Kevelin Poliana Thiesen* Romeo Carlos Rigo**
João Ricardo Almeida Grossi*** Thomaz Jefferson Pessoa****
*Especialista em Implantodontia – ABO/Guarapuava/PR.
**Especialista em Implantodontia e professor associado do curso de Especialização em Implantodontia – ABO/Guarapuava/PR.
***Mestrando em Clínicas Odontológicas, especialista em Periodontia e professor titular do curso de Especialização em Implantodontia – ABO/Gua- rapuava/PR.
****Mestre em Implantodontia – USC/Bauru; Especialista em Periodontia – UFRS; Professor da Clínica Integrada – PUC/PR; Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia – ABO/Guarapuava/PR.
RESUMO
A relação implante/estética está se tornando cada vez mais desafi adora, pois para uma prótese adequada, devemos conhecer e imitar forma e contorno do dente adjacente, papila interdental, zênite gengival, dentre outros. Pensando nesta combinação, os autores propu- seram, neste trabalho, uma técnica modifi cada visando oferecer um prognóstico estético favorável. As técnicas utilizadas foram a de preenchimento alveolar com osso liofi lizado bovino pós-exodontia e deslizamento de retalho palatino modifi cado no fechamento da ferida alveolar. O objetivo desta associação de técnicas é a manutenção do rebordo para diminuição da perda de crista óssea e/ou parede vestibular, manutenção do arcabouço alveolar quando existem defeitos estabelecidos, fechamento por primeira intenção da ferida cirúrgica e ganho de tecido gengival para a reorganização de papila interdental e zênite gengival evitando, assim, a necessidade de um segundo momento cirúrgico na manipulação de tecido mole para ganho estético. Os resultados são provenientes da prática clínica, porém, de extrema satisfação.
Unitermos - Regeneração óssea; Xenoenxerto; Reparo; Gengiva.
ABSTRACT
The relationship between aesthetics and implants is becoming more and more important. It is imperative that we know about the restored tooth’s planned shape and contour to have an appropriate prosthesis with adequate interdental papillae and gingival margins. In this paper, the authors propose a modifi ed extraction closure procedure attempting to offer a favorable aesthetic prognosis for the fi nal implant. We used two different alveolar preservation techniques with freeze-dried bone after tooth extraction and a modifi ed palatal rotation fl ap for soft tissue coverage. The aim was to keep buccal and alveolar crest bone loss to a minimum and to have closure and healing by primary intention. The procedure was designed to enhance soft tissue reorganization of the interdental papillae and marginal gingival tissue. Using these combined techniques, there is no need to gain soft tissue in a second surgical procedure. The results are variable, but extreme satisfactory.
Key Words - Dental implants; Xenografts; Bone regeneration; Wound repair; Gingival tissue.
Introdução
A ciência odontológica está se tornando cada vez mais especializada, técnicas estão surgindo ou sendo aprimo- radas, visando melhorar os resultados. Comumente, no dia a dia, cirurgiões-dentistas se deparam com situações diversas que necessitam intervenção imediata, seja por exigência estética, fonética ou função mecânica.
A fratura radicular é uma situação adversa frequen- temente observada na clínica odontológica, para tanto, o tipo de exodontia a ser aplicada infl ui diretamente na pre- servação de tecido, duro e mole, remanescente. Técnicas convencionais que abrangem osteotomia, odontosecção usando cinzéis e brocas, bem como exodontia à retalho, são técnicas invasivas que levam à reabsorção óssea, sen- do assim, é preferível o uso da técnica atraumática1, ideal para preservar osso.
Uma vez que o alvéolo é esvaziado, ele pode ser preenchido com implante osseointegrável imediato pós- exodontia, para minimizar reações fi siológicas de perda óssea em altura e espessura2. Porém, para o posiciona- mento correto de um implante osseointegrável, a litera- tura descreve alguns parâmetros teciduais necessários, tais como a plataforma do implante fi car 3 mm abaixo do zênite gengival vestibular, pois o tecido sofre mudanças no período de manutenção e cicatrização, chegando a retrações de 1 a 1,5 mm3-4; a distância vertical interpro- ximal entre a crista óssea e o ponto de contato, deve ser de 5 mm para que haja formação de papila5; a distância horizontal entre implante e dente deve ser de 2 mm; a distância entre implante e implante deve ser no mínimo de 3 mm, pois, uma distância menor do que esta pode aumentar o nível de reabsorção da crista óssea e diminuir a chance de formação da papila6; para mensurar a dis- tância vestíbulo-palatal, traça-se uma linha na vestibular dos dentes adjacentes e posiciona o implante 2 mm em relação a essa linha na direção palatina/lingual7. Quando os tecidos remanescentes não dispõem destas caracterís- ticas, é indicado preservar o alvéolo (PA) para melhorar
a quantidade e a qualidade de tecido ósseo adjacente. A cavidade alveolar pós-exodontia pode ser preenchi- da com materiais biocompatíveis que promovam condução, indução ou formação de uma nova estrutura óssea. Dentre estes materiais tem-se osso autógeno, onde é realizado transplante no indivíduo para ele mesmo, alógeno, em transplante entre indivíduos da mesma espécie, porém, ge- neticamente diferentes (osso retirado do Banco de Ossos), xenógeno, onde o transplante é entre espécies diferentes (osso bovino), ou aloplásticos (derivados de hidroxiapatita e vidros bioativos)8. Estes materiais, quando aplicados no alvéolo, devem ser protegidos em sua parte mais cervical para evitar contaminação bacteriana9, para tanto, pode-se usar membranas reabsorvíveis ou não8, tecido conjuntivo pediculado ou livre10 ou também tecido epitelial conjuntivo pediculado.
Para a proteção do material de preenchimento alveo- lar, a modifi cação da técnica de deslizamento de retalho palatino (DRP), para recobrimento de comunicação oroan- tral, se mostra efi caz. A técnica convencional consiste na excisão do tecido mole circundante à abertura oroantral com exposição do osso; desenho, incisão e elevação do retalho palatino total (epitélio, conjuntivo e periósteo) no sentido anteroposterior, base ampla envolvendo a artéria palatina, largura sufi ciente para cobrir todo o defeito e o comprimento sufi ciente para recobrimento do defeito sem tensão do tecido; rotação do pedículo e sutura. O osso exposto no palato cicatrizará por segunda intenção com pouca ou nenhuma alteração da anatomia normal dos tecidos moles11. A modifi cação desta técnica consiste basicamente em utilizá-la na região anterior, incisando a mucosa, obtendo-se um retalho parcial; porém, seguindo os mesmos princípios anatômicos apresentados na técnica convencional. As diferenças entre as técnicas convencional e modifi cada estão apresentadas no Quadro1.
Neste relato de caso clínico, o objetivo dos autores foi apresentar a associação da técnica de PA com a técnica de DRP-modifi cada, afi m de obter um rebordo favorável para a colocação de um implante funcional e estético.
QUADRO 1 - DIFERENÇAS ENTRE A TÉCNICA CONVENCIONAL E A MODIFICADA
DRP DRP – modifi cada
1 - Região posterior – abrange artéria palatina maior. 1 - Região anterior – abrange artéria incisiva. 2 - Excisão do tecido mole com exposição óssea. 2 – Peeling no tecido mole expondo conjuntivo. 3 - Retalho total – epitélio, conjuntivo e periósteo. 3 - Retalho parcial – epitélio e conjuntivo. 4 - Base ampla, largura para recobrir todo o defeito e o comprimento
para rotacionar e suturar sem tensão.
4 - Base ampla, largura para recobrir todo o defeito e o comprimento para rotacionar e suturar sem tensão.
5 - Osso exposto no palato cicatrizará por segunda intenção. 5 - Periósteo e tecido conjuntivo no palato cicatrizará por segunda intenção. 6 - Pouca ou nenhuma alteração no tecido mole. 6 - Pouca ou nenhuma alteração no tecido mole.
Caderno Científi co
Relato de Caso Clínico
Relato de Caso Clínico
A paciente JP compareceu ao consultório odontológico relatando mal cheiro na boca e suspeita de fratura do dente. Em anamnese, foi observado que a saúde geral da paciente estava boa. Após exames clínico e radiográfi co constatou-se fratura do terço cervical vestibular radicular do dente 21. Foi proposta, então, a exodontia e o preenchimento alveo- lar, visto que o sítio cirúrgico não se apresentava favorável às exigências padronizadas pela literatura para colocação imediata de implante.
A primeira etapa da cirurgia consistiu na anestesia com cloridrato de mepivacaína 2%, sindesmotomia e exo- dontia utilizando técnica atraumática.
A segunda etapa da cirurgia contou com anestesia infi ltrativa complementar nas ramifi cações entre os nervos nasopalatino e palatino maior. Utilizando uma lâmina de bisturi aço carbono 15c Sovereign adaptada a um cabo de bisturi reto, fez-se uma incisão intrassulcular no alvéolo vazio, seguido por uma incisão perpendicular ao palato, abrangendo apenas epitélio e conjuntivo. A incisão se estendeu do alvéolo até distal de primeiro pré-molar pre- servando uma cinta gengival de 1,5 mm na cervical. A
incisão seguinte se estende da distal de primeiro pré-molar e vai em direção a rafe palatina (3 mm antes), onde esta continua contornando a rafe palatina em direção a fossa incisal, no entanto, as incisões não se encontram para que se mantenha uma ponte de tecido/pedículo, Figuras 1 e 2.
Em sequência, foi realizada a divisão do retalho sepa- rando epitélio e conjuntivo do periósteo, posicionando-o sobre a cavidade alveolar e então fez-se o debridamento da margem gengival vestibular e das papilas expondo o tecido conjuntivo.
Partindo para a terceira etapa da cirurgia, vamos para o preenchimento do alvéolo com composto ósseo liofi lizado bovino, Gen mix 0,75cc da Baumer.
Para sutura e coaptação do tecido pediculado, usamos o fi o seda 4,0 da Technofi o.
A ferida do palato foi recoberta com cimento cirúrgi- co Coe-Pack. O espaço edêntulo foi preenchido com um dente provisório. Ao dente provisório foram confeccionadas duas aletas (mesial e distal) com resina autopolimerizável que encaixavam nos dentes adjacentes. Nessas aletas foi colocada uma gota de éster de cianocrilato para a fi xação do provisório, onde este foi reembasado e remodelado de 20 em 20 dias guiando a anatomização da gengiva.
Figura 1
Incisão do retalho seguindo os critérios da técnica de DRP-modifi cada.
Figura 2
Desenho esquemático da incisão no palato, seguindo os critérios da técnica de DRP-modifi cada.
Como manutenção pós-operatória foi prescrito Amo- xicilina 875 mg, de 12 em 12 horas, durante sete dias; Nimesulida 100 mg, de 12 em 12 horas, durante cinco dias; Paracetamol 750 mg, de seis em seis horas, durante cinco dias.
Figura 6
O elemento 21 será mantido provisoriamente, visto que, a paciente optou submeter-se a técnica do DRP-modifi cada no elemento 11, para
favorecer a harmonia entre os zênites.
Figura 3
Utilização do bisturi punch, diminuindo a manipulação do tecido mole.
Figura 4
Fresagem e colocação do implante.
Figura 5
Comparação entre os zênites gengivais onde o elemento 11 não foi submetido à técnica de DRP-modifi cada previamente
a colocação do implante, sendo que, o elemento 21 foi submetido ao preparo tecidual mole.
Após sete meses foi realizada a abertura do local uti- lizando bisturi punch, fresagem e colocação do implante, Figuras 3 e 4.
Após quatro meses, foi colocada a prótese sobre o implante, Figuras 5 e 6.
Discussão
Existem muitas alternativas para se obter bom resul- tado estético e funcional na Implantodontia, porém, cada técnica deve ser avaliada corretamente para se empregar conforme a indicação.
A opção por empregar osso autógeno na PA seria viá- vel, porém, necessitaria de um segundo momento cirúrgico, que devido à associação da técnica com DRP-modifi cada aumentaria para três áreas cirúrgicas, intensifi cando a morbidade operatória12. Sendo assim, para minimizar o desconforto pós-cirúrgico, além de minimizar o tempo transcirúrgico, optamos pelo composto liofi lizado contendo osso bovino desproteinizado, osso bovino desmineralizado e aglutinante de colágeno bovino na forma granular, um xenoenxerto, visto que este tem praticidade, bons resulta- dos e está disponível em grandes quantidades8.
O osso alógeno se apresenta em grandes quantidades e facilita por ser proveniente de banco de ossos, porém, custo, armazenamento e transporte inviabilizaram a dis- ponibilidade.
Existem algumas membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis que poderiam ser usadas para manter as células ósseas confi nadas, porém, as barreiras, quando expostas, podem contaminar-se com bactérias levando à diminuição da osseointegração13. Como a paciente apresentava boa espessura de tecido palatal, o que favorecia a técnica da DRP-modifi cada, optamos por esta no fechamento da ferida cirúrgica e na contenção dos grânulos ósseos no alvéolo.
Caderno Científi co
Relato de Caso Clínico
com menos morbidade pós-cirúrgica quando comparada a técnica de DRP-modifi cada, no entanto, o uso de uma téc- nica que envolve enxerto de epitélio e conjuntivo fornece maior espessura e irrigação para o tecido14-15. Desconforto e morbidade pós-operatória podem ser amenizados com o uso de percloreto férrico 47% como coagulante associado a uma placa acrílica diretamente sobre a área doadora ou até mesmo o uso de cimento cirúrgico.
É importante que o tecido não esteja sofrendo tração, se apresente com base ampla, largura e comprimento sufi - cientes para rotacionar e recobrir toda a área receptora11. A técnica de DRP-modifi cada se mostrou efi caz mesmo utilizando um retalho parcial, pois, mantendo o periósteo na ferida palatina, o osso seria nutrido por uma fonte vascular não rompida e fi caria protegido contra agentes externos. Outra importância do retalho parcial é aprimorar a união do tecido conjuntivo desepitelizado ao redor do alvéolo com o tecido conjuntivo do pedículo para favorecer a coaptação e a anastomose entre o tecido pediculado e o tecido adjacente.
Para abertura do sítio na colocação do implante, os autores optaram por não levantar retalho para prevenir pos- síveis recessões posteriores a manipulação do tecido mole. A técnica apresentada vem sendo efi caz e a maior difi culdade da mesma está na manipulação do tecido mole, pois para obter um prognóstico cicatricial preciso é necessária uma cicatrização por primeira intenção e,
para que isso ocorra, deve-se ter apropriada técnica de incisão, desenho do retalho, manipulação cuidadosa do tecido mole, prezar pelo suprimento sanguíneo, preciso fechamento da ferida sem tensão de tecido mole e cuidados pós-cirúrgicos9.
Conclusão
Concluiu-se que utilizando a técnica de preservação alveolar óssea, associada à técnica de deslizamento de retalho palatino/modifi cada, o resultado clínico é de for- mação de papila, zênite gengival, ganho de tecido mole e mantimento do ganho ósseo pelo preenchimento alveolar, sendo assim, o rebordo se torna mais favorável para o po- sicionamento funcional e estético do implante.
Perspectiva: esses resultados são provenientes da prática clínica e estudos clínicos científi cos são necessários para a elucidação do tema.
Recebido em: fev/2010
Aprovado em: nov/2010
Endereço para correpondência: Kevelin Poliana Thiesen
Rua Wenceslau Bráz, 559 85660-000 – Dois Vizinhos – PR Tel.: (46) 35361481 – 35362992 [email protected]
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