AGUDO EM PEDIATRIA
TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA HIC REFRATÁRIA
Tratamento hiperosmolar
Os agentes hiperosmolares produzem aumento abrupto na osmolaridade intravascular cerebral por meio de expansão plasmática, diminuição do hema- tócrito, aumento do aporte de O2 ao cérebro e desi- dratação do parênquima cerebral, diminuindo a PIC em poucos minutos (5 minutos, com picos médios entre 20 a 60 minutos). São efetivos e revertem her- niações transtentoriais.1,2,3
O manitol é o agente farmacológico mais uti- lizado, diminuindo a PIC anormalmente elevada e reduzindo a EtCO2. Deve-se suspender seu uso quando os efeitos benéficos durarem menos que 24 horas e quando a osmolaridade plasmática atingir
Figura 17.3 Criança vítima de TCE com posicionamento preconizado (Fonte: UTI Pediátrica do Hospital da Criança).
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE NEUROLÓGICO 133
níveis altos, devido ao risco de insuficiência renal aguda.8,17
A furosemida tem efeito sinergista ao manitol, diminuindo a produção de liquor, mas alguns auto- res consideram seu uso desnecessário.2,3,8
Uma solução hipertônica de cloreto de sódio (NaCl 3%) é uma alternativa promissora na redução da PIC. Seu efeito é mais acentuado e mais pro- longado do que o manitol e recomenda-se seu uso quando a PIC for maior que 25 mmHg e refratária ao tratamento, incluindo hiperventilação controlada e coma barbitúrico.2,8
As possíveis complicações do uso desses agentes são: mielinólise pontina, hipernatremia, hemorragia cerebral e insuficiência renal aguda.2,8
Barbitúricos
São usados somente em casos de HIC refratária, em pacientes hemodinamicamente estáveis. Sua ação consiste em diminuir o metabolismo cerebral e o FSC, reduzindo a PIC. O fármaco comumente utilizado é o Tiopental® endovenoso.2,8,17
Drenagem LCR
Estratégia de diminuição da PIC em crianças com cateter ventricular, retirando-se de 3 a 5 ml de liquor . Pode ser uma medida de alívio para crian- ças com hidrocefalia aguda decorrente de tumor cerebral.2,8
Corticosteroides
Não é recomendado para diminuir a PIC em pacientes com TCE grave. Embora sua eficácia seja incontestável no tratamento de edema cerebral asso- ciado a neoplasia, não há estudos conclusivos sobre casos de edema cerebral pós-traumático, metabólico e de desordem inflamatória.8,16
Craniectomia descompressiva
Indicada especificamente nos casos em que a PIC mantem-se acima de 20 mmHg por mais de 30 minu- tos. Esse procedimento pode diminuir o desvio da linha média, melhorando o prognóstico neurológico. Apresenta melhores resultados quando realizado precocemente.2,8
Fisioterapia respiratória e motora
A assistência fisioterapêutica na UTI em crianças com HIC é muito cautelosa e os riscos e benefícios de uma intervenção respiratória e motora devem ser avaliados durante todo o atendimento. É necessário estabelecer prioridades na assistência, identificando alterações hemodinâmicas, neurológicas e respira- tórias para que não ocorram eventos iatrogênicos durante a manipulação.1,10
A intervenção fisioterápica está contraindicada na presença de contrações musculares tônico-clôni- cas, que caracterizam ou não hiperatividade cerebral focal, padrões de descerebração ou decorticação associados a hipotensão ou hipertensão, sudorese, desvio ocular ou anisocoria.10
As manobras de fisioterapia respiratória pro- movem aumento da pressão intratorácica (PIT) momentaneamente, diminuição do retorno venoso cerebral, elevando a PIC, e isso pode levar à dimi- nuição da PPC. Por esse motivo, a manipulação exige critérios e uma avaliação da real necessidade do paciente. Se forem necessárias manobras de fisioterapia respiratória, elas podem ser realizadas com segurança.21
Um estudo prospectivo, intervencionista e aber- to realizado por Thiesen et al.21 demonstrou que a
intervenção pode ser realizada com segurança em pacientes com PIC de até 30 mmHg. Nesse trabalho, foram analisadas a PIC, a PAM e a PPC após a reali- zação de oito manobras de fisioterapia respiratória e após aspiração traqueal em três grupos de pacientes: o grupo 1 com PIC 0-10 mmHg, o grupo 2 com PIC 11-20 mmHg e o grupo 3 com PIC 21-30 mmHg, rea- lizando medidas 1 minuto e 30 minutos após cada procedimento. Os resultados obtidos respaldam a intervenção fisioterápica respiratória em pacientes com elevação da PIC, mostrando que:
Grupo 1: houve aumento da PIC sem elevação •
da PAM. APPC apresentou ligeira queda, mas dentro dos valores da normalidade.
Grupo 2: houve aumento da PIC após aspiração •
traqueal sem aumento da PAM. A PPC ficou dentro do limite normal, apresentando melhora 30 minutos após as manobras.
Grupo 3: aumento da PIC após aspiração traque- •
al, sem alterações da PAM. PPC dentro do limites de normalidade.
PRINCÍPIOS E PRÁTICAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA
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Em todos os pacientes houve aumento da PIC sem aumento da PAM após o procedimento de aspi- ração, com manutenção da PPC acima de 60 mmHg, retornando aos valores basais em 30 minutos. É indiscutível que a aspiração traqueal é um estímulo potente para a elevação da PIC, e mesmo não reper- cutindo significativamente na PPC, é um procedi- mento que deve ser realizado por tempo curto e, principalmente, não deve fazer parte da rotina de atendimento, devendo ser realizado apenas quando estritamente necessário.1,21
Após as manobras de fisioterapia respiratória ocorre um aumento pequeno e temporário da PIC sem alterações na PPC nem variação de PAM, evi- denciando segurança durante o manuseio.
A HIC é um dos fatores que determinam seque- las motoras graves. No entanto, para que ocorram, é necessário que a criança permaneça com PIC ele- vada por tempo prolongado.21 Picos de aumento na
PIC durante a fisioterapia ou qualquer outra mani- pulação não representam riscos de lesão secundária. O fisioterapeuta deve estar atento à monitorização respiratória/hemodinâmica e observar alterações nos seguintes indicadores: FC, PAM, PIC, oximetria de pulso, PMVA e alterações clínicas, abreviando e/ ou suspendendo a terapia naquele momento até a estabilização do quadro.
São crianças que quando estáveis clinicamente são beneficiadas pela fisioterapia motora, evitando complicações como estiramento de cápsulas articu- lares, distensões musculares e encurtamentos mus- culares. É possível realizar desde alongamentos até mobilização passiva de região proximal em direção à região distal.10
O fisioterapeuta participa ativamente de todas as etapas do tratamento. Em fase aguda e de instabi- lidade, é preciso estar ciente de que a manipulação mínima pode ser a melhor intervenção, adequando os parâmetros do ventilador mecânico para otimização da ventilação, assegurando sincronia da criança com o aparelho e posicionamento adequado. À medida que uma intervenção respiratória ou motora é neces- sária, os procedimentos podem ser realizados com segurança desde que o paciente esteja monitorado, estando o terapeuta apto a reconhecer qualquer alte- ração hemodinâmica ou elevação exacerbada da PIC.