Sistemas de Saúde dos Países Membros da União Europeia

Uma fonte de informação importante é o conhecimento da organização e a forma de financiamento dos diferentes sistemas existentes, a nível europeu.

Tradicionalmente, nos países da Europa ocidental os Estado têm um papel fundamental na organização dos sistemas de saúde. O grau de intervenção difere de intensidade segundo os países.

Enquanto que o Estado tem um papel fundamental na disponibilização e no financiamento de cuidados de saúde em países como Portugal, Reino Unido, Irlanda, Finlândia, Dinamarca, Espanha e Itália (Modelo Beveridge), o seu protagonismo tem sido menos evidente nos sistemas de saúde predominantemente geridos por seguros de doença obrigatórios, como é o caso da Alemanha, Áustria, Bélgica, França, Grécia, Holanda e Luxemburgo (modelo Bismarckiano).

Entretanto, os processos da reforma que têm vindo a ser realizados na Europa na última década, promovem actuações dirigidas ao desenvolvimento de um equilíbrio estatal e privado, ao mesmo tempo que potenciam a participação activa dos cidadãos na tomada das decisões, nas políticas de saúde e nos sistemas de saúde.

54 _{Os mesmos pedidos de informação são reclamados por variadíssimas Instituições todas pertencentes ao}

As fontes de financiamento tradicionalmente usadas pelos sistemas de saúde ocidentais têm sido: os impostos, as contribuições obrigatórias para a Segurança Social, subscrições voluntárias a companhias de seguros e pagamentos de taxas por parte do paciente. Nos países de Europa ocidental existem diferentes tipos de financiamento que, ao mesmo tempo, influenciam o tipo de organização do sistema de saúde, e que nos permite efectuar uma classificação sobre a base do modelo predominante: Bismarckiano versus Beveridgiano.

O modelo Bismarckiano, foi implementado na Alemanha no final do século XIX pelo Chanceler Bismarck, caracteriza-se por ser selectivo, corporativo e fortemente associado à ideia de segurança social.

A segurança passou a ser considerada "social" porque o Estado assegurou os meios para suplantar os estreitos limites do mercado: criou uma nova burocracia e subsidiou o novo sistema. Era um modelo corporativista porque, nos seus primórdios, beneficiava exclusivamente os operários da indústria. Visou explicitamente pacificar a classe operária, minar a sua organização e garantir a paz social. Para tanto, concedeu-se à classe operária industrial um novo status social, melhor e mais digno, sob a tutela estatal.

Foi importante por ter sido o precursor do welfare state. Porém, os seus benefícios eram restritos, direccionados de forma selectiva – não pretendia ser um regime universal.

O modelo Beveridgiano, que foi implementado em Inglaterra, após a 2ª Guerra Mundial, por Sir Lille Beveridge, visou integrar os mecanismos de segurança social, disponibilizar benefícios e serviços para todos os cidadãos (sistema universal e uniforme), promover a solidariedade, compensar os indivíduos por perdas salariais e amenizar as crises económicas.

Pretendia funcionar como um mecanismo macroeconómico, seguindo a linha keynesiana. Para isso este modelo assentou em três pilares: o pleno emprego, o Serviço Nacional de Saúde e o abono de família. A sua importância decorre de ter sido a base da legislação social da Grã-Bretanha. Além disso, influenciou os policy-markers e intelectuais de todo o mundo.

Uma das características organizativas comuns das reformas da saúde que têm sido realizadas na Europa é a descentralização. Nas tomadas de decisão em saúde, a descentralização é tida como um meio efectivo para estimular a melhoria da prestação de serviços, para favorecer a distribuição de recursos de acordo com necessidades da

população, para potenciar a implicação da comunidade no estabelecimento de prioridades e para reduzir as possíveis iniquidades existentes.

O termo descentralização foi definido como “a transferência da autoridade, ou da distribuição do poder, na planificação pública, na gestão e na tomada das decisões desde o nível nacional aos níveis regionais, ou de forma mais geral, dos níveis superiores aos níveis

inferiores dentro de um Governo”.55 A descentralização aponta para uma tomada das

decisões a um nível mais baixo na organização. Contudo, cabe ainda mencionar que a descentralização na verdadeira acepção da palavra, não foi alcançada em qualquer sistema europeu de saúde.

Outra característica comum, ligada aos processos da reforma dos sistemas de saúde europeus, é o facto de a maioria dos sistemas de saúde enfrentarem a existência de uma limitação de recursos.

Entre as propostas teorizadas pelos diferentes Governos para enfrentar esta dicotomia, encontra-se a transferência de recursos de outros sectores públicos para esta área, o aumento das contribuições dos cidadãos através dos impostos ou das contribuições para a segurança social, e por último, o levar a cabo as estratégias de modo a influenciar tanto a procura como a oferta de cuidados, com vista a conter o crescimento dos custos no sector da saúde.

As reformas actuais dos sistemas de saúde europeus centram-se principalmente em influenciar a provisão e a compra dos serviços. Assim, os modernos sistemas de saúde incluíram nos seus instrumentos de gestão, alguns contratos entre o financiador e o prestador de cuidados.

As características e o nível de envolvimento das partes contratantes diferem de acordo com o modelo de sistema de saúde existente.

Nos modelos de Sistema Nacional da Saúde (Modelo de Beveridge), a parte contratante são as autoridades públicas, embora em alguns países os Médicos Clínicos

Gerais também poderem desempenhar este papel (como por exemplo no Reino Unido56). O

55 _{WHO (1997).}

56 _{O NHS Britânico tem como principal fonte de financiamento os impostos, que são redistribuídos pelo}

Governo. O planeamento é efectuado ao nível do Governo central e a nível local existem cerca de 100 autoridades de saúde que são directamente responsáveis por "adquirir" serviços de saúde para a população dentro da sua jurisdição. Á autoridade de saúde local é destinado um orçamento para adquirir serviços podendo recorrer ao sector privado. Ao nível do prestador de cuidados existem os trusts do NHS que são os sócios do próprio NHS. Os Trusts podem ser hospitais, clínicas, médicos ou outros serviços, contudo sujeitos a um contrato. Estes contratos são premiados de acordo com a qualidade do cuidado prestado e do

conteúdo do contrato não se centra apenas na prestação de serviços assistenciais, mas também pode incluir assuntos da saúde pública, programas para doenças específicas ou medicina geral e familiar.

Nos Sistemas de Segurança Social (Modelo de Bismarck), o Governo tem um papel menos importante na contratação. Tradicionalmente, a contratação tem vindo a ser realizada entre organizações de seguros e empresários ou cidadãos, e entre as organizações de seguros privados e os prestadores. Nestes sistemas, por vezes, o Governo subsidia a saúde mediante contratos específicos.

Neste modelo, a relação compra/prestação também pode ser regulada de maneira colectiva, por exemplo contratos entre organizações médicas e organizações de seguros. Entre os fornecedores de cuidados de seguros, os hospitais de agudos são a componente assistencial que mais recursos consomem e também são os que mais cuidados prestam.

O estabelecimento de diferentes tipos de tectos orçamentais, foram também usados como medida de controlo dos custos de âmbito assistencial na área da saúde. Outras propostas dirigidas a fazer frente ao deficit da saúde são o aumento do investimento privado, a redução da carteira de serviços públicos, a redução da cobertura pública a

grupos de população específica, e/ou a combinação destas propostas57. Todas estas

iniciativas têm vantagens e desvantagens, tanto económicas como sociais.

O debate real em torno da questão do financiamento da saúde, centra-se na coexistência entre o sector público e privado. Na Europa foram preparadas diferentes iniciativas que passam por promover a subscrição de planos de seguros, que antecipam um consumo futuro dos recursos, por acordos entre empresários, uniões de sindicatos e

custo/benefício global. Clínicos gerais, agem como contratantes independentes dentro do NHS mas não são considerados empregados do sistema. No Reino Unido os hospitais são geridos por NHS Trusts (que também são conhecidos por Acute Trusts). Com este modelo pretende-se garantir um fornecimento de cuidados de saúde com elevada qualidade e uma aplicação de recursos financeiros de forma eficiente. Dotados de uma autonomia administrativa delineiam a estratégia de desenvolvimento do hospital, de forma a melhorar os serviços. Os Trusts empregam a maioria da força laboral do NHS, incluindo médicos, enfermeiros, gestores, pessoal administrativo e auxiliar. Alguns Trusts são centros regionais ou nacionais para cuidados mais especializados. Outros estão ligados a universidades na formação de profissionais de saúde. Os Trusts também podemproporcionar serviços à comunidade, por exemplo através de centros de saúde, de clínicas ou no domicílio das pessoas.

57 _{Neste contexto, julgamos ser importante o desenvolvimento de sinergias dos recursos existentes.}

Esperamos que a criação das Unidades Locais de Saúde, actualmente previstas, assumam estes contornos. Por exemplo, no distrito de Aveiro existem 9 Hospitais Distritais, com 9 Serviços de Urgência e com as mesmas valências. Todos os hospitais prestam os mesmos cuidados de saúde “todos fazem o mesmo”. A falta de recursos é uma constante no Sistema Nacional de Saúde. Assim, dotar as diferentes unidades de especificidades concretas, orientadas para um determinado tipo de cuidado de saúde, parece-nos proporcionar ganhos em saúde e uma eficiente redistribuição dos recursos existentes (que até poderão ser suficientes).

Governo, destinando uma parte dos benefícios das empresas e do salário dos trabalhadores de modo a constituir um seguro de assistência médica.

Concluímos assim, que, na Europa, os sistemas de segurança social foram desenvolvidos por dois políticos da direita, quer conservadora (o chanceler alemão Otto von Bismarck, 1815-1898), quer liberal (o inglês William Beveridge, 1879-1953), que são os pais fundadores do moderno Estado-Providência, embora em contextos e épocas diferentes.

Conforme Correia de Campos (2000), não estamos perante dois modelos ideologicamente diferentes, ambos os modelos assentam na noção reformista de que é necessário um guarda-chuva, uma rede social salvadora para atenuar as grandes tensões sociais geradas pelo crescimento económico.