4.1 Artigo 1: O ensino de reabilitação do assoalho pélvico a estudantes de enfermagem
no Brasil: a experiência de alunos de pós-graduação – Submetido à Nurse Education
Today
4.2 Artigo 2: Expansão e avaliação da qualidade interna e externa do sistema
SADEFUZZY para apoio à decisão e atendimentos em urologia
4.3 Artigo 3: Informatização e usabilidade de instrumentos de avaliação da qualidade
de vida
4.4 Artigo 4: Sintomas do trato urinário inferior e qualidade de vida de mulheres da
Artigo 1
O ensino de reabilitação do assoalho pélvico a estudantes de enfermagem no Brasil: a experiência de alunos de pós-graduação
The rehabilitation teaching pelvic floor nursing students in Brazil: the experience of graduate students
La enseñanza de rehabilitación del suelo pélvico a estudiantes de enfermería en Brasil: la experiencia de alumnos de posgrado
Anna Carolina Faleiros-Martins1 Marcela Lima Victal Fernandes2 Agnês Raquel Camisão3 Maria Helena Baena de Moraes Lopes4
1 Enfermeira, Mestre, Doutoranda, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Professora Assistente 1, Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília. E-mail: annacarolina@unb.br. Campinas, São Paulo, Brasil.
2Fisioterapeuta, Mestre, Doutoranda, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde,
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo, Brasil.
3Enfermeira, Mestre, Doutoranda, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brasil
4 Enfermeira, Livre-docente, Professora Titular, Faculdade de Enfermagem, Universidade
RESUMO
Introdução: A assistência à pessoa com Incontinência Urinária (IU) é uma área de
atuação do enfermeiro que exige domínio do saber específico, mas é primordial que seja abordada na formação generalista, por tratar-se de um problema de saúde pública em nível mundial. Objetivo: Este trabalho descreve a experiência de ensino sobre IU e Reabilitação do Assoalho Pélvico para alunos do 2º ano do curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública brasileira. Experiência: Os alunos desenvolveram uma aprendizagem significativa em três etapas: 1 - Aula teórica com explanação sobre anatomia da região pélvica, fisiologia do aparelho urinário, conceitos e aspectos gerais da IU e Incontinência Fecal (IF), com duração de quatro horas e abordagem dos aspectos relacionados à Qualidade de Vida (QV); 2 - Aula teórico- prática sobre a reabilitação do assoalho pélvico e as ações de enfermagem neste domínio, com utilização de vídeos que mostram a avaliação clínica e os exercícios de Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico (TMAP), e 3 - Atividade prática de atendimento a pacientes com queixa de IU e outras Disfunções no Trato Urinário Inferior (DTUI), em um Centro de Saúde público, durante cinco dias. Do ponto de vista da formação docente, a experiência foi enriquecedora, uma vez que é a carreira que as alunas de pós-graduação pretendem seguir. É possível que a experiência seja multiplicada por outras instituições.
Descritores: programas de graduação em enfermagem, prática do docente de
RESUMEN
Introducción: La asistencia a la persona con Incontinencia Urinaria (IU) es un área de
actuación del enfermero que exige dominio del saber específico, pero es primordial que sea abordada en la formación generalista, por tratarse de un problema de salud pública a nivel mundial. Objetivo: En este trabajo se describe la experiencia educativa de la interfaz de usuario y Rehabilitación de Suelo Pélvico para los estudiantes de segundo año de licenciatura de enfermería de una universidad pública brasileña. Experiencia: Los alumnos desarrollaron un aprendizaje significativo en tres etapas: 1 – Clase teórica con explicación sobre anatomía de la región pélvica, fisiología del aparato urinario, conceptos y aspectos generales de la IU e Incontinencia Fecal (IF), con duración de cuatro horas y abordaje de los aspectos relacionados a la Calidad de Vida (QV); 2 – Clase teórico-práctica sobre la rehabilitación del suelo pélvico y las acciones de enfermería en este dominio, con la utilización de videos que muestran la evaluación clínica y los ejercicios de Entrenamiento de los Músculos del Suelo Pélvico (TMAP), y 3 – Actividad práctica de atención a pacientes con queja de IU y otras Disfunciones en el Tracto Urinario Inferior (DTUI), en un Centro de Salud público, durante cinco días. Desde el punto de vista de la formación docente, la experiencia fue enriquecedora, ya que esta es la carrera que las alumnas de posgrado pretenden seguir. Es posible que la experiencia sea multiplicada por otras instituciones.
Palabras clave: programas de licenciatura en enfermería, práctica la enseñanza de
ABSCTRACT
Introduction: The assistance to people with urinary incontinence (UI) is a nurse's area
of expertise that requires domain of specific knowledge, but it is essential to be approached in general graduation, as it is a public health problem in world level.
Objective: This paper describes the educational experience of UI and Rehabilitation of
Pelvic Floor for students of 2nd year undergraduate nursing a Brazilian public university.
Experience: Students developed a significant learning in three steps: 1 – Theoretical
classes with explanation about pelvis anatomy, urinary tract physiology, general concepts and aspects of UI and Fecal Incontinence (FI), with four hours of duration and approaching aspects related to the Quality of Life (QoL); 2 - theoretical and practical classes about rehabilitation of the pelvic floor and nursing actuation in this area, using videos that present the clinical evaluation and exercises of Pelvic Floor Muscles Training (PFMT), and 3 - Practical activity of caring patients with UI and other Lower Urinary Tract dysfunctions(LUTD) complaints, in a public health center for five days. From the point of view of the teacher training, the experience was enriching, since it is the career that the graduate students intend to follow. It is possible that the experience is multiplied in other institutions.
Keywords: degree programs in nursing, nursing teaching practice, urinary incontinence,
INTRODUÇÃO
A Incontinência Urinária (IU) é um problema altamente prevalente(1), inclusive em mulheres jovens, normalmente com etiologias desconhecidas(2). Seus sintomas são descritos como "embaraçosos", "irritantes" e "incômodos", com efeitos negativos sobre a qualidade de vida, o bem-estar emocional(3) e o desempenho no trabalho(4). Embora abordagens de tratamentos conservadores, como o uso de absorvente e idas frequentes ao banheiro, sejam mais utilizadas nas casas de repouso(5), estudos sobre o tratamento promissor de pacientes com essas disfunções apresentam novas opções de tratamentos, minimamente invasivos(6).
Sabe-se que a avaliação inadequada e o diagnóstico incorreto da etiologia da IU podem levar a opções de tratamento não adequadas, como cirurgias inapropriadas ou mesmo desnecessárias, ou ainda tratamentos medicamentosos ineficientes. Além disso, a falta de orientação pode acarretar em condutas inadequadas por parte do paciente, como a restrição prolongada de líquidos(7-8). Para prevenir esses problemas, recomenda-se a prática interdisciplinar, bem como o ensino interprofissional(9), para o tratamento abrangente e eficaz da IU(10).
No campo da enfermagem, já se discute que a solução dos problemas humanos depende da fusão de habilidades intelectuais e acadêmicas, a partir da transferência de conhecimentos entre as disciplinas(11). Essa tendência pode ser comprovada por um estudo realizado no Reino Unido, que revelou que a enfermagem é o curso da saúde que mais discute a temática da incontinência em seu programa de ensino, com 7,3 horas(10). Mesmo que não se tenha encontrado estudos descrevendo a metodologia e experiência de ensino desse tema, reconhece-se que, para a enfermagem, a valorização do ensino sobre IU concretiza-se com a validação de sua prática assistencial, a partir da comprovação de que intervenções comportamentais são eficazes na reabilitação dos pacientes(12).
A assistência à pessoa com IU é uma área de atuação do enfermeiro que exige domínio do saber específico. No entanto, é primordial que seja abordada na formação generalista do enfermeiro, por se tratar de um problema de saúde pública em nível mundial. A estimativa média é de que, em mulheres jovens, a prevalência de IU seja de
20% a 30%, aumentando para 40% na meia idade. Já em idosas, a prevalência pode ser igual ou superior 50%(13). Destas, cerca de 6% a 10 % são incontinências graves, com grande frequência de perda e uso de forros.
Dados de estudos realizados nos EUA(14-15) mostraram que fatores como obesidade, diabetes e circunferência abdominal(16) explicam uma parte do aumento da prevalência de IU em mulheres, evidenciando a necessidade de cuidados integrais e holísticos com essa população. Nesse sentido, os profissionais devem estar aptos para oferecerem cuidados adequados ao diagnóstico e recuperação. E esta deve ser baseada na prática de exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico, considerados como a primeira opção terapêutica.
Diante do exposto e considerando a carência de estudos na área, este trabalho descreve a experiência de ensino sobre IU e Reabilitação do Assoalho Pélvico para alunos do segundo ano do curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública brasileira, com a participação de alunas de doutorado.
Porque ensinar reabilitação do assoalho pélvico na enfermagem?
A atenção primária aos pacientes com IU é, muitas vezes, precária e não tem adesão suficiente para a efetivação das orientações(17-18). Uma das prováveis e mais citadas causas é a educação profissional inadequada(10). Apesar das recomendações da Sociedade Internacional de Continência (International Continence Society - ICS), as iniciativas educacionais para a formação profissional em IU mostram-se fragmentadas e inconsistentes internacionalmente(19). Prova disso é que 85,7% dos entrevistados em um estudo sobre o ensino de continência nas graduações da saúde de instituições de ensino superior (IES) do Reino Unido relataram que houve alguma educação sobre o tema. Porém, apenas 22% mencionaram um aumento do conteúdo no programa, enquanto 30% apontaram um decréscimo(10) do mesmo.
A prática de enfermagem no tratamento da IU é válida, uma vez que as intervenções comportamentais e mudanças no estilo de vida, conduzidas por enfermeiros, são responsáveis por melhora clínica significativa dos pacientes, com redução do uso de forros e eventos de perda(12). Além disso, os enfermeiros, quando
habilitados, sentem-se competentes para prestarem aconselhamento e informação, para oferecerem soluções e darem atenção e orientações aos pacientes com IU, aumentando a qualidade dos cuidados usuais de médicos generalistas(16).
Verifica-se que há um desenvolvimento mundial do papel dos enfermeiros com práticas avançadas, o que é influenciado pelo aumento da demanda e dos custos de cuidados de saúde(18). Mas, o primeiro passo é incluir a promoção da continência nos cursos de bacharelado em enfermagem, de modo a dar mais ênfase aos cuidados do enfermeiro a pacientes com IU(19), e, também, propiciar ao aluno o conhecimento sobre esse tipo de atuação, estimulando-o, futuramente, a se especializar nessa área.
Reabilitação do assoalho pélvico no contexto da saúde da mulher
Estudo realizado por Higa e Lopes(20) aponta idade, trauma do assoalho pélvico, hereditariedade, raça, menopausa, obesidade, doenças crônicas, uso de alguns simpaticomiméticos e parasimpaticolíticos, constipação, tabagismo, consumo de cafeína e exercícios intensos na região abdominal como os principais fatores de risco para IU na mulher.
Diante desses fatores, as discussões sobre o preparo da família e da mulher para o parto, nascimento e amamentação são favoráveis para a compreensão da IU. Isso porque levam o aluno a ser multiplicador das novas evidências, uma vez que avanços significativos nas áreas da uroginecologia e urologia alteraram as percepções de médicos e pacientes que, historicamente, consideram os sintomas urinários comuns após o parto, e também como parte do processo natural de envelhecimento(21).
Quanto à busca por assistência, existe relutância das mulheres por várias razões, a saber: constrangimento, desconhecimento da eficácia do tratamento e crença de que se trata de uma condição normal(22-24). Essas percepções também são consideradas, pois indicam a necessidade de os enfermeiros introduzirem e conduzirem medidas preventivas e discursos voltados para a sensibilização do público geral, que busca atendimento para outras queixas. Além disso, é possível, a partir do estímulo aos alunos, promover campanhas de recrutamento de pessoas com incontinência que ainda não tenham buscado tratamento. Foi o que aconteceu com a experiência descrita por
Agnew(25), que recrutou organizações de base comunitária em todo o Reino Unido a fim de testar intervenções de promoção da continência em idosas com IU.
Da teoria à prática: o ensino da Reabilitação do Assoalho Pélvico
Tendo em vista a prevalência de sintomas urinários em mulheres(15), bem como a falta de conhecimento sobre o tema, foram incluídas aulas teóricas e práticas sobre IU e reabilitação do assoalho pélvico na disciplina de enfermagem em saúde da mulher. Essa disciplina aborda, ao longo de seu programa, a assistência à mulher em diferentes fases do seu ciclo de vida, contemplando aspectos sociais e culturais, gênero e sexualidade.
A temática foi inserida na ementa da referida disciplina, em 2007, por uma docente que é enfermeira obstetra, estomaterapeuta, e pesquisadora na área. Essa abordagem foi introduzida devido à carência de serviços públicos para o atendimento, e também em razão da escassez do campo de prática para atenção às pessoas incontinentes. Nesse mesmo ano, a mesma docente implantou um serviço de reabilitação em assoalho pélvico em uma unidade básica de saúde, juntamente com duas alunas do curso de mestrado em enfermagem, uma delas, enfermeira obstetra, e a outra, enfermeira e fisioterapeuta, especialista em saúde da mulher.
Sabe-se que a cada ano as informações sobre a saúde aumentam exponencialmente, e o tempo para o ensino mostra-se insuficiente(26). Por essa razão, existe uma tendência de evolução do ensino focado no problema, que vai além dos cuidados de saúde tradicionais inseridos em uma única disciplina(11). Pensando nisso, e com tempo muito curto para a aprendizagem significativa de conceitos e habilidades para a reabilitação do assoalho pélvico, optou-se por diminuir a sobrecarga de conteúdos, levando o aluno a uma aprendizagem desenvolvida a partir de três etapas:
1- Aula teórica, com explanação sobre anatomia da região pélvica, fisiologia do aparelho urinário, conceitos e aspectos gerais da IU e Incontinência Fecal (IF), com duração de quatro horas. Os aspectos relacionados à Qualidade de Vida (QV) também são abordados, uma vez que a incontinência causa um impacto negativo, importante e substancial, sobre a QV das pacientes, e há uma pior percepção geral de sua saúde(27).
2- Aula teórico-prática, com quatro horas de duração, sobre a reabilitação do assoalho pélvico e as ações de enfermagem nesse domínio, com utilização de vídeos que mostram a avaliação clínica, além de demonstração, juntamente com os alunos, dos exercícios de Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico (TMAP). O TMAP são eficazes na diminuição da frequência de perda urinária, aumento da força e
endurance muscular(28). Por ser a primeira opção de tratamento, é importante que os alunos estejam familiarizados com o treinamento.
3- Atividade prática de atendimento a pacientes com queixa de IU e outras Disfunções no Trato Urinário Inferior (DTUI), no Centro de Saúde (CS) onde foi implantado o programa de reabilitação do assoalho pélvico, com duração de oito horas. A atividade é conduzida a partir de um protocolo de atendimento clínico que se inicia com a anamnese do paciente, incluindo seus hábitos de vida e exame físico geral e da região pélvica. No segundo dia de atendimento, também é realizado o “pad test” e o paciente é orientado a realizar, durante a semana posterior, o diário miccional, registrando a quantidade e tipo de líquido ingerido, o volume das micções, a sensação de urgência miccional, as perdas urinárias e as condições em que ocorreu a perda urinária. Após esse atendimento inicial, o paciente é orientado sobre a rotina de TMAP, que será feita em casa e, semanalmente, no CS, individualmente ou coletivamente, acompanhado por um dos profissionais da equipe. Durante o estágio, os alunos participam de todas as fases do atendimento.
Para Taylor(29), a experiência dos alunos é fundamental em um ambiente de aprendizagem clínica para o pessoal que usa uma estrutura que é transferível para outros contextos de saúde. Além disso, o pensamento crítico desenvolvido em aulas teóricas e teórico-práticas, aliado à experiência, leva a crenças mais elevadas de autoeficácia dos alunos e futuros profissionais(30).
A experiência docente de alunas de doutorado
Tendo em vista que as DTUI constituem tema de tese de três alunas de doutorado no programa de pós-graduação da universidade, optou-se pela efetivação do ensino e aprendizado para além das aulas teóricas e práticas. Como doutorandas, elas
supervisionam os alunos e ministram algumas aulas teórico-práticas, beneficiando o acompanhamento das ações realizadas pelos estudantes, e também ampliando o aproveitamento e adaptação dos mesmos no campo de prática.
Foi evidente a aplicação da interdisciplinaridade nas ações de ensino e aprendizagem, favorecendo o aprendizado mútuo dos alunos de graduação e das doutorandas. Antes de iniciar as atividades com alunos, a docente, responsável pela disciplina e orientadora das doutorandas, desenvolveu atendimento com elas para que desenvolvessem habilidades e conhecimento na assistência a pessoas incontinentes, uma vez que apenas uma delas tinha especialidade na área.
Na supervisão de alunos de graduação, pode-se, então, ajudá-los a integrar teoria e prática, por meio de anamnese e exame físico detalhados. Sabe-se que essa condução depende de habilidades de comunicação para interagir com os alunos(31), o que foi facilitado pelo fato das alunas de doutorado terem atuação contínua no campo de prática e estarem sempre em contato com os graduandos e pós-graduandos de cursos de especialização em Estomaterapia.
Essa experiência contrariou os resultados de outros estudos quanto aos desafios do trabalho interprofissional(32), pois o trabalho interdisciplinar valorizou os cuidados aos pacientes, o que foi percebido e referido pelos alunos de graduação. Além disso, buscou-se mostrar aos alunos que o resgate da autoestima do paciente com DTUI é favorecido pela avaliação multidisciplinar, que permite a compreensão do paciente de forma holística.
As experiências em aulas teóricas e teórico-práticas foram inéditas para algumas das alunas de doutorado. Elas perceberam que o conteúdo ministrado era absolutamente desconhecido pelos alunos, porém, os mesmos demonstraram interesse, disponibilidade, curiosidade e participação, gradativamente. Do ponto de vista da formação docente, a experiência foi enriquecedora, uma vez que se trata da carreira que essas alunas pretendem seguir, e esse tipo de investimento favorece o sistema de saúde(33).
CONTRIBUIÇÕES PARA A PRÁTICA
É importante que essa experiência seja implantada em outras instituições, uma vez que ela propiciou o desenvolvimento de uma base de conhecimento do aluno de doutorado, tanto para o cuidado à pessoa incontinente, quanto para o ensino teórico e prático de alunos de graduação. Quanto ao aproveitamento dos alunos de graduação, em suas avaliações realizadas ao final da disciplina, foi-nos apontada a necessidade de aumentar o tempo de prática para maior aproveitamento das atividades que foram consideradas importantes, e que não são realizadas em outras disciplinas.
Como não foram encontrados na literatura estudos referentes à implantação dessa temática nas disciplinas de assistência à saúde da mulher nos cursos de graduação em enfermagem, nem mesmo a experiência de alunos de pós-graduação neste ensino, este resultado aponta duas hipóteses: ou não se tem investigado sobre o assunto; ou as universidades não abordam essa temática em seus programas de ensino. Recomenda-se, portanto, a utilização desse modelo de ensino em outras universidades.
REFERÊNCIAS
1. Jerez-Roig J. Santos MM, Souza DLB, Amaral FLJA, Lima KC Prevalence of Urinary Incontinence and Associated Factors in Nursing Home Residents. Neurourology and Urodynamic. Oct, 2014.
2. Jamzadeh AE, Xie D, Laudano MA, Elterman DS, Seklehner S, Shtromvaser L, Lee R, Kaplan SA, Te AE, Tyagi R, Chughtai B. Coyne. Urodynamic characterization of lower urinary tract symptoms in women less than 40 years of age. Can J Urol. 2014 Oct;21(5):7460-4
3. Coyne KS, Sexton CC, Kopp Z, Chapple CR, Kaplan SA, Aiyer LP, Symonds T. Assessing patients’ descriptions of lower urinary tract symptoms (LUTS) and perspectives on treatment outcomes: results of qualitative research. Int J Clin Pract, August 2010, 64, 9, 1260–1278.
4. Liao Y-M, Yang C, Kao C, Dougherty MC, Lai Y, Chang Y, Chen H, Chang