Questões e Objetivos da Investigação

Este trabalho organizou-se em torno das diferentes fases do processo de investigação. Na fase inicial de conceção construiu-se o projeto de investigação, identificou-se o problema e fez-se a revisão teórica que permitiu situar o domínio da investigação. Assim, no caso da investigação que agora se apresenta, o confronto com questões que surgem na prática de cuidados e da investigação nesta área, com diferentes perspetivas teóricas e com o conhecimento e observação da realidade social conduziram-nos à elaboração das questões de investigação que servem de suporte à orientação da pesquisa:

1) Quais os testes estatísticos mais frequentemente utilizados pelos investigadores da área da saúde infantil e pediatria, quando usam escalas de avaliação compostas por variáveis (itens) com um formato de medida ordinal?

2) Qual a performance em termos de potência de teste e probabilidade de erro de tipo I das quatro estatísticas da MANOVA paramétrica comparadas com duas da MANOVA não paramétrica quando se analisam variáveis (geradas aleatoriamente) com formato de medida ordinal?

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3) Quais os testes estatísticos mais adequados para analisar os dados ordinais oriundos da observação de populações neonatais e pediátricas, os paramétricos ou os não-paramétricos?

As três questões de investigação formuladas são indissociáveis dos três objetivos da investigação, que se descrevem e fundamentam em seguida.

Para fundamentar o primeiro objetivo, “Identificar na literatura científica os testes estatísticos mais frequentemente utilizados pelos investigadores da área da saúde infantil e pediatria quando usam escalas de avaliação”, foi feita uma revisão sistemática da literatura, onde foram incluídos os artigos científicos que continham os seguintes aspetos: instrumentos de recolha de dados (escalas de avaliação) usados na área de saúde infantil e pediatria (desde o recém-nascido ao jovem adulto, com e sem deficiência motora), compostos por variáveis ordinais com diferentes formatos de medida, tendo sido usados na análise de dados testes paramétricos e/ou não paramétricos. Esta revisão deu origem a um artigo de revisão sistemática da literatura (Curado, Teles & Marôco, 2013). Os contributos teóricos associados a uma reflexão crítica sobre esta temática deram origem a um segundo artigo sobre a problemática do uso de variáveis não diretamente observáveis (Curado, Teles & Marôco, 2014).

Para fundamentar o segundo objetivo, “Comparar a performance, em termos de potência e probabilidade de erro de tipo I, das 4 estatísticas da MANOVA paramétrica com 2 da MANOVA não paramétrica quando se utilizam variáveis ordinais correlacionadas, geradas aleatoriamente” foi feito um estudo de simulação através do método de Monte Carlo, efetuado no Software R (R Development Core Team, 2012). Foram gerados dados de natureza ordinal correlacionados através de dois métodos: a conversão binária e o mapeamento de médias. (Kaiser, Träger & Leisch, 2011; Ramsey & Ramsey, 2012; Ramsey et al., 2011; Demirtas, 2006; Bilodeau & Micheaux, 2005; Zwick, 1985; Nath & Pavur, 1985).

No delineamento do estudo de simulação foi considerado o caso balanceado com dimensão global da amostra igual a n (com n=30, 60, 90, 120, 240, 300); 3 grupos (g=3), sendo a dimensão da amostra em cada grupo dada por ni=n/3; 4 tipos de vetores de probabilidades marginais, fazendo variar a localização da maior probabilidade de resposta, no ponto central (distribuição simétrica), nos extremos inferior e superior da

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escala (distribuição assimétrica positiva e negativa) ou uniforme na escala de medida (distribuição uniforme); 3 valores de correlação para a matriz de simetria composta (r=0.10, r=0.40, r=0.70); e 4 formatos de medida com 3, 4, 5 e 7 pontos.

No caso da MANOVA paramétrica avalia-se a hipótese nula com utilização das estatísticas Lambda de Wilks, traço de Pillai, traço de Hotelling, maior raiz de Roy (Todorov & Filzmoser, 2010; Marôco, 2010a; Sheskin, 2007; Finch, 2005; Zwick, 1985; Katz & McSweeney, 1980; Puri & Sen, 1969, 1974) e para a MANOVA não paramétrica avaliam-se as estatísticas Lambda de Wilks e traço de Pillai aplicadas às ordens (Van Aelst & Willems, 2011; Todorov & Filzmoser, 2010; Nath & Pavur, 1985; Katz & McSweeney, 1980; Puri & Sen, 1974).

Para fundamentar o terceiro objetivo, “Enquadrar os resultados da aplicação da MANOVA paramétrica e da MANOVA não paramétrica a dados reais provenientes de escalas de avaliação com quatro formatos de medida (3, 4, 5 e 7 pontos), nos resultados do estudo de simulação estatística” foram realizadas 4 aplicações práticas. As estatísticas utilizadas nas simulações relativas às diferentes propostas de MANOVA paramétrica e não paramétrica foram aplicadas a variáveis ordinais com um formato de medida com 3, 4, 5 e 7 pontos. Esta escolha fundamenta-se no facto de serem os formatos mais utilizados na construção de escalas de observação especificamente na área da saúde da criança (Curado, Teles & Marôco, 2013; Pereira da Silva & Justo da Silva, 2010).

Os instrumentos selecionados foram aplicados a crianças e jovens (no período neonatal e adolescência/jovens adultos) e para construir os grupos considerou-se a variável idade, a variável peso e a variável nível de lesão medular. Para os recém- nascidos considerou-se a idade gestacional e o peso, por serem duas das variáveis que mais interferem no bem-estar do recém-nascido, quer sob o ponto de vista fisiológico, quer sob o ponto de vista comportamental. Para as crianças e jovens consideraram-se os escalões etários e o nível de lesão medular (sagrada, lombar e dorsal).

As escalas selecionadas para fazer as aplicações práticas foram: a Early Feeding Skills (EFS); a Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS); a Functional Independence Measure (FIM). A primeira tem um formato de medida com 3 pontos, a segunda com 4 pontos e a terceira com 7 e a MIF motora modificada com 5 pontos.

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A Early Feeding Skills (EFS) foi traduzida e adaptada para português como Escala de Observação das Competências Precoces na Alimentação Oral - Versão Modificada (Curado et al., 2013) e avalia desenvolvimento motor oral do recém-nascido (Thoyre, Shaker & Pridham, 2007, 2005) até às 52 semanas de vida, sendo composta por vinte e dois itens ordinais, com um formato de medida com 3 pontos. Esta escala avalia os comportamentos de regulação da criança em 3 domínios fundamentais: capacidade para organizar o funcionamento motor oral, capacidade para coordenar a deglutição e a capacidade para manter a estabilidade fisiológica (compostos por 7, 5 e 10 itens, respetivamente). A escolha desta escala está implicitamente ligada ao facto de a alimentação ser um dos problemas mais comuns na população neonatal e especificamente nos recém-nascidos prematuros.

De um modo geral, depois do quadro respiratório estabilizado, a prioridade para os recém-nascidos pré-termo passa a ser o aspeto nutricional. (…) que

favoreça o seu crescimento e desenvolvimento, assim como a redução dos deficits motores orais (…) (Figueiredo et al., 2007, p. 3).

Na aplicação prática foi utilizado o mesmo número de observações utilizadas no estudo de simulação. A seleção aleatória das amostras foi feita com recurso à variável independente idade gestacional (em classes) (ni=100, 80, 40, 30, 20 e 10).

A Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS) (Huffines & Lodgson, 1997) avalia o risco de úlceras de pressão no recém-nascido, nos primeiros vinte e oito dias de vida. A escala encontra-se em fase de validação estatística, com recém-nascidos portugueses, como Escala de Observação do Risco de Lesão da Pele de Neonatos (Martins, Curado & Marçal, 2013). Esta escala tem um formato de medida ordinal com 4 pontos e é composta por 6 itens: condição física geral; estado mental; mobilidade; atividade; nutrição e humidade. A escolha desta escala deve-se ao facto de as úlceras de pressão serem consideradas pela Organização Mundial de Saúde como um grave problema de saúde pública e ao mesmo tempo serem um dos melhores indicadores de avaliação da qualidade de cuidados em saúde (OMS, 2007). Em Portugal, as úlceras são um problema recorrente o qual é considerado como um fator causal de dor e sofrimento (DGS, 2011) e cuja prevenção pode evitar a morte em recém-nascidos de risco (EPUAP-NPUAP, 2009). Na aplicação prática com esta escala foram utilizadas

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observações de cento e vinte recém-nascidos, sendo a seleção aleatória das amostras feita com recurso à variável independente peso (em classes) com as mesmas dimensões das utilizadas no estudo de simulação (ni=40, 30, 20 e 10).

The Functional Independence Measure (FIM) (Guide for the Uniform Data System for Medical Rehabilitation (Adult FIM), 1993; Guide for the Functional Independence Measure for Children (WeeFIM), 1993; Keith et al., 1984, 1987; Granger et al., 1986), traduzida e adaptada para a língua portuguesa como Medida de Independência Funcional (MIF) (Laíns, 1991) é um instrumento que permite fazer o acompanhamento de pessoas em processo de reabilitação. Este instrumento não se focaliza na capacidade de realizar tarefas, mas sim na realização efetiva e de forma independente das atividades de vida diárias. A MIF permite avaliar o desempenho da criança/jovem na realização de um conjunto de 18 tarefas incluídas em 2 domínios, o motor (4 subescalas com 13 itens) e o cognitivo (2 subescalas com 5 itens). O domínio motor é composto pelas subescalas: autocuidado (6 itens), controlo esfincteriano (2 itens), mobilidade e transferências (3 itens), locomoção (2 itens). O domínio cognitivo é composto pelas subescalas: comunicação (2 itens) e cognição social (3 itens). Cada item pode ser classificado numa escala de graus de dependência com formato de medida de 7 pontos (de dependência total a independência total). Malheiro, Gaspar e Barros (2013) usaram o domínio motor da MIF para comparar com outra escala, transformando o seu formato de medida de 7 para 5 pontos. A modificação da escala de medida teve em conta as necessidades de ajuda das crianças com espinha bífida, agregando os 3 pontos mais elevados da escala num ponto único, o ponto 5-Independentes e mantendo os outros quatro pontos da escala de medida, 4-Ajuda Mínima, 3-Ajuda Moderada, 2- Ajuda Máxima, 1-Ajuda Total.

Nas aplicações práticas com a MIF modificada (escala com 5 pontos) foram selecionadas aleatoriamente 40 observações com recurso à variável independente nível de lesão medular (ni=20 e 10) e na MIF com formato de medida com 7 pontos foram selecionadas 90 observações (ni=30, 20 e 10) de crianças/jovens com spina bífida com recurso à variável grupos etários.

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