ANNA CAROLINA FALEIROS MARTINS
EXPANSÃO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO
SISTEMA SADEFUZZY PARA APOIO À DECISÃO
E CONTROLE DE INFORMAÇÕES EM UROLOGIA
CAMPINAS
2015
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
ANNA CAROLINA FALEIROS MARTINS
EXPANSÃO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SISTEMA SADEFUZZY
PARA APOIO À DECISÃO E CONTROLE DE INFORMAÇÕES EM
UROLOGIA
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, Área de Concentração Enfermagem e Trabalho.
Orientadora: Profa Dra. Maria Helena Baena de Moraes Lopes
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA ANNA CAROLINA FALEIROS MARTINS
E ORIENTADA PELA PROFADRA MARIA HELENA BAENA DE MORAES LOPES.
____________________________ Assinatura da Orientadora
CAMPINAS 2015
Dedico este trabalho e os frutos que ele prover aos meus pais, meu irmão e minha sobrinha Isabela.
Olho para meu passado e vejo como tudo foi encontrando o seu devido lugar, olho para meu presente e por não ter temido seguir em frente, me percebo participando de uma nova história. Meu carinho e gratidão a todos que participaram desta história comigo.
Á Deus, pelo cuidado e fidelidade em realizar pequenos e grandes milagres na minha vida e de minha família. A Nossa Senhora, por me levar por todos os caminhos sob a proteção de Seu Manto Sagrado. Confiando Neles, concluí este trabalho.
Aos meus pais, Antônio Elias Martins e Maria Aparecida Faleiros Martins, pelas orações, pela fé, pela firmeza nas palavras, pela dedicação, pelos esforços, pelos desafios que enfrentaram por mim, por suportarem a saudade, e principalmente, por me entregarem aos cuidados de Deus.
Ao meu irmão Vinícius Faleiros Martins, por ser um grande exemplo de enfermeiro, e minha sobrinha Isabela Costa Faleiros, por ser fonte de alegria em nossa família. Vocês são a prova que amar nunca é demais!
Ao meu querido Rodrigo Afonso Botelho de Magalhães, pelo companheirismo, apoio, incentivo e segurança. Obrigada por enfrentar comigo os desafios que essa trajetória nos impôs. Sua presença em minha vida iluminou os meus dias e tornou o caminho mais leve e feliz!
À minha querida orientadora, professora Dra. Maria Helena Baena de Moraes Lopes, por todo carinho e confiança, pelas valorosas orientações, por torcer e se alegrar com minhas conquistas. Sinto-me honrada e grata à Deus por tê-la como orientadora.
Ao meu primo Thiago e Paulo Faleiros, pela companhia, amizade e cumplicidade destes anos.
Agnês Raquel Camisão, e Marcella Lima Victal Fernandes, como é bom estar com vocês, que alegria sinto em tê-las como “irmãs”! Obrigada por tantas lembranças cheias de carinho.
Ao Lehilton Lelis Chaves Pedrosa, gênio da informática, que fez tudo parecer muito mais fácil.
SADEFUZZY.
Aos amigos Germano Possani e Melina Mafra Toledo, pelas longas conversas de desabafo e incentivo.
Ao meu sogro, Afonso Eduardo, pelo carinho, torcida e motivação.
Ao colegiado de enfermagem da Faculdade de Ceilândia da Universidade de Brasília, pela experiência compartilhada e crescimento mútuo. Especial estima às professoras Josiane Maria Oliveira de Souza e Tânia Cristina M. S. B. Rehem, colegas da disciplina de Gerenciamento do Processo de Cuidar.
À Juliana de Jesus Alves, pelo valoroso apoio na supervisão da disciplina de Estágio Curricular Supervisionado 3, e pela amizade que ali se formou.
Aos meus irmãos missionários, amigos e vocacionados da Comunidade Católica Canção Nova da missão de Brasília, pelas orações que foram sustento neste tempo.
Aos professores da Faculdade de Enfermagem da UNICAMP, pela acolhida desde 2009, pelo conhecimento transmitido e por toda consideração demonstrada.
Aos meus ex e atuais alunos, por toda experiência compartilhada, especialmente aos meus orientandos, por compartilharem o sonho de uma enfermagem e ensino de suas competências comprometido com o cuidado e respeito humano.
Diante de tanto carinho, cuidado e amizade me sinto muito pequena, mas também muito amada! Agradeço e peço a Deus por todos que gratuitamente doaram seu tempo, dom e conhecimento nestes anos. Que eu tenha sabedoria para cumprir os planos do Senhor e estar exatamente onde Ele deseja que eu esteja!
“Tudo é graça.”
Introdução: Foi desenvolvido um sistema denominado Sistema de Apoio à Decisão
Fuzzy (SADEFUZZY) para ser utilizado no Laboratório de Urodinâmica e Estudos da
Incontinência Urinária (LABURO) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Trata-se de um sistema com múltiplas funções, mas que mantém as características de um sistema especialista. Objetivos: Foram objetivos deste estudo descrever a experiência de ensino sobre Incontinência Urinária (IU) e reabilitação do assoalho pélvico á alunos de graduação em enfermagem; expandir o SADEFUZZY nos recursos de emissão de relatório, cadastro de usuário externo e módulo de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS), e avaliar suas qualidades interna e externa; descrever a implementação do módulo de avaliação da QVRS, no sistema SADEFUZZY, e avaliá-los quanto à sua usabilidade; avaliar e descrever a QVRS de mulheres com risco de IU. Metodologia: Trata-se de um estudo metodológico, que aconteceu em uma Universidade Pública do interior do Estado de São Paulo. Este estudo envolveu uma categoria de avaliadores dividida em dois grupos, a saber: 12 analistas de sistemas e 15 desenvolvedores/programadores. Para a avaliação da usabilidade do módulo de QVRS, foram utilizados 30 sujeitos a partir da técnica denominada “thinking alound”. Resultados: A realização deste estudo possibilitou a avaliação da QI e QE do sistema SADEFUZZY, segundo as características: Suportabilidade Funcional, Eficiência no desempenho, Compatibilidade, Usabilidade, Confiabilidade, Segurança, Manutenibilidade e Portabilidade. A avaliação de todas as características, com exceção da Confiabilidade e Portabilidade na QI e Confiabilidade na QE obtiveram respostas positivas dos grupos de avaliadores, sendo estas as limitações deste estudo. Também foi possível verificar que a usabilidade do módulo de avaliação da QVRS foi satisfatória. Conclusão: O sistema SADEFUZZY após ser testado na prática clínica, poderá ser disponibilizado para ser utilizado pelos profissionais que tenham a necessidade de apoio à decisão diagnóstica em Disfunções do Trato Urinário Inferior (DTUI) na atenção primária e hospitalar, bem como avaliar a QVRS.
Descritores: Lógica Fuzzy, Sistemas Especialistas, Validação de Software, Trato Urinário, Qualidade de vida, Informática em Enfermagem.
Introduction: It was developed a system called Fuzzy Decision Support System
(SADEFUZZY) for use in the Urodynamics and Studies of Urinary Incontinence Laboratory (LABURO) of the State University of Campinas (UNICAMP). It is a system with multiple functions, but which keeps the features of an expert system.
Objectives: The objectives of this study were to describe the educational experience
of UI and Rehabilitation of Pelvic Floor to undergraduate nursing students; expand SADEFUZZY the report issued resources, external user registration and Quality module Related Health Life (HRQOL) and evaluate its internal and external qualities; describe the implementation of the assessment module of HRQOL in SADEFUZZY system, and evaluate them as to their usability; assess and describe the HRQoL of women at risk of UI. Methodology: This is a methodological study, which was worked in a public university in the state of São Paulo. This study involved a category of evaluators divided into two groups, namely: 12 systems analysts and 15 developers / programmers. For evaluating the usability of HRQoL module, it was used 30 individuals by the technique called "thinking alound". Results: This study enabled the assessment of IQ and EQ of FUZZYDSS system according to the following features: Functional Supportability, Efficient performance, compatibility, usability, reliability, safety, maintainability and portability. The evaluation of all the features, except for the reliability and portability in IQ and reliability in EQ, obtained positive evaluations of the evaluators groups, which are the limitations of this study. It was also observed that the usability of HRQoL assessment module was satisfactory.
Conclusion: SADEFUZZY system after being tested in clinical practice can be
made available for use by professionals who have the need to support diagnostic decision in Lower Urinary Tract Dysfunction (LUTD) in primary and hospital care, and to evaluate the HRQoL.
Key words: Fuzzy Logic, Expert Systems, Software Validation, Urinary Tract,
Quality of life, Nursing Informatics.
Artigo 2
Tabela 1: Avaliação da QI das características Suportabilidade Funcional, Eficiência no Desempenho, Compatibilidade e Usabilidade do SADEFUZZY...75 Tabela 2: Avaliação da QI das características Confiabilidade, Segurança, Manutenibilidade e Portabilidade do SADEFUZZY...76 Tabela 3: Avaliação da QE das características Suportabilidade Funcional, Eficiência no Desempenho, Compatibilidade e Usabilidade do SADEFUZZY...78 Tabela 4: Avaliação da QE das características Confiabilidade, Segurança, Manutenibilidade e Portabilidade do SADEFUZZY...79
Artigo 3
Tabela 1: Avaliação dos atributos ‘Conclusão de Tarefas’ e ‘Ocorrência de Erros’ dos
questionários SF -36, KHQ e ICIQ-SF, no formato informatizado...96
Tabela 2: Distribuição do atributo ’Tempo de Realização da Tarefa’ de acordo com o
tipo de questionário no formato informatizado (SF-36, KHQ e ICIQ-SF), e idade e escolaridade dos participantes...97
Tabela 3 - Avaliação dos atributos ‘Adequação a Padrões’ e ‘Correspondência com os
Objetivos do Usuário’ e ‘Dificuldade para Executar a Tarefa’, dos questionários SF -36, KHQ e ICIQ-SF, no formato informatizado...98
Artigo 4
Tabela 1: Característica da perda urinária, das mulheres com queixa de IU...113 Tabela 2: Escores dos domínios do ICIQ-SF e do KHQ em mulheres com IU...114 Tabela 3: Comparação dos escores médios obtidos nos domínios do SF-36 de
A De Acordo
APH Atendimento Pré Hospitalar
BD Banco de Dados
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CS Centro de Saúde
CSS Cascading Style Sheets CVI Content Validity Index
D Desacordo
DTUI Disfunções do Trato Urinário Inferior
EUA Estados Unidos da América
FCM Faculdade de Ciências Médicas
HTML Hypes Text Markuo Language
ICS Sociedade Internacional de Continência - International Continence
Society
IF Incontinência Fecal
IU Incontinência Urinária
LABURO Laboratório de Urodinâmica e Estudos da Incontinência Urinária
M Nível Médio
MySQL Structured Query Language
NA Não se Aplica
PHP Personal Home Page
QVRS Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
RES Registro Eletrônico de Saúde
RFB Requisitos Funcionais Básicos
RN Regras de Negócio
S Nível Superior
SAD Sistema de Apoio à Decisão
SADEFUZZY Sistema de Apoio à Decisão Fuzzy
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
SES Secretaria do Estado de Saúde
SPSS Statistical Package for the Social Sciences SRES Sistema de Registro Eletrônico em Saúde
STUI Sintomas do Trato Urinário Inferior
TMAP Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico
UML Linguagem de Modelagem Unificada - Unified Modeling Language
1. INTRODUÇÃO ... 21
2. OBJETIVOS ... 27
2. 1 Geral ... 27
2.2 Específicos ... 27
3. MÉTODOS ... 29
3.1 Lógica Fuzzy, relações Fuzzy e composição máximo-mínimo ... 29
3.2 Sistema SADEFUZZY ... 32
3.3 Avaliação da qualidade de software ... 35
3.4 Avaliação da Usabilidade do Módulo Qualidade de Vida Relacionada à Saúde .. 41
4. RESULTADOS ... 46 4.1 Artigo 1 ... 46 4.2 Artigo 2 ... 46 4.3 Artigo 3 ... 46 4.4 Artigo 4 ... 46 Artigo 1 ... 47 Artigo 2 ... 62 Artigo 3 ... 87 Artigo 4 ... 105 5. DISCUSSÃO ... 122 6. CONCLUSÃO ... 125 7. REFERÊNCIAS ... 127
Anexo 1 – SADEFUZZY ... 135
Anexo 2 – SF 36 ... 142
Anexo 3 – KHQ ... 146
Anexo 4 – ICIQ ... 149
Anexo 5 – Instrumento de avaliação da Qualidade Interna ... 150
Anexo 6 - Instrumento de avaliação da Qualidade Externa... 153
Anexo 7 – Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas ... 156
Anexo 8 - Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde ... 158
No ano de 2005, a professora Dra. Maria Helena Baena de Moraes Lopes, da Faculdade de Enfermagem (FENF) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), em parceria com a Dra. Neli Regina Siqueira Ortega, Eduardo Massad, ambos da Universidade de São Paulo (USP), e Heimar de Fátima Marin, da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (Edital Universal Projeto nº 476854/2004-0), iniciou o desenvolvimento de um sistema de apoio à decisão sobre eliminação urinária alterada, modelado por Lógica Fuzzy, que utiliza terminologia de enfermagem para os sinais, sintomas e diagnósticos (NANDA International).
Com a finalização deste estudo, em 2007, iniciou-se outro projeto semelhante, em 2008, sob a coordenação da Dra. Maria Helena, e desta vez, em parceria com a Dra. Neli Regina Siqueira Ortega, Dra. Heimar de Fátima Marin e Dr. Carlos Arturo Levi D’Ancona, do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, e Dr. Paulo Sergio Panse Silveira, da USP, também com o apoio do CNPq (Edital universal Projeto nº 470262/2007-9). O objetivo do projeto foi desenvolver e avaliar o desempenho de um sistema de apoio à decisão modelado por Lógica Fuzzy, com a finalidade de discriminar as alterações do trato urinário inferior relativas à eliminação urinária, utilizando a terminologia de consenso da Sociedade Internacional de Continência (International Continence Society - ICS). O modelo foi finalizado e obteve bom desempenho.
Os resultados desse segundo estudo inspiraram o desenvolvimento de um
software protótipo para ser utilizado como método de apoio à decisão na prática clínica.
Logo, foi desenvolvida a dissertação de mestrado intitulada “Desenvolvimento e avaliação de um software de controle de atendimentos e apoio à decisão, para diagnóstico diferencial de disfunções do trato urinário inferior, baseado em Lógica
Fuzzy”, defendida no ano de 2011 pela autora desta tese, sob a orientação da
professora Dra. Maria Helena Baena de Moraes Lopes. Nessa dissertação, além do
software LABURO, foram desenvolvidos três questionários para avaliação da qualidade
deu-se sem o apoio financeiro de agências de fomento, porém, foi obtida bolsa de mestrado do CNPq, Processo nº 136292/2009-7.
Em 2011, ao término do estudo, ainda havia a necessidade de avaliar o software quanto às suas qualidades técnicas e em uso, bem como atualizá-lo com recursos de emissão de relatórios e criação de novo usuário externo. Essa atualização era necessária para que outros pesquisadores pudessem utilizar o recurso de apoio à decisão, e, dessa forma, um banco de dados pudesse ser provido. Além disso, era importante informatizar os questionários de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) Medical Outcome Study 36 - Item Short Form Health Survey (SF-36), King’s
Health Questionnaire (KHQ), e International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) e avaliá-los quanto à sua usabilidade. Dessa
forma, propôs-se esta tese de doutorado, objetivando o desenvolvimento da segunda versão do software LabUro, originando o Sistema de Apoio à Decisão Fuzzy (SADEFUZZY).
Na construção do SADEFUZZY, foi oficializada a parceria com o Dr. Lehilton Lelis Chaves Pedrosa, do Instituto de Computação da UNICAMP, para desenvolvimento dos recursos supracitados. A construção do SADEFUZZY ocorreu sem apoio financeiro de agências de fomento.
1
1. INTRODUÇÃO
As Disfunções do Trato Urinário Inferior (DTUI) são uma série de problemas associados com o armazenamento, retenção de urina, e/ou esvaziamento da bexiga, e se tornam cada vez mais prevalentes com o envelhecimento(1-2). Estima-se que a Incontinência Urinária (IU), um tipo de DTUI, acomete mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo. Além de aumentarem os custos financeiros e de recursos humanos(1), as consequências dessa condição atingem seriamente pacientes e cuidadores, especialmente com a deterioração da Qualidade de Vida (QV)(3),
Pacientes incontinentes ou com outro tipo de DTUI, em comparação com pacientes assintomáticos da mesma idade e sexo(4-5), apresentam as piores avaliações de QV, principalmente nos parâmetros correspondentes às relações sociais e ambientais. Além disso, há significativa relação entre as DTUI e depressão, e até mesmo com ideação suicidas(6-7).
Essa condição é cercada por tabus e desinformação. Estudos apontam que o fato de muitas pessoas considerarem normal perder urina e não terem tempo ou não acharem o problema importante, além de o médico dizer que o tratamento não é necessário(8), leva muitas pacientes a não procurarem ajuda, apesar de tratamentos seguros e eficazes estarem disponíveis.
Vale destacar que há deficiência em muitos serviços de saúde que prestam cuidados, principalmente primários. Isso ocorre devido à falta de conhecimentos básicos dos profissionais nesse domínio, bem como do impacto da IU na QV dos pacientes e cuidadores(3).
No que tange aos cuidados primários em saúde, deve-se reconhecer que, além do diagnóstico e tratamento, é importante que os profissionais de saúde estejam atentos às evidências sobre os fatores de risco para DTUI. No homem e na mulher, a obesidade e ganho de peso durante a vida adulta estão associados com o aumento do risco de desenvolvimento ou agravamento de sintomas miccionais(9-10).
No caso das mulheres, o fumo compreende fator de risco apenas para elas(11). Além disso, há outros fatores de risco para DTUI para esse grupo, sendo eles: idade, trauma do assoalho pélvico, fatores hereditários, raça, menopausa, doenças crônicas,
uso de drogas que têm ação no trato urinário inferior, constipação, consumo de cafeína e exercícios intensos na região abdominal(12). Embora o parto por via vaginal também seja apontado(13), não tem sido considerado como fator de risco isolado, mas sim quando associado a traumas perineais(12).
Diante dos numerosos fatores de risco, estima-se que o processo de estabelecimento diagnóstico das DTUI seja complexo. De forma geral, ele compreende a coleta de dados sobre o histórico de saúde, atentando-se para os sintomas miccionais; o exame clínico e a avaliação urodinâmica do cliente(15); além do uso de questionários sobre a QV e outros testes, como o pad test (teste do absorvente) e o diário miccional(14).
Recomenda-se que os profissionais de saúde documentem e registrem claramente todos os dados importantes no processo diagnóstico do paciente com Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI)(13). Todavia, como já elucidado anteriormente, além da baixa procura por atendimento, muitos casos de distúrbios urinários podem não ser diagnosticados ou receber tratamentos inadequados, o que ocasiona maior dano à saúde(16-17). Para isso, o emprego de tecnologias de computação no registro de dados e apoio à decisão diagnóstica pode ser percebido como uma importante estratégia, que possibilita o rápido e coerente planejamento, execução e avaliação da assistência, com vistas à melhoria da QV dos indivíduos assistidos(18).
É apropriado destacar que a implementação ideal de um sistema computacional, incluindo os sistemas especialistas, depende de um conjunto de atividades que envolvem treinamento e adequação à realidade a qual o mesmo é destinado, bem como a organização do contexto para sua implantação, e não apenas a aquisição de equipamentos e softwares específicos. Essas atividades são denominadas plano estratégico de um sistema de informação(19), e também consideram a manutenção e atualização do sistema para que continue atendendo as necessidades do serviço.
Apesar das barreiras e limitações, como os custos para desenvolvimento e implementação de sistemas de apoio à decisão (SAD) e de registros eletrônicos em Saúde (RES)(20-21), estudos descrevem diversos benefícios quando utilizados, especialmente a melhoria da qualidade de cuidado ao paciente e melhor desempenho
da equipe de saúde(22), e até mesmo maior adesão às diretrizes, baseadas em evidência(23).
A partir dessa expectativa, foi desenvolvido um SAD para diagnósticos diferenciais de DTUI. Em sua primeira versão, o sistema foi denominado LabUro(24), referenciando o Laboratório de Urodinâmica e Estudos da Incontinência Urinária da Faculdade de Ciências Médicas (FCM), da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), cuja sigla também é LabUro, onde a equipe multiprofissional solicitante do sistema atua.
Na segunda versão, a 2.0, o sistema foi denominado de Sistema de Apoio à Decisão Fuzzy (SADEFUZZY), uma vez que seu modelo, desenvolvido por Lopes et
al.(25), foi embasado em relações fuzzy, que usam a composição máximo-mínimo (max-min). Inicialmente, a proposta de desenvolvimento do sistema constituiu-se apenas na implementação de um módulo de apoio à decisão para ser utilizado no LabUro. Todavia, as pesquisadoras - que também realizam atendimento dentro de um programa de reabilitação do assoalho pélvico, em um centro de saúde (CS), e ministram aulas teóricas e práticas a alunos de graduação em enfermagem sobre a assistência à pacientes com queixas urinárias - perceberam a importância da informatização para o armazenamento de todos os dados, a fim de prover agilidade e segurança nas coletas e recuperação dos mesmos, para atender às finalidades não apenas de pesquisa, mas também assistenciais e de ensino.
Logo, optou-se pelo desenvolvimento de um sistema mais amplo, mas com a manutenção das características de um sistema especialista(26). Apontar o SADEFUZZY como sendo um software não é incorreto, considerando que se refere a “programas de computador, estruturas de dados e documentação correlacionada que servem para realizar o método lógico, procedimento ou controle necessário”(27)
. Contudo, uma vez que o SADEFUZZY utiliza vários recursos para seu funcionamento, incluindo elementos de software, neste estudo, ele será denominado ‘sistema’, pois representa um “conjunto ou arranjo de elementos que são organizados para atingir alguma meta predefinida pelo processamento de informação”(27)
Além de prover apoio à decisão, o SADEFUZZY possui recursos que permitem controlar o fluxo dos atendimentos no laboratório, armazenar com segurança os dados das consultas de todos os profissionais envolvidos no atendimento, agilizar o processo de preenchimento e busca aos dados, bem como armazenar e prover escores de avaliações sobre a QV dos pacientes.
Foram respeitadas todas as etapas de desenvolvimento de software, segundo as recomendações de Bezerra(28). Para a modelagem e documentação do sistema, foi feita a análise dos requisitos, determinação das especificações e arquitetura do sistema, por meio da Unified Modeling Language (UML). Na fase de codificação, foi utilizado o aplicativo Personal Home Page (PHP) e o Banco de Dados (BD) Structured Query
Language (Linguagem Estruturada para Pesquisas – MySQL). Além dessas, foram
utilizadas outras ferramentas, todas de uso livre, com exceção do aplicativo Adobe FireWorks CS3, utilizado para a edição de algumas imagens, cuja licença foi adquirida pelos pesquisadores, conforme descrito por Faleiros-Martins (2011)(24).
Concomitantemente ao desenvolvimento da primeira versão do SADEFUZZY, percebeu-se a necessidade de verificar sua qualidade. A classificação da qualidade de sistemas permite indicar os defeitos nos módulos mais cedo e, então, intervir, a fim de evitar perda de tempo e recursos(29). Para isso, foram desenvolvidos três instrumentos, a partir das orientações da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS)(30),e das recomendações sobre avaliação e especificação de qualidade da norma ISO/IEC 9126-1(31). Essa norma descreve um modelo de qualidade de software composto por duas partes: qualidade interna (QI) e externa (QE), e qualidade em uso. Os instrumentos foram validados por experts em informática quanto ao seu conteúdo, e considerados adequados para a avaliação da qualidade de SAD na área da saúde.
De posse dos instrumentos de avaliação, o LabUro foi expandido, constituindo o SADEFUZZY. Essa expansão e sua avaliação são discutidos, neste estudo, por meio de quatro artigos, os quais descrevem o processo de integração à temática relacionada à DTUI e o ensino a alunos de graduação em enfermagem; a expansão e avaliação da qualidade do SADEFUZZY para diagnóstico diferencial de DTUI e registro de dados de pacientes atendidos no LabUro; a avaliação da usabilidade do Módulo de Avaliação da
Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) do sistema; e os resultados de avaliação da QVRS de um grupo de mulheres com risco de DTUI.
2
2. OBJETIVOS 2. 1 Geral
Desenvolver a versão 2.0 do sistema SADEFUZZY e avaliá-lo quanto à qualidade e usabilidade, para a implementação na prática clínica.
2.2 Específicos
Descrever a experiência de ensino sobre IU e Reabilitação do Assoalho Pélvico à alunos de graduação em enfermagem;
Expandir o SADEFUZZY nos recursos de emissão de relatório, cadastro de usuário externo e módulo de QVRS, e avaliar suas qualidades interna e externa;
Descrever a implementação do módulo de avaliação da QVRS, no sistema SADEFUZZY, e avaliá-los quanto à sua usabilidade;
3
3. MÉTODOS
3.1 Lógica Fuzzy, relações Fuzzy e composição máximo-mínimo
O sistema SADEFUZZY foi desenvolvido a partir do modelo de Lopes et al.(25), baseado na Composição Máximo-Mínimo Fuzzy. A teoria da Lógica Fuzzy é uma ferramenta para lidar com coeficientes de incerteza, pois é capaz de compreender conceitos de valores parciais, variando do completamente verdadeiro ao completamente falso(32).
Introduzida por Lotfi A. Zadeh, da Universidade da Califórnia, na década de 1960(33), as vantagens de utilizar a Lógica Fuzzy são, dentre outras: o baixo custo, a relativa facilidade de implementação, e a capacidade de trabalhar com variáveis linguísticas(34). Logo, essa ferramenta vem sendo utilizada no desenvolvimento de programas computacionais que apontam soluções para uma situação problema que envolve imprecisão, como é o caso do estabelecimento de diagnósticos diferenciais
(32-34)
.
Na teoria dos Conjuntos Fuzzy, existe um grau de pertinência de cada elemento a um determinado conjunto. Não existe uma fronteira bem definida para decidir quando um elemento pertence ou não a um certo conjunto. Sendo assim, a função característica (crisp sets) pode ser generalizada, de modo que os valores designados aos elementos do conjunto universo U, do subconjunto Fuzzy A, pertençam ao intervalo de números reais de 0 a 1 inclusive, isto é [0,1].
μA: U → [0,1]
Esses valores significam que, para cada elemento xU, μA(x) indica o grau pelo qual x é um membro do conjunto A. Essa função é chamada de função de pertinência, e o conjunto A é definido como conjunto Fuzzy(25).
Se assumirmos que A e B são dois subconjuntos Fuzzy de U, sua união é um conjunto Fuzzy C de U, denotado por C=A U B, tal que para cada x em U:
Sua intersecção é outro subconjunto Fuzzy D de U, denotado por D=A ∩ B, tal que para cada x em U:
D(x) = min [A(x), B(x)] = A(x) ˄B(x),
onde os símbolos ˅ e ˄ representam os operadores max e min, respectivamente(35). Outro conceito relacionado aos conjuntos Fuzzy que merece destaque são as relações Fuzzy. Uma relação Fuzzy R entre dois conjuntos não Fuzzy, X e Y, com x є X e y є Y, é definida como um conjunto Fuzzy no produto Cartesiano X x Y, dada por:
R={μR (x,y ) | (x,y)}
para cada (x,y) є X x Y, onde μR(x,y): X x Y → [0,1] é a função de pertinência da relação Fuzzy R, e μR(x,y) є [0,1] dá o grau no qual os elementos x є X e y є Y estão na relação R um para com o outro. Uma vez que esse tipo básico de relação Fuzzy é definido no produto cartesiano de dois conjuntos, essa relação Fuzzy é, algumas vezes, chamada de relação binária Fuzzy. Esse conceito pode ser generalizado para n dimensões de relações Fuzzy. Na relação Fuzzy, há relacionamentos graduais que variam de [1], quando a relação se aplica com certeza, a [0], quando a relação não se aplica, passando por todos os valores intermediários. Essa relação Fuzzy pode ser representada na forma de uma matriz, a qual simplifica a composição dos métodos de relações Fuzzy(36).
Os conjuntos Fuzzy estão relacionados ao conceito de relações Fuzzy, sendo que uma das composições de relações Fuzzy mais utilizadas é a composição max-min. A composição max-min de duas relações Fuzzy R em X x Y e S em Y x Z escrita, é definida como uma relação em X x Z, tal que para cada x є X e z є Z. Essa operação matemática é semelhante a uma multiplicação de matrizes, sendo que cada matriz representa uma relação Fuzzy(32).
O cálculo de apoio à decisão, como já mencionado, foi instituído a partir do modelo de Lopes et al.(25), que considera dez diagnósticos (Incontinência Urinária de Esforço, Incontinência Urinária de Esforço e Hiperatividade do Detrusor, Síndrome da Bexiga Hiperativa, Obstrução Infravesical, Hipocontratilidade do Detrusor, Incontinência Urinária Mista, Hiperatividade do Detrusor, Baixa Complacência, Acontratilidade do
Detrusor e Capacidade Vesical Diminuída) e trinta e sete sinais/sintomas/observações urodinâmicas, com base no consenso da ICS(39). O modelo usa duas matrizes.
A primeira matriz de relações Fuzzy (Matriz Relações) tem dez colunas (diagnósticos) e trinta e sete linhas (sinais ou sintomas). A Matriz Relações provê a associação entre cada sinal/sintoma/observação urodinâmica e cada diagnóstico, por meio de valores da relação Fuzzy. Os graus de relação Fuzzy podem variar de 0 (nenhuma relação) a 1 (relação total). Os graus de pertinência para cada sinal/sintoma/observação urodinâmica em relação a cada diagnóstico foram estabelecidos previamente, a partir do conhecimento de um especialista com mais de trinta anos de experiência clínica, de ensino e pesquisa na área(25).
Uma segunda matriz (Matriz Casos) contém os casos de indivíduos com alterações no trato urinário inferior (linhas) e suas relações com os sinais e sintomas (colunas). A presença de cada sinal ou sintoma foi avaliada considerando os seguintes valores: 0 = ausente ou não avaliado; 0,25 = ausente, mas não com certeza; 0,5= inconclusivo; 0,75 = algumas vezes presente; 1 = presente. Cada linha da Matriz Casos representa o vetor estado de saúde do paciente, considerando os trinta e sete sinais ou sintomas (uma matriz tipo 1 x 37)(25).
O processo de inferência é similar a uma operação de multiplicação de matrizes, trocando o operador de multiplicação pelo operador mínimo, e o operador de soma algébrica pelo operador máximo. Dessa forma, para cada paciente são selecionados os valores mínimos entre os graus Fuzzy dos sinal/sintoma/observação urodinâmica no estado de saúde, e o respectivo grau de associação na Matriz Relações. Posteriormente, para cada diagnóstico (coluna), é selecionado o valor máximo dentre todos os valores mínimos determinados anteriormente. No final desse processo, é definida uma matriz cujos elementos são os graus de possibilidade Fuzzy para o paciente, em cada diagnóstico. O processo de decisão é concluído escolhendo-se o valor máximo da distribuição de possibilidades diagnósticas para determinar o(s) diagnóstico(s) final(is).
O modelo descrito foi usado para determinar o diagnóstico de cem casos. Seu desempenho foi avaliado por meio da comparação com os laudos médicos de cada caso, revisados por um especialista em urologia, considerados padrão-ouro.
3.2 Sistema SADEFUZZY
O sistema SADEFUZZY (Anexo 1), compreende a versão 2.0 do software LabUro(24). Seu desenvolvimento respeitou todas as etapas de um software, de acordo com as recomendações de Bezerra(28). Antecedente à fase de codificação, ou programação propriamente dita, foi realizada a análise dos requisitos, que definiram o que o sistema deve fazer. Em seguida, foram determinadas as especificações, que são as descrições pormenorizadas do projeto. E, por conseguinte, foi estabelecida a arquitetura do sistema, ou seja, uma representação abstrata do mesmo. A etapa da arquitetura, segundo o referencial(28), também direciona as interfaces, os hardwares básicos necessários e, até mesmo, o sistema operacional a ser utilizado.
As fases citadas são conhecidas como modelagem de sistema, que compreende uma documentação detalhada da estrutura do mesmo. Essa é a única maneira de visualizar o plano de um software e verificar seus requisitos antes do início da codificação(30). Para a efetivação dessas fases, foi utilizada a Unified Modeling
Language (UML). A UML é uma linguagem de modelagem de uso geral, que inclui uma
notação gráfica padronizada, usada para criar um modelo abstrato de um sistema, conhecido como o modelo UML(37).
Após a documentação do sistema, foi efetivada a etapa de codificação. Para tanto, foi utilizado o aplicativo Personal Home Page (PHP), uma linguagem de programação de domínio específico. Seu escopo estende-se a um campo de atuação, que é o desenvolvimento web, cujo propósito principal é implementar soluções web velozes, simples e eficientes. O BD utilizado foi o Structured Query Language (Linguagem Estruturada para Pesquisas - SQL). O programa MySQL é um servidor de bancos de dados muito rápido, que possibilita execução multitarefa e multiusuário, e pode ser usado em sistemas de produção com alta carga e missão crítica, bem como pode ser embutido em programa de uso em massa(38). Para a programação ser efetivada, foi necessária a utilização do servidor web Apache 2, a fim de permitir que o
conteúdo web fosse publicado a partir do computador utilizado para a codificação, e para que o resultado final fosse publicado com maior facilidade e agilidade.
Para a construção da interface do sistema, foram utilizados os seguintes aplicativos: Notepad++, para escrever o código da interface, pois é uma ferramenta livre utilizada para substituição o editor de código fonte bloco de notas; Hyper Text Markup
Language (HTML), uma linguagem de marcação utilizada para produzir páginas na Web; Cascading Style Sheets (CSS), uma linguagem de estilo empregada para definir a
apresentação de documentos escritos em uma linguagem de marcação; HTML, usada para separar os formatos e os conteúdos dos documentos, permitindo que a formatação de uma determinada página seja a mesma para as demais. Seu principal benefício é prover a separação entre o formato e o conteúdo de um documento.
O aplicativo Javascript foi utilizado para possibilitar que a abertura de uma nova janela fosse feita com controle programático sobre seu tamanho, posição e atributos; validar valores de um formulário, para garantir que sejam aceitáveis antes de serem enviados ao servidor web; e, especialmente, mudar as imagens à medida que o mouse movimenta-se sobre elas. O aplicativo Tableless foi utilizado para evitar o uso de tabelas para a estruturação do Layout do sistema. E, por fim, o aplicativo jQuery foi utilizado como sendo a biblioteca das informações da interface.
Todas as ferramentas citadas são de uso livre, com exceção do aplicativo Adobe FireWorks CS3, utilizado para a edição de algumas imagens, cuja licença foi adquirida pelos pesquisadores.
A seguir, são descritos os ambientes e formulários do SADEFUZZY: 1. Ambiente do Recepcionista – Início
Menu Identificação do paciente/ cliente;
Menu Identificação de profissionais;
Menu Agenda;
Menu Relatórios;
2. Ambiente do Profissional de Saúde (Médico, Enfermeiro e Fisioterapeuta)
Menu Identificação do paciente/cliente;
Menu Agenda;
Menu Questionário sobre Qualidade de vida;
Menu Consulta Médica/Enfermagem/Fisioterapeuta – Contém os formulários de: Anamnese; Exame Físico; Avaliação Postural; Avaliação Urodinâmica; Exames Laboratoriais; Exames Radiológicos; Pad Test; Diário Miccional; Avaliação do Assoalho Pélvico e Conduta. Para os enfermeiros, há, ainda, o formulário Processo de Enfermagem.
Menu de Relatórios; 3. Ambiente do Administrador
Menu gerenciar profissionais;
Menu gerenciar pacientes;
Menu gerenciar formulários;
Menu gerenciar sinais;
Menu gerenciar sintomas. 4. Ambiente do Usuário Externo
Menu de avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde;
Menu Apoio à Decisão.
No recurso de apoio à decisão, a interface do sistema retorna ao usuário todos os possíveis diagnósticos e seus valores de probabilidades, em ordem decrescente. Optou-se por apresentar todos os valores em virtude da possibilidade e necessidade de investigação dos demais diagnósticos que foram identificados, mesmo que com pequenas pontuações.
Ressalta-se que o uso dessa ferramenta é opcional, e o usuário pode fechar a janela que direciona ao uso da ferramenta de apoio à decisão. Todavia, qualquer outro usuário, ao fazer uso do sistema como se fosse uma consulta ao prontuário eletrônico, poderá acionar essa ferramenta, com armazenamento dos resultados.
Destaca-se que o cálculo max-min é fixo, e está inserido na codificação interna do sistema. Porém, os graus de pertinência são indicados pelo administrador, que cria os formulários de acordo com suas necessidades.
Inicialmente, o sistema poderia ser utilizado apenas pelos usuários que realizavam atendimento no LabUro. Posteriormente, acrescentou-se ao SADEFUZZY recurso de cadastro de usuários que não possuem ligação com o LabUro, mas que desejam utilizar as ferramentas de avaliação da QVRS e de apoio à decisão. O acesso desses usuários é limitado, uma vez que eles não podem acessar os dados dos pacientes atendidos, tampouco fazer qualquer alteração no sistema.
Outra expansão realizada no sistema foi a inserção do Módulo QVRS, com a informatização dos questionários Medical Outcome Study 36 - Item Short Form Health
Survey (SF-36) (Anexo 2), King’s Health Questionnaire (KHQ) (Anexo 3), e International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) (Anexo 4). Embora a
documentação e especificação técnica para esses instrumentos tenha sido definida na versão 1.0, apenas na versão 2.0 foram implementadas, após a criação do usuário “externo”. Esse recurso permite que o usuário paciente preencha os questionários que são autoaplicáveis, a partir da entrada no sistema pelo profissional que o atende. Após seu preenchimento, o profissional poderá verificar imediatamente os escores dos questionários em uma tela, permitindo que intervenções e condutas sejam definidas imediatamente. Esse módulo também pode ser utilizado pelo usuário externo.
3.3 Avaliação da qualidade de software
O termo “qualidade de software” tem sido utilizado com frequência como um aspecto que tem como propósito diminuir os riscos de implantação de sistemas computacionais, adaptando-o à realidade, identidade e cultura dos usuários.
Deve-se ressaltar que o objetivo das avaliações da qualidade de software não é atingir a qualidade perfeita, mas a suficiente para satisfazer as necessidades do usuário(31,40).
Nesse sentido, a ISO/IEC 9126-1 descreve a avaliação e especificação da qualidade do software por parte dos diferentes sujeitos envolvidos com aquisição, requisitos, desenvolvimento, uso, avaliação, apoio, manutenção, garantia de qualidade e auditoria de software. Essa norma apresenta um modelo de qualidade composto de duas partes: QI e QE e qualidade em uso. A primeira especifica seis características, que são subdivididas em sub-características. Estas são manifestadas externamente
quando o software é utilizado como parte de um sistema computacional, e são resultantes de atributos internos. Já a segunda parte também especifica quatro características de qualidade em uso, mas somente até o nível de característica.
A QI é definida pela norma ISO/IEC 9126-1(31) como:
A totalidade das características do produto de software do ponto de vista interno. É medida e avaliada com relação aos requisitos da QI. Detalhes da qualidade do produto de software podem ser melhorados durante a implementação do código, revisão e teste, mas a natureza fundamental da qualidade do produto de software representada pela QI mantém-se inalterada, a menos que seja reprojetada.
A QE é definida pela norma ISO/IEC 9126-1(31) como:
A totalidade das características do produto de software do ponto de vista externo. É a qualidade quando o
software é executado, o qual é tipicamente medido e
avaliado enquanto está sendo testado num ambiente simulado, com dados simulados e usando métricas externas. Durante os testes, convém que a maioria dos defeitos seja descoberta e eliminada. Entretanto, alguns defeitos podem permanecer após o teste. Como é difícil corrigir a arquitetura do software ou outro aspecto básico do projeto do software, a base do projeto usualmente permanece inalterada ao longo do teste.
Sendo assim, a partir da norma NBR ISO/IEC 9126-1 e das recomendações da SBIS(30) para validação de prontuário eletrônico, foram construídos e validados, quanto ao seu conteúdo, três questionários de avaliação da qualidade de SAD, a saber: QI, QE e Qualidade em Uso (QU). Utilizou-se o método Content Validity Index (CVI) para estimar a validade dos questionários. Cinco juízes analisaram cada item do quanto à pertinência, abrangência, clareza e aparência geral, e, de acordo com a pontuação pré-estabelecida para avaliação dos itens, os classificaram como: (-1) não atende à característica; (0) indeciso; (+1) atende à característica, bem como itens necessários, porém, ausentes no instrumento; itens desnecessários no instrumento e comentários e/ou sugestões.
O total de pontos positivos foi somado e dividido pelo número de juízes, sendo estimada a sua porcentagem. Conforme recomendado por Grant e Kinney(42), quando o número de juízes for menos que sete, o CVI deve ser igual a 100%. Caso não atingissem esse valor, os itens deveriam ser suprimidos ou modificados.
Todavia, em 2011, foi publicada nova normativa sobre métricas para avaliação da qualidade de softwares, a NBR ISO/IEC 25010/2011(43). Então, os autores dos instrumentos revisaram os questionários, que foram submetidos à nova avaliação pelo mesmo painel de especialistas, a fim de validá-los com base na normativa em vigor, que apresenta as seguintes características e sub-características de qualidade:
Suportabilidade funcional: capacidade do produto de software de prover funções para atender a necessidades explícitas e implícitas para as quais foi concebido.
o Completeza funcional: capacidade do produto de software de prover um conjunto apropriado de funções para tarefas e objetivos especificados do usuário.
o Corretude funcional: capacidade do produto de software de prover, com o grau de precisão necessário, resultados ou efeitos corretos ou conforme acordados.
o Adequação funcional: capacidade do produto de software de facilitar a realização das tarefas e objetivos do usuário.
Eficiência no desempenho: capacidade do produto de software de manter um nível de desempenho apropriado, quando usado em condições especificadas.
o Comportamento em relação ao tempo: capacidade do produto de software de fornecer tempos de resposta e de processamento apropriados, quando o software executa suas funções, sob condições estabelecidas.
o Utilização dos recursos: capacidade do produto de software de usar tipos e quantidades apropriados de recursos, quando executa suas funções sob condições estabelecidas.
o Capacidade: limites máximos de parâmetros do sistema (itens que podem ser armazenados, número de usuários concorrentes, largura de banda, velocidade de transações, tamanho da base de dados, etc.) que atendem aos seus requisitos.
Compatibilidade: capacidade do produto de software de possibilitar a troca de informações com outras aplicações e/ou compartilhar o mesmo ambiente de
hardware ou software.
o Coexistência: capacidade do produto de software de coexistir com outros produtos de software independentes, em um ambiente comum, compartilhando recursos comuns.
o Interoperabilidade: capacidade do produto de software de interagir com um ou mais sistemas especificados, pela troca de informações e do uso de informações que são trocadas.
Usabilidade: capacidade do produto de software, uma vez possuindo efetividade e eficiência, de ser compreendido, aprendido, operado e atraente ao usuário, quando usado sob condições especificadas.
o Inteligibilidade: capacidade do produto de software de possibilitar ao usuário compreender se o software é apropriado e como ele pode ser usado para tarefas e condições de uso específicas. Depende da documentação do software.
o Apreensibilidade: capacidade do produto de software de possibilitar ao usuário aprender seu uso. Depende da documentação do software.
o Operabilidade: capacidade do produto de software de possibilitar facilidade ao usuário para operá-lo e controlá-lo.
o Proteção ao erro do usuário: capacidade do produto de software de proteger o usuário de erros.
o Estética da interface com o usuário: capacidade do produto de software de ser atraente ao usuário, ao oferecer uma interface com interação agradável.
o Acessibilidade: capacidade do produto de software ser utilizado por um amplo espectro de pessoas, que inclui portadores de necessidades especiais e com limitações associadas à idade.
Confiabilidade: capacidade do produto de software de executar suas funções de modo contínuo.
o Maturidade: capacidade do produto de software de evitar falhas decorrentes de defeitos no software, mantendo sua operação normal. o Disponibilidade: capacidade do produto de software em ser operacional e
acessível quando seu uso for requerido.
o Tolerância a falhas: capacidade do produto de software de operar em um nível de desempenho especificado em casos de defeitos no software ou no hardware.
o Recuperabilidade: capacidade do produto de software de restabelecer seu nível de desempenho especificado e recuperar os dados diretamente afetados no caso de uma falha.
Segurança: capacidade do produto de software de proteger informações e dados: pessoas ou sistemas não autorizados não podem lê-los nem modificá-los e o acesso às pessoas ou sistemas não autorizados é negado.
o Confidencialidade: capacidade do produto de software de garantir que os dados serão acessíveis apenas por pessoas que possuem acesso a eles. o Integridade: capacidade do produto de software de evitar o acesso não
autorizado para acesso ou modificação de programas ou dados.
o Não questionamento: capacidade do produto de software em garantir que a ocorrência de ações ou eventos possam ser provados, evitando-se questionamentos futuros.
o Responsabilização: capacidade do sistema em auditar a rastreabilidade de acesso a operações.
o Autenticação: capacidade do sistema em validar a identidade de um usuário.
Manutenabilidade: capacidade do produto de software de ser modificado. As modificações podem incluir correções, melhorias ou adaptações do software devido a mudanças no ambiente e em seus requisitos ou especificações funcionais.
o Modularidade: capacidade de o sistema possuir componentes discretos de modo que uma modificação em um componente tenha impacto mínimo em outros componentes.
o Reusabilidade: capacidade de os componentes do software serem utilizados em outro software ou na construção de outros componentes ou sistemas.
o Analisibilidade: capacidade do produto de software de permitir o diagnóstico de deficiências ou causas de falhas, ou a identificação de partes a serem modificadas.
o Modificabilidade: capacidade do produto de software de permitir que uma modificação especificada seja implementada.
o Testabilidade: capacidade do produto de software de permitir que o mesmo, quando modificado, seja validado.
Portabilidade: capacidade do produto de software de ser transferido de um ambiente para outro.
o Adaptabilidade: capacidade do produto de software de ser adaptado para diferentes ambientes especificados, sem necessidade de aplicação de outras ações ou meios além daqueles fornecidos para essa finalidade pelo
software considerado.
o Capacidade para ser instalado: capacidade do produto de software para ser instalado em um ambiente especificado.
o Capacidade para substituir: capacidade do produto de software de ser usado em substituição a outro produto de software especificado, com o mesmo propósito e no mesmo ambiente.
Destaca-se que ambas as avaliações foram realizadas pelos mesmos juízes. Inicialmente, os questionários com orientações para validação foram enviados via correio eletrônico. Em seguida, as alterações e sugestões foram analisadas e, algumas delas, acatadas para novo envio e avaliação pelos juízes. Foram realizadas, no total, quatro alterações nos instrumentos, até que todos os juízes concordassem que os itens estavam adequados quanto à pertinência, abrangência, clareza e aspecto geral. Os questionários finais consistiram em cinquenta e duas questões no instrumento de avaliação da QI (Anexo 5), e sessenta e sete no instrumento de avaliação da QE (Anexo 6).
De acordo com a norma NBR ISO/IEC14598-4(41), que descreve a documentação dos módulos de avaliação de um software, devem participar, no mínimo, oito avaliadores em cada categoria de usuários do sistema, para que a amostra seja representativa e a avaliação fidedigna. Sendo assim, a amostra dos avaliadores foi definida por conveniência e compreendeu doze especialistas em análise de sistemas, os quais avaliaram a QI, e quinze especialistas em desenvolvimento de sistemas, que avaliaram a QE.
Os critérios de inclusão ao primeiro grupo que avaliou a QI foram: ter formação em nível superior na área de informática, especialização em análise de sistemas ou similar, e/ou atuar na área por, no mínimo, um ano. Os critérios de inclusão ao segundo grupo, que avaliou a QE do sistema, foram os mesmos do grupo QI, porém, com o requisito de ter especialização ou experiência na área de desenvolvimento ou programação de sistemas.
A avaliação da QI e QE ocorreu por meio da inspeção da documentação técnica do SADEFUZZY, em comparação aos aplicativos e interface do sistema, bem como de navegação no mesmo. Nesse tipo de avaliação, para que o sistema seja considerado de qualidade, deve obter o mínimo de 70% em pontuação “De Acordo” dos avaliadores.
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), parecer nº 951/209 (Anexo 7).
3.4 Avaliação da Usabilidade do Módulo Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
O termo usabilidade foi inicialmente criado para substituir a expressão subjetiva e vaga user – friendly, cuja tradução se aproxima de interface amigável. A expressão é inadequada, pois sua relevância maior está no sistema, e não nos usuários, e estes podem possuir diferentes conceitos e visões sobre o mesmo.
Usabilidade é, portanto, definida como o entendimento das interações entre os seres humanos e outros elementos ou sistemas, a fim de otimizar o bem-estar humano e o desempenho global do sistema(44). A usabilidade é definida em função de múltiplos componentes e é tradicionalmente associada a cinco atributos(40):
• Facilidade de aprendizagem (learnability): O sistema precisa ser fácil de aprender, de forma que o usuário possa, rapidamente, começar a interagir;
• Eficiência: O sistema precisa ser eficiente no uso, de forma que, uma vez aprendido, o usuário tenha um elevado nível de produtividade;
• Facilidade de relembrar (memorability): O sistema precisa ser facilmente relembrado, de forma que, o usuário, ao voltar a usá-lo depois de certo tempo, não tenha novamente que aprendê-lo;
• Erros: O sistema precisa ter apenas uma pequena taxa de erros, ou seja, o usuário não pode cometer muitos erros durante o seu uso e, em errando, a recuperação deve ser fácil, sem perda de trabalho;
• Satisfação subjetiva: Os usuários devem gostar do sistema, ou seja, ele deve ser agradável, de forma que o usuário fique satisfeito ao usá-lo.
Existem princípios de usabilidade direcionados ao desenvolvimento de sistemas computacionais. Os primeiros são: eficácia e eficiência de uso, satisfação subjetiva, facilidade de aprendizado, facilidade de memorização, baixa taxa de erros, consistência e flexibilidade. Considerando esses princípios, bem como a necessidade de realizar a avaliação da usabilidade dos questionários informatizados, foi utilizada a técnica conhecida como thinking-aloud, que permite que o avaliador identifique os problemas de usabilidade através da observação dos pensamentos, sentimentos e opiniões expressos verbalmente pelos usuários. Ou seja, os usuários são incentivados a verbalizar a interação com o sistema(40).
O teste do módulo de QVRS foi realizado, primeiramente, pela equipe de desenvolvimento, que não identificou nenhum erro ou problema de execução. Posteriormente, o teste foi empreendido por quatro mulheres que não integravam a amostra de sujeitos participantes do estudo. O último teste ocorreu em duas etapas: 1ª)
Teste controlado para identificação de erros e problemas de execução: solicitou-se às
mulheres que executassem ações específicas de cadastro de usuário externo no sistema, como preenchimento completo e incompleto dos questionários, bem como interrupção abrupta do preenchimento e posterior retorno ao sistema, e outros; 2ª)
questionários sobre QVRS e realizaram seu cadastro de forma livre, sem a interrupção dos pesquisadores, a fim de se identificar o comportamento do usuário e do sistema em caso de erros.
Destaca-se que os dados de avaliação dessas mulheres não foram considerados para análise, uma vez que se tratava de um pré-teste. Todavia, os resultados dos escores dos questionários de QVRS das mulheres apresentados pelo sistema foram comparados com o cálculo convencional, ou seja, realizado manualmente, com auxílio de uma planilha Excel®, a fim de verificar se apresentava algum erro.
Durante a primeira etapa de testes, os pesquisadores solicitaram que o sistema fosse acessado, ao mesmo tempo, com o mesmo nome de usuário e senha (login) em dois computadores. Como esperado, o sistema encerrou o ambiente quando um dos usuários solicitou qualquer ação. Essa reação do sistema foi apontada como sendo um artefato de segurança.
Após a fase de testes para identificar erros ou problemas de execução, outros trinta sujeitos, mulheres de uma equipe de enfermagem de uma base do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de uma cidade do entorno do Distrito Federal, realizaram o preenchimento dos questionários sobre avaliação da QVRS. A avaliação da usabilidade ocorreu em uma entrevista após o preenchimento dos questionários, com base em um roteiro (Apêndice 1) elaborado a partir dos seguintes atributos de usabilidade(40):
1. Desempenho do usuário durante a realização da tarefa
- Conclusão de tarefas (com sucesso, parcialmente concluída, não concluída): tarefas que não são concluídas ou o são apenas parcialmente são um forte indício de que existe um problema de usabilidade;
- Tempo de realização da tarefa: tempo excessivo para que o usuário realize a tarefa significa que o sistema está exigindo dele um grande esforço;
- Ocorrência de erros
2. Satisfação subjetiva do usuário
4. Adequação a padrões
Apesar das desvantagens dessa técnica, a saber, as diferentes habilidades verbais dos participantes, o consumo de tempo e a influência do próprio avaliador durante o processo de coleta e interpretação dos dados, optou-se por aplicá-la, por ser rápida e de menor custo.
Após a finalização dos testes e da avaliação da usabilidade, os resultados do estudo foram analisados e apresentados em tabelas, com a frequência absoluta e relativa. As respostas subjetivas foram divididas em categorias, a partir da ideia central da fala das mulheres. O projeto do estudo foi submetido e aprovado pelo CEP da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde do Distrito Federal, parecer nº 979.387 (Anexo 8).
Ressalta-se que o estudo possui dois pareceres de comitês diferentes, pois o desenvolvimento e avaliação do sistema estão vinculados à Universidade de Campinas, enquanto a avaliação da usabilidade dos QVRS foi realizada por servidores da Secretaria de Estado de Saúde (SES) do Distrito Federal, e, portanto, o projeto foi submetido ao CEP desse órgão.
4
4. RESULTADOS
4.1 Artigo 1: O ensino de reabilitação do assoalho pélvico a estudantes de enfermagem
no Brasil: a experiência de alunos de pós-graduação – Submetido à Nurse Education
Today
4.2 Artigo 2: Expansão e avaliação da qualidade interna e externa do sistema
SADEFUZZY para apoio à decisão e atendimentos em urologia
4.3 Artigo 3: Informatização e usabilidade de instrumentos de avaliação da qualidade
de vida
4.4 Artigo 4: Sintomas do trato urinário inferior e qualidade de vida de mulheres da
Artigo 1
O ensino de reabilitação do assoalho pélvico a estudantes de enfermagem no Brasil: a experiência de alunos de pós-graduação
The rehabilitation teaching pelvic floor nursing students in Brazil: the experience of graduate students
La enseñanza de rehabilitación del suelo pélvico a estudiantes de enfermería en Brasil: la experiencia de alumnos de posgrado
Anna Carolina Faleiros-Martins1 Marcela Lima Victal Fernandes2 Agnês Raquel Camisão3 Maria Helena Baena de Moraes Lopes4
1 Enfermeira, Mestre, Doutoranda, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Professora Assistente 1, Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília. E-mail: annacarolina@unb.br. Campinas, São Paulo, Brasil.
2Fisioterapeuta, Mestre, Doutoranda, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde,
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo, Brasil.
3Enfermeira, Mestre, Doutoranda, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brasil
4 Enfermeira, Livre-docente, Professora Titular, Faculdade de Enfermagem, Universidade
RESUMO
Introdução: A assistência à pessoa com Incontinência Urinária (IU) é uma área de
atuação do enfermeiro que exige domínio do saber específico, mas é primordial que seja abordada na formação generalista, por tratar-se de um problema de saúde pública em nível mundial. Objetivo: Este trabalho descreve a experiência de ensino sobre IU e Reabilitação do Assoalho Pélvico para alunos do 2º ano do curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública brasileira. Experiência: Os alunos desenvolveram uma aprendizagem significativa em três etapas: 1 - Aula teórica com explanação sobre anatomia da região pélvica, fisiologia do aparelho urinário, conceitos e aspectos gerais da IU e Incontinência Fecal (IF), com duração de quatro horas e abordagem dos aspectos relacionados à Qualidade de Vida (QV); 2 - Aula teórico-prática sobre a reabilitação do assoalho pélvico e as ações de enfermagem neste domínio, com utilização de vídeos que mostram a avaliação clínica e os exercícios de Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico (TMAP), e 3 - Atividade prática de atendimento a pacientes com queixa de IU e outras Disfunções no Trato Urinário Inferior (DTUI), em um Centro de Saúde público, durante cinco dias. Do ponto de vista da formação docente, a experiência foi enriquecedora, uma vez que é a carreira que as alunas de pós-graduação pretendem seguir. É possível que a experiência seja multiplicada por outras instituições.
Descritores: programas de graduação em enfermagem, prática do docente de
RESUMEN
Introducción: La asistencia a la persona con Incontinencia Urinaria (IU) es un área de
actuación del enfermero que exige dominio del saber específico, pero es primordial que sea abordada en la formación generalista, por tratarse de un problema de salud pública a nivel mundial. Objetivo: En este trabajo se describe la experiencia educativa de la interfaz de usuario y Rehabilitación de Suelo Pélvico para los estudiantes de segundo año de licenciatura de enfermería de una universidad pública brasileña. Experiencia: Los alumnos desarrollaron un aprendizaje significativo en tres etapas: 1 – Clase teórica con explicación sobre anatomía de la región pélvica, fisiología del aparato urinario, conceptos y aspectos generales de la IU e Incontinencia Fecal (IF), con duración de cuatro horas y abordaje de los aspectos relacionados a la Calidad de Vida (QV); 2 – Clase teórico-práctica sobre la rehabilitación del suelo pélvico y las acciones de enfermería en este dominio, con la utilización de videos que muestran la evaluación clínica y los ejercicios de Entrenamiento de los Músculos del Suelo Pélvico (TMAP), y 3 – Actividad práctica de atención a pacientes con queja de IU y otras Disfunciones en el Tracto Urinario Inferior (DTUI), en un Centro de Salud público, durante cinco días. Desde el punto de vista de la formación docente, la experiencia fue enriquecedora, ya que esta es la carrera que las alumnas de posgrado pretenden seguir. Es posible que la experiencia sea multiplicada por otras instituciones.
Palabras clave: programas de licenciatura en enfermería, práctica la enseñanza de
ABSCTRACT
Introduction: The assistance to people with urinary incontinence (UI) is a nurse's area
of expertise that requires domain of specific knowledge, but it is essential to be approached in general graduation, as it is a public health problem in world level.
Objective: This paper describes the educational experience of UI and Rehabilitation of
Pelvic Floor for students of 2nd year undergraduate nursing a Brazilian public university.
Experience: Students developed a significant learning in three steps: 1 – Theoretical
classes with explanation about pelvis anatomy, urinary tract physiology, general concepts and aspects of UI and Fecal Incontinence (FI), with four hours of duration and approaching aspects related to the Quality of Life (QoL); 2 - theoretical and practical classes about rehabilitation of the pelvic floor and nursing actuation in this area, using videos that present the clinical evaluation and exercises of Pelvic Floor Muscles Training (PFMT), and 3 - Practical activity of caring patients with UI and other Lower Urinary Tract dysfunctions(LUTD) complaints, in a public health center for five days. From the point of view of the teacher training, the experience was enriching, since it is the career that the graduate students intend to follow. It is possible that the experience is multiplied in other institutions.
Keywords: degree programs in nursing, nursing teaching practice, urinary incontinence,
