Iniciamos este tópico considerando as transformações ocorridas tanto no conceito quanto nas políticas de saúde a partir dos anos 80, bem como a instalação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990, a partir do qual a saúde passou a constituir “um direito de todos e dever do Estado” (Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990), e a ter seu conceito ampliado, buscando superar a visão biologizante do adoecimento.
Retornando à questão central de nosso trabalho, a saúde da mulher, a década de 1980 foi marcada pelas experiências de grupos, os quais passaram a ter um olhar voltado à saúde integral da mulher, juntamente com a pressão de grupos organizados de mulheres que reivindicavam outro modelo de assistência, não as vendo somente como reprodutoras. Mas em relação à reprodução, é a partir desse período também que “ocorreu um movimento mundial em prol da humanização do parto e nascimento” (Nagahama & Santiago, 2005, p.654).
Tornquist (2004) enfatiza os anos 1980 como o “início” do movimento em prol do parto humanizado, embora esse tenha raízes em décadas anteriores. Sobre esse movimento ressalta: “(...) ao mesmo tempo em que se promovia o questionamento sobre a medicalização excessiva do parto (representado pelas cesáreas), cresciam as reivindicações dos movimentos feministas e sanitaristas em torno dos direitos sexuais e reprodutivos” (p.7).
Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa “Assistência Integral à Saúde da mulher: bases de ação programática” (PAISM). Tal programa indica uma “ruptura conceitual com os princípios até então norteadores da política de saúde das mulheres e critérios para eleição de prioridades neste campo” (Secretaria especial de políticas para as mulheres, 2004, p.64).
A 1ª impressão do documento ocorreu no ano seguinte e nela encontramos uma crítica ao atendimento deficiente, quase que exclusivo, ao período gravídico-puerperal, havendo uma “desatenção aos aspectos integrais da saúde da mulher” (p.5). Considerando tal quadro, a proposta era: “oferecer atividades de assistência integral clínico-ginecológica e educativa, voltadas para o aprimoramento do controle pré-natal, do parto e puerpério”; “a abordagem dos problemas presentes desde a adolescência até a terceira idade”; “o controle das doenças transmitidas sexualmente; do câncer cérvico- uterino e mamário”, e “a assistência para concepção e contracepção” (Ministério da Saúde, 1985, p.6).
Como principais problemas na época, são listados: “acompanhamento pré-natal” (baixa cobertura e qualidade, majoritariamente às mulheres com nível socioeconômico baixo), “assistência ao parto”, “redução progressiva do aleitamento materno”, “câncer de colo de útero e da mama” (altas taxas de morbimortalidade), “doenças sexualmente transmissíveis”, “aborto”, “doenças sistêmicas”, “falta de acesso às informações e meios necessários para a regulação da fertilidade”, “falta de assistência de saúde às usuárias de técnicas e métodos contraceptivos”, “grupo de mulheres adolescentes” (ações mais abrangentes capazes de acompanhar as mudanças de comportamento ocorridas na sociedade brasileira nos últimos anos), “mulheres com mais de 49 anos” (risco elevado de câncer cérvico-uterino e problemas próprios da menopausa), e “serviços de pesquisa e tratamento de esterilidade conjugal” (acesso restrito a uma pequena parcela da população) (p.10-13).
Os serviços, direcionados à mulher em todas as fases da vida, mantinham uma perspectiva de integralidade, por meio da assistência: “clínico-ginecológica”, “assistência pré-natal”, “assistência ao parto e ao puerpério imediato” (p.18-20).
A questão do planejamento familiar está presente de modo complementar e como um direito do indivíduo e do casal: “direito de todos os segmentos da sociedade à livre escolha dos padrões de reprodução que lhes convenham como indivíduos ou como casais”. Todavia, é pontuado que para exercer tal direito faz-se necessário ter “conhecimento das possibilidades de influir no ritmo da procriação” e ter “acesso às
informações e aos meios para que possam intervir, se assim o desejarem, para separar o exercício da sexualidade da função reprodutiva” (p.15).
Posto isso, o lugar atribuído ao planejamento familiar foi no “contexto das ações de saúde” e não como “solução dos problemas sociais e econômicos” (p.15).
Condizente à assistência ao parto, é citada a “perambulação” das mulheres na busca por atendimento, bem como a “precária qualidade de assistência, os excessos da medicalização no parto e a crescente elevação das taxas de cesarianas” (p.10).
Tanto no pré-natal como no parto e no período egresso, há uma ênfase no aleitamento materno e termos como “educação”, “transmissão”, “informação”, “orientação” tomam a cena. Referente ao parto, menciona-se que este deva ser “sempre que possível, de forma natural e com a participação ativa da parturiente” (p.20), e há um “estímulo ao aleitamento materno, promovendo a lactação, sempre que possível, ainda na sala de parto” (p.20).
Como estratégias de ação, citamos, dentre outras: “implantação de alojamento conjunto”13
e “melhoria da qualidade da assistência ao parto hospitalar, através da capacitação da equipe de saúde para o atendimento ao parto normal” e “adoção de medidas visando à melhora da qualidade do parto domiciliar realizado pelas parteiras tradicionais”. (p.22). Também são propostos “centros regionais para a educação continuada de pessoal da rede básica nas atividades de atenção à mulher e à criança” (p.24).
Do referido documento, ressaltamos que majoritariamente as mulheres são consideradas como clientes, mas em alguns trechos, já encontramos a palavra “usuárias”14
.
Ainda no ano de 1985, foi instituída a Lei nº 7353, de 29 de agosto, assinada pelo presidente José Sarney, que trata da criação do Conselho Nacional dos Direitos da Mulher (CNDM), cuja finalidade é “promover, em âmbito nacional, políticas que visem eliminar a discriminação da mulher, assegurando-lhes condições de liberdade e de
13 De acordo com o Ministério da Saúde é: “1 - um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Tal sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde do binômio mãe e filho. 2 - A colocação do recém-nascido junto à mãe de forma descontínua não oferece as vantagens citadas e não é, por definição, considerada como "Alojamento Conjunto" (p.5). Ministério da Saúde (1993) Normas básicas para o alojamento conjunto – passo 7- Iniciativa Hospital Amigo da Criança – Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (MS). Grupo de Defesa da Saúde da Criança.
igualdade de direitos, bem como sua plena participação nas atividades políticas, econômicas e culturais do país”.
Passando para a década de 1990, a Lei nº 8212 de 24 de julho de 1991, trata da “organização da seguridade social” e no capítulo IX reconhece o salário-maternidade como um “salário-de-contribuição” às beneficiárias da previdência. Nesse mesmo ano, a Lei nº 8213, de 24 de julho, regulamentou os “Planos de Benefícios da Previdência Social”, entre eles, o salário-maternidade.
No ano de 1992, implanta-se programa “Iniciativa Hospital Amigo da Criança” (IHAC), cujo objetivo é “promover, proteger e apoiar o aleitamento materno” uma vez que esta é uma “estratégia isolada de maior impacto na mortalidade na infância”. (Ministério da Saúde, 2011, p.2). Tal iniciativa foi criada em 1990 pela OMS e UNICEF (Fundo as Nações Unidas para a Infância), em “resposta ao chamado para a ação da Declaração de Innocenti, conjunto de metas criadas com o objetivo de resgatar o direito da mulher de aprender a praticar a amamentação com sucesso” (p.2). No texto, é indicado que a amamentação seja “exclusiva por dois anos ou mais, com a introdução de alimentação complementar adequada e no momento oportuno” (p.3).
Há ainda nesse programa critérios globais para a adesão e um brasileiro. O primeiro refere-se aos dez passos para o sucesso do aleitamento (vide abaixo), enquanto que o segundo diz respeito à “Norma brasileira de comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância, bicos, chupetas e mamadeiras (NBCAL)” (NBCAL).
Quadro 2 - Dez passos para o sucesso do aleitamento materno
Dez Passos
1- Ter uma norma escrita sobre aleitamento que deveria ser rotineiramente transmitida a
toda a equipe de cuidados de saúde.
2- Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta
norma.
3- Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento. 4- Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira hora após o nascimento.
5- Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser
separadas de seus filhos.
6- Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a
não ser que tal procedimento seja indicado pelo médico.
7- Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês permanecem juntos- 24
horas por dia.
8- Encorajar o aleitamento sobre livre demanda.
10- Encorajar o estabelecimento de grupo de apoio ao aleitamento, para onde as mães
deverão ser encaminhadas, por ocasião da alta do hospital ou ambulatório. Fonte: Ministério da Saúde, 2011, pp.12-13.
O título “Dez passos para o sucesso” já ilustra uma valoração social sendo o inverso disso o fracasso, configurando-se dois polos, cabendo aos profissionais e às mulheres ocupar um ou outro. Por meio dessa valoração, se constrói uma “norma” orientadora. Novamente as indicações e contraindicações são da área médica, cabendo aos profissionais “encorajar”, “não dar” e “encaminhar”. Tais verbos sinalizam, novamente, o papel do estudioso que sabe o que é melhor para o outro, sem ao menos consultá-lo.
Todavia, não vemos menção a nenhum aspecto de ordem psicológica, por exemplo, que pode comprometer uma amamentação, havendo aí uma desconsideração de questões singulares.
Entendemos que programas de grande porte devam considerar aspectos gerais. No entanto, nossa preocupação, relaciona-se ao momento em que tais programas são tomados pelas instituições e se busca um padrão universal desprezando as demandas locais e pessoais.
Ainda sobre o IHAC, no ano de 2011 foi lançado o documento ministerial “Iniciativa Hospital Amigo da Criança”. Dos dados apresentados, consta que havia na época 333 hospitais credenciados, sendo que de aproximadamente 5.340 estabelecimentos de saúde com leitos obstétricos, 6,2% estavam entre os credenciados.
Acredita-se que a adição de critérios criados pelo Ministério da Saúde em 1994, 2001 e 2004 tenha freado a expansão do IHAC. Um desses critérios exigia taxas de cesarianas iguais ou inferiores às estabelecidas pelas Secretarias Estaduais de Saúde e que foi posteriormente modificado em janeiro de 2008, passando a exigir a redução de taxas de cesáreas no último ano. (Ministério da Saúde, 2011, p.7)
De modo geral, os critérios para receber esse título são: Quadro 3- Critérios para a instituição receber título “IHAC”
1. Comprovar cadastramento no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde –
CNES.
2. Comprovar cumprimento à Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para
Lactentes e Crianças na Primeira Infância.
3. Não estar respondendo à sindicância no Sistema Único de Saúde.
4. Não ter sido condenado judicialmente, nos últimos dois anos, em processo relativo à
assistência prestada no pré-parto, parto, puerpério e período de internação em unidade de cuidados neonatais.
5. Dispor de profissional capacitado para a assistência à mulher e ao recém-nascido no ato
do parto.
hospitalar com o Registro de Nascimento Civil, comprovado pelo Sistema de Informações Hospitalares.
7. Possuir Comitê de Investigação de Óbitos Maternos, Infantis e Fetais implantado e
atuante, que forneça trimestralmente ao setor competente da Secretaria Municipal de Saúde e/ou da Secretaria Estadual de Saúde (SES) as informações epidemiológicas e as iniciativas adotadas para a melhoria na assistência, para análise pelo Comitê Estadual e envio semestral ao Comitê Nacional de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal.
8. Apresentar taxa de cesarianas conforme o estabelecido pelo Gestor Estadual ou
Municipal, tendo como referência as regulamentações procedidas do Ministério da Saúde. Os hospitais cujas taxas de cesarianas estão acima das estabelecidas pelo gestor estadual ou municipal deverão apresentar redução dessas taxas pelo menos no último ano e comprovar que o hospital está adotando medidas para atingir as taxas estabelecidas.
9. Apresentar tempo de permanência hospitalar mínima de 24 horas para parto normal e
de 48 horas para parto cesariano.
10. Permitir a presença de acompanhante no Alojamento Conjunto. 11. Cumprir os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”.
Fonte: Ministério da Saúde, 2011, pp.12-13.
Uma vez com o título, é feita uma reavaliação no período máximo de três anos, o que é uma “importante estratégia para o acompanhamento das taxas de aleitamento materno e também para a humanização do atendimento ao binômio mãe-bebê” (p.19).
A década de 1990 também é marcada pelos movimentos sociais favoráveis ao parto. Desses movimentos, Tornquist (2004) elege discorrer sobre a “Rede de Humanização do parto e nascimento (REHUNA)”, que, nos dizeres dela, é o “principal grupo que atua no Brasil”, definindo o parto humanizado como um “um desdobramento” do movimento “Parto Sem Dor” da década de 70.
O ato de fundação da REHUNA data o ano de 1993, a partir de um encontro entre “pessoas interessadas em discutir o modelo de atenção ao nascimento predominante no país” (p.144). A identidade desse grupo foi constituída pela “contestação da ‘patologização’ do parto, sua redução à condição de uma disease e a um evento ligado à doença, e não à saúde” (p.152).
A “carta de Campinas”15, escrita em 17 de outubro de 1993 foi o “ato de
fundação” da rede, sendo essa composta por “pessoas, grupos e instituições de saúde” que trabalhavam na área. Nessa carta, há críticas acerca do elevado número de cesáreas e também das violências ocorridas em um parto vaginal, como “da posição, das rotinas e interferências médicas” as quais “perturbam e inibem o desencadeamento dos mecanismos fisiológicos naturais do parto”. Em virtude disso, é colocado, nessa carta,
15
Disponível em: http://www.ongamigasdoparto.com/2011/05/carta-de-campinas-ato-de-fundacao- da.html. Recuperado em 25.01.2016
que não seja espantosa a busca das mulheres pela cesárea como “a melhor forma de nascer” em vistas de “um parto sem dor, sem medo e sem risco” (“n.p.”).
É mencionada também a falta de informação às mulheres dos riscos de “3 a 30 vezes maior de morrer no parto” quando feito cesáreas desnecessárias, bem como o risco de “13 vezes maiores de morbimortalidade para o bebê”. São ainda citados outros fatores, os quais, reproduziremos na íntegra
Mudanças sociais profundas vêm fazendo com que as mulheres se distanciem de suas raízes e de seus corpos, se submetam à desapropriação de suas práticas e saberes milenares. Se alijando progressivamente de seu papel de sujeito no momento do nascimento. A esta situação se aliam tabus, a repressão da sexualidade e a opressão, subordinação e manipulação
das mulheres em nossa sociedade.
· No modelo social e econômico, em que tempo é dinheiro, o parto vem sendo crescentemente realizado como se fosse linha de montagem, concentrando-se nas vésperas de feriados fins de semana, violentando o
tempo e o ritmo natural da mãe e filho.
· Na sua estratégia de obter a presença do obstetra durante o parto, signo, na cabeça da mulher, de segurança, saber, cientificidade e eventualmente anestesia para a dor do parto ela assume incondicional e passivamente o papel de doente, entregando-se totalmente às recomendações e intervenções sugeridas pelo obstetra.
· Inseridos no contexto de crescente especialização e incorporação de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, os obstetras se afastam cada vez mais da concepção de nascimento como fenômeno essencialmente normal, tendo perdido o conhecimento e a segurança da prática da arte da obstetrícia. (“n.p”)
A partir do exposto, notamos que a discussão relaciona a forma de parir com o papel da mulher na sociedade, sendo que esse papel repercute na relação dela com seu próprio corpo. Outro ponto a ser considerado é a interferência de questões de ordem econômica na determinação do tipo de parto.
Em resposta a esse cenário, a REHUNA se propõe a: “mostrar os riscos para a saúde das mães e bebês das práticas obstétricas inadequadamente intervencionistas”; “resgatar o momento do nascimento como evento existencial e sociocultural crítico com profundas e extensas consequências pessoais’; “revalorizar as posturas e condutas face ao nascimento de uma nova vida, humanizando o significado o parto e do nascimento”; “incentivar as mulheres a se reapropriar de suas vidas, aumentando sua autonomia e poder de decisão sobre seus corpos e seus partos”; “aliadas ao conhecimento técnico e científico sistematizado e comprovado, resgatar práticas humanizadas tradicionais de assistência ao parto e nascimento” (“n.p.”).
Como estratégias e instrumentos de enfrentamento para essa situação, são citados: “implementação integral das ações do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, aprofundando aspectos relacionados à qualidade e humanização da assistência à gestação, parto e puerpério”; “divulgação e aderência às recomendações da OMS, referendadas na Conferência Internacional para o Parto, realizada em Fortaleza, Brasil, de 22 a 28 de abril de 1985 (Tecnologias apropriadas para o nascimento)”; “trabalho educativo sobre sexualidade, nascimento e direitos reprodutivos voltados às mulheres e adolescentes“; “fortalecimento e apoio às iniciativas existentes de serviços públicos e privados de casas de partos, grupos de parteiras tradicionais e doulas16. Seu fortalecimento permitirá a ocorrência de mudanças essenciais na vida das pessoas e eventualmente da sociedade a partir da Humanização do Nascimento” (“n.p.”).
De acordo com Tornsquist (2004) no início as cartas eram uma forma de comunicação entre os integrantes da rede, sendo que nos dias de hoje, esta se dá majoritariamente via meios eletrônicos.
O final da década de 1990, segundo Castro (2014), foi um período no qual se ampliou e se fortaleceu o “movimento de atividades pela humanização do parto”. Um ponto central para que isso ocorresse é “popularização da internet” a qual possibilitou que “movimentos de usuárias” se organizassem pelas redes sociais. Desses, ela menciona: “Organização Não Governamental (ONG) Amigas do Parto e Bem Nascer; “listas de discussão Parto Natural”; “Maternidade Ativa”; “Parto Humanizado”; “Parto Nosso”; “Parto Ativo-BH”; “Materna”; “Gesta Paraná”; “Rede Parto do Princípio”; “Grupos apoiados pela rede Parto do Princípio (GAAP)” (p.19).
Como uma das “potencialidades” de tais movimentos, a autora cita uma “ação no Ministério Público Federal de São Paulo (MPF-SP), feita pela rede “Parto do Princípio”, contra o abuso das cesarianas no setor suplementar”. Baseando-se em artigos científicos foram apresentadas “propostas e soluções”, tendo como resposta incial do MPF-SP algumas medidas de regulamentação estatal dos serviços obstétricos de saúde.
Após termos feito essa sucinta apresentação dos movimentos sociais favoráveis aos partos “humanizados”, passaremos agora à explanação de como tais ideais têm sido incorporados às políticas públicas nesse campo.
16 É uma “acompanhante especial de parto”. (Diniz & Duarte, 2004, p.162). In: Diniz, S.G & Duarte, A.C. (2004) Parto normal ou cesárea? O que toda mulher deve saber (e todo homem também). São Paulo: UNESP.
Passando para 1994, por intermédio da Lei nº 8861, de 26 de março, assinada pelo então presidente Itamar Franco, tem-se uma “nova redação aos art. 387 e 392 da Consolidação das Leis do Trabalho-CLT”, alterando desse modo, “os arts., 12 e 25 da Lei nº 8.212, e os arts., 39, 71, 73 e 106, todos pertinentes à licença-maternidade”, da Lei nº 8213, ambas de 1991, citadas acima. As alterações são se referem ao tempo de licença e aos valores pagos às mulheres que realizam atividades rurais e às empregadas domésticas, trabalhadoras avulsas e seguradas especiais.
Data de janeiro de 1996, quando o presidente Fernando Henrique Cardoso promulgou a Lei nº 9.263, a qual “regula o 7 do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar”. No artigo 1º do capítulo 1, o planejamento é posto como um “direito de todo cidadão”, e no artigo 2º, define-se o planejamento como “conjunto de ações de regulação de fecundidade que garanta direitos iguais de Constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”, havendo um “parágrafo único” que faz referência à proibição de se utilizar de ações para “qualquer tipo de controle demográfico”. Em relação às assistências e controles prestados, há a inclusão do “controle de câncer de pênis” e a “garantia a liberdade de opção” fica por conta do artigo 9º.
Em âmbito internacional, no ano de 1996, a OMS apresentou a publicação “Maternidade Segura – Assistência ao parto normal: um guia prático”. No documento traduzido em português há uma apresentação a respeito dessa temática, contextualizada para o território brasileiro, na qual encontramos uma preocupação com a mortalidade materna, sendo que o guia serviria como uma “referência para a implantação do parto humanizado” (“n.p”).
A concepção de humanização a nós apresentada nesse documento é como: “um conjunto de práticas que visam a promoção do parto e nascimento saudáveis e a prevenção da mortalidade materna e perinatal”. Para tanto, inclui-se como prática: “o respeito ao processo fisiológico e a dinâmica de cada nascimento, nos quais as intervenções devem ser cuidadosas, evitando-se os excessos e utilizando-se criteriosamente os recursos tecnológicos disponíveis” (Yunes & Finkelman, 1998, “n.p”.).
Para Tornquist (2004), “as recomendações da OMS” indicam para uma “relativa desmedicalização do parto”, as quais são: “incentivo ao parto normal (vaginal)”; “revalorização do papel das mulheres como parteiras e enfermeiras capazes de atender a partos normais”; “diminuição de intervenções agressivas”; “incorporação de técnicas