INTERAÇÃO CARDIOPULMONAR E VENTILAÇÃO MECÂNICA
TRATAMENTO DA ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR
Em primeiro lugar, caso haja um desconforto súbito do paciente em ventilação mecânica, deve- mos primeiramente garantir a ventilação adequada para o paciente conectando-o ao Ambu a 100% e iniciar a ventilação manual. Essa medida, além de na maioria das vezes melhorar o desconforto respiratório e a oxigenação, permite verificar se o problema está ocorrendo com o ventilador ou com o paciente.
Após iniciar a ventilação manual realiza-se uma avaliação da patência da via aérea através da aus- culta pulmonar, aspirando a COT, se necessário, para eliminar a secreção pulmonar, que é bastante frequente nos pacientes em ventilação mecânica, e verifica-se a presença de rolhas na COT, as quais podem estar obstruindo o fluxo aéreo. Se mesmo após esse procedimento ainda não for possível
auscultar a entrada de ar na via aérea, problemas como pneumotórax devem ser eliminados por meio do raio X de tórax.10
Nos pacientes que estejam fazendo uso de opiá- ceos, principalmente do Fentanil®, é importante
verificar a presença de rigidez torácica pela dimi- nuição da complacência respiratória súbita, que normalmente é melhorada com o uso do relaxante muscular. Nesses casos, é conveniente a suspensão ou diminuição da dose do opiáceo.13,16 Depois de
resolvermos todos esses problemas já menciona- dos, devemos identificar a presença da assincronia paciente-ventilador através do exame físico e da monitorização das curvas do ventilador.
O tratamento não consiste em somente sedar o paciente, como muitas vezes é observado na prática clínica.
A sedação deve ser utilizada para o paciente em ventilação mecânica com o intuito de reduzir sua ansiedade e o desconforto imposto pela COT, mas deve preservar o seu drive respiratório e, se possível, o nível de consciência da criança, preservando o reflexo protetor da via aérea.7,14
Para solucionar o problema do ventilador em não detectar os esforços do paciente (Figura 7.2), pode- mos aumentar a sensibilidade à pressão ou ao fluxo a um valor em que haja a detecção do esforço espon- tâneo da criança, sem a ocorrência da autociclagem. Pode-se também diminuir a sedação do paciente para que ele tenha esforços espontâneos que possam ser detectados pelo ventilador, evitando assim a atro- fia muscular, facilitando o desmame da criança.7,9,10,14
Figura 7.2 Curva pressão das vias aéreas.2A. Curva normal
da pressão. B. Tempo inspiratório do paciente é menor que o
tempo inspiratório do ventilador. C. O tempo inspiratório do
paciente é maior que o tempo inspiratório do ventilador.
Pressão das vias aéreas
A
B
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Para que sejam reduzidos ou até mesmo elimi- nados os efeitos deletérios da auto-PEEP, deve-se primeiramente identificá-lo por meio da análise da fase expiratória da curva do fluxo ou da sua medi- da através da pausa expiratória (Figura 7.3). Em uma situação normal, o fluxo expiratório retorna a zero para o início do próximo ciclo respiratório, ou o valor encontrado após a pausa expiratória deve ser o mesmo da PEEP extrínseca utilizada no ventilador.4,14
Pode-se tentar reduzir os efeitos da auto-PEEP por meio do tratamento da hiperinsuflação dinâ- mica usando broncodilatadores e agentes anti-
Figura 7.3 Técnica para determinar a auto-PEEP.2A. Indica a presença de auto-PEEP pois o fluxo expiratório não chega a
zero antes do início do próximo ciclo. B. Medida da auto-PEEP
utilizando a oclusão da via aérea no final da expiração durante
ventilação controlada. C. Medida quantitativa da auto-PEEP
observando a pressão esofagiana necessária para iniciar o fluxo inspiratório durante a ventilação espontânea (Epstein SK. Seminars in Resp and Crit Care Med. 2001; 22(2):137-152).
Paw Pes inso Fluxo Exp Paw inso Fluxo Fluxo Exp A B C PEEP Oclusão expiratória final
Valor de referência expiratório final (stat)
PEEP (dyn)
inflamatórios , ou da diminuição da frequência res- piratória ou do tempo inspiratório do ventilador com o objetivo de aumentar o tempo expiratório, utilizando a PEEP extrínseca em 80% da auto-PEEP, quando ela estiver presente.6
Além disso, deve-se realizar a troca da COT, caso a mesma esteja obstruída ou pequena para a criança, o que também aumenta a resistência da via aérea.7,10,14
Outros fatores que podem aumentar a resistência da via aérea devem ser pesquisados e controlados, como a presença de broncoespasmo, o que pode ser verificado pela ausculta pulmonar ou pela curva do fluxo ou da curva fluxo/tempo (Figura 7.4); o acoto- velamento da COT e seu mau posicionamento, o que pode ser verificado pelo raio X de tórax; a presença de secreções, como citado anteriormente, e a con- densação de água no circuito do ventilador.
Causas que levem ao aumento da demanda ven- tilatória devem ser corrigidas, como a acidose meta- bólica, a eliminação da dor através de uma analgesia adequada, a redução do CO2, a diminuição da tem- peratura no caso de febre, a diminuição do espaço morto, inclusive com corte da COT caso a mesma esteja muito longa, e com a eliminação de conexões desnecessárias no circuito do ventilador.
No modo pressão controlada (PC), a sincronia é mais fácil, pois há rápida pressurização da via aérea com fluxo inicial alto, que será ajustado constante- mente pelo ventilador, ou seja, o fluxo pode se modi- ficar de acordo com a demanda do paciente. Porém, nesse modo ventilatório, a assincronia pode ser verificada pela curva do fluxo10, já que indivíduos
com respiração espontânea podem requerer maiores
Figura 7.4 Nota-se que na presença de auto-PEEP há aumen- to do esforço do paciente para iniciar o ciclo respiratório; o esforço diminui quando se adiciona PEEP extrínseca.
20 10 0 Pressão Volume 10 0 -10
Nenhum acréscimo de PEEP Auto- PEEP 0- Trigger Trigger Paw Pes 5 cmH2O PEEP
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fluxos iniciais para sincronizar e indivíduos com menor número de respirações espontâneas podem necessitar de menor fluxo. Essa situação pode ser melhorada por meio do ajuste do rise time presente em alguns ventiladores como o Newport E-500®, o
Evita®, o Bear 1000® e o Servo Siemens®.7,10
Ainda no modo PC, as oscilações na curva do fluxo podem indicar que o pico de pressão preajus- tado não foi atingido ou, então, que um excesso de pressão ocorreu pela diminuição do tempo inspira- tório e prolongamento do tempo expiratório, fenô- meno chamado de overshoot13 (Figura 7.5).
Caso o indivíduo esteja com um suporte ven- tilatório mínimo em volume controlado, pode-se aumentar seu VC, não ultrapassando 8 ml/kg, ou elevar as pressões, caso esteja ventilando em pressão controlada ou pressão limitada.
Pode-se ainda elevar a FiO2 até valores inferiores a 60% para prevenir a toxicidade do oxigênio ou da PEEP se o indivíduo estiver hipoxêmico, ou ainda aumentar o fluxo inspiratório se ele estiver insufi- ciente, caso esteja ventilando em volume controlado ou pressão limitada.
O modo PS é um modo ventilatório que foi cria- do para otimizar a sincronia paciente-ventilador, visto que o fluxo inspiratório é livre, podendo variar conforme as demandas do paciente. A onda de fluxo é decrescente, o que gera fluxos maiores no início da inspiração quando a demanda é máxima, e menores fluxos à medida que o pulmão é insuflado e pres- surizado. Sua ciclagem é por fluxo, o que permite um maior equilíbrio entre o tempo inspiratório do paciente e o do ventilador.9
Porém, este modo ventilatório não é adequado, visto que o paciente deve estar com drive respiratório e a complacência e a resistência das vias aéreas ade- quadas para que o VC atingido seja pelo menos de 8 ml/kg, uma vez que o VC não é predeterminado .
Além disso, é importante ficar atento à ciclagem do ventilador na pressão de suporte, já que em
pacientes com a resistência da via aérea aumentada ou com vazamento importante da COT ou do circui- to do ventilador haverá demora na ciclagem, caso o seu valor seja predeterminado em 25% do pico de fluxo, valor mais frequente na maioria dos ventila- dores.9 Alguns ventiladores como o Newport E-500
e o Servo i possuem um ajuste da porcentagem de ciclagem da pressão de suporte, o que pode muitas vezes determinar uma melhor sincronização e até mesmo a garantia de um volume corrente mais adequado.10,15
Em pediatria, o modo SIMV sem PS parece aumentar o trabalho respiratório, piorando a sin- cronização do paciente com o ventilador. Este fato não foi observado quando utilizado o modo SIMV com a PS, mas devemos tomar cuidado, utilizando a PS para que a hiperventilação não ocorra, levando à queda abrupta do CO2, sinal muito observado nos recém-nascidos.8
Modos ventilatórios mais recentes, como a venti- lação assistida proporcional (PAV), em que a pressão inspiratória é proporcional ao esforço do paciente, têm procurado melhorar a sincronia paciente-venti- lador. No PAV não há valores de pressão, de fluxo e de volume predeterminados; todos esses parâmetros são determinados pelo esforço do paciente. Assim, se o paciente aumenta ou diminui o seu esforço, a pressão nas vias aéreas também irá se alterar em função das alterações no volume e no fluxo que ocorreram.9
A grande limitação desse modo ventilatório é que ele depende do esforço do paciente, o que nem sempre acontece. Além disso, é um modo ventilató- rio que não está presente em todos os ventiladores e que depende ainda de medidas precisas da mecânica respiratória do paciente, o que muitas vezes fica difí- cil de ser realizado com pacientes pediátricos.1,9,10
O disparo nesse modo de ventilação pode ser a fluxo ou a pressão, similar aos outros modos venti- latórios e gerando os mesmos problemas já comen- tados anteriormente.9
Outro modo de ventilação que pode garantir um volume corrente mínimo para a criança é a ventilação pressão regulada com volume controla- do (PRVC), que combina pressão controlada com volume controlado, garantindo um valor mínimo de volume corrente. Porém, são poucos os ventiladores disponíveis no mercado nacional que possuem este modo ventilatório, e ele pode não garantir maior sin- cronia paciente-ventilador, pois nem sempre o valor
Figura 7.5 Nos locais assinalados nota-se a presença do
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de volume corrente ajustado é o volume corrente que o paciente deseja fazer.10,14
Por último, cita-se o modo volume corrente garantido com pressão de suporte (VAPS) desenvol- vido por Amato et al.9 Ele combina em um mesmo
ciclo ventilatório dois ajustes de fluxo independen- tes que são ajustados simultaneamente, combinando as vantagens da pressão de suporte com a garantia de um volume corrente adequado e pré-ajustado, o que determina maior conforto para o paciente e menor assincronia, porém faltam estudos na popu- lação pediátrica.4,10
Concluindo, muitos são os fatores que podem causar assincronia entre o paciente e o ventilador, e todos devem ser identificados e solucionados para que haja menor trabalho respiratório e provavel- mente diminuição da duração da ventilação mecâni- ca e de suas complicações, ou ainda diminuição no tempo de internação. Esses resultados ainda necessi- tam ser determinados por meio de maiores estudos, principalmente na população pediátrica e neonatal.
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