O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

O Sistema Único de Saúde foi alicerçado legalmente pela Constituição Federal de 1988, regida pela lei nº 8.080 de 19 de setembro 1990, que estabelece a organização e regulação das ações em saúde, e na Lei federal de nº 8.142, da data 28 de dezembro de 1990, que aborda o

financiamento da saúde e da participação popular. A mudança radical no sistema de saúde brasileiro, que ocorreu através da Constituição Federal de 1988, atentando as proposições construídas dentro do movimento de Reforma Sanitária, foi gerada a partir do reconhecimento da saúde como um direito social e pela determinação do papel do Estado na área.

O subfinanciamento sempre foi um dos maiores impasses para a plena concretização das políticas públicas de saúde no Brasil. Durante a primeira metade da década de 90, o SUS padeceu pela dificuldade de captar recursos e pela irregularidade dos fluxos financeiros devido a sua implantação em meio a um quadro de migração dos recursos de programas sociais para cobrir o déficit público, instabilidade política e crise econômica (BARROS, 2003). De acordo com Piola e outros (2009): “A área da saúde teve progressiva perda de receita e foi financiada na primeira metade da década de 1990 por meio de medidas paliativas para recomposição parcial de seu orçamento, como empréstimos junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT)”.

No final de 1996 foi aprovada a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), uma contribuição social que entrou em vigor em 1997, e que segundo Piola e outros (2009) não gerou o aumento de receitas esperado, mas serviu para dar maior estabilidade aos fluxos financeiros do sistema, chegando a corresponder a 38,4% do orçamento da saúde em 2002 (PIOLA et al., 2012).

O que a princípio, seria uma fonte para incrementar de recursos à área da saúde, substituiu os descontos da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL) e da Contribuição ao Financiamento da Seguridade Social (COFINS) no orçamento do Ministério da Saúde (PIOLA et al., 2012). Originalmente, todo o valor arrecadado por meio da CPMF deveria ser aplicado exclusivamente ao financiamento da saúde, não foi o que ocorreu, em 1999 a CPMF passa a financiar também a Previdência, e a partir de 2001, o Fundo de Combate à Pobreza.

O SUS somente adquiriu maior estabilidade com a aprovação da Emenda Constitucional (EC) 29 em 13 de setembro de 2000, por meio dela, foram definidos os percentuais mínimos que cada ente da federação, União, Estados e Municípios, deveriam destinar para o gasto em ações de saúde pública (PIOLA et al., 2012). Entretanto, historicamente a União é o ente que mais quem tem a maior parcela de contribuição nas receitas da saúde, aproximadamente metade

dos gastos é executada pelo governo federal, e o restante fica a cargo dos estados e municípios (BRASIL, 2006).

A EC 29 vigorou até que a matéria foi regulamentada em definitivo por meio de Lei Complementar quando sancionada pela presidente Dilma Rousseff em 2012. De acordo com (BRASIL, 2014) a necessidade de regulamentação se dava, principalmente, porque a EC 29 não explicitava o que era saúde pública, a União, os estados e os municípios contabilizavam, por exemplo, gastos com saneamento básico, merenda escolar e aposentadoria de funcionários públicos, no orçamento do SUS, e assim, atingiam o percentual mínimo obrigatório.

O SUS experimentou uma maior entrada de recursos após a EC 29, de acordo com dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), no ano de 2010 as despesas com ações e serviços públicos de saúde alcançaram um percentual de 3,67% do PIB, representando um acréscimo quando comparado com o ano de 2000, quando o gasto com a saúde pública correspondeu a 2,95% do PIB (BRASIL, 2012).

3.2.1 Infraestrutura

Como se propõe a um sistema de saúde universal, o SUS não pode se restringir a um pacote mínimo e básico de serviços destinado a parcela mais pobre da população, a atenção básica tem o papel de direcionar o sistema, mas não pode funcionar como uma fronteira que limite até que ponto o paciente obtenha cuidado médico (CONASS, 2007).

No entanto, existe uma predominância do setor público em tecnologias e prestação de serviços de cuidados de baixa complexidade, sendo responsável direto pelas unidades de atenção básica e as de emergência (CASTRO, 2015). O quadro 1 destaca algumas características de cada tipo de serviço de saúde prestado pelo SUS.

Quadro 1 - Características dos serviços de saúde prestados pelo SUS por grau de complexidade

Atenção Básica Média Complexidade Alta Complexidade  Promoção  Tecnologia de baixa densidade  Procedimentos mais simples e  Disponibilidade de profissionais especializados  A utilização de recursos  Alta tecnologia  Alto custo Procedimentos de diálise; Assistência ao paciente

baratos

Unidade básica de saúde; médico, enfermeiro, cirurgião

dentista, auxiliar de consultório dentário ou técnico em higiene dental, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde, entre outros.

tecnológicos Cirurgias ambulatoriais especializadas; Traumato- ortopédico; Ações especializadas em odontologia; Radiodiagnóstico; Exames ultra-sonográficos; Diagnose; Fisioterapia, entre outros. oncológico; Cirurgia cardiovascular, Cirurgia vascular, cirurgia cardiovascular pediátrica; Cardiologia intervencionista; Laboratório de eletrofisiologia; Neurocirurgia; Otologia; Queimaduras; Cirurgia Bariátrica; Cirurgia Reprodutiva;

Distrofia muscular progressiva, entre outros.

Fonte: Elaboração própria com base nas informações do CONASS, 2007

O gráfico 1 apresenta distribuição dos estabelecimentos de saúde do Brasil de acordo a esfera administrativa, das 94.070 unidades, 55,3% pertenciam ao governo, os outros 44,7% eram de natureza privada. Dentre os estabelecimentos de saúde privados, 40,5% tinham fins lucrativos, enquanto os outros 4,2% eram referentes às instituições filantrópicas.

Gráfico 1 - Estabelecimentos de saúde por esfera administrativa – 2009

Fonte: Elaboração própria com dados da AMS (2009) – IBGE

No que se refere aos estabelecimentos com internação, no ano de 2010, a média de leitos disponíveis para internação por mil habitantes no Brasil era de 2,42 leitos. Porém, existe uma discrepância na oferta de leitos hospitalares entre a iniciativa pública e privada, enquanto a

média de leitos oferecidos pelo setor público é de apenas 0,86 leitos por mil habitantes, os estabelecimentos privados contam com uma taxa de 1,56 por mil habitantes.

Somando a aquisição de leitos pelo SUS na esfera privada, a taxa total de leitos oferecidos pelo SUS é de 1,77 por mil habitantes, há que se destacar que a taxa de leitos disponibilizados na esfera privada por meio do SUS (0,94 leitos / mil habitantes) era maior que a mesma taxa na esfera pública (0,83 leitos / mil habitantes) (CNES, 2010).

Segundo Lima e outros (2007) a rede de saúde filantrópica representa um terço do total de camas hospitalares no Brasil e é financiada, principalmente, pelo governo com recursos fornecidos pelo SUS e também pela isenção de impostos do governo. O SUS paga 64% do financiamento de hospitais filantrópicos, enquanto os provedores privados de seguro de saúde contribuem com 16% (LIMA et al., 2007).

Gráfico 2 - Estabelecimentos de saúde por características dos serviços prestados e esfera administrativa – 2009

Fonte: Elaboração própria com dados da AMS (2009) – IBGE

O gráfico 2 traz informações referentes a cada tipo de estabelecimento de saúde de acordo com a esfera administrativa. Os estabelecimentos de natureza privada somam 44,7%, enquanto 32,6% atendem exclusivamente pacientes privados, 12,1% desses estabelecimentos

estão à disposição do SUS. O setor público conta, principalmente, com estabelecimentos sem internação, que representam 91,1% do total de estabelecimentos de saúde de natureza pública.

A menor participação, no entanto, é das unidades de Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT), que correspondem a apenas 3,4% do total de estabelecimentos de saúde públicos, ocasionando assim, em uma necessidade do governo de contratar esses serviços junto à iniciativa privada, os estabelecimentos do tipo SADT representam 54% do total de estabelecimentos de caráter privado disponíveis ao SUS.

Como argumenta Santos (2009), o SUS apresenta pontos de estrangulamento, como: a baixa de oferta de SADT, como já destacado na análise do gráfico 2 a partir dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (2010), a constante dificuldade de agendamento do serviço e a impossibilidade de escolha do profissional e do prestador; hotelaria precária; dificuldade de acesso aos serviços e; grande tempo em lista de espera para cirurgias eletivas, SADT e consultas à especialistas.

3.2.2 Perfil da população que utiliza o SUS

Um dos principais pontos levantados no processo de discussão sobre a criação do SUS foi a promoção da equidade no interior desse novo sistema de saúde. Era entendido que a equidade em saúde não compreende somente em proporcionar o consumo ou uso dos serviços da saúde para todos, mas englobava também a instauração de políticas que permitissem reparar as desigualdades em saúde oriundas das desigualdades sociais (COELHO, 2010).

Tabela 3 - Características socioeconômicas dos indivíduos que utilizaram o SUS para atendimento nas últimas duas semanas

Utilizaram o SUS Cor Percentual (%) Escolaridade

Percentual (%)

Renda Familiar per capita Percentual (%) Branca 47,5% 0-3 anos 73,0% 1º quintil 88,50% 4-7 anos 66,9% 2º quintil 80,20% Preta e Parda 67,3% 8-10 anos 59,0% 3º quintil 67,30% 11 ou + anos 31,30% 4º quintil 54,30% 5º quintil 20,20%

A tabela 3 ilustra os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) para qual foram coletadas informações socioeconômicas de todos os indivíduos que responderam ter utilizado o SUS para atendimento nas duas semanas anteriores à pesquisa em 2008. É possível inferir que os pretos e pardos, menos escolarizados e mais pobres dependem mais dos serviços de saúde prestados por meio do SUS.