Testes avaliativos

A avaliação do PA é multidisciplinar porque envolve várias áreas afins como a pediatria, a otorrinolaringologia, a neurologia, a pedagogia e psicopedagogia, a psicologia, a fonoaudiologia (de linguagem e de audição), em que são considerados diversos aspectos:

[...] os parâmetros físicos do estímulo acústico; o mecanismo nervoso que codifica o estímulo; as dimensões perceptuais que surgem a partir da codificação; as interações que ocorrem entre os processos perceptuais e a ativação de recursos de alto nível [...] e [...] a natureza do processo patológico (MOMENSOHN-SANTOS & BRANCO-BARREIRO, 2004, p. 561).

O fonoaudiólogo especializado em PA possui a competência necessária para a avaliação e detecção de possíveis distúrbios junto a observações e/ou avaliações dos demais profissionais.

As crianças precisam ser testadas o mais próximo da realidade em que vivem; na avaliação audiométrica, os sons são mostrados às crianças sem ruído-ambiente competitivo, fora das condições reais. Após os exames que avaliam a função auditiva periférica, inicia-se uma primeira etapa realizando o rastreio auditivo. O rastreio consiste em testes simples para verificar se a criança consegue discriminar os sons da fala de acordo com sua idade em escuta primeiramente silenciosa e após, ruidosa. Geralmente, 10 palavras/sentenças são apresentadas a crianças de 5-6 anos em duas intensidades diferentes (50 e 70dB) com resultados >90%. Porém deve-se sempre considerar a idade da criança e seu desenvolvimento linguístico; se ela ainda estiver em fase de reconhecimento de palavras ou até mesmo cansada, pode-se considerar normalidade em 70 ou 80% (NUNES, 2015, p. 57-59).

A redundância intrínseca tem a ver com a capacidade de o indivíduo perceber as nuances de fala e consequentemente não apresentar nenhuma alteração na via auditiva central e a extrínseca se relaciona às alterações sonoras externas, como ruídos de fundo de intensidades e alturas diferentes, fala distorcida ou comprimida. Quando o indivíduo apresenta boa redundância intrínseca, mesmo que a extrínseca seja de fraca intensidade ou se caracterize com ruído competitivo, suas respostas auditivas poderão mostrar desempenho normal (MACHADO, 2003, p. 94; KRISHNAMURTI, 2007 apud NUNES, 2015, p. 45).

Quanto menor a redundância extrínseca ou intrínseca, menor a clareza dos estímulos orais apresentados e a criança terá mais dificuldade em perceber os elementos, as nuances da fala e sua inteligibilidade (MACHADO, 2003, p. 93-94). Se ela tiver dificuldades em perceber sons agudos isso sugere que a sua percepção para fonemas fricativos (mais agudos) poderá se tornar prejudicada (MACHADO, 2003, p. 91,92; NUNES, 2015, p. 45).

Machado (2003) menciona um modelo funcional básico para compreender melhor a avaliação do SNAC em relação à redundância extrínseca e intrínseca:

Figura 6 - Modelo funcional básico de redundâncias

Redundância extrínseca (sinal de fala) Redundância intrínseca (SNAC) Inteligibilidade da fala Normal Reduzida Reduzida Normal Normal Reduzida Normal Razoável Rebaixada Fonte: MACHADO, 2003, p. 94

Na avaliação deve ser levada em conta a maturação do sistema nervoso da criança exigindo, da mesma, resultados compatíveis com sua idade e habilidades neurais. A avaliação do processamento auditivo é muito importante para estabelecer planos de ação de reabilitação para a criança que apresenta algum transtorno, no sentido de ajudá-la a encontrar pontos que valorizem e favoreçam a aprendizagem.

Segundo Momensohn-Santos e Branco-Barreiro (2004), a avaliação deverá

incluir:

- Determinação cuidadosa da história do paciente;

- Observação sistemática e não padronizada do comportamento auditivo

- Avaliação do sistema auditivo periférico: • Audiometria tonal

• Logoaudiometria convencional (no silêncio)

• Medidas da função da orelha média – timpanometria e medida contralateral e ipsilateral do reflexo acústico do músculo estapédio • Emissões otoacústicas

Aplicação de procedimentos não padronizados como questionários, inventários sobre comportamento auditivo

Avaliação do sistema auditivo central por meio de procedimentos comportamentais e eletrofisiológicos, selecionados de acordo com os seguintes princípios:

• Considerar a queixa principal

• Medir os diferentes processos auditivos centrais • Incluir tanto estímulos verbais como não-verbais • Ser apropriado à idade

• Ser razoável em extensão

- Avaliação de linguagem (MOMENSOHN-SANTOS & BRANCO- BARREIRO, 2004, p. 561-562).

4.5.2.1 Testes monoaurais de baixa redundância

Esses testes são compostos de fala com intensidade de 50 dB; nível de intensidade baixo (35dB) e ruído competitivo numa relação de +5dB. O som da fala precisa estar em uma relação de +5dB acima do ruído, que deve ser semelhante ao ruído de um dia a dia na escola onde a criança estuda (NUNES, 2015, p. 42-43).

Nos testes monoaurais de baixa redundância, os estímulos de fala são apresentados de forma alterada ou corrompida, modificando as características de frequência, intensidade e timbre, utilizando ou não ruído de fundo ou mensagem competitiva ipsilateral. Subdividem-se em: Testes de fala filtrada e testes de fala no ruído (para avaliar habilidade de fechamento auditivo), testes de inteligibilidade de sentenças sintéticas em português com mensagem competitiva ipsilateral e testes de inteligibilidade de fala pediátrica com mensagem competitiva ipsilateral (para avaliar habilidades de figura-fundo para sons verbais) (PEREIRA & FROTA, 2015, p. 161-162). Para exemplificar o teste Fala com Ruído, a ASHA (2005) recomenda que sejam apresentados monossílabos com ruído branco competitivo ipsilateral. Os estímulos verbais se constituem de 25 monossílabos apresentados em cada ouvido separadamente junto ao ruído de fundo, em proporção de +5dB acima da intensidade do ruído. Segundo Pereira (2005), esse teste avalia a habilidade no fechamento auditivo para sons verbais. Para crianças bem pequenas ou outros que apresentam dificuldades articulatórias para produção de alguns sons, figuras de apoio são utilizadas junto aos estímulos (NUNES, 2015, p. 46).

4.5.2.2 Testes dióticos

Teste de localização sonora em cinco direções (direita, esquerda, atrás, na frente e em cima) e teste de memória para sons verbais (MSV) e teste de memória para sons não-verbais (MSNV) em sequência e, sem utilização de fones.

4.5.2.3 Testes monóticos, realizados em uma orelha de cada vez

Teste de palavras e de frases com mensagem competitiva ipsilateral (PSI em português), teste de fala com ruído branco com figuras e com palavras (PSI com palavras), teste de frases com mensagem competitiva ipsilateral (SSI em português)

e teste de fala filtrada; teste de fala com ruído branco e testes de padrão de frequência (TPF) e de duração (TPD) (PEREIRA & CAVADAS, 2003, p. 149-151).

4.5.2.4 Testes dicóticos

Teste dicótico consoante-vogal (TDCV), teste dicótico com sons não verbais competitivos (TDNV), teste de palavras e de frases com mensagem competitiva contralateral e teste de frases com mensagem competitiva contralateral; teste de fusão binaural, teste dicótico de dissílabos alternados SSW em português e teste dicótico de dígitos (DD) (PEREIRA & CAVADAS, 2003, p. 149-151; PEREIRA & FROTA, 2015, p. 162).

O teste dicótico, um dos primeiros testes utilizados em pesquisas neurocientíficas de processamento auditivo, define que a maioria das vias auditivas segue caminho contralateral; o que é apresentado na orelha direita é mais estimulado no córtex auditivo temporal do hemisfério esquerdo e vice-versa. São estímulos de fala diferentes, apresentados às duas orelhas ao mesmo tempo ou de maneira sobreposta. Os estímulos são variados, utilizando sílabas com consoante- vogal, dígitos, palavras, sentenças ou histórias. No Brasil, o teste DD de Musiek (1983), adaptado para o português brasileiro por Pereira e Schochat (1997), é o mais utilizado (NUNES, 2015, p. 48-49). O teste envolve a apresentação de dois pares de dígitos (dissílabos); cada par é apresentado com um dígito em cada orelha, ao mesmo tempo. É necessário que a criança diga os quatro dígitos ouvidos; esse teste avalia a habilidade de figura-fundo para sons verbais por meio de escuta dicótica e integração binaural (NUNES, 2015, p. 49; PEREIRA & FROTA, 2015, p. 162).

4.5.2.5 Teste de integração ou interação binaural

O conceito de integração binaural envolve a capacidade de se ouvir dois sons diferentes, porém complementares, apresentados ao mesmo tempo, nas duas orelhas. O teste de integração binaural, também chamado de MLD (Masking Level

Difference) consiste na apresentação binaural de uma série de tons pulsáveis em

meio ao ruído, que variam em intensidade e em fase de apresentação. O examinando deve sinalizar sempre que perceber os tons. “Quando os tons estão fora de fase relativa para os ouvidos e o ruído em fase, os tons são facilmente percebidos em indivíduos normais”. (NUNES, 2015, p. 55). São anotadas as

respostas dos pacientes nas condições de escuta em fase e em fora de fase e os resultados do teste avaliativo MLD são a diferença entre essas duas respostas acima (NUNES, 2015, p. 55-56). Outro exame também faz parte da avaliação da integração binaural, o LS (Localização Sonora), que compõe os testes do rastreio auditivo, descrito anteriormente (NUNES, 2015, p. 55).

4.5.2.6 Teste SSW

O teste SSW (Staggered Spondaic Words Test – tradução literal: Teste das Palavras Espondaicas Sobrepostas (MACHADO, 2003, p. 17), criado e desenvolvido por Katz, em 1962, avalia a função e a integridade auditiva central, controlando bem as variáveis intrínsecas e extrínsecas do PA e envolvendo a interpretação de diversos aspectos, ou seja, memória, atenção e interdependência das vias auditivas e maturidade do sistema auditivo. O teste consiste na apresentação de pares de expressões espondaicas5_{, sobrepostas de forma parcial; cada expressão é} apresentada separadamente para que se possa avaliar o desempenho de cada orelha. Quanto menor a idade, maior o número de erros aceitável. Aos 11 anos, a criança completa seu desenvolvimento maturacional da função auditiva, quando demonstra respostas semelhantes aos adultos normais. Considerando a função de contralateralidade, o ouvido esquerdo apresenta mais erros que o direito, pela não dominância do hemisfério direito para a fala.

Exemplificando esse teste, na orelha direita é apresentada a expressão “já viu”; na esquerda, a expressão “lá vem” e a recombinação dessas expressões formando uma nova expressão “já vem”. Na sequência, a orelha direita recebe o “já” sem mensagem competitiva, depois o “viu” no mesmo tempo de “lá” nas duas orelhas e, por fim, a palavra “vem” na orelha esquerda, sem competitividade. Nessa atividade em que as orelhas são estimuladas em sequência, são trabalhadas também a atenção e a memória. É óbvio que a criança poderá apresentar mais dificuldade em perceber as expressões mediais, pelo fato de serem ouvidas ao mesmo tempo (MACHADO, 2003, p. 105-110).

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“Espondaico é um termo literário, do estudo da poesia, significando a dupla tonicidade de um verso, ou, como se encontra no tradicional dicionário Aurélio, é o “adjetivo relativo àquilo que tem

espondeus”. No mesmo dicionário, espondeu é definido como “nome dado ao pé de verso grego ou latino, formado de duas sílabas longas”. Na língua inglesa existem muitas palavras espondaicas, isto é, dissílabas com as duas sílabas acentuadas (cowboy, upstairs, ashtray, weekend), mas no

Portanto, os itens do teste SSW consistem na apresentação de sinais de fala fáceis e estáveis, em duas condições – competitiva e não competitiva -, com início alternado para orelha direita e esquerda (MACHADO, 2003, p. 110).

4.5.3 Testes de avaliação do Processamento Auditivo Temporal (PAT ou