A saúde da mulher como tema de interesse para a saúde pública no Brasil

A saúde da mulher até a década de 70 traduzia uma visão restrita direcionada principalmente ao ato reprodutivo, baseado em sua especificidade biológica e no papel social como cuidadora do lar e da família, levando a sociedade civil organizada a repensar questões que até então eram marginais às políticas de saúde. Os programas de saúde até então tinham o objetivo de assistir aos grupos enquadrados no conceito de vulnerabilidade social da época, como as crianças, idosos e gestantes. Outra característica marcante destas ações é que todas elas eram verticalmente impostas e fragmentadas, devido ao modelo de saúde antecessor ao SUS, resultando em baixo impacto sobre a assistência e indicadores de saúde deste gênero (BRASIL, 2004d).

O movimento feminista em associação aos outros grupos da época, como o Movimento Sanitário, percebendo a visão reducionista da assistência à mulher articulou-se a fim de argumentar sobre as desigualdades sociais e de saúde entre os gêneros. Vários outros segmentos da sociedade participaram deste debate como reflexo

do surgimento e disseminação de novas teorias comportamentais. Novas propostas de modelo de relacionamento, necessidade e interesse de inserção da mulher no mercado de trabalho, surgimento de métodos de contracepção, são apenas alguns exemplos de mudança que vem suscitando o reposicionamento da mulher na sociedade (BRASIL, 2004d).

Tais movimentos contribuíram para que em 1984, o MS criasse um Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Como o desenvolvimento deste programa ocorreu em paralelo ao Movimento Sanitário e a criação do arcabouço do SUS, acabou incorporando os seus princípios e diretrizes. A nova proposta de assistência a saúde da mulher passou a incluir ações que iam além do ciclo reprodutivo, contemplando parcialmente as necessidades socioculturais da mulher. Com isso, grupos historicamente esquecidos do sistema de saúde, devido a sua ausência de função reprodutiva, como as mulheres no climatério, foram incorporados a este programa. Outras ações estratégicas, tais como as de planejamento familiar e as de assistência ao câncer de colo uterino e de mama, demonstram que os alicerces do programa foram discutidos com base nos indicadores sociais e de saúde da população, bem como pela participação social (BRASIL, 2004d).

No início da década de 90, logo após a implantação do PAISM, o programa já começa a receber influências do novo modelo de saúde, devido à criação do SUS e do Programa de Saúde da Família – PSF, como era denominado na época (BRASIL, 2004d). No entanto, observa-se que, por mais que o programa recebesse o título de integral, ainda apresentava-se com perfis de assistência marcados pelo modelo biomédico, não havendo extrapolação da esfera biológica para as sociais, psíquicas e espirituais. Além disso, grupos historicamente alijados do contexto social não recebiam

atenção individualizada e com maior especificidade, como nos casos das mulheres negras e indígenas.

Com vistas à tentativa de assistir integralmente a mulher e devido ao aumento das neoplasias malignas neste grupo populacional, o Brasil, após a Conferência Mundial sobre Mulher ocorrida em 1995 na China, passou a investir na organização da rede de detecção precoce do câncer de cérvice uterina e de mama, realizando a implantação do Projeto-Piloto Viva Mulher (PINHO, 2003). Esta proposta surgiu com o objetivo de reduzir a mortalidade do câncer de colo uterino e de mama, bem como suas repercussões físicas, psíquicas e sociais, por meio da formação de uma rede integrada,da ampliação do acesso aos serviços, da capacitação de recursos humanos, da normatização de procedimentos, da melhoria da qualidade de assistência e da motivação da mulher em relação ao cuidado com sua saúde. Para atingir estes objetivos, iniciou-se um processo de ampliação de serviços de assistência à mulher quanto à detecção precoce de lesões precursoras de neoplasias malignas e seu tratamento curativo e reabilitador (BRASIL, 2000 ; , 2002f).

A primeira fase do Programa teve início em 1997, a partir de um projeto-piloto em seis localidades brasileiras, a saber: Belém, Brasília, Curitiba, Recife, Rio de Janeiro e no estado de Sergipe. A fase posterior foi a de Intensificação, ocorrida em 1998 e marcada pela criação do PNCCU. O objetivo desta etapa era fornecer subsídios para a criação de novas estratégias no controle do câncer de colo uterino a partir da identificação das mulheres portadoras de diagnósticos de alterações na colpocitologia oncótica, com o auxílio de uma base de dados para o acompanhamento dos resultados citológicos, denominada Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO). Além disso, outras regiões passaram a participar da estratégia,

disseminando a proposta. Por fim, em 1999, foi iniciada a fase de Consolidação, destinada à capacitação profissional para o manejo do câncer de colo uterino e de mama, bem como à melhor reestruturação da rede, buscando a adequação do sistema de informações e o financiamento para estas ações (BRASIL, 2000 ).

Com a publicação da NOAS, em 2001, os municípios passam a ter maior responsabilidade sobre as ações relacionadas à Atenção Básica, bem como ficam estabelecidas regras sobre o fortalecimento da gestão do SUS e o processo de descentralização. Na área técnica de saúde da mulher, esta norma estabeleceu ações mínimas que os municípios deveriam cumprir, dentre elas a prevenção do câncer do colo do útero (BRASIL, 2004c). Isso criou condições favoráveis para que fosse iniciada a Segunda Fase de Intensificação do PNCCU, em 2002, que objetivou a ampliação da cobertura de ações de rastreio do câncer do colo uterino e da captação de mulheres em faixa etária de risco da doença. Para tanto, foram desenvolvidas estratégias de articulação que pudessem reduzir a desigualdade de acesso através do redimensionamento de tecnologias em cada território e da criação de uma rede nacional de controle desta neoplasia, além de uma rede social de comunicação para a mulher. Além disso, as ações também previam a informação e capacitação de recursos humanos e confecção de um plano de vigilância do agravo (BRASIL, 2002g)

Mesmo com esses esforços, foram apontadas várias lacunas na assistência à saúde da mulher, como a não inclusão de ações de combate à violência nas agendas de saúde pública e a ausência de uma assistência diferenciada aos grupos historicamente alijados, corroborando a necessidade de criação de uma nova política de saúde, em 2003, com publicação em 2004. Foram então incorporadas estratégias de assistência sexual e reprodutiva, ao abortamento inseguro, de combate à violência intra-familiar e

sexual, bem como de atenção às mulheres portadores de agravos não-transmissíveis. Além disso, ações destinadas aos grupos historicamente segregados, como as mulheres negras, deficientes e presidiárias foram também contempladas por esta nova política (BRASIL, 2002f; 2002g)

Outro fato merecedor de destaque é a publicação, em 2006, da Política Nacional de Atenção Básica. Este documento define a assistência à saúde da mulher como uma das áreas estratégias que operacionalizam a APS e a ESF, colaborando para o aumento da oferta e do acesso das usuárias às práticas de rastreio do câncer de colo uterino (BRASIL, 2006c; OLIVEIRA et al., 2007).

Nesta perspectiva, a saúde da mulher ganha outro significado para a saúde pública, devido à mudança nos hábitos de vida e ao expressivo aumento da morbimortalidade desta doença nas últimas décadas. Cita-se como exemplos de re-significação da saúde da mulher o foco dado em determinadas ações para grupos que historicamente foram esquecidos dos sistemas de saúde: profissionais do sexo, presidiárias, deficientes físicas, dentre outros (BRITO et al., 2007).

1.4.3 Particularidades da ESF no município de Nova Iguaçu

O município de Nova Iguaçu tem cerca de 830.000 habitantes e está localizado na região metropolitana, uma das áreas mais importantes para a economia do Estado do Rio de Janeiro. É considerado um município com IDH médio, a saber: 0,762 (BRASIL, 2007a; NOVA_IGUAÇU, 2008a). Administrativamente, o município está dividido em nove Unidades Regionais de Governo (URG), que se subdividem-se em bairros, abrigando uma das maiores populações do Estado.

O seu sistema público de saúde é constituído por 64 UBS, 3 unidades mistas, uma policlínica geral, uma unidade estadual de pronto atendimento, uma maternidade e um Hospital Geral, que recebe pacientes oriundos do município de Nova Iguaçu, municípios adjacentes e todos os pacientes em estado de urgência e emergência provenientes das rodovias que cortam a cidade.

Quanto à rede de Atenção Básica, 33 unidades de saúde possuem a ESF implantadas, conforme as informações obtidas, no mês de setembro de 2008, pelo Sistema de Informação em Atenção Básica (SIAB). A Estratégia foi implantada em 1998 com base nas experiências do Projeto Cáritas, que por tempo foi atuante no município. Atualmente, atende cerca de 42650 famílias, cerca de 20% da população geral, através de ações executadas por 55 EqSF distribuidas nas unidades básicas (NOVA_IGUAÇU, 2008b). A Estratégia tem como prioridade as áreas de maior vulnerabilidade social e com vazios sanitários, utilizando-se de indicadores fornecidos pela Vigilância em Saúde para mapear e planejtar a implantação das equipes. Seguindo a linha do MS, a ESF do município trabalha com adscrição de famílias e territorialização, tendo cerca de 3500 habitantes por EqSF.

O método de trabalho consiste na implantação das EqSF (médico generalista, enfermeiro, técnico de enfermagem e cerca de seis Agentes Comunitários de Saúde - ACS) em unidades básicas, prestando ações de promoção da saúde, prevenção, cura e reabilitação de doenças nos espaços da unidade, no domicílio das famílias cadastradas e demais equipamentos sociais presentes no território de abrangência. Dentre as ações realizadas pelas equipes estão as visitas domiciliares periódicas realizadas por todos os profissionais, busca ativa das principais ocorrências em saúde coletiva, formação de grupos educativos, agendamento de exames e consultas de média e alta complexidade

na própria unidade com entrega ao domicílio, bem como assistência em todas as áreas programáticas previstas pelo MS.

Devido ao processo de implantação das EqSF no próprio território adscrito, em um raio de aproximadamente 2 km da unidade, o acesso dos usuários fica mais facilitado. Permite também que os profissionais (re)conheçam as atividades e os fluxos presentes na comunidade, compreendendo o território comunitário como um processo dinâmico e adequando as ações de saúde conforme a necessidade e realidade do local. Para isto, a ESF do município conta com uma equipe de apoio a fim de fornecer suporte técnico-teórico das questões pertinentes as condições sociais e de saúde da população. Esta equipe de apoio atualmente é composta por psicólogos, fisioterapeutas, assistêntes sociais, farmacêuticos e enfermeiros, que participam de discussões periódicas com as equipes.

Todavia, como muitos outros centros urbanos, o municipio vem apresentando uma lenta expansão da Estratégia, devido ao pequeno incentivo financeiro do Ministério da Saúde, em função da assistência prestada aos municípios limítrofes no que tange a atenção secundária e terciária, pela dificuldade de locação de imóveis com estrutura adequada em determinadas regiões e com a escassez de recursos humanos com perfil de saúde da família.

A metodologia de trabalho da ESF de certa forma já contempla a abordagem preventiva e promotora da saúde ao incentivar a participação da comunidade no desenvolvimento das ações a serem implementadas, facilitando a percepção dos benefícios e redução das barreiras. Porém, esta prática ainda necessita de maior aprimoramento pelas equipes, pois, durante muito tempo, tanto os profissionais de saúde quanto a clientela dos serviços foi acostumada ao assistencialismo e à demanda

espontânea, o que dificulta a organização destas e, por sua vez, ações de sensibilização da comunidade.

Fica o questionamento de como a ESF deverá e/ou poderá se estruturar para atender a demanda gerada pelo câncer do colo do útero. Vale ressaltar que não se trata apenas do desenvolvimento de ações de rastreio e detecção precoce, mas também de estratégias que contemplem todos os comemorativos que envolvem o diagnóstico deste agravo. O câncer traz sentimentos e conflitos intra e interpessoais para o portador da doença e sua família. Desta forma, acredita-se que a Estratégia pode ser considerada um local propício para abordagem destas questões, uma vez que se aproxima da realidade da usuária e de seu núcleo familiar, bem como permite a assistência de grupos que historicamente não foram contemplados pelos sistemas de saúde.