Síndrome Metabólica

Ainda que o conceito de síndrome metabólica (SM) exista há mais de 80 anos, foi no final da década de oitenta que Gerald Reaven a descreveu em bases fisiopatológicas, a partir da constatação da freqüente associação entre resistência à insulina, intolerância à glicose ou diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia e doença aterosclerótica, denominada síndrome X ²²⁶. Em 1993, o mesmo autor reforça a ligação entre pressão arterial elevada, hipertrigliceridemia, HDL-baixo e resistência à insulina como determinantes na evolução clínica de pacientes com diabetes, hipertensão e doença arterial coronariana ²²⁷. Outros termos usados são síndrome plurimetabólica, síndrome de resistência à insulina ou quarteto mortal ²²⁸. A evolução da compreensão dessa síndrome levou a comunidade científica a utilizar o nome de Síndrome Metabólica (SM), sem, no entanto, haver um consenso definitivo até o momento de quais componentes devam integrar essa definição ²²⁹.

Disfunção das Células

Beta

Glicotoxicidade Genética

↑ Amilina

Lipotoxicidade (AGL)

↓Incretinas IR

TNF-α

??

Ainda que nem todos os portadores de SM sejam diabéticos, a observação dos componentes da síndrome em pacientes diagnosticados pode ser bastante útil no direcionamento do tratamento de modo a tornar as ações mais efetivas na redução da mortalidade. Além disso, o diagnóstico de SM é um consistente preditor positivo para ocorrência de diabetes e doenças cardiovasculares.

Entende-se por SM o transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. Há uma associação da SM com doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes ²³⁰.

A Diretriz Brasileira sobre SM adota a definição do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) ^{230; 231}. A definição de SM ocorre quando pelo menos três dos seguintes componentes são observados simultaneamente no paciente: obesidade abdominal, hipertrigliceridemia, HDL-c baixo, hipertensão arterial e hiperglicemia de jejum. Os valores de referência são apresentados na Tabela 2 ²³⁰.

Tabela 2. Componentes da Síndrome Metabólica segundo o NCEP-ATP III, adotados pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.

Componentes Níveis Obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal

Homens >102 cm

Mulheres > 88 cm

Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl

HDL-C

Homens < 40 mg/dl

Mulheres < 50 mg/dl

Pressão Arterial (Sistólica ou Diastólica) ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg

GJ* ≥ 110 mg/dl

*A ausência de Diabetes Mellitus não exclui o diagnóstico de síndrome metabólica.

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO et al. (2005) ²³⁰

Em 2005 a Federação Internacional de Diabetes publicou uma nova definição de SM para uso na prática clínica. Para que uma pessoa seja considerada portadora de SM deve obrigatoriamente possuir obesidade central (definida como CA >94cm

para homens e >80cm para mulheres de origem européia) e apresentar pelos menos dois dos seguintes fatores: hipertrigliceridemia (≥150 mg/dl); HDL-C baixo (<40 mg/dl homens e <50mg/dl mulheres); pressão arterial elevada (≥130/85 mmHg), Glicemia de Jejum > 100mg/dl ou diabetes diagnosticada. Os valores de referência de obesidade central podem mudar com a etnia e os critérios adotados nos EUA, e no Brasil, podem continuar sendo usados para propósitos clínicos ²³². As novas diretrizes brasileiras sobre diabetes de 2007 apresentam os vários critérios existentes para diagnóstico da SM discutindo aspectos de cada um, sem recomendar um critério único ²³³.

Os estudos de prevalência variam muito de acordo com os critérios utilizados e países. Em pessoas com > 20 anos, observa-se uma prevalência de 8-24% em homens e 7-43% em mulheres. Os dados mostram que a prevalência aumenta com a idade, sendo inferior a 10% em pessoas entre 20-29 anos ²²⁸.

O principal mecanismo que leva à SM é a resistência à insulina. Ainda que a patogenia da resistência e suas conseqüências já tenham sido discutidas anteriormente, cabe frisar a importância do aumento de ácidos graxos livres circulantes ligados à albumina em seu desenvolvimento. A presença de obesidade central e excesso de gordura visceral levam a aumento no aporte de ácidos graxos livres circulantes, principalmente destinados ao fígado. Isso leva a um aumento na produção de VLDL e trigliceridemia. Mudanças estruturais na lipoproteína HDL, causadas pelo aumento de triglicerídeos, aumentam sua depuração causando queda nos níveis plasmáticos de HDL-C. Adicionalmente, aumenta a quantidade de LDL pequena e densa, cujo poder aterosclerótico é maior. A hipertensão surge por diversos mecanismos, entre eles a redução do efeito vasodilatador da insulina, aumento da vasoconstrição mediada pelo aumento de ácidos graxos livres e possível aumento da retenção de sódio. Outras alterações que acompanham a SM podem ser aumento de ácido úrico, fatores protrombóticos (Ex. fibrinogênio), homocisteína, citocinas inflamatórias, microalbuminúria, esteatose hepática, apnéia do sono e ovários policísticos ^{228; 234}.

As recomendações para tratamento da síndrome indicam a necessidade de uma abordagem agressiva na tentativa de reduzir o risco cardiovascular e o diabetes tipo 2 ²³². Abordagens detalhadas podem ser obtidas na I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica ²³⁰. As metas terapêuticas e

recomendações estão resumidas no Quadro 4. Os pacientes devem receber uma avaliação integral e as linhas de tratamentos são as seguintes:

• A linha primária de tratamento consiste em uma restrição calórica moderada, a fim de promover perda de 5-10% do peso corporal no primeiro ano, aumento na atividade física (30-60 minutos de exercícios moderados diariamente) e mudanças na composição da dieta (principalmente redução nas gorduras saturadas, -trans e colesterol). Abandono do hábito tabagista ^228;

232.

• A linha secundária consiste no tratamento farmacológico. Inclui tratamento da hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e obesidade. Em alguns casos pode ser recomendável cirurgia bariátrica para obesidade. As alternativas terapêuticas disponíveis, critérios de seleção, os efeitos potenciais sobre a resistência à insulina e demais aspectos farmacológicos são discutidos em detalhes no tratamento do diabetes tipo 2.

Quadro 4. Marcadores, metas e recomendações para manejo clínico da síndrome metabólica.

Metas terapêuticas e recomendações

Obesidade abdominal Meta: Redução de 5-10% no primeiro ano, com manutenção do peso ou da perda nos anos seguintes.

LDL-C Metas: Pacientes de alto risco: LDL-C < 100mg/dl Pacientes de médio risco: LDL-C < 130 mg/dl Hipertrigliceridemia ou

Em pacientes com mais de 50 anos atingir a meta em < 6 meses Hiperglicemia Meta: Níveis de jejum o mais próximos do normal (100mg/dl)

Glicemia pós-prandial <140 mg/dl Níveis de HbA1c <7% para diabéticos.

Risco de trombose Pacientes de alto ou médio risco iniciar ácido acetilsalicílico em baixas doses.

Considerar Clopidogrel (Ticlid®) se houver contra-indicação.

Pacientes com alto risco são aqueles com doença aterosclerótica estabelecida, diabetes mellitus ou risco para doença arterial coronariana >20%. Pacientes com médio risco são aqueles risco para doença arterial coronariana entre 10-20%. HbA1c, Hemoglobina Glicada A1c. Fonte: ECKEL et al. (2005);

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO et al. (2005) ^{228; 230}