Razões da complexidade do sistema de saúde pública

Com a promulgação da atual Constituição Federal, em 1988, veio a descentralização das políticas públicas, sobretudo as de educação e saúde, e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), responsável pelas estatísticas oficiais de população tem enfrentado desde então, grandes desafios para atender as mais diversas demandas por informações demográficas detalhadas e prospectivas. As projeções populacionais desagregadas por sexo e idade constituem um instrumento poderoso que cumpre o propósito de subsidiar o planejamento de políticas públicas que visam o atendimento das necessidades específicas de crianças, adolescentes, jovens, pessoas em idade ativa e idosos, bem como o de fornecer parâmetros balizadores a serem considerados nos processos de avaliação dos diversos programas já implantados na área social.

Nesta perspectiva, o Brasil vem sofrendo transformações nas últimas décadas que afetam a estrutura do sistema de saúde pública brasileira, e sobre essas se fala de modo breve. Em 1970, o Brasil encontrava-se sob o regime militar e, neste período, vivenciou um significativo desenvolvimento econômico mundial. Entretanto, as melhorias da qualidade de vida da população não ocorreram de modo uniforme porque beneficiaram de modo desproporcional os setores de maiores prerrogativas da sociedade. Na década de 1980, a democracia começou a se recuperar apesar da instabilidade da economia a qual só retomou seu crescimento no Século XXI, bem como as políticas públicas.

O Brasil é um país com uma população de 190.732.694, dados do IBGE de 2010, e encontra-se dividido em regiões: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste. Estas regiões têm distintos aspectos demográficos, econômicos, sociais, culturais e de saúde com grandes desigualdades internas, conforme descrito adiante:

A região Sudeste, em 1989, comparativamente ao Nordeste, apresentava uma maior razão de sexos (total de homens/total de mulheres) – 0,96 e 0,88 respectivamente –, um perfil etário mais envelhecido, melhor nível de escolaridade. Observa-se ainda que a população do Sudeste era predominantemente de raça branca (65,62%), ao passo que a do Nordeste era predominantemente de raça não branca (78,58%). O co-

47 eficiente de Gini indicava menor concentração de renda no Sudeste, apesar de ambas as regiões apresentarem marcadas desigualdades. Em 1996/1997, entretanto, obser- va-se uma convergência nas razões de sexos entre o Sudeste e o Nordeste (0,93 e 0,91 respectivamente), e o perfil etário de cada região assume características compa- tíveis com estruturas populacionais menos jovens, em comparação com o perfil etá- rio observado em 1989. A proporção de chefes de família sem instrução ou com ins- trução elementar (34,65% no Sudeste e 35,9% no Nordeste) reduziu-se em compara- ção com o ano de 1989, observando-se, também, redução na razão da proporção de chefes de família sem instrução ou com nível elementar de instrução entre as duas regiões. (TRAVASSOS et al., 2000, p. 138).

O coeficiente de Gini aponta que o índice de pobreza diminuiu de 68% em 1970 para 31% em 2008 – tendo sido essa melhoria decorrente de políticas sociais, como o sistema de seguridade social e do programa Bolsa Família que beneficiou cerca de 10,5 milhões de famílias, além dos constantes aumentos do salário-mínimo (PAIM et al., 2011).

Existem estudos no sentido de afirmar que entre 1970 e 2000, o Brasil vivenciou uma transição demográfica no sentido de que a proporção de pessoas com mais de 60 anos (10% em 2009) dobrou e a urbanização aumentou de 55,9% para 80%. Ademais, as taxas de fertilidade diminuíram (de 5,8 em 1970 para 1,9 em 2008), assim como a mortalidade infantil (de 114 por 1.000 nascidos vivos em 1970 para 19,3 por 1.000 nascidos vivos em 2007). As- sim, a expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de 40%, chegando a 72,8 anos em 2008 (PAIM et al., 2011).

Referente a 2006, há informação sobre as desigualdades geográficas e sociais, no sentido de que:

[...] a taxa de mortalidade infantil da região Nordeste era 2,24 vezes mais alta que a da região Sul, embora essa desigualdade tenha diminuído. No Brasil, as pessoas que identificam sua raça ou cor da pele como parda ou preta tendem a pertencer a grupos de renda mais baixa e menor escolaridade, e existem desigualdades nas condições de saúde (como a prevalência de hipertensão) entre pessoas de diferentes raças ou cor de pele. Entretanto, no caso de outros indicadores, como a auto-avaliação do estado de saúde, os desfechos são essencialmente semelhantes após o ajuste para a posição socioeconômica. Por mais que raça e classe social também estejam relacionados com a saúde em outros países, os meios pelos quais as relações raciais afetam a saú- de dos brasileiros são diferentes. (PAIM et al., 2011, p. 14).

A população brasileira vivenciou alterações nas suas condições de vida pois:

Em 1970 somente 33% dos domicílios possuíam água encanada, 17% possuíam sa- neamento básico e menos da metade tinha eletricidade. Em 2007, 93% dos domicí- lios dispunham de água encanada, 60% tinham acesso a serviço de esgoto e a maio- ria, à eletricidade. A posse de bens de consumo também aumentou; em 2008, mais de 90% dos domicílios possuíam um refrigerador e um aparelho de televisão, 75% tinham telefones celulares, 32% tinham um computador pessoal e 80% dos brasilei- ros com 15 anos de idade ou mais tinham acesso à internet banda larga. (PAIM et al., 2011, p. 12).

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Referidas mudanças causaram danos à saúde e ao comportamento de saúde dos brasileiros, conforme transcrito adiante:

A prevalência de sobrepeso e de obesidade está aumentando; 47,3% dos homens que vivem nas capitais brasileiras estão acima do peso. Cerca de um terço das famílias afirma não dispor de comida suficiente para se alimentar. Embora apenas 19% dos adultos, nas capitais, declarem comer uma quantidade suficiente de frutas e legumes (isto é, ao menos cinco porções de frutas ou suco de frutas e legumes por dia, cinco dias por semana ou mais), a qualidade da dieta da população parece estar melhorando com o tempo. A prática de atividade física é baixa nas capitais, mas o tabagismo diminuiu em virtude do Programa Nacional de Controle do Tabaco; em 2008, 17,2% da população fumava, em comparação com 34,5% em 1989, quando o programa teve início. O abuso do álcool é outro desafio; 17,6% das pessoas com 15 anos de idade ou mais afirmam passar por episódios de ingestão excessiva de bebida alcoólica. (PAIM et al., 2011, p. 12).

Acrescenta Paim et al. (2011) que as alterações nas taxas de mortalidade e morbi- dade estão relacionadas a essas transições demográficas, epidemiológicas e nutricionais, bem como os males do aparelho circulatório representam principal causa de morte acompanhadas pelo câncer e as decorrentes de homicídios e acidentes de trânsito. Além disso, as doenças crônicas e as transmissíveis, embora decrescentes, ainda prejudicam parcela significativa da população. Calcula-se que os brasileiros com mais de 40 anos num percentual de 40% a 50% sejam hipertensos e que 6 milhões sejam diabéticos.

Com os dados postos, verificamos o grande desafio do sistema público de saúde, o qual é organizado para o cuidado com enfermidades agudas. A mudança do atual sistema para um modelo baseado no incentivo à intersetorialidade da saúde é essencial. Abordar as causas primordiais dos problemas de saúde poderá ajudar na formatação de um modelo de atenção mais abrangente (PAIM et al., 2011).