Treinamento

O treinamento preconizado foi realizado para duas equipes: 1. Equipe de coleta de dados de acordo com as recomendações de Whitney, Lind e Wahl (1998); e 2. Equipe de diagnosticadores para estabelecimento do padrão de referência para o desfecho de acordo com as recomendações de Lopes, Silva e Araujo (2012).

A captação dos participantes para as duas equipes partiu do grupo de pesquisa Núcleo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem Clínica/NEPEC da UFRN, cadastrado no Diretório de Grupos de Pesquisa no Brasil do CNPq e composto por pesquisadores, estudantes de graduação e pós-graduação e técnicos.

Treinamento da equipe de coleta de dados

Para compor a equipe de coleta de dados foram convidados 9 participantes, dos quais dois eram enfermeiros e sete eram acadêmicos de Enfermagem. Após o aceite do convite dos 9 participantes, procedeu-se o treinamento que ocorreu em três fases conforme disposto na Figura 7.

A fase 1 ocorreu no primeiro semestre de 2015 (março-junho), com carga horária de 40 horas e envolveu intensa discussão da temática com artigos sobre alterações oculares em pacientes críticos: incidência, prevalência, avaliação ocular direcionada ao enfermeiro, métodos de mensuração quantitativa e qualitativa do filme lacrimal em pacientes internados na UTI, fatores de risco, intervenções de prevenção com avaliação de evidência científica e grau de recomendação, monitoramento de resultados de gravidade e predição de risco. Acrescido, foi discutido exaustivamente estudos de validação para taxonomias de enfermagem, com foco para questões relacionadas ao diagnóstico de enfermagem Risco de olho seco e do resultado de enfermagem Gravidade do olho seco.

Esta etapa foi estruturada mediante disponibilização de cronograma de discussões e sorteio de apresentação das temáticas. Após apresentação didática do participante sorteado, a discussão dos artigos era fundamentada pela iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) e pela estratégia CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), quando pertinentes (MALTA et al., 2010).

A fase 2 foi organizada e estruturada no segundo semestre de 2015 (julho- agosto) e ocorreu em setembro de 2015 nas dependências do Departamento de Enfermagem da UFRN, com carga horária de 8 horas. O curso com exposição teórica aconteceu em três momentos, de acordo com a abordagem dos seguintes conteúdos: 1. Anatomia e fisiologia da superfície ocular e sistema lacrimal; 2. O olho seco. 3. Diagnóstico de enfermagem Risco de olho seco: definição e fatores de risco da taxonomia NANDA-I, acrescidos de epidemiologia em pacientes internados na UTI, avaliação clínica ocular e métodos de mensuração com ênfase para o teste diagnóstico Schirmer I para avaliação da secreção lacrimal, Guidelines para o cuidado ocular em pacientes críticos e discussão de casos clínicos (APENDICE B).

A fase 3 foi realizada em laboratório nas dependências do Departamento de Enfermagem da UFRN e contou com o treinamento da técnica de mensuração do Teste de Schirmer I entre os participantes. Esta proposta objetivou não somente treinar a técnica, mas também avaliar o desconforto produzido pelo exame a fim de gerar veracidade na informação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), quanto ao desconforto do teste, ainda que seja um fator subjetivo e variável. Após a participação nessas três fases, a equipe foi submetida a avaliação teórica e prática. A avaliação prática foi desenvolvida durante o treinamento da

técnica com a observação da execução de cada participante. A avaliação teórica foi elaborada com questões abertas e fechadas com tempo de duração de 2 horas. No momento da entrega da prova, cada participante sorteou um número para identificar a avaliação, de modo que assegurasse o anonimato do participante. Após o término, as avaliações e o número correspondente a cada participante foram colocados em dois envelopes distintos e lacrados, salvaguardado em local seguro. O envelope com o número de identificação de cada participante foi aberto somente no dia da divulgação do resultado final para comprovar o cegamento das correções.

Para considerar-se apto a participar da equipe de coleta de dados, o ponto de corte de acertos preconizado foi maior que 70%. Obteve-se aprovação de 100% dos participantes e somente neste dia o pesquisador responsável pelo treinamento teve conhecimento dos aprovados, juntamente com os participantes. Ressalta-se que apesar de aprovação dos nove participantes, três não puderam colaborar efetivamente devido a indisponibilidade durante o período proposto para a coleta de dados. Deste modo, a equipe de coleta de dados foi composta por 6 participantes.

Treinamento dos diagnosticadores

Conforme já exposto, Lopes, Silva e Araujo (2012) não mencionam critérios de seleção do grupo de enfermeiros diagnosticadores e destacam o treinamento como componente de destaque para estabelecer o padrão de referência. No entanto, para o presente estudo foram estabelecidos os seguintes critérios de seleção dos diagnosticadores: enfermeiros com publicações científicas sobre taxonomias de enfermagem relacionadas com a temática ou sobre o fenômeno olho seco comprovadas por meio de avaliação do currículo Lattes.

Deste modo, três enfermeiros foram identificados segundo os critérios estabelecidos e para estes foi entregue uma carta convite (APÊNDICE C) com os objetivos da pesquisa e disponibilidade de horários para treinamento e participação efetiva no estudo para inferências diagnósticas. Dois enfermeiros concordaram participar do estudo mediante assinatura do TCLE (APÊNDICE D) e um recusou mediante indisponibilidade de tempo para a ocasião.

Após anuência, os enfermeiros foram submetidos às fases 1 e 2 do treinamento direcionado à equipe de coleta de dados, acrescido de mais duas fases específicas para o treinamento em inferência diagnóstica com aprofundamento da temática nos seguintes tópicos:

 Fase 3: Contextualização do diagnóstico de enfermagem Risco de olho seco

na prática clínica da unidade de terapia intensiva; raciocínio clínico e acurácia diagnóstica; discussão ampliada de estudos para o fenômeno olho seco e ressecamento ocular direcionada para a prática clínica do enfermeiro; discussão sobre o diagnóstico de ressecamento ocular a partir dos critérios estabelecidos para o desfecho e discussão de casos para inferência diagnóstica. Apresentação do instrumento de coleta de dados e das definições constitutivas e operacionais dos fatores de risco do diagnóstico em questão.

 Fase 4: Aplicação de casos clínicos reais para subsidiar a aptidão para

avaliação da acurácia diagnóstica pelos enfermeiros diagnosticadores.

Com relação à fase 4, os casos clínicos foram elaborados a partir da transcrição dos dados reais contidos no instrumento de coleta dos pacientes que participaram do estudo piloto. A orientadora do estudo, doutora em diagnósticos de enfermagem, juntamente com a pesquisadora responsável, realizaram a inferência do diagnóstico de enfermagem Risco de olho seco e do desfecho ressecamento ocular dos casos apresentados, com o intuito de definir um modelo padrão para a correção das inferências dos enfermeiros participantes do treinamento.

Assim, cada diagnosticador recebeu uma planilha identificada com o resumo de cada caso para realizar a inferência do diagnóstico de enfermagem Risco de olho seco e do desfecho ressecamento ocular.

As respostas das inferências diagnósticas dos casos clínicos foram digitadas em uma planilha construída no programa Microsoft® Excel 2007. Para avaliação da capacidade de inferência diagnóstica foi aplicado o coeficiente Kappa que verifica o grau de concordância entre os diagnosticadores de modo que o processo de avaliação assegure confiabilidade e precisão. Os critérios de classificação do coeficiente Kappa são: valores inferiores a 0,00 (insignificantes); entre 0,00 e 0,20 (fracos); entre 0,21 e 0,40 (bons); entre 0,41 e 0,60 (moderados); entre 0,61 e 0,80 (substanciais) e entre 0,81 e 1,00 (quase perfeitos) (LANDIS; KOCH, 1977). Assim, os resultados das inferências interavaliadores apontaram concordância quase perfeita, considerados aptos para participarem do estudo como diagnosticadores.