Regulação da pressão arterial

a. Mecanismos cardíacos

Colombari et al. (2001) afirmam que a pressão arterial é altamente regulada por variáveis cardiovasculares. Embora facilmente medida, ela representa o produto de duas outras variáveis: a resistência periférica e o débito cardíaco. Modificações do débito cardíaco parecem estar relacionadas a algumas sub-populações, funcionando como um mecanismo desencadeante da resistência periférica vascular (FRAXINO et al., 2001).

Segundo Lombard et al. (1992), a retenção de sódio e água inicialmente expande o volume sangüíneo e leva à elevação do débito cardíaco. Isto então leva a um gradual aumento na resistência periférica total da circulação sistêmica.O aumento da resistência total é eventualmente sustentado por mudanças estruturais na vasculatura sistêmica e do coração.

b. Mecanismos renais

A ingestão de sódio acima das necessidades diárias (500 mg/dia) promove, além de sua retenção, um aumento discreto do volume extracelular. Tal situação pode levar ao estímulo de mecanismos como o aumento da atividade simpática, aumento do débito cardíaco, aumento da reatividade vascular a substâncias vasoconstritoras, observando-

se, dessa forma, uma elevação da pressão arterial. Contudo, não há um limiar de ingestão de sódio para que esse processo seja desencadeado, sendo alguns indivíduos mais sensíveis e outros mais resistentes às dietas ricas em sódio (FRAXINO et al., 2001).

Segundo Guyton et al. (1967), quando a pressão arterial está elevada, a pressão natriurética e a excreção de sódio e água aumentam até a volemia ser reduzida suficientemente para retornar a pressão arterial a valores controlados. De acordo com essa bem-suportada hipótese, a hipertensão pode desenvolver somente quando alguma coisa prejudica a habilidade excretória do rim e modifica a relação entre a excreção de sódio e pressão arterial para os mais altos valores.

Para Cowley Junior (1997), fatores físicos como a pressão oncótica do plasma e a pressão arterial renal têm uma importante influência na excreção de sódio. Diluição das proteínas do plasma reduz a pressão oncótica coloidosmótica dentro dos capilares renais, que aumenta a filtração glomerular e reduz a reabsorção tubular de sódio e água. Entretanto, o mais importante fator físico relacionado à realização do balanço de sódio e água é a pressão sanguínea arterial nos rins. Um aumento na pressão sanguínea arterial para o rim resulta em uma aumentada excreção de sódio e água, um fenômeno conhecido como pressão natriurética. Guyton et al. (1967), propuseram que se um aumento na pressão arterial produzisse sustentável elevação no fluxo urinário e excreção de sódio através do mecanismo de pressão diurética, então o sistema poderia ter um ganho infinito para o controle a longo prazo da pressão arterial pela regulação do volume sangüíneo. Quando a pressão arterial está elevada, a pressão natriurética aumenta a excreção de sódio e água até que o volume sangüíneo seja reduzido suficientemente para retornar a pressão arterial a valores controles. A resposta renal às mudanças da pressão arterial define a sensibilidade ao sal dos indivíduos.

Embora haja uma forte evidência de que o rim seja a via final comum no controle da pressão arterial a longo prazo, a anormalidade inicial do rim não é necessariamente intrínseca para o desenvolvimento da hipertensão (COWLEY JUNIOR et al, 1995). Hormônios circulantes como a angiotensina II, aldosterona, peptídeo atrial natriurético, atividade nervosa simpática renal e outros têm uma importante influência

sobre a pressão natriurética e leva a várias formas de hipertensão. Portanto, uma variedade de fatores pode levar à redução da função renal excretória e resultar em hipertensão.

c. Mecanismos neurais:

O sistema nervoso influencia diretamente a pressão arterial, largamente através de ações do sistema nervoso simpático e dos nervos vagais cardíacos. Neurônios simpáticos pós-ganglionares regulam a resistência periférica pela regulação da contração das arteríolas: eles controlam o débito cardíaco pelo aumento da taxa e força de contração muscular (COLOMBARI et al., 2001).A inervação de grandes vasos, em particular as veias, permite que a estimulação simpática diminua o volume desses vasos, alternando assim, o volume circulatório periférico (GUYTON & HALL, 1997). O aumento da resistência vascular periférica é um dos principais fatores determinantes do aumento dos níveis pressóricos (FRAXINO et al., 2001). Além disso, um aumento na ingestão de sal resulta na redução da atividade nervosa simpática para o rim. O efeito líquido destas respostas é uma aumentada excreção diária de sódio. (COWLEY JUNIOR, 1997).

d. Mecanismos hormonais vasoconstritores:

d.1.- Sistema renina-angiotensina-aldosterona

A ativação do aparelho justaglomerular renal, determinando a liberação de renina, ocorre sempre que houver uma diminuição da perfusão renal, redução do conteúdo total de sódio/ volume intravascular, ou pelo aumento do transporte de sódio pela mácula densa. A renina é uma enzima proteolítica que atua sobre uma proteína produzida no fígado denominada angiotensinogênio. Tal ação dá origem a um decapeptídeo, a angiotensina I, que se transforma em angiotensina II após a ação da enzima de conversão da angiotensina. A angiotensina II atua no organismo promovendo uma vasoconstrição direta, inotropismo positivo e estimulando a liberação de aldosterona. Conseqüentemente, ocorre retenção de sódio e água pelos túbulos renais distais e ductos coletores. Além da excreção de potássio, sua ação cerebral ativa o sistema nervoso simpático. Todas essa ações elevam a pressão arterial. A angiotensina

II também promove a proliferação celular, levando a efeitos estruturais que colaboram com o desenvolvimento da hipertrofia ventricular e com o aumento da parede das arteríolas (FRAXINO et al., 2001).

d.2- Endotelinas

São hormônios produzidos pelas células endoteliais em resposta a diferentes estímulos. Sua ação pode ser observada na camada muscular adjacente ao seu sítio de produção, resultando em vasoconstrição, além de efeitos sistêmicos quando atingem a circulação sangüínea. Apesar do seu efeito vasoconstritor estar bem definido, sua participação na etiopatogênese da hipertensão arterial sistêmica ainda é obscura (FRAXINO et al., 2001).

d.3- Vasopressina

Vasopressina, ou hormônio antidiurético, é produzida nos núcleos supra-óptico e para-ventriculares do hipotálamo, e armazenada na neuro-hipófise. Tem sua liberação estimulada pelas alteraçãos de osmolalidade plasmática, ação central da angiotensina II e diminuição do retorno venoso. Um vez na corrente sangüínea, a vasopressina atua em receptores ditos V-1, na musculatura lisa vascular, conduzindo à vasoconstrição, e em V-2, promovendo a reabsorção de água nos túbulos coletores renais. Dessa forma, torna-se importante a sua participação não só no controle volêmico, mas também no controle da resistência vascular periférica (FRAXINO et al., 2001).

e. Mecanismos hormonais vasodilatadores

e.1- Óxido nítrico

Também denominado fator relaxante derivado do endotélio, é um radical livre, gasoso, sintetizado a partir do aminoácido L-arginina, que se apresenta como um potente vasodilatador endógeno (FRAXINO et al., 2001). Segundo Garthwaite (1991), o óxido nítrico atua como um mecanismo de sinalização intercelular em um grande número de tecidos, mas foi atuando nos vasos sangüíneos, que sua função fisiológica foi primeiramente identificada. O óxido nítrico desempenha um importante papel na regulação de fluxo sangüíneo. As células endoteliais sintetizam e liberam o óxido

nítrico, que por sua vez, provoca relaxamento da musculatura lisa dos vasos sangüíneos pela estimulação endógena da guanilato ciclase a aumentar os níveis de guanosina monofosfato (GMPc) nas células-alvo.

Em animais de laboratórios, tem-se sugerido que, em alguns modelos de estados hipertensivos (ex: hipertensão sal-induzida), ocorre uma produção reduzida de óxido nítrico (FRAXINO et al., 2001).

e.2. Peptídeos natriuréticos

e.2.1- Peptídeo natriurético atrial

Descritos no início dos anos 80, esses peptídeos, produzidos pelos miócitos atriais, são liberados na circulação frente a uma elevação da pressão arterial, em geral devido ao aumento do volume circulante (FRAXINO et al., 2001). Um aumento no consumo de sódio resulta em uma redução na atividade do sistema renina-angiotensina- aldosterona (hormônios retentores de sódio) e em um aumento na liberação de peptídeo natriurético atrial (hormônios perdedores de sódio) (COWLEY JUNIOR, 1997). Os peptídeos natriuréticos atriais atuam de diversas formas no organismo humano, como: inibição da liberação de renina e da aldosterona, antagonismo às ações periféricas da angiotensina, catecolaminas, vasopressina e endotelinas, promoção da natriurese, aumento da diurese e efeito vasodilatador direto (FRAXINO et al., 2001).

e.2.2. Sistema calicreína-cinina

As calicreínas são proteases que atuam no substrato plasmático do cicinogênio, originando a calidina ou lis-bradicinina. Esta, por sua vez, é degradada pelas cininases, sendo parte convertida em bradicinina pela ação de aminopeptidases. Alguns pesquisadores defendem que essas substâncias atuam na regulação do fluxo sangüíneo renal e no controle da excreção renal de sódio e água (FRAXINO et al., 2001).

e.2.3. Prostaglandinas

As prostaglandinas podem ter efeitos tanto vasoconstritores quanto vasodilatadores. A principal prostaglandina vasodilatadora é a prostaciclina (PGI2), que

atua sobre os rins promovendo um aumento do fluxo sangüíneo renal e natriurese (semelhante à PGE2). O tromboxane A2 e a PGE2-alfa apresentam um efeito vasoconstritor e de retenção renal de sódio. As prostaglandinas podem ter ação sobre a secreção renal da renina (FRAXINO et al., 2001).