A discussão sobre a amplitude do conceito de etiologia das doenças passa pelo estudo da historicidade do conceito de causa das doenças, que mostra as tendências de se simplificar esse assunto, seja admitindo-se um conceito unicausal ou, quando multicausal, sem evidenciar a complexidade da sua inter-relação. Por outro lado, em geral se omite a
participação do social como fator causal importante, julgado por alguns como decorrente
das forças políticas e econômicas. Com relação a esse assunto, Barata (1985) escreve artigo a respeito da historicidade do conceito de causa, onde expõe com propriedade as influências políticas, econômicas e epistemológicas, relacionadas aos diferentes pontos de vista, constituídos em diferentes épocas.
Inicialmente, Barata divide as primeiras interpretações que o homem da ‘Antigüidade’ deu à questão da causa em duas vertentes: na primeira, presente na concepção de assírios,
egípcios e hebreus , o corpo humano era considerado estático e apenas como receptáculo de uma causa externa. E que nessa época os sistemas filosóficos de compreensão do mundo
eram todos de caráter religioso; na segunda vertente, representada pela medicina hindu e
chinesa, a doença é vista como conseqüência do desequilíbrio entre os elementos que compõem o organismo humano, e a causa do desequilíbrio era procurada no ambiente físico. Para restabelecer a saúde, procura-se restabelecer o equilíbrio da energia interna. Nessa
última concepção, verifica-se o papel ativo desempenhado pelo homem, como também já se aceitam causas naturalizadas, ao invés do caráter mágico e religioso na primeira conceituação.
Os antigos conseguem elaborar hipóteses sobre o contágio de doenças, a partir de observações empíricas, como se constata na citação que Barata refere de um escritor romano:
“Talvez vivam nos lugares pantanosos pequenos animais que não possam ser percebidos pelos olhos e penetrem no corpo pela boca e pelas narinas e causem desordens graves”. (BARATA, 1985, p.16).
Na Idade Média, sob a influência do Cristianismo, a Medicina volta a adotar um caráter religioso. No final desse período de consolidação do modo de produção feudal, o
número crescente de epidemias que assolam a Europa traz à tona a questão da causalidade de doenças, particularmente as infecciosas, resultantes do contágio entre os homens . Barata comenta que se concebe a existência de partículas invisíveis, responsáveis pela produção das doenças, formulando-se um fator externo causal e que relegou-se nessa época uma
concepção hipocrática mais totalizadora.
Essa época, interessada em descobrir a origem dessas matérias contagiosas, embora pouco se podendo fazer para evitá-la, fica marcada pela teoria miasmática, que será hegemônica até o aparecimento da bacteriologia, na segunda metade do século XIX.
A mesma autora refere-se ao século XVIII cujas pesquisas científicas se preocupavam pela localização da sede das doenças no organismo, desenvolvendo a linguagem dos
sintomas e sinais clínicos. A abordagem relativa a causas de doenças adota uma dimensão individual e não coletiva.
No final da revolução francesa, com a crescente urbanização dos países europeus,
cresce também a concepção do social influenciando o aparecimento das doenças, no pensamento de revolucionários ligados a movimentos políticos, embora a concepção miasmática permaneça hegemônica.
Vale citar alguns dos pensamentos de revolucionários dessa época:
“A ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social; enquanto isso não
for reconhecido na prática, não seremos capazes de desfrutar de seus benefícios e teremos que nos satisfazer com um vazio e uma mistificação”. (NEUMANN apud BARATA, 1985,
p.19)
“Se doença é uma expressão da vida individual sob condições desfavoráveis, a
epidemia deve ser indicativa de distúrbios, em maior escala, da vida das massas.”
Ainda com relação às epidemias, Virchow afirma que as condições atmosféricas e mudanças cósmicas, só podem produzi-las, em condições de pobreza, quando o povo viveu muito tempo em uma situação anormal.
Com a derrota dos movimentos revolucionários, a Medicina Social teve seu desenvolvimento retardado, comprometendo a saúde dessa população. Não consegue
transformar a organização social, mas começar a adotar medidas sanitárias e uma legislação trabalhista. As descobertas bacteriológicas ocorridas na metade do século XIX relegam para segundo plano as concepções sociais. Cresce a formulação unicausal em buscar para cada doença um agente etiológico.
A insuficiência dessa formulação unicausal só se tornará evidente no século XX, com a noção multicausal pelos Coletivos de Pensamento no campo da Epidemiologia. Barata diz que
a saúde é vista, neste modelo, como um estado de equilíbrio entre fatores diversos e múltiplos. A doença ocorre quando o equilíbrio é alterado por uma mudança na força que opera um ou mais desses fatores, reconhecidos por três tipos: os do agente, os do hospedeiro e os do meio-ambiente.
No início do século XX, passa a se agregar ao conceito de multicausalidade uma
outra ordem de fatores causais, que são os fatores psíquicos. Desse modo é que o
movimento da Medicina Integral, nos Estados Unidos, na década de 40, vai definir o homem como ‘ser bio-psico-social’. ... “o homem, que tem um corpo biológico, passa a ser reconhecido como também tendo funções psíquicas e atributos sociais”... (BARATA, 1985, p.22). Sobre isso, Barata ressalta que MacMahon admitiu a existência de relações de interação recíprocas entre os múltiplos fatores envolvidos na causação da doença, mas que assumiu um ponto de vista positivista, quando afirmou que o conhecimento das causas nem sempre é necessário para se tomar providências.
Essa autora considerou, como o modelo mais acabado do conceito de multicausalidade, o modelo ecológico, no qual as inter-relações entre os fatores são apresentadas sob a forma de um sistema fechado com um feed-back regulador. A respeito disso, Barata refere:
“A atividade e a sobrevivência dos agentes e hospedeiros dependem do ambiente, são
alterados por ele e, por outro lado, também alteram o ambiente em que se encontram”.
(BARATA, 1985, p.23).
Barata critica o modelo ecológico, porque todos os elementos da relação são colocados em um mesmo plano, em que a produção social do homem se reduz a mais um dos fatores do meio ambiente, as determinações sociais são “naturalizadas”. Considera esta atitude como uma manobra ideológica capitalista, que tem como conseqüência a crença de que a população de um ecossistema (agentes e hospedeiros) não apresenta outra variação que as exclusivamente naturais. Conclui que, com isso, o capitalismo esconde as profundas
diferenças de classe que resultam da organização produtiva e permite assumir uma atuação limitada com os problemas de saúde. Para ela (1985, p.23-24), o modelo ecológico
não permite uma interpretação fiel da realidade para transformá-la, mas que começa a surgir
uma nova conceituação do processo saúde-doença e a formulação da concepção de determinação social das doenças, de interesse dos profissionais de Medicina Social em contrapartida com os interesses dos grupos dominantes.
Esses estudos são mais proeminentes àqueles que se interessam pela Epidemiologia e pelos estudos populacionais, não atingindo, com freqüência, os clínicos que estudam o individual. Nos estudos populacionais, são mais frequentes a relação com os hábitos de vida (fumo, alcoolismo), as deficiências nutricionais e habitacionais, levando a uma maior susceptibilidade a contrair doenças claramente orgânicas, infecciosas e neoplásicas, do que a relação com a predisposição genética e fatores culturais como sexualidade, trauma e violência. Dessa forma, posso entender porque encontrei poucos artigos médicos que relacionem sintomas clínicos com fatores culturais e que comparem as diferenças sociais do gênero homem/mulher e a representação de seus sintomas ou que estabeleçam uma conexão mais ampla entre o biológico, o psicológico e o social do paciente. Esses assuntos começam a ser tratados por novos setores como a Medicina de Família e a Medicina Social.