PACIENTES COM IC EM ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR?
Os achados do consenso entre os especialistas realizado neste estudo propiciaram evidenciar diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, com base nas ligações propostas pelas classificações NANDA-I, NIC e NOC, que formularam um protocolo aplicado ao atendimento de pacientes em cuidado domiciliar. Essa etapa do estudo foi necessária devido às inúmeras possibilidades de ligações entre as três classificações utilizadas, bem como a especificidade do cuidado ao paciente com IC em ambiente domiciliar. Assim, foi possível identificar os diagnósticos, as intervenções e os resultados mais relevantes para a população estudada, levando-se em conta a especificidade do seu cuidado nessa área da prática clínica da enfermagem, a exemplo de outros estudos que utilizaram tal método(107-109,128).
Dentre os seis diagnósticos selecionados, verifica-se que três deles – Disposição para Controle Aumentado do Regime Terapêutico, Autocontrole Ineficaz da Saúde e Controle Familiar Ineficaz da Saúde – se encontram no domínio 1 da NANDA-I, a Promoção da Saúde. Esta é conceituada como “a percepção de bem-estar ou de normalidade de funcionamento e estratégias utilizadas para manter o controle desse bem-estar e do funcionamento, bem como melhorá-los”. Todos os diagnósticos citados acima pertencem à classe Controle da Saúde, definida “como identificação, controle, desempenho e integração de atividades para manter a saúde e o bem-estar” (75).
O Volume de Líquidos Excessivo e o Risco de Desequilíbrio do Volume de Líquidos estão localizados no domínio 2, Nutrição, conceituada como “atividades de ingerir, assimilar e utilizar nutrientes com fins de manter e reparar tecidos e produzir energia”, na classe Hidratação, referente à “ingestão e absorção de fluidos e eletrólitos” (75).
O diagnóstico Fadiga está no domínio 4, Atividade e Repouso, definida como “produção, conservação, gasto ou equilíbrio de recursos energéticos”, na classe Equilíbrio de Energia, ou seja, “um estado dinâmico de harmonia entre absorção e gasto de recursos energéticos”(75).
Os domínios descritos estão relacionados às questões de prevenção, promoção da saúde, e ainda são referentes a comportamentos e à fisiologia de cada indivíduo, aos quais os enfermeiros precisam estar atentos para implementar intervenções, com vistas a obter resultados positivos. A seguir, serão discutidos pontos-chave utilizados nessa seleção.
O diagnóstico Disposição para Controle Aumentado do Regime Terapêutico não foi ainda adequadamente estudado em doentes crônicos. Sua seleção neste estudo foi para pacientes com potencial para o autocuidado, na perspectiva da IC, visto que estudos com doentes crônicos frequentemente apresentam diagnósticos negativos quanto ao controle da doença. Foi selecionado no lugar do diagnóstico Disposição para Aumento do Autocuidado, excluído em consenso.
Nesse diagnóstico excluído, as intervenções selecionadas culminavam no cuidado básico, em medidas de higiene, por exemplo. O conceito de autocuidado adotado neste estudo foi proposto por autoras americanas, que o descrevem como um processo de tomada de decisão que pacientes usam na escolha de comportamentos para manter a estabilidade fisiológica e a resposta na ocorrência de sintomas(14). As intervenções que possibilitavam o alcance desse conceito estavam contempladas em outros diagnósticos.
O Autocontrole Ineficaz da Saúde foi selecionado tendo em vista a importância dos seus fatores relacionados, considerados pelo grupo como preditores de não adesão ao tratamento e reconhecidos pela literatura(38) como “barreiras percebidas, complexidade do regime terapêutico, dificuldades econômicas e déficit de conhecimento”. Esse diagnóstico foi preferido pelo consenso, ao DE Conhecimento Deficiente, por se entender que o pouco conhecimento dos pacientes, provável causa do controle inadequado do tratamento, não poderia ser estabelecido antes de disponibilizar a eles a oportunidade de terem sido orientados quanto à sua doença e quanto ao tratamento.
O Controle Familiar Ineficaz da Saúde foi selecionado levando-se em consideração a importância da família no contexto de doenças crônicas(55,84) e a falta de suporte familiar para esses pacientes, o que pode culminar em descontrole da doença(129).
Ainda em relação às questões familiares, o diagnóstico Manutenção do Lar Prejudicada foi excluído após avaliação das suas intervenções; segundo a NIC, apesar de relevantes nesse cenário, não seriam exequíveis pelas pesquisadoras. Por exemplo, esse diagnóstico tem como intervenções prioritárias Assistência na Manutenção do Lar – que são ações que possibilitam tornar a casa mais segura e habitável – e Apoio para o Sustento – que determina atividades que auxiliam a família em situação de necessidade a obter alimentos, roupas e abrigo.
O enfermeiro deve estabelecer um diagnóstico apenas quando este é possível de ser tratado, evitando-se sempre apenas culpabilizar o paciente por uma determinada situação ou fenômeno(104).
Os diagnósticos Volume de Líquidos Excessivo e Risco de Desequilíbrio do Volume de Líquidos descreveram as questões referentes à fisiopatologia da IC, pois o risco ou a evidência de congestão causada pela gravidade da doença ou por não adesão ao tratamento já está bem estabelecido na literatura(2,26,41-43).
O diagnóstico Fadiga foi selecionado tendo em vista a sua alta prevalência nos pacientes com IC(92), porém fadiga não é sinônimo de cansaço e exaustão(83), necessitando ser aplicado com cautela.
A seleção dos diagnósticos da NANDA-I embasou a seleção das intervenções NIC e dos resultados NOC, embora o contrário também tenha ocorrido. Por esse motivo, alguns diagnósticos foram excluídos após a análise do consenso das intervenções e dos resultados, quando se pode estabelecer a ligação entre todos os três elementos.
Dentre as 11 intervenções selecionadas na NIC nesse consenso, para os seis diagnósticos, percebe-se uma ênfase no domínio Comportamental, definido como cuidados que dão suporte ao funcionamento psicossocial e facilitam mudança no estilo de vida: Educação para Saúde, Assistência na Automodificação, Modificação do Comportamento, Ensino: Processo de Doença, Ensino: Medicamentos Prescritos. A prevalência desse domínio indica a necessidade de estimular o aprendizado e o desenvolvimento de habilidades nos pacientes para o autocuidado, que, por sua vez, é dependente das condições físicas e emocionais de cada um, do apoio dos familiares, bem como das condições oferecidas pelo sistema de saúde(15).
Também foram selecionadas duas intervenções do domínio Família, conceituado como “cuidados que dão suporte à família”: Mobilização Familiar e Promoção do Envolvimento Familiar(101), as quais foram estabelecidas para o DE Controle Familiar Ineficaz da Saúde.
Duas intervenções inicialmente selecionadas para os diagnósticos do domínio Promoção da Saúde foram excluídas: Estabelecimento de Metas Mútuas e Identificação de Risco. A decisão ocorreu após análise das atividades propostas, uma vez que apresentavam atividades repetidas, muito genéricas ou difíceis de serem aplicadas na prática.
Outros dois domínios da NIC também foram contemplados: Fisiológico Básico e Fisiológico Complexo, definidos como cuidados que dão suporte ao funcionamento físico e homeostático do organismo. Nesses domínios foram identificadas as intervenções Aconselhamento Nutricional, para o DE Autocontrole Ineficaz da Saúde; Controle de Energia, para o DE Fadiga; e a intervenção Monitoração Hídrica para os diagnósticos Volume de Líquidos Excessivo e Risco de Desequilíbrio do Volume de Líquidos(93).
A intervenção Consulta por Telefone, pertencente ao domínio Sistema de Saúde, definida como cuidados que dão suporte ao uso eficaz do sistema de atendimento à saúde, foi selecionada no intuito de facilitar a comunicação com os pacientes e reforçar as orientações sobre os cuidados necessários, com ênfase para os mais relevantes em acompanhamento no estudo(93).
Entre os oito resultados NOC selecionados pelo consenso, observa-se que a sua distribuição nos domínios da classificação seguiu um padrão semelhante ao apresentado pelos diagnósticos e intervenções, concentrando-se mais no domínio do Conhecimento e Comportamento de Saúde, que são “resultados que descrevem atitudes, compreensão e ações relativas à saúde e à doença”, sendo eles: Conhecimento: Regime de Tratamento, Comportamento de Aceitação, Conhecimento: Medicação e Controle dos Sintomas(96).
Para a avaliação do contexto familiar, incluiu-se um resultado do domínio Saúde Familiar, que descreve o estado de saúde, o comportamento ou o funcionamento da família. Nele, foi selecionado o resultado Participação Familiar no Cuidado Profissional(96).
Para o diagnóstico do domínio Atividade e Repouso (Fadiga), foram selecionados resultados do domínio Saúde Funcional que descrevem a capacidade para desempenho de tarefas básicas da vida, sendo Conservação de Energia e Tolerância à Atividade. Também foi incluído o resultado Equilíbrio Hídrico, do domínio Saúde Fisiológica, que descreve “funções orgânicas” (96).
Embora a seleção dos diagnósticos, das intervenções e dos resultados nesse consenso não tenha se baseado nos domínios dessas classificações (NANDA-I, NIC e NOC), percebe-
se uma estreita relação entre os mesmos. A maioria dos diagnósticos é do domínio Promoção da Saúde da NANDA-I, enquanto que as intervenções se encontram no domínio Comportamental da NIC e os resultados no domínio Conhecimento e Comportamento da NOC. Esses dados remetem à coerência da seleção de diagnósticos, intervenções e resultados, que teve como base, além das ligações propostas pelas classificações, o conhecimento dos especialistas em relação ao tema e ao cenário clínico específico do cuidado de enfermagem ao paciente com IC em seu domicílio.
Assim, esta investigação identificou os principais elementos para compor um protocolo de atendimento domiciliar para pacientes com IC, com base nos sistemas de classificação NNN. Isso permitiu organizar, uniformizar e qualificar o trabalho da enfermeira, entretanto os achados aqui apresentados e discutidos não devem ser vistos como uma forma prescritiva e única opção para o cuidado(71). As ações da enfermeira devem ser baseadas no seu julgamento clínico no momento da aplicação, levando-se em conta as reais necessidades e os fatores de risco dos pacientes no seu ambiente clínico real.
6.2 A LIGAÇÃO NANDA-I-NIC-NOC PERMITE AVALIAR A EFETIVIDADE DAS