UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ECONOMIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ECONÔMICAS
CRISLAINE PIRES DOS SANTOS
GASTOS CATASTRÓFICOS EM SAÚDE NOS DOMICÍLIOS DA REGIÃO METROPOLITANA DE SALVADOR
SALVADOR - BA 2018
CRISLAINE PIRES DOS SANTOS
GASTOS CATASTRÓFICOS EM SAÚDE NOS DOMICÍLIOS DA REGIÃO METROPOLITANA DE SALVADOR
Trabalho de conclusão apresentado ao curso de Graduação em Ciências Econômicas da Faculdade de Economia da Universidade Federal de Bahia como requisito parcial à obtenção do grau de Bacharel em Ciências Econômicas. Área de concentração: Economia da Saúde
Orientador: Profa. Dra. Claudia Sá Malbouisson Andrade
SALVADOR - BA 2018
Ficha catalográfica elaborada por Valdinea Veloso Conceição CRB5-1092 Santos, Crislaine Pires dos
S237 Gastos catastróficos em saúde nos domicílios da Região Metropolitana de Salvador/ Crislaine Pires dos Santos . - Salvador: 2018
69p. il. fig. tab.
Trabalho de Conclusão de Curso(Graduação em Economia) - Faculdade de Economia, Universidade Federal da Bahia, 2018.
Orientador: : Profa. Dra. Claudia Sá Malbouisson Andrade 1.Economia da saúde 2. Saúde - gastos 3. Salvador, Região . Metropolitana I.Andrade. Cláudia Sá Malbouisson II. Título III. Universidade Federal da Bahia
AGRADECIMENTOS
A Deus, primeiramente, pelo precioso dom da vida e por cada experiência vivida.
A toda a minha família, principalmente, as minhas avós Josefa Bispo (in memorian) e Lídia Pires (in memorian), que nunca frequentaram a escola, mas que com sabedoria contribuíram para que eu chegasse aqui.
Aos meus amigos próximos, em especial, Juliana Fernandes e Maíra Lima, que compartilharam essa caminhada comigo e a profª Ivone do ensino fundamental que foi essencial na minha formação.
Aos meus amigos distantes, James Gore, que me incentivou a concluir esse trabalho, e Gordon e Trudy Dey, por me ajudarem a ler os primeiros artigos em inglês e por todo amor e apoio oferecidos.
Aos meus colegas do estágio na Coordenação de Estatística da SEI, por me acolherem e ajudarem no período final de curso.
A todos que compõem a FCE, colegas, docentes e funcionários, em especial, a minha orientadora profª Claúdia Malbouisson pelos ensinamentos, dedicação e palavras de ânimo que muito me inspiraram e ao profº Ricardo Caffé (in memorian) pela sua contribuição a esse trabalho e alegria que contagiava as manhãs de aula.
RESUMO
A partir do final dos anos 90 é notório o avanço na literatura internacional sobre proteção financeira em saúde para os países de renda média e baixa. Dentre o conjunto de fatores responsáveis, vale a pena destacar: a disponibilidade de melhores dados, a necessidade de políticas direcionadas para o financiamento da saúde e o mais recente debate sobre a implementação e consolidação da cobertura universal em saúde. No Brasil, o desenvolvimento da pesquisa sobre proteção financeira dos domicílios contra os custos com saúde tomou fôlego através do estudo com 59 países publicado na revista The Lancet onde o Brasil figurava como o segundo país com maior proporção de domicílios incorrendo em gastos catastróficos em saúde (10,3%), ficando atrás do Vietnã (10,5%) (XU et al., 2003). Para que seja catastrófico, um gasto em saúde tem que ultrapassar um determinado percentual da renda ou da capacidade de pagamento do domicílio. Esse trabalho teve como objetivo geral estimar o percentual de domicílios da Região Metropolitana de Salvador (RMS) que tenham sido levados a incorrer em gastos catastróficos devido às despesas médicas utilizando a base de dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) 2008-2009. Como objetivos específicos, buscou-se identificar quais os fatores condicionantes desses gastos. Os resultados encontrados apontam que ainda um elevado percentual de domicílios na RMS incorreu em gastos catastróficos (5,4%), com destaque para as despesas com medicamentos que subtraem a maior parte do orçamento em saúde das famílias mais pobres. As variáveis estatisticamente significantes foram apenas a presença de criança e a renda domiciliar mensal total, possuir criança no domicílio contribui positivamente com a probabilidade de incorrência de gastos catastróficos, enquanto a renda apresenta relação inversa a essa probabilidade.
ABSTRACT
From the late 1990s onwards, the international literature on financial protection in healthcare for middle- and low-income countries, improved noticeably. Among the set of responsible factors, those worth mentioning are: availability of better data, a need for policies directed at healthcare financing, and the most recent debate on the implementation and consolidation of universal health coverage. In Brazil, research on financial protection against healthcare costs has noticed because of a 59-country study published in The Lancet. There, Brazil was the second country with the highest proportion of households facing catastrophic health expenditures (10.3%), behind Vietnam (10.5%) (XU et al., 2003). To be catastrophic, a health expenditure must exceed a certain percentage of the household's income or ability to pay. The objective of this study was to estimate the proportion of households in the Metropolitan Region of Salvador (RMS) that have had to face catastrophic expenditures due to medical expenses. As specific objectives, it was sought to identify the factors controlling these expenses. The results show that a high percentage of households in the RMS still faced catastrophic health expenditures (5.4%), most of them were caused by drug-related expenses that take most of the healthcare budget from the poorest families. The statistically significant variables were only the presence of children and the total monthly household income. Having children at home positively contributed with the probability of incurring catastrophic health expenditures, while income presents an inverse relation.
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 - Estabelecimentos de saúde por esfera administrativa – 2009 ... 32 Gráfico 2 - Estabelecimentos de saúde por características dos serviços prestados e esfera administrativa – 2009 ... 33 Gráfico 3 - Cobertura de planos de saúde por extrato de renda familiar per capita ... 36 Gráfico 4 - Percentual de beneficiários de planos privados de acordo com a segmentação do plano - Março/2017 ... 38 Gráfico 5 - Percentual de beneficiários de planos privados de saúde (excluindo
exclusivamente odontológicos) por tipo de contratação - Dezembro 2007... 39 Gráfico 6 - Percentual de beneficiários de planos privados de saúde (excluindo
exclusivamente odontológicos) por tipo de contratação - Dezembro 2016... 39
Quadro 1 - Características dos serviços de saúde prestados pelo SUS por grau de
complexidade ... 31 Quadro 2 – Estatísticas Descritivas do Domicílio ... 55 Quadro 3 - Descrição das variáveis dummy da regressão e tabela de correlação ... 56
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 - Gastos em saúde em alguns países membros da OCDE - 2014 ... 22
Tabela 2 - Gastos em saúde em alguns países da América Latina e Caribe – 2014 ... 22
Tabela 3 - Características socioeconômicas dos indivíduos que utilizaram o SUS para atendimento nas últimas duas semanas ... 34
Tabela 4 - Número de beneficiários de planos privados de saúde de acordo com a competência - (2008 e 2017) ... 35
Tabela 5 - Taxa de crescimento do número de beneficiários em relação a dezembro do ano anterior – Brasil – 2006-2015 ... 36
Tabela 6 - Incidência de Gasto Catastrófico em Saúde nos Domicílios da RMS ... 57
Tabela 7 - Estimação de CHE1 para os Domicílios com Restrição Orçamentária... 58
Tabela 8 - Resultados da Estimação Probit para CHE1 ... 59
Tabela 9 - Efeitos Marginais Estimados com o Modelo Probit para CHE1 em 40%... 60
LISTA DE SIGLAS
ABRASCO - Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva AIDS - Acquired Immune Deficiency Syndrome
ANS – Agência Nacional de Saúde
CAP - Caixas de Aposentadorias e Pensões CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CHE – Catastrophic Health Expenditures
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNS - Conferência Nacional de Saúde
COFINS - Contribuição ao Financiamento da Seguridade Social CPMF – Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira CSLL - Contribuição Social sobre o Lucro Líquido
EC – Emenda Constitucional
FAT – Fundo de Amparo ao Trabalhador
FUNRURAL - Fundo de Assistência do Trabalhador Rural INPS - Instituto Nacional de Previdência Social
HIV - Human Immunodeficiency Virus IAP - Instituto de Aposentadoria e Pensão
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS - Instituto Nacional de Previdência Social
MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social MPL – Modelo de Probabilidade Linear
NHA - National Health Accounts NHS – National Health Service
OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico OMS – Organização Mundial da Saúde
PED – Pesquisa de Emprego e Desemprego PIB – Produto Interno Bruto
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios POF - Pesquisa de Orçamento Familiar
PPV – Pesquisa de Padrões de Vida CTP – Capacity To Pay
PSF – Programa de Saúde da Família RM – Região Metropolitana
SADT - Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia
SIOPS - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SUS – Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 SISTEMAS DE SAÚDE 17
2.1 DEFINIÇÕESECARACTERÍSTICAS 17
2.2 TIPOSDESISTEMASDESAÚDE 18
2.3 DADOSSOBREOSGASTOSCOMSAÚDENOMUNDO 21
3 SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL 24
3.1 ANTECEDENTES 25
3.2 OSISTEMAÚNICODESAÚDE 29
3.2.1Infraestretura 31
3.2.2Perfil da população que utiliza o SUS 34
3.3 SUBSETORDESAÚDESUPLEMENTAR 35
3.3.1Dados do Setor 38
4 O DEBATE SOBRE OS GASTOS CATASTRÓFICOS E AS IMPLICAÇÕES DO
GASTO OUT-OF-POCKET 41
4.1 ESTUDODOSGASTOSCATASTRÓFICOSEMSAÚDENOBRASIL 44
5 DADOS, ESTRATÉGIA EMPÍRICA E RESULTADOS 49
5.1 APESQUISADEORÇAMENTOFAMILIAR2008-2009 49
5.2 ESTRATÉGIAEMPÍRICA 51
5.3 RESULTADOS 57
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 63
1 INTRODUÇÃO
Todos os países enfrentam certa pressão comum sobre os custos com saúde, fato observado pelo aumento exponencial dos gastos com saúde no mundo. No período entre 1995 e 2014, os gastos com saúde no mundo como proporção do Produto Interno Bruto (PIB) mundial cresceram de 8,5% para 9,9% (BANCO MUNDIAL, 2017). Diversos são os fatores que estão relacionados com esse aumento, dentre os quais: o tratamento do vírus do HIV/AIDS, incluindo o surgimento de novas doenças infecciosas, a elevação de expectativas dos pacientes, introdução de novas e caras tecnologias e medicamentos, obesidade e envelhecimento da população (HSIAO, 2007).
Um dos fatores que merece destaque é a mudança no perfil demográfico da população, com o aumento da expectativa de vida da população ao redor do mundo. No Brasil, a expectativa de vida da população atingiu 75,5 anos de idade em 2015, representando um acréscimo de 8,6 anos de idade se comparado com 66,9 anos de idade registrados em 1991 (IBGE, 2016). Segundo relatório do Banco Mundial Envelhecendo em um Brasil mais velho:
Cuidados com saúde tendem a emergir como um dos maiores desafios fiscais nas próximas décadas no Brasil. Existem duas forças por trás da projeção de aumento dos gastos com saúde: o aumento da proporção de idosos na população, e o aumento da intensidade do uso dos serviços de saúde pelos idosos (BANCO MUNDIAL, 2011, p. 11).
Os custos gerados pelo envelhecimento da população também estão relacionados com o aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas, que possuem maior custo de tratamento. Além disso, os países de renda média1 tem que gerenciar também o fardo de estar sob transição epidemiológica (HSIAO, 2007), apresentando ainda uma parcela significativa da população acometida por doenças infectocontagiosas.
No Brasil, os gastos com saúde em relação ao PIB cresceram de 6,5% em 1995 para 8,3% em 2014, o que representa um aumento desses gastos superior aos demais países de renda média que no mesmo período tiveram os gastos com saúde como proporção do PIB saltando de 5,9%
para 6,8%. Os mesmos índices apontam que países classificados como de renda alta2 e países membros da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE)3 apresentaram de um aumento de 9,2% para 12,3% (BANCO MUNDIAL, 2017).
De acordo com Hsiao (2007) o debate sobre as políticas de saúde está frequentemente direcionado na obtenção de mais recursos para a saúde, desprezando-se a forma de financiamento e meios de pagamento escolhidos. As decisões tomadas com respeito aos mecanismos de financiamento dos sistemas de saúde são cruciais para determinar como os riscos da saúde serão mutualizados entre a população e como a equidade no financiamento será alcançada (HSIAO, 2007). A literatura empírica em equidade no financiamento tem focado na capacidade pagamento, especificamente, na progressividade das contribuições financeiras ao sistema de saúde, que se refere à extensão na qual os gastos em saúde crescem ou diminuem como uma proporção da variação da renda de um indivíduo (WAGSTAFF; VAN DOORSLAER, 1998).
O estudo do financiamento dos sistemas de saúde nacionais foi impulsionado pela elaboração e aperfeiçoamento do National Health Accounts (NHA) realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a partir de 1995. O NHA tornou possível a obtenção de dados mais confiáveis sobre os gastos em saúde dos países ao redor do mundo, permitindo uma comparação fidedigna da estrutura de financiamento de diferentes sistemas de saúde nacionais (JAKOVLJEVIC; GETZEN, 2016). A melhor disponibilidade de dados, principalmente para uma série países de renda média e baixa, facilitou a análise preliminar sobre proteção financeira dos domicílios frente aos gastos com saúde e possibilitou a identificação do nível e distribuição de todas as fontes de financiamento (KNAUL et al., 2012).
O desenvolvimento do NHA também deu base para que a OMS, em vistas de discutir a reforma nos sistemas nacionais de saúde, lança-se o relatório Health Systems: Improving Performance (OMS, 2000), traçando a proteção financeira em saúde como um dos três objetivos intrínsecos e uma das principais ferramentas de avaliação do desempenho dos
2
Países de renda alta são aqueles em que o GNI per capita está acima de US$ 12.475 com base na classificação realizada pelo Banco Mundial (Banco Mundial, 2017).
3 Atuais países membros da OCDE: Austrália, Áustria, Bélgica, Canadá, Chile, República, Dinamarca, Estônia,
Finlândia, França, Alemanha, Grécia, Hungria, Islândia, Irlanda, Israel, Itália, Japão, Coréia do Sul, Luxemburgo, México, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Polônia, Portugal, República Eslovaca, Eslovênia, Espanha, Suécia, Suíça, Turquia, Reino Unido e Estados Unidos).
sistemas de saúde. Esse relatório também representou o marco inicial dos trabalhos sobre os gastos catastróficos em saúde.
Os gastos com saúde são apontados como catastróficos quando um domicílio é induzido a reduzir suas despesas básicas durante um certo período de tempo com o objetivo de atender as despesas médicas de um ou mais membros (KAWABATA et al., 2002). Os gastos catastróficos não estão relacionados com o montante de dinheiro gasto em despesas médicas, mas sim com a renda ou capacidade de pagamento do domicílio, visto que um dispêndio de baixo valor absoluto por gerar consequências catastróficas para os domicílios mais pobres.
Geralmente, os domicílios mais pobres sofrem por não estarem integrados a um esquema de mutualização dos riscos, não estando cobertos frente a uma eventual enfermidade. Nesses casos, todo custo de tratamento recai sobre o domicílio e os gastos com saúde serão pagamentos realizados diretamente no momento da aquisição de medicamentos e outros suprimentos ou da prestação do serviço, seja para a obtenção de consultas com profissionais de saúde, procedimentos médicos ou de investigação e testes laboratoriais, esses são os gastos out-of-pocket (OMS, 2010).
Atualmente, existe um consenso de que o gasto out-of-pocket seja o método de pagamento mais desigual e ineficiente de se financiar um sistema de saúde e principal causa de catástrofe financeira nos domicílios, tendo em vista que na ausência de mecanismos de pré-pagamento todo o custo do tratamento recai sobre o domicílio e o acesso aos cuidados médicos está sujeito à capacidade da família de pagar, e não à sua necessidade (KNAUL et al., 2012; XU et al., 2007).
De acordo com a OMS (2016), a cada ano 100 milhões de pessoas são levadas a pobreza e 150 milhões de pessoas sofrem catástrofe financeira devido aos gastos out-of-pocket em saúde no mundo. Países mais desenvolvidos possuem instituições sociais avançadas, como sistemas de saúde financiados por seguro social ou impostos que protegem os domicílios contra os gastos catastróficos. Enquanto, países menos desenvolvidos tem nos gastos out-of-pocket uma das principais formas de provisão dos seus sistemas de saúde, aumentado o risco de incidência de gastos catastróficos (OMS, 2010).
Desde o relatório mundial da saúde Health Systems: Improving Performance (OMS, 2000) que sinalizava a necessidade de reforma dos sistemas de saúde, por meio de uma expansão dos mecanismos de pré-pagamento em detrimento do desembolso direto, diversos países observaram uma queda dos gastos out-of-pocket em relação aos gastos totais com saúde. Entre os anos de 2000 e 2015, os países de renda média, incluindo o Brasil, apresentaram a queda média mais expressiva de 10,1 %, caindo de 46,6% para 36,5%, logo atrás, para os países de renda baixa4 o percentual de gastos out-of-pocket se reduziu de 48,9% para 44,5%, enquanto entre os países de renda alta a queda foi de 16,2% para 13,5% (OMS, 2017).
No entanto, apesar do recente declínio dos gastos out-of-pocket como proporção dos gastos totais em saúde no Brasil, o desembolso direto das famílias ainda corresponde por uma grande parcela dos gastos totais em saúde, equivalente a 28,3% em 2015. Umas das metas lançadas pela OMS para o alcance da proteção financeira dos domicílios frente aos gastos em saúde é a redução dos gastos out-of-pocket como proporção dos gastos totais em saúde para uma proporção menor que 20% (OMS, 2010). Um sistema de saúde que proteja financeiramente os domicílios é aquele que impede que uma família seja forçada a incorrer em gastos catastróficos em saúde, que inviabilizam o consumo de outros bens ou serviços, podendo culminar em uma situação de empobrecimento.
Um estudo sobre gastos catastróficos em saúde envolvendo 59 países (XU et al., 2003) mostrou que o Brasil apresentava o segundo percentual mais elevado de domicílios incorrendo em gastos catastróficos em saúde (10,3%), perdendo apenas para o Vietnã (10,5%). Nesse mesmo estudo, países que possuíam sistema de saúde universal, como o Sistema Único de Saúde (SUS), apresentaram percentuais bem menores de domicílios incorrendo em gastos catastróficos, como Reino Unido (0,04%), França (0,01%), Alemanha (0,03%) e Costa Rica (0,12%). O resultado desse estudo, para o caso brasileiro, suscitou um questionamento: Por que um percentual tão alto de famílias brasileiras teria incorrido em gastos catastróficos, se elas tinham a sua disposição o SUS, público e de acesso gratuito? Diante da relevância que o tema assume, seja do ponto de vista das políticas públicas, seja do ponto de vista das decisões intrafamiliares, esse trabalho de monografia tem como objetivo geral estimar o percentual de domicílios que incorrerem em gastos catastróficos em saúde na Região Metropolitana de Salvador (RMS) a partir da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF)
4 Países de renda baixa são aqueles em que o GNI per capita está abaixo de US$ 1.025 com base na classificação realizada pelo Banco Mundial (Banco Mundial, 2017).
do IBGE realizada entre os anos de 2008 e 2009. Como objetivos específicos, busca-se identificar os condicionantes dos gastos catastróficos em saúde na RMS.
Além dessa introdução, este trabalho está dividido em mais 5 capítulos. O capítulo 2 apresenta uma definição dos sistemas de saúde, estrutura e características, tipos de sistemas de saúde existentes no mundo e dados sobre os gastos com saúde no Brasil, países da América Latina e países membros da OCDE. No capítulo 3 são abordados o sistema de saúde brasileiro e os seus subsistemas, com uma breve descrição da sua trajetória, bem como sua configuração atual. No capítulo 4 são abordados os gastos catastróficos e gastos out-of-pocket, a partir de uma revisão da literatura empírica sobre o tema e o debate sobre a metodologia de estimação dos gastos catastróficos em saúde na literatura. O capítulo 5 faz uma exposição sobre a estrutura da POF, os dados utilizados e estratégia empírica. Por fim, a última seção apresenta a conclusão trazendo os resultados alcançados, melhorias propostas e enfatizando a importância do estudo dos gastos catastróficos em saúde.
2 SISTEMAS DE SAÚDE
De forma genérica, um sistema pode ser descrito como a combinação de elementos que interagem e atuam de forma paralela para atingir uma determinada finalidade. Trazendo esse conceito para saúde, esses elementos podem ser: os doentes, famílias e comunidades, ministérios da saúde, profissionais de saúde, organizações de serviços de saúde, empresas farmacêuticas, organismos de financiamento da saúde e outras organizações (BANCO MUNDIAL, 2007). As interações podem ser traçadas pela forma em que cada um desses elementos atua, como na prestação dos serviços médicos e prevenção de doenças, no cuidado da saúde em casa, ou ainda, no papel fiscalizador de alguns órgãos, e nas políticas de saúde e suas formas de financiamento (OMS, 2000; BANCO MUNDIAL, 2007).
2.1 DEFINIÇÕES E CARACTERÍSTICAS
Para Roemer (1993) um sistema de saúde é: “a combinação de recursos, organização, financiamento e administração que culmina na prestação de serviços de saúde para população”5 (tradução nossa). Segundo Donev e outros (2013) os recursos de saúde são tudo aquilo que os sistemas de saúde dispõem para que possam operar, como mão-de-obra, edifícios, equipamentos, suprimentos, fundos, conhecimento e tecnologia. A infraestrutura é composta por serviços, instalações, instituições ou estabelecimentos, organizações e aqueles que trabalham na provisão de uma diversidade de serviços e programas de saúde. Enquanto, os cuidados de saúde são oferecidos aos indivíduos, famílias e comunidades através de um arranjo de ações para promoção, proteção, diagnose, cura e reabilitação.
A OMS (2000) definiu um sistema de saúde como aquele formado por todas as pessoas e ações cujo o propósito primário é melhorar a saúde. Contudo, os sistemas de saúde devem estar comprometidos com o alcance de outros dois objetivos: atender as expectativas das pessoas e oferecer proteção financeira frente aos custos de um adoecimento (OMS, 2000). De acordo com Donev e outros (2013) os sistemas de saúde executam quatro funções vitais que serão de fundamental importância para que esses objetivos sejam concretizados com êxito, são elas: prestação de serviços, geração de recursos, financiamento e administração.
5 Tradução do autor: “The combination of resources, organization, financing and management that culminate in
Além disso, existem muitos outros fatores externos que afetam diretamente a saúde da população, como: pobreza, educação, infraestrutura e um ambiente social e político mais amplo. Como consequência disso, um sistema de saúde é classificado como um sistema aberto (BANCO MUNDIAL, 2007). Como acrescenta a OMS (2010), um sistema de saúde pode englobar áreas como a educação, habitação, alimentação e emprego. A OMS também afirma que reduzir as desigualdades nessas áreas implica em uma redução nas desigualdades em saúde.
2.2 TIPOS DE SISTEMAS DE SAÚDE
No mundo, os sistemas de saúde estão estruturados das mais variadas formas, podendo se distinguir tanto pela oferta dos serviços médicos, quanto pelo financiamento e políticas de saúde. Diferentes modelos de sistemas de saúde podem coexistir simultaneamente, muito se deve pelo fato de que somente poucos países utilizam somente de uma única fonte de recursos, contudo, geralmente, é observada a predominância de um modelo.
No que tange a prestação de serviços de saúde e financiamento, os sistemas de saúde são geralmente classificados como sistema de Saúde Nacional, Seguro Social e Sistema de Planos Privados de Saúde (KULESHER; FORRESTAL, 2014) e (LAMEIRE et al., 1999). Esses sistemas são encontrados na maioria dos países desenvolvidos, que já implementaram uma cobertura básica de saúde para toda ou quase toda a população (PARIS V. et al., 2016), e em alguns países em desenvolvimento que estabeleceram na última década um sistema formal de prestação de cuidados de saúde (KULESHER; FORRESTAL, 2014). Alguns autores ainda destacam a possível existência de um outro modelo, o out-of-pocket (WALLACE, 2013).
O modelo de Seguro Social, também chamado de modelo de Bismarck, tornou a Alemanha pioneira na implantação de um esquema nacional de seguro de saúde em 1883, durante o mandato do chanceler Otto von Bismarck (BUSSE; BLUMEL, 2014). Originalmente, esse modelo se consolidou como uma construção de bem-estar social que cobria a população trabalhadora em casos de acidentes, doenças, invalidez e aposentadoria. Segundo Donev e outros (2013) a popularidade dessa lei entre os trabalhadores levou à implementação de legislação parecida na Bélgica em 1894, na Noruega em 1909 e na Dinamarca em 1935.
Esse tipo de sistema é caracterizado pela adesão obrigatória à um seguro de saúde e financiamento por meio das contribuições de empregados e empregadores. Essas contribuições são direcionadas para fundos específicos do esquema nacional de saúde. Na maioria dos países que adotaram esse sistema, o Estado coparticipa do financiamento da saúde. Por definição, estão cobertos o empregado e seu grupo familiar e ao Estado cabe o papel de financiar o seguro da população desempregada, devido a esse fato, a cobertura universal foi atingida em países em que vigora majoritariamente o sistema de seguro social, como a Alemanha, Eslovênia, França, Holanda e Suíça, em outros, pelo menos 97% da população está coberta, a exemplo da Áustria, Bélgica, Japão e Luxemburgo (PARIS V. et al., 2016). Além desses países, atualmente, esse modelo pode ser encontrado em outros países, a exemplo de Argentina, Chile e México (PARIS V. et al., 2016) e (KULESHER; FORRESTAL, 2014).
A Rússia no final do século 1800 tinha começado a implementar uma grande rede provincial de postos médicos e hospitais oferecendo tratamento gratuito financiado por meio de impostos. O primeiro exemplo de modelo de sistema de saúde totalmente centralizado e controlado pelo Estado surgiu depois da Revolução Bolchevique em 1917, quando foi decretado que os serviços médicos deveriam ser ofertados para toda população (OMS, 2000). No entanto, coube ao Reino Unido, no ano de 1946, com base nas recomendações do relatório de Sir William Beveridge implantar o que viria a ser o modelo de saúde mais admirado e imitado em vários aspectos ao redor do mundo (DONEV et al., 2013) e (OMS, 2000). O National Health Service (NHS) se configura pela forte presença estatal, cabendo ao Estado o exercício de regulação, financiamento e gestão das ações em saúde.
Sob a égide do plano Beveridge, que traçava a organização da saúde com base nos princípios de universalidade e equidade social e geográfica, as características principais desse sistema são a garantia do acesso à saúde a todos cidadãos e a responsabilidade do Estado na prestação de serviços em que as receitas são oriundas em sua maioria por meio de impostos gerais que são arrecadados a nível federal, regional e/ou local. Os serviços de saúde são majoritariamente oferecidos por prestadores públicos, como hospitais e centros médicos. Apesar do modelo ser definido centralmente, os provedores de saúde pertencem ou são controlados pelos governos centrais ou regionais. Além do Reino Unido, esse modelo vigora predominantemente na Austrália, Canadá, Dinamarca, Espanha, Noruega e Nova Zelândia e, com menor expressão, no Brasil (KULESHER; FORRESTAL, 2014).
O modelo de Planos de Saúde Privados se constitui sobre a descentralização e desregulamentação na prestação de serviços de saúde. Na economia de livre mercado, entidades privadas ofertam planos e seguros de saúde que podem ser financiados por meio da contribuição do empregador e empregado ou compra individual e/ou coletiva. Exemplo de país em que esse modelo vigora predominantemente é os Estados Unidos (KULESHER; FORRESTAL, 2014).
Nos Estados Unidos a adesão a um plano de saúde é voluntária, apesar da existência de planos de saúde financiados pelo governo para grupos específicos da população, como Medicare, Medicaid e o plano de saúde militar que cobriam em 2015 aproximadamente 37,1% da população, no mesmo ano, cerca de 9,1% da população americana não estava coberta por nenhum plano de saúde e totalmente vulnerável frente à um adoecimento (BARNETT; VORNOVITSKY, 2016).
Segundo Wallace (2013) o modelo de saúde sustentado pelos gastos out-of-pocket vigora na maioria dos países do mundo, nos países que são muito pobres e desorganizados para prover qualquer sistema de saúde a nível nacional, os serviços de saúde tornam-se disponíveis somente para aqueles que podem pagar e os indivíduos mais pobres são completamente excluídos, sem ter outro meio de tratamento médico.
Em algumas sociedades, a saúde é vista como um bem social ou coletivo, no qual todos os cidadãos pertencentes aquela sociedade deveria usufruir. Já em outros países, muito influenciados pela lógica de mercado dos anos 80, passaram a ver a saúde como outra mercadoria que deve ser comprada ou vendida no mercado aberto (LAMEIRE et al., 1999). De acordo com a OMS (2000) a diversidade de modelos de sistemas de saúde presente no mundo é resultado das normas e valores subjacentes em cada sociedade. Os sistemas de saúde são diretamente influenciados pela história particular de cada nação, tradições e sistema político, sendo um reflexo das expectativas sociais e culturais profundamente enraizadas entre os seus cidadãos. No entanto, a OMS qualificou um bom sistema de saúde como aquele que proporciona serviços de qualidade para todas as pessoas, independentemente de onde ou quando elas precisam. A forma como os serviços estão arranjados e serão ofertados se distingue entre os países, mas em todos os casos existe uma necessidade de um mecanismo de financiamento robusto (OMS, 2017).
2.3 DADOS SOBRE OS GASTOS COM SAÚDE NO MUNDO
O financiamento da saúde pode ocorrer através do setor público, pela iniciativa privada, ou ainda, um misto entre os recursos de ambos. Segundo Wagstaff e van Doorslaer (1998) e Wagstaff e outros (1999), existem três mecanismos principais pelos quais são financiados os sistemas de saúde: governos captam recursos para os fundos coletados através de tributação geral ou específica; contribuições para a seguridade social, usualmente por meio de deduções na folha de pagamento; e gastos privados que podem ser gastos por desembolso direto (out-of-pocket) ou com planos de saúde.
Apesar da tendência mundial de crescimento dos gastos com saúde, os recursos financeiros destinados à saúde se encontram em um patamar de forte concentração nos países de renda alta. A população dos países membros da OCDE representam cerca de 18% da população mundial, mas o valor gasto em saúde nesses países corresponde a 84% do montante empregado em saúde à nível global (OMS, 2016). As tabelas 1 e 2 trazem os dados coletados sobre gastos com saúde em alguns dos países membros da OCDE e alguns países pertencentes à América Latina e Caribe. Também foram consideradas as médias de gastos com saúde para o total de países da OCDE e o total de países da América Latina e Caribe. Os gastos com saúde como proporção do PIB nos países membros da OCDE no ano de 2014 atingiram o percentual médio de 12,3%, com destaque para os Estados Unidos, 17,1% do PIB investido em saúde. Já a Suíça é o que apresenta o maior montante anual de gasto total per capita em saúde, correspondente a US$ 9.674,00 (com base na cotação do dólar em 2017).
Em relação aos gastos públicos em saúde como proporção dos gastos totais, o governo do Reino Unido é o que mais direciona fundos para o sistema de saúde, cobrindo 83,1% dos gastos totais em saúde do país em 2014, enquanto os Estados Unidos figura como o país com a menor proporção de gastos públicos em saúde dos países comparados, apenas 48,3%. Se tratando dos gastos out-of-pocket como proporção dos gastos totais, a Suíça se destaca com o maior percentual de 26,8%, muito superior à média dos países da OCDE de 13,6%.
Tabela 1 - Gastos em saúde em alguns países membros da OCDE - 2014
Países Gastos totais com saúde em relação ao PIB Percentual de gastos públicos em relação aos gastos totais Percentual gastos out-of-pocket em relação aos gastos totais Gasto em saúde Total Per Capita (US$) Alemanha 11,3% 77,0% 13,2% 5.411 Austrália 9,4% 67,0% 18,8% 6.031 Canadá 10,4% 70,9% 13,6% 5.292 Estados Unidos 17,1% 48,3% 11,0% 9.403 França 11,5% 78,2% 6,3% 4.959 Reino Unido 9,1% 83,1% 9,7% 3.935 Suíça 11,7% 66,0% 26,8% 9.674 Média de todos os países membros. 12,3% 62,2% 13,6% 4.739
Fonte: Elaboração própria com base nos dados da WHO (2017).
Comparando a média de gastos com saúde como proporção do PIB para os dois grupos de países, observa-se que enquanto a média de gastos dos países da OCDE é de 12,3%, os países latino-americanos e caribenhos gastam em média 7,3% do PIB, entre eles, Cuba (11,1%), Costa Rica (9,3%) e Uruguai (8,6%) são os países que mais gastaram em saúde em relação ao PIB.
Tabela 2 - Gastos em saúde em alguns países da América Latina e Caribe – 2014
Países Gasto Total em saúde em relação ao PIB Percentual de gastos públicos em relação aos gastos totais Percentual de gastos out-of-pocket em relação aos gastos totais Gasto total em saúde per capita (US$) Argentina 4,8% 55,4% 30,7% 605 Brasil 8,3% 46,0% 25,5% 947 Colômbia 7,2% 75,1% 15,4% 569 Costa Rica 9,3% 72,7% 24,9% 970 Chile 7,8% 49,5% 31,5% 1.137 Cuba 11,1% 95,6% 4,4% 817 México 6,3% 51,8% 44,0% 677 Uruguai 8,6% 71,2% 15,6% 1.442
Média de todos os países da América Latina e Caribe
7,3% 51,2% 31,7% 713
O gasto público com saúde também é relativamente maior nos países da OCDE, 62,2% dos gastos totais, nos países da América Latina e Caribe o resultado foi de 51,2%, enquanto em Cuba o gasto em saúde é quase que inteiramente público, no Brasil, o governo é responsável por 46% desse gasto.
Os países da América Latina e Caribe apresentam um percentual relativamente maior de gastos do tipo out-of-pocket, em média 31,7% contra 13,6% nos países da OCDE, dentre todos os países analisados, o México apresenta o maior percentual (44%) e a França o menor (6,3%). Isso indica uma menor presença de mecanismos de pré-pagamento no segundo grupo de países. Por fim, as populações dos países da OCDE apresentam um gasto médio em saúde per capita (US$ 4.739) superior a seis vezes o gasto nos países da América Latina e Caribe (US$ 713).
3 SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
O sistema de saúde brasileiro pode ser definido pela sua combinação complexa entre prestadores e compradores de serviços de natureza pública e privada que competem entre si, tendo os recursos privados como a principal fonte de receita (PAIM et al., 2011). Dentro dele, estão integrados o subsetor público, que corresponde ao SUS; o subsetor privado, composto de empresas e organizações com e sem fins lucrativos; e o subsetor de saúde suplementar, formado pelas seguradoras de planos de saúde. Os três subsetores são distintos, mas estão ao mesmo tempo interconectados, as pessoas podem utilizar os serviços de qualquer um dos subsetores, a escolha por um deles estará condicionada a facilidade de acesso e a capacidade de pagamento.
O subsetor público é formado pelo SUS, que tem uma administração descentralizada, com impostos e contribuições dos três níveis de governo: federal; estadual e municipal. O SUS tem um caráter universal, estando disponível para prestação de serviços de saúde gratuitos para toda a população. Foi criado em 1988, como descreve o artigo 196 da Constituição Federal: “A saúde é o direito de todos e o dever do Estado, garantido através de políticas sociais e econômicas destinadas a reduzir o risco de doenças e lesões, através do acesso universal e igual às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Assim como a Constituição brasileira assegura as atribuições do Estado no âmbito da saúde, ela também indica o papel dos agentes privados que ofertam serviços médicos. Como descrito: “A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar” (LEI Nº 8.080, TÍTULO II, § 2º).
O subsetor privado se caracteriza pela participação de empresas prestadoras de serviços médicos privados com fins lucrativos e organizações filantrópicas, que oferecem serviços hospitalares, de apoio de diagnóstico, ambulatoriais, entre outros (VICTORA et al., 2011). Segundo Santos (2009) o mercado privado de saúde desempenha um papel de extrema relevância no sistema de saúde do país, através dos serviços ofertados para o público geral, financiado pelo setor público por meio do SUS e pela relação com o sistema de saúde suplementar, prestando assistência médica aos beneficiários dos planos de saúde. A outra forma de financiamento desse setor é por meio do desembolso direto dos pacientes no momento da prestação do serviço, o gasto out-of-pocket.
De acordo com o CONASS (2014), a iniciativa privada se insere no setor de saúde de duas formas: A primeira é denominada Sistema Complementar, onde o Estado dispõe das atividades produzidas através de atores privados como forma de completar a sua atuação a melhoria da saúde da população, a partir de contratos (entidades lucrativas) e convênios (instituições filantrópicas) com o gestor do SUS (estadual ou municipal). A segunda forma, denominada Sistema Suplementar, é o espaço no qual atuam as operadoras e seguros de saúde que vendem planos pré-pagos coletivos às empresas para atender seus funcionários, coletivos para outras organizações e também planos individuais e familiares.
Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS) (2016) os planos privados de saúde individuais e familiares estão disponíveis para livre adesão de beneficiários, pessoas naturais com ou sem grupo familiar, já os planos coletivos empresarias estão designados a uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, por último, os planos do tipo coletivo por adesão oferecem cobertura da atenção prestada à população que possui vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial. Esse segmento é financiado através dos recursos das famílias e/ou dos empregadores e também por meio de subsídios fiscais.
No geral, todos os subsetores que compõem os meios de acesso à saúde são diretos ou indiretamente financiados com os recursos públicos. Por exemplo, através de renúncias fiscais que são expressas por meio das isenções concedidas às entidades, associações e fundações privadas sem fins lucrativos; as desonerações concedidas à indústria farmacêutica; as deduções do Imposto de Renda que podem ser oferecidas às pessoas físicas quando efetuados gastos com planos de saúde, médicos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e hospitais, exames laboratoriais, serviços radiológicos, aparelhos ortopédicos e próteses ortopédicas e dentárias, entre outros. Já as pessoas jurídicas podem obter a renúncia fiscal quando oferecem assistência à saúde aos seus funcionários.
3.1 ANTECEDENTES
A partir do seu surgimento, no início dos anos 20, até a década de 80, o sistema de saúde no Brasil era caracterizado pela exclusão e segmentação, em que vigorava um padrão institucional com dois tipos distintos de prestação de serviços de saúde, a “saúde pública” e a “medicina previdenciária” (BARROS, 2003). No que se refere à exclusão, essa pode ser
explicada pela origem e desenvolvimento da assistência médica no Brasil, se expandindo com a aprovação da Lei Eloi Chaves em 1923, que por meio da criação da Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) conferiu legalidade às iniciativas de auxílio mútuo que já ocorriam entre trabalhadores para poder enfrentar problemas de invalidez, doença e morte.
A assistência médica era organizada por cada empresa individualmente para a prestação de serviços médicos aos empregados e seus dependentes (SANTOS, 2009). As CAP’s eram financiadas por empregados e empregadores, a União não possuía nenhuma atribuição legal no custeio dos fundos financeiros das CAP’s. Cerca de dez anos depois, em 1933, as CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP’s), nesse modelo, a assistência à saúde passou, então, a ser organizada por cada categoria profissional (SANTOS, 2009).
Os municípios eram, até então, responsáveis pela saúde pública, como fruto da atribuição concedida aos antigos Conselhos Municipais do Império. A prestação de serviços de saúde por meio do setor público era, basicamente, de apoio os cuidados médicos fornecidos pelas instituições beneficentes, assim como as ações sanitárias (BANCO MUNDIAL, 1995). Segundo o Banco Mundial (1995), somente em 1934 a saúde passou a ser reconhecida como um direito específico na Constituição, os Municípios passaram a dividir a responsabilidade pela saúde pública com a União e os estados, sendo encarregados por assegurar o bem-estar social. No entanto, esse direito era restrito, não abrangendo todos os cidadãos, existia uma ênfase para população mais desfavorecida, mas a assistência médica passou a ser vista, principalmente, como direito dos trabalhadores, exclusivamente, do operário urbano.
De acordo com Barros (2003) a assistência médico-hospitalar no Brasil, no âmbito do setor público, ficava restrita aos segurados pelo sistema de Previdência Social, que estavam inseridos no mercado formal de trabalho, e em algumas situações, em estabelecimentos pertencentes a estados e municípios. As categorias de trabalhadores foram sendo gradualmente incorporadas, de forma que, o resto da população permaneceu marginalizada, quem não era empregado no setor formal e os que viviam em áreas rurais. Os empregados rurais viriam a conquistar esse direito na década de 60 com a criação do FUNRURAL (POLIGNANO, 2009). Até então, eles dependiam dos serviços médicos privados por meio de desembolso direto e, principalmente, das instituições filantrópicas.
Segundo Banco Mundial (1995), o Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) foi criado em 1967, garantindo o direito à assistência médica para os trabalhadores que contribuíam para previdência social, ele não atingia a maior parte da população no setor informal ou autônomos, incluindo a mão de obra agrícola; e só provia benefícios mínimos aos dependentes dos trabalhadores. Como ressaltado:
A pequena parcela da população que dispunha de recursos financeiros recorria o setor privado lucrativo, e a grande maioria das pessoas dependia da assistência gratuita disponibilizada por entidades filantrópicas, detentoras, até a década dos sessenta, de mais da metade dos leitos hospitalares existentes no país, e que gozavam de imunidade tributária para o cumprimento dessa função (BARROS, 2003, p.18).
A segmentação de clientela evidenciou-se pelas formas de acesso aos cuidados médicos, a existência de categorias específicas de pacientes, para qual em cada uma delas a oferta de saúde evoluiu desigualmente, com serviços de padrões qualidade diferentes sendo prestados a cada tipo de cliente (PIOLA et al., 2009). O sistema era também institucionalmente segmentado, constituído pelo Ministério da Saúde que era subfinanciado e coordenava ações de saúde pública e alguns serviços médicos gratuitos, no entanto ainda limitados, para a população fora do setor formal em conjunto com as secretarias estaduais e municipais de saúde e outras ações de saúde pública, como controle de doenças transmissíveis e as vigilâncias sanitária e epidemiológica (PIOLA et al., 2009) e pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), com contribuições dos empregados, empregadores e governo federal, era responsável pelos serviços ofertados através dos institutos de aposentadoria e pensões, estes eram classificados por categoria ocupacional, cada um possuía diferentes serviços e diferentes graus de cobertura.
De acordo com Barros (2003) a partir de meados da década de sessenta, período que coincide com o golpe militar no Brasil, ocorreu o fortalecimento do setor privado e capitalização da medicina, sendo observada a expansão da rede privada lucrativa em detrimento dos leitos em hospitais filantrópicos e públicos, o novo arranjo hospitalar no país foi fruto da política estatal que utilizava financiamento público, subsidiado para o investimento privado e contratação em larga escala de serviços privados, através do sistema previdenciário. Como destacado por Barros (2013): “Os leitos privados lucrativos que, até à década de sessenta, representavam menos de 10% do total de leitos disponíveis no país, já eram, em 1975, 31% do total” (BARROS, 2003, p. 18).
Segundo o Banco Mundial (1994), foram tomadas algumas medidas ao longo das décadas 70 e 80 que provocaram mudanças substanciais no sistema de saúde brasileiro, tais como: a criação do Plano de Pronta Ação (PPA) em 1975, que oferecia atendimento emergencial nas redes do próprio INPS e contratadas, sem que o paciente fosse necessariamente filiado ao sistema de previdência social e a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) em 1977, que unificou o INPS com os serviços de saúde de vários outros órgãos públicos (PIOLA; VIANA, 1991) apud Banco Mundial (1994).
Para Santos (2009), a criação do INAMPS contribuiu diretamente de duas formas para o desenvolvimento do mercado privado de saúde no país, a primeira: a ampliação dos convênios do INAMPS com prestadores privados de serviços de saúde para fornecer assistência aos trabalhadores formais; a segunda, pela supressão do recolhimento da parcela de contribuição das empresas empregadoras que era direcionada aos benefícios de assistência à saúde, nos casos em que as empresas tivessem contratado esquemas próprios de seguro.
Para Piola e outros (2009) outro traço marcante no processo de estruturação do sistema de saúde brasileiro é a hegemonia privada na oferta de serviços médicos. Essa característica foi herdada da parceria entre prestadores de serviços médicos privados com o sistema médico previdenciário, e se expressa tanto pelo volume de recursos financeiros destinados a suprir as demandas dos beneficiários de planos privados, quanto pela oferta de número de leitos e médicos. Já em 1950, 53,9% dos leitos hospitalares no Brasil eram privados, predominando, no entanto, entidades mutualistas e filantrópicas, que suplementavam redes estatais.
A proposta de reforma no sistema de saúde brasileiro havia começado a se delinear em meados dos anos 70 e se consolidou durante a luta pela redemocratização. Um movimento social que agrupava os interesses de diversos setores cresceu no país. De acordo com Paim e outros (2011) os principais grupos sociais que integravam o movimento pela reforma sanitária eram:
Professores de saúde pública, pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência e profissionais de saúde de orientação progressista se engajaram nas lutas dos movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) foi fundado em 1976, organizando o movimento da reforma sanitária e, em 1979, formou-se a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) (PAIM et al., 2011, p. 18).
Segundo Pêgo e Almeida (2002), grupos integrantes do movimento que viria se tornar a CEBES buscavam um arcabouço teórico, político e ideológico para fazer frente às concepções tradicionais de saúde pública e as propostas elaboradas através do quadro médico, existia uma necessidade de remanejamento do conceito de saúde da esfera essencialmente biológica para o campo de assunto social e político a ser tratado no âmbito público (PAIM et al., 2011).
Segundo Silva (2011), dentre as propostas que adquiriram maior relevância dentro do debate realizado pelo movimento estavam: a universalização do acesso; a concepção de saúde como um direito social e dever do Estado; a reestruturação do setor através da estratégia do Sistema Unificado de Saúde, que buscava um novo arranjo setorial e nova perspectiva sobre a saúde individual e coletiva; a descentralização do processo decisório para a esfera estadual e municipal; o financiamento efetivo e a democratização do poder local através de outros instrumentos de gestão. Como destaca Santos (2009), nesse período o sistema de saúde brasileiro foi influenciado pelo modelo europeu dos anos 1980 de sistema nacional de saúde. A principal intenção era instituir a saúde como direito universal de cidadania e atribuir ao Estado a responsabilidade de garantir esse direito, que fosse ainda por meio da criação de um sistema público unificado de saúde de livre acesso à toda população.
As mobilizações organizadas pelo movimento de Reforma Sanitária na década de 80 atingiram seu ápice com a XVIII Conferência Nacional de Saúde (CNS) no ano de 1986, realizada em meio ao processo de redemocratização da sociedade e na expectativa da convocação de uma assembleia constituinte. Entre os principais temas abordados durante a CNS estavam o dever do Estado e direito do cidadão no tocante à saúde; a reformulação do sistema nacional de saúde; e o financiamento do setor (PAIVA; TEIXEIRA, 2014). Foram aprovados o conceito de saúde como um direito, estabelecendo a expansão da cobertura para todos os cidadãos e o desenvolvimento de estratégias que permitiriam executar a descentralização do sistema de saúde, gerando atribuições para as três esferas de governo, com base no caráter federativo da República, (PIOLA et al., 2009).
3.2 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O Sistema Único de Saúde foi alicerçado legalmente pela Constituição Federal de 1988, regida pela lei nº 8.080 de 19 de setembro 1990, que estabelece a organização e regulação das ações em saúde, e na Lei federal de nº 8.142, da data 28 de dezembro de 1990, que aborda o
financiamento da saúde e da participação popular. A mudança radical no sistema de saúde brasileiro, que ocorreu através da Constituição Federal de 1988, atentando as proposições construídas dentro do movimento de Reforma Sanitária, foi gerada a partir do reconhecimento da saúde como um direito social e pela determinação do papel do Estado na área.
O subfinanciamento sempre foi um dos maiores impasses para a plena concretização das políticas públicas de saúde no Brasil. Durante a primeira metade da década de 90, o SUS padeceu pela dificuldade de captar recursos e pela irregularidade dos fluxos financeiros devido a sua implantação em meio a um quadro de migração dos recursos de programas sociais para cobrir o déficit público, instabilidade política e crise econômica (BARROS, 2003). De acordo com Piola e outros (2009): “A área da saúde teve progressiva perda de receita e foi financiada na primeira metade da década de 1990 por meio de medidas paliativas para recomposição parcial de seu orçamento, como empréstimos junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT)”.
No final de 1996 foi aprovada a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), uma contribuição social que entrou em vigor em 1997, e que segundo Piola e outros (2009) não gerou o aumento de receitas esperado, mas serviu para dar maior estabilidade aos fluxos financeiros do sistema, chegando a corresponder a 38,4% do orçamento da saúde em 2002 (PIOLA et al., 2012).
O que a princípio, seria uma fonte para incrementar de recursos à área da saúde, substituiu os descontos da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL) e da Contribuição ao Financiamento da Seguridade Social (COFINS) no orçamento do Ministério da Saúde (PIOLA et al., 2012). Originalmente, todo o valor arrecadado por meio da CPMF deveria ser aplicado exclusivamente ao financiamento da saúde, não foi o que ocorreu, em 1999 a CPMF passa a financiar também a Previdência, e a partir de 2001, o Fundo de Combate à Pobreza.
O SUS somente adquiriu maior estabilidade com a aprovação da Emenda Constitucional (EC) 29 em 13 de setembro de 2000, por meio dela, foram definidos os percentuais mínimos que cada ente da federação, União, Estados e Municípios, deveriam destinar para o gasto em ações de saúde pública (PIOLA et al., 2012). Entretanto, historicamente a União é o ente que mais quem tem a maior parcela de contribuição nas receitas da saúde, aproximadamente metade
dos gastos é executada pelo governo federal, e o restante fica a cargo dos estados e municípios (BRASIL, 2006).
A EC 29 vigorou até que a matéria foi regulamentada em definitivo por meio de Lei Complementar quando sancionada pela presidente Dilma Rousseff em 2012. De acordo com (BRASIL, 2014) a necessidade de regulamentação se dava, principalmente, porque a EC 29 não explicitava o que era saúde pública, a União, os estados e os municípios contabilizavam, por exemplo, gastos com saneamento básico, merenda escolar e aposentadoria de funcionários públicos, no orçamento do SUS, e assim, atingiam o percentual mínimo obrigatório.
O SUS experimentou uma maior entrada de recursos após a EC 29, de acordo com dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), no ano de 2010 as despesas com ações e serviços públicos de saúde alcançaram um percentual de 3,67% do PIB, representando um acréscimo quando comparado com o ano de 2000, quando o gasto com a saúde pública correspondeu a 2,95% do PIB (BRASIL, 2012).
3.2.1 Infraestrutura
Como se propõe a um sistema de saúde universal, o SUS não pode se restringir a um pacote mínimo e básico de serviços destinado a parcela mais pobre da população, a atenção básica tem o papel de direcionar o sistema, mas não pode funcionar como uma fronteira que limite até que ponto o paciente obtenha cuidado médico (CONASS, 2007).
No entanto, existe uma predominância do setor público em tecnologias e prestação de serviços de cuidados de baixa complexidade, sendo responsável direto pelas unidades de atenção básica e as de emergência (CASTRO, 2015). O quadro 1 destaca algumas características de cada tipo de serviço de saúde prestado pelo SUS.
Quadro 1 - Características dos serviços de saúde prestados pelo SUS por grau de complexidade
Atenção Básica Média Complexidade Alta Complexidade Promoção Tecnologia de baixa densidade Procedimentos mais simples e Disponibilidade de profissionais especializados A utilização de recursos Alta tecnologia Alto custo Procedimentos de diálise; Assistência ao paciente
baratos
Unidade básica de saúde; médico, enfermeiro, cirurgião
dentista, auxiliar de consultório dentário ou técnico em higiene dental, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde, entre outros.
tecnológicos Cirurgias ambulatoriais especializadas; Traumato-ortopédico; Ações especializadas em odontologia; Radiodiagnóstico; Exames ultra-sonográficos; Diagnose; Fisioterapia, entre outros. oncológico; Cirurgia cardiovascular, Cirurgia vascular, cirurgia cardiovascular pediátrica; Cardiologia intervencionista; Laboratório de eletrofisiologia; Neurocirurgia; Otologia; Queimaduras; Cirurgia Bariátrica; Cirurgia Reprodutiva;
Distrofia muscular progressiva, entre outros.
Fonte: Elaboração própria com base nas informações do CONASS, 2007
O gráfico 1 apresenta distribuição dos estabelecimentos de saúde do Brasil de acordo a esfera administrativa, das 94.070 unidades, 55,3% pertenciam ao governo, os outros 44,7% eram de natureza privada. Dentre os estabelecimentos de saúde privados, 40,5% tinham fins lucrativos, enquanto os outros 4,2% eram referentes às instituições filantrópicas.
Gráfico 1 - Estabelecimentos de saúde por esfera administrativa – 2009
Fonte: Elaboração própria com dados da AMS (2009) – IBGE
No que se refere aos estabelecimentos com internação, no ano de 2010, a média de leitos disponíveis para internação por mil habitantes no Brasil era de 2,42 leitos. Porém, existe uma discrepância na oferta de leitos hospitalares entre a iniciativa pública e privada, enquanto a
média de leitos oferecidos pelo setor público é de apenas 0,86 leitos por mil habitantes, os estabelecimentos privados contam com uma taxa de 1,56 por mil habitantes.
Somando a aquisição de leitos pelo SUS na esfera privada, a taxa total de leitos oferecidos pelo SUS é de 1,77 por mil habitantes, há que se destacar que a taxa de leitos disponibilizados na esfera privada por meio do SUS (0,94 leitos / mil habitantes) era maior que a mesma taxa na esfera pública (0,83 leitos / mil habitantes) (CNES, 2010).
Segundo Lima e outros (2007) a rede de saúde filantrópica representa um terço do total de camas hospitalares no Brasil e é financiada, principalmente, pelo governo com recursos fornecidos pelo SUS e também pela isenção de impostos do governo. O SUS paga 64% do financiamento de hospitais filantrópicos, enquanto os provedores privados de seguro de saúde contribuem com 16% (LIMA et al., 2007).
Gráfico 2 - Estabelecimentos de saúde por características dos serviços prestados e esfera administrativa – 2009
Fonte: Elaboração própria com dados da AMS (2009) – IBGE
O gráfico 2 traz informações referentes a cada tipo de estabelecimento de saúde de acordo com a esfera administrativa. Os estabelecimentos de natureza privada somam 44,7%, enquanto 32,6% atendem exclusivamente pacientes privados, 12,1% desses estabelecimentos
estão à disposição do SUS. O setor público conta, principalmente, com estabelecimentos sem internação, que representam 91,1% do total de estabelecimentos de saúde de natureza pública.
A menor participação, no entanto, é das unidades de Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT), que correspondem a apenas 3,4% do total de estabelecimentos de saúde públicos, ocasionando assim, em uma necessidade do governo de contratar esses serviços junto à iniciativa privada, os estabelecimentos do tipo SADT representam 54% do total de estabelecimentos de caráter privado disponíveis ao SUS.
Como argumenta Santos (2009), o SUS apresenta pontos de estrangulamento, como: a baixa de oferta de SADT, como já destacado na análise do gráfico 2 a partir dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (2010), a constante dificuldade de agendamento do serviço e a impossibilidade de escolha do profissional e do prestador; hotelaria precária; dificuldade de acesso aos serviços e; grande tempo em lista de espera para cirurgias eletivas, SADT e consultas à especialistas.
3.2.2 Perfil da população que utiliza o SUS
Um dos principais pontos levantados no processo de discussão sobre a criação do SUS foi a promoção da equidade no interior desse novo sistema de saúde. Era entendido que a equidade em saúde não compreende somente em proporcionar o consumo ou uso dos serviços da saúde para todos, mas englobava também a instauração de políticas que permitissem reparar as desigualdades em saúde oriundas das desigualdades sociais (COELHO, 2010).
Tabela 3 - Características socioeconômicas dos indivíduos que utilizaram o SUS para atendimento nas últimas duas semanas
Utilizaram o SUS Cor Percentual (%) Escolaridade
Percentual (%)
Renda Familiar per capita Percentual (%) Branca 47,5% 0-3 anos 73,0% 1º quintil 88,50% 4-7 anos 66,9% 2º quintil 80,20% Preta e Parda 67,3% 8-10 anos 59,0% 3º quintil 67,30% 11 ou + anos 31,30% 4º quintil 54,30% 5º quintil 20,20%
A tabela 3 ilustra os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) para qual foram coletadas informações socioeconômicas de todos os indivíduos que responderam ter utilizado o SUS para atendimento nas duas semanas anteriores à pesquisa em 2008. É possível inferir que os pretos e pardos, menos escolarizados e mais pobres dependem mais dos serviços de saúde prestados por meio do SUS.
3.3 SUBSETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR
A mesma Constituição que criou o SUS, permitiu a atuação da iniciativa privada. Ainda que a universalidade seja um dos princípios do sistema de saúde público, o acesso à saúde de qualidade por meio do SUS caminha a passos lentos de se tornar algum amplamente difundido. Mesmo que os serviços médicos oferecidos pelo SUS estejam disponíveis para todos os brasileiros, segundo ANS, no ano de 2014, 25,9% dos brasileiros optaram por se tornar beneficiários de planos de assistência médica privados. Com base nos dados da ANS, em 2017 foram identificadas 1076 operadoras de planos de saúde privado com beneficiários atuando no Brasil, o mercado já chegou a possuir mais de 1576 operadoras em 2007 (ANS, 2017).
Tabela 4 - Número de beneficiários de planos privados de saúde de acordo com a competência - (2008 e 2017)
Ano Competência Total
Assistência Médica Exclusivamente Odontológico
2008 41.468.019 11.061.362 52.529.381
2017 47.198.448 22.696.021 69.894.469
Fonte: Elaboração própria a partir de ANS (2017).
No ano de 2017 a ANS registrou um total de aproximadamente 47,2 milhões de beneficiários de planos de saúde privados. A análise da tabela 4 indica um acréscimo na quantidade de beneficiários quando comparado com os cerca de 41,5 milhões registrados em 2008. O crescimento colossal da cobertura de planos exclusivamente odontológica merece destaque, em 2017 aproximadamente 22,7 milhões de pessoas possuíam plano odontológico, quase o dobro da população coberta em 2008, que somavam aproximadamente 11,1 milhões de pessoas.
Tabela 5 - Taxa de crescimento do número de beneficiários em relação a dezembro do ano anterior – Brasil – 2006-2015
Anos 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Beneficiários em
Planos Privados* 5,1% 5,6% 5,5% 2,6% 5,6% 2,4% 3,8% 3,5% 2,0% -2,1%
Fonte: Elaboração própria a partir da ANS (2016). *Com ou sem assistência odontológica.
A tabela 5 revela que entre 2006 e 2013 a aquisição de planos de saúde privados cresceram a taxas anuais superiores a 2%, somente em 2015 o setor apresentou taxa negativa de crescimento, podendo ser explicada pela crise econômica que atingiu o país recentemente. O gráfico 3 mostra a população coberta por planos de saúde de acordo com a renda per capita familiar, pode-se observar que os planos de saúde são quase inexistentes nas faixas de renda até meio salário mínimo, enquanto a população de renda familiar per capita a partir de 3 salários mínimos, apresenta mais da metade da população coberta por planos de saúde.
Gráfico 3 - Cobertura de planos de saúde por extrato de renda familiar per capita
Fonte: PNAD/IBGE 2(003 e 2008) - Elaborado por Novais e outros (2010). Perfil dos Beneficiários de Planos e SUS e o Acesso a Serviços de Saúde.
Deve-se enfatizar que a aquisição de seguro de saúde privado é influenciada por algo mais do que apenas a capacidade de pagamento do indivíduo ou agregado familiar (BÓS; WATERS,
2008). Embora seja verdade que as famílias mais ricas optam por ser seguradas por muitas razões, entre elas estão inclusas: o desejo de evitar filas; a necessidade de atendimento médico mais rápido; e tratamento médico diferenciado ou melhorado com alguns serviços hospitalares -que não são cobertos pelo SUS.
Existe, também, uma crença de que ter um plano privado significa ter a disposição um serviço de saúde de melhor qualidade daquele que é gratuito e está disponível ao público geral, e esta, é a circunstância que conduz muitas famílias pobres a renunciar ao consumo de outros bens e serviços em para poderem pagar o seguro de saúde privado (DINIZ et al., 2007). Finalmente, o fato de ter seguro de saúde privado, concede a este grupo uma espécie de status social elevado (FARIAS, 2001; SANTOS, 2009).
Os planos de saúde privados no Brasil funcionam com serviços dobrados, já oferecidos pelo SUS. De acordo com a Ugá e outros (20008) os cuidados de saúde prestados através das seguradoras privadas diferem apenas em termos de hospitalidade e na medida em que existem benefícios no acesso à saúde, há uma maior facilidade na marcação de um compromisso, e também uma maior possibilidade de escolher medicamentos não genéricos.
O segundo sistema não deveria atuar como complemento ao sistema de saúde, mas de forma independente, oferecendo uma assistência diferenciada para os indivíduos que pudessem e estivessem interessados em pagar por ela. Na realidade, o que ocorre é um sistema de forma duplicada, no qual os seguros privados oferecem os mesmos serviços prestados na esfera pública e as pessoas podem optar entre as duas formas de aquisição de serviços de saúde (MÂNICA, 2011).
Para Santos (2009) a cobertura duplicada de saúde culmina em iniquidade na oferta, no acesso e uso dos serviços, incentiva o desenvolvimento do setor privado nos serviços em que a população tem dificuldade de acesso no sistema público, não diminui a demanda por serviços do setor público, e muito menos, no financiamento do sistema; não auxilia na preservação dos objetivos gerais do sistema de saúde – de universalidade e equidade, e de outros objetivos sociais, como a melhoria das condições de vida da população.
