A) INTEGRALIDADE
A questão da integralidade tem sido exaustivamente discutida em seus vários sentidos, nos últimos anos, por se tratar, como afirma Mattos (2001), de uma “bandeira de luta”, ou parte de uma imagem objetivo em busca de uma sociedade mais justa e solidária.
Ela se tornou o eixo das propostas de mudança tanto da assistência à saúde, quanto da formação de recursos humanos. E, portanto, o conceito de integralidade está diretamente e fortemente ligado à discussão do processo de trabalho e formação de recursos humanos para a Atenção Básica.
Nos documentos analisados, a integralidade foi agrupada em quatro categorias que serão discutidas a seguir.
A.1) Ações integradas
O sentido da integralidade das ações integradas em saúde corresponde à proposta contrária ao que ocorria no sistema de saúde brasileiro antes do SUS, no qual havia uma dissociação entre as práticas de saúde pública e as práticas assistenciais (MATTOS, 2001).
As necessidades de saúde da população não são dissociadas e, além das demandas explícitas relacionadas ao sofrimento humano provocado por doenças (tratamento e reabilitação), existem ações ligadas ao diagnóstico precoce e à redução dos fatores de risco (prevenção), e à melhoria da qualidade de vida (promoção) (MATTOS, 2001).
Essas demandas fazem parte de um processo dinâmico e, em uma comunidade, o médico e o restante da equipe de saúde devem estar aptos a integrar essas ações para dar conta do cuidado em saúde.
Em vários documentos analisados, essa categoria aparece, o que demonstra sua importância no contexto das ações do médico na Atenção Básica.
Mas, o que chama a atenção é o fato de que, no documento das Diretrizes Curriculares, essa categoria está enfatizada, o que salienta ainda mais a importância de se trabalhar com ações integradas em saúde no contexto nacional. E, portanto, é essencial que se oportunize ao aluno da graduação, momentos em que ele vivencie essas ações em conjunto.
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Dessa forma, a Atenção Básica se torna espaço privilegiado para oportunizar esse aprendizado já que, em outros âmbitos, como hospital-escola ou clínicas, não é possível se trabalhar essas ações em conjunto, no máximo se trabalham tratamento e reabilitação.
Como as ações em saúde dependem da concepção saúde/doença dos profissionais, torna-se fundamental, portanto, uma formação adequada para se ampliar essa concepção, o que está favorecido no espaço junto à comunidade, conhecendo-se as reais necessidades de determinada população, e com a possibilidade de integrá-las.
Outro ponto que chama atenção reside no fato de se trabalhar o conceito de promoção à saúde. Esse enfoque deve ser dado, pois no meio acadêmico e também na assistência, ainda prevalece o conceito de promoção ligado à prevenção, enfocando-se grupos de risco apenas. E o novo conceito de promoção à saúde está relacionado a outros conteúdos como a intersetorialidade, a participação popular e o conceito ampliado do processo saúde-doença.
Inclusive, o documento “Cadernos de Atenção Básica: Programa Saúde da Família: caderno 1: a implantação da unidade de saúde da família” traz nessa categoria o conceito de promoção de ações intersetoriais e de parcerias com organizações formais e informais, ampliando, assim, o entendimento sobre ações integradas.
A.2) Conceito ampliado do processo saúde doença
O modo de pensar conforme o modelo biomédico, ainda predomina na maioria dos profissionais da área da saúde, que se recusa em reconhecer o ser
humano como algo além de um conjunto de órgãos que apresenta lesões ou disfunções, as quais podem ser resolvidas com auxílio de outros recursos diferentes dos tecnológicos.
Porém, este modelo é incompatível com as necessidades de saúde da população, pois cada ser humano faz parte de uma família, que mora em uma comunidade com certo ambiente, com determinados hábitos e costumes, que possui um credo, uma raça, uma profissão ou não, um jeito de ser, angústias, medos, paixões etc. E cada uma dessas características faz parte da pessoa, e, portanto, da necessidade de saúde das pessoas e de suas comunidades, e o profissional que não reconhecer isso em seu processo de trabalho, estará fadado ao insucesso.
Todos os documentos analisados apresentam essa categoria, que é o ponto de partida de qualquer trabalho em saúde, não só na Atenção Básica, mas em todos os níveis de atenção. E, se o profissional não possuir um conceito ampliado do processo saúde-doença, todas as outras ações se tornam inviáveis.
A.3) Integralidade da atenção
Duas subcategorias encontradas nessa categoria ― cuidado contínuo e referência e contra-referência ― estão interligadas ao processo de manejo do cuidado que o médico assume ao se vincular com as pessoas de uma comunidade, e deve, portanto, ser o mediador de possíveis encaminhamentos que o usuário terá dentro do sistema.
Quando se fala de cuidado, o vínculo consiste no ponto de partida, o qual necessariamente transpassa pela capacidade de ouvir o usuário, e tratá-lo como um sujeito com desejos, crenças e temores, para, então, se acolher a sua
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demanda (SILVA JR.; MERHY, 2003). E são o interesse e a responsabilização pelo usuário e sua demanda, que irão determinar a linha de cuidado e as possíveis ações.
A continuidade do cuidado, por meio de possíveis encaminhamentos do usuário dentro do sistema, precisa estar apoiada no estabelecimento de um profissional de referência, para não ocorrer a simples transferência de problema de um profissional para o outro.
Além disso, seria importante também o estabelecimento de núcleos comuns de discussão de casos entre as especialidades, na tentativa de produzir visões menos fragmentadas das pessoas (SILVA JR.; MERHY, 2003).
A.4) Papel social do médico
Quando pensamos em uma atitude de atenção à saúde sob a perspectiva da integralidade, se torna inconcebível um profissional com a importância social de um médico se eximir de sua responsabilidade.
Devido ao modelo de ensino biomédico centrado em hospitais, longe da realidade social, e focado eminentemente nos aspectos da doença, o papel social que o médico deve ocupar na sociedade se torna algo muito distante dos futuros profissionais.
Como um médico de família deve ser um gerenciador do cuidado, conhecer a legislação e auxiliar nos direitos dos usuários passa a ser um dever profissional. Dentro de uma comunidade a qual o médico se vincula, ele passa a ser um importante ator social, capaz de influenciar o modo de viver e de agir dessa
comunidade. E, portanto, ser consciente e responsabilizado por cumprir corretamente esse papel, é fundamental.
Sendo assim, as atividades curriculares que dão conta das questões legais e de políticas públicas de saúde, precisam aproximar o aluno de graduação da comunidade, para que possam ser demonstrados os aspectos legais na práxis.
B) PARTICIPAÇÃO
O grupo das categorias relacionadas à questão da participação não se mostra muito evidente nos documentos, principalmente nos documentos internacionais e, quando aparece, está relacionado apenas com a autonomia dos usuários.
Essa constatação com relação aos documentos internacionais pode estar ligada ao fato de os europeus possuírem o exercício da democracia mais solidificado e a interferência nas políticas públicas ser um direito de cidadania mínimo, sem, portanto, necessitarem dessa explicitação nas políticas de saúde, e nem da intervenção dos profissionais da saúde.
Já no Brasil, a participação é um dos princípios organizativos do SUS, ou seja, a organização do sistema de saúde conta com a participação popular, e o médico, na ponta desse sistema, se torna ator fundamental de vinculação e facilitador dessa participação, podendo utilizar a educação em saúde como empoderamento dos usuários.
A OMS (WHO, 1998), elaborou um documento definindo os sete princípios da promoção da saúde, sendo a participação e o empoderamento, dois desses princípios. Dessa forma, ao trabalharmos sob a perspectiva integral, com um
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conceito ampliado do processo saúde-doença, a questão da participação se torna fundamental.
B.1) Educação em saúde (Empoderamento)
Ao se caracterizar uma prática educativa em saúde, com relação ao tipo de ação realizada, devem-se levar em conta dois aspectos, o pedagógico, ou seja, a metodologia de ensino utilizada, e o da saúde, a partir da concepção do processo saúde-doença.
A educação em saúde para o empoderamento, para o reforço da ação comunitária e para o estímulo de desenvolvimento de habilidades emocionais, deve ser entendida como uma ferramenta na construção de propostas de ações em promoção da saúde.
Sendo assim, parte-se de um conceito de saúde com ênfase na determinação social e de uma prática pedagógica baseada na construção de novos saberes a partir da problematização, em uma relação de troca entre educador é educando, que gera, portanto, um conhecimento crítico e reflexivo (FREIRE, 2005).
Essa categoria parece ainda não possuir importância nos documentos oficiais, face à magnitude que possui dentro do contexto do sistema nacional de saúde.
Os profissionais da saúde são apenas alguns dos atores sociais responsáveis pela promoção da saúde, no entanto, possuem papel fundamental no estímulo e no gerenciamento de atividades que promovam saúde. Esse papel se torna ainda mais relevante quando focamos as comunidades locais, uma vez que os profissionais da Atenção Básica, por possuírem um vínculo e conhecerem a
realidade local, além de hábitos e culturas, têm condições de influenciar positivamente na construção de propostas intersetoriais com a participação popular, utilizando-se da educação em saúde.
B.2) Participação
Um modelo de atenção à saúde no qual o usuário é meramente um coadjuvante nos planos terapêuticos, não possui responsabilidade pela sua saúde e apenas acata sem questionamentos as condutas do médico, que é o detentor de todo conhecimento, são direcionamentos contrários à proposta do SUS.
Os profissionais da saúde, apesar de não serem os únicos responsáveis pelo empoderamento da população, nem pela criação de conselhos de saúde, podem facilitar e contribuir para ambos os processos.
Porém, os documentos analisados levantam a questão da participação da população muito singelamente, e, portanto, estão pouco associados à idéia de que o médico possui papel fundamental no estabelecimento dessa participação.
O estímulo da participação popular, além de importante, não se constitui em tarefa simples de se alcançar. Para tal, são necessárias estratégias e ferramentas de trabalho fundamentais de serem trabalhadas na graduação, como parte do perfil médico para atuar na Atenção Básica.
C) PROCESSO DE TRABALHO
O processo de trabalho na Atenção Básica possui uma lógica diferente de outros níveis de atenção à saúde, relacionada às características que
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singularizam essa forma de atuação, dentre elas: o vínculo da equipe com a comunidade; a responsabilização da equipe com as condições de saúde da população, e, portanto, aplicação de ferramentas de trabalho com o acolhimento para não haver exclusão social, negligência de situações de risco e estímulo a co- participação do usuário; envolvimento no gerenciamento e planejamento, os quais influenciam diretamente na rotina de trabalho; e o trabalho em equipe, constante e dinâmico.
Portanto, somente o envolvimento prático e teórico do aluno com essas atividades, ao longo do curso de graduação, possibilitará que o mesmo adquira conhecimentos e habilidades para manejar uma rotina de trabalho na Atenção Básica que prime pela qualidade e efetividades das ações em saúde.
C.1) Acolhimento e vínculo
No encontro entre profissionais da saúde e usuário, numa relação intersubjetiva, deve ocorrer uma negociação, na qual o profissional tenta identificar as necessidades do usuário e buscar a produção de um vínculo, com o objetivo de estimular a autonomia quanto à saúde.
O encontro, em si, já se constitui em um valioso potencial terapêutico, o qual precisa ser apreendido pelos profissionais de saúde, no processo de trabalho cotidiano da equipe (TOGNOLI; BORGES, 2006).
Todavia, além do relacionamento humano, uma proposta de acolhimento envolve também outros aspectos essenciais, como: postura ética e profissional no contato com o usuário, tanto em seu processo de trabalho individual quanto coletivo; ação gerencial da reorganização do processo de trabalho da
Unidade de Saúde, para se melhorar o atendimento aos usuários; e ampliação da capacidade de identificar e resolver as demandas individuais e coletivas apresentadas pelos usuários (TOGNOLI; BORGES, 2006).
Essas demandas, individuais ou coletivas, explícitas ou não, inicia- se bem antes do encontro entre o trabalhador da saúde e o usuário, ou da chegada do usuário à Unidade de Saúde, uma vez que o acesso à Unidade de Saúde pelo usuário é o primeiro passo para o estabelecimento de um acolhimento de qualidade (RAMOS; LIMA, 2003).
Portanto, questões como eqüidade, satisfação do usuário e cuidado longitudinal precisam estar incorporadas à prática cotidiana. E para tanto, os profissionais devem estar capacitados a reorganizar as práticas dos serviços de saúde, a partir da reflexão e problematização dos processos de trabalho junto à equipe, negociação com gestores locais e elaboração de projetos terapêuticos individuais e coletivos.
Os documentos descrevem o acolhimento de uma maneira geral, sem serem específicos e, também, apontam direcionamentos sem objetividade com relação às características que o profissional deve ter incorporadas em sua prática para efetivar questões que envolvem o acolhimento e facilitam o vínculo.
C.2) Educação Permanente
Conforme discutido anteriormente, existe uma escassez no mercado de trabalho de profissionais da saúde com perfil apropriado para atuar no Sistema Único de Saúde, o que justifica a implantação de uma política de educação permanente.
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Tanto que, em 13/02/2004, o Ministério da Saúde lançou a portaria nº 198, que instituiu a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor.
O objetivo central da educação permanente é a transformação do processo de trabalho, buscando-se sempre uma melhoria da qualidade das ações e serviços de saúde.
A educação permanente desempenha sua função, quando está envolvida numa prática de transformação, que traduz uma teoria dialética do conhecimento, como um processo de criação e recriação, desenvolvendo a reflexão crítica sobre sua prática/trabalho. A produção de conhecimentos em saúde caracteriza-se, então, como um processo gerado no trabalho, fundamentalmente participativo, já que resulta da confrontação de diferentes e complementares experiências entre a equipe de saúde e a comunidade (COSTA NETO, 2000, p.11).
A questão da educação permanente está abordada apenas por alguns documentos e de forma muito geral, contraditoriamente à importância que o Ministério tem procurado dar a essa pauta.
Todavia, o aprendizado contínuo e a atualização de conhecimentos são fundamentais para qualquer profissional da saúde.
C.3) Educação em Saúde (Educação Sanitária)
As ações de promoção de saúde e os conhecimentos e habilidades para executar essas ações pelos profissionais da saúde foram discutidas previamente nesse capítulo.
Por outro lado, além das ações de promoção, os profissionais de saúde possuem a responsabilidade também da educação sanitária, ou seja, a
responsabilidade da prevenção de doenças específicas e manejo de grupos de risco.
Uma das ferramentas para se realizar prevenção de doenças é a educação sanitária que, conforme citada por quase todos os documentos, faz parte também das ações de um médico na Atenção Básica.
E, portanto, um curso de graduação deve instrumentalizar seus alunos para realizar práticas educativas sanitárias, estimulando-se o uso de uma pedagogia problematizadora e participativa que incentive a autonomia dos usuários, e não a tradicional educação bancária.
C.4) Planejamento das ações
Com a regionalização do sistema de saúde, as ações em saúde passaram a ser mais específicas e de acordo com a realidade local. Cada equipe da Estratégia Saúde da Família fica responsável por certo território, que pode ser entendido como a área de abrangência, determinada por critérios de acessibilidade geográfica e de fluxo da população.
Como o estado de saúde e doença da população não é estanque ou isolado e está determinado por vários fatores, como já discutido, as ações de saúde que serão executadas em uma comunidade precisam ser baseados em dados e informações coletados através de um diagnóstico comunitário.
Todos os documentos analisados mostram como característico do médico de família o planejamento das ações, o que torna fundamental a exploração desse tema na graduação. E alguns, como os documentos do Ministério da Saúde,
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inclusive trazem conhecimentos e habilidades específicas com relação ao planejamento.
C.5) Trabalho em equipe
Trabalhar na Atenção Básica implica no trabalho em equipe, apesar de notar-se que, muitas vezes, diferentes profissionais compartilham do mesmo espaço físico, mas executam suas ações isoladamente, com perda da noção de uma abordagem integral do usuário.
O conhecimento produzido em qualquer área do saber, por mais vasto que seja, representa de maneira parcial e limitada a realidade; o trabalho em equipe, por outro lado, supõe, necessariamente, a superação dos limites colocados pela visão disciplinar. Sendo assim, os profissionais que conseguem transcender o trabalho disciplinar para o trabalho em equipe oportunizam, com maior facilidade, a realização de diagnósticos comunitários, planejamento das ações, atendimento integral e educação em saúde.
Portanto, o denominador comum para se trabalhar em equipe é a comunicação entre os profissionais, uma comunicação que seja permanente e efetiva. Na avaliação periódica desses padrões de comunicação pela equipe, é que se pode identificar as dificuldades e procurar soluções conjuntas, como um espaço de pactuação permanente.
A mudança para se criar espaços interdisciplinares, em que a comunicação entre os diferentes profissionais esteja facilitada, deve iniciar na graduação e de forma longitudinal durante o curso, para que essa prática fique impregnada na rotina profissional. Torna-se muito mais difícil modificar a postura de
um profissional habituado a atuar isoladamente, para atuar em conjunto, pois se trata de reaprender a prestar seus serviços de uma forma diferente e também mais integral.
C.6) Trabalho individual generalista
Todas as características discutidas até aqui fariam parte, justamente, da nova proposta de atuação do profissional médico na Atenção Básica.
Até o momento, as propostas são, de alguma forma, inovadoras.
Já o trabalho individual parece não trazer muitas novidades com relação ao que já se vem trabalhando na graduação e na atuação dos médicos em geral. As únicas especificidades que podemos notar é a noção de se trabalhar com diagnósticos apenas baseados na prevalência da população, dispensando-se conhecimentos muito aprofundados ou especializados no âmbito da graduação. E também, a incorporação da visita domiciliar como papel do médico da Atenção Básica, que pode ser considerada como uma atitude integral e acolhedora.
5 A DISCIPLINA DE MEDICINA FAMILIAR E COMUNITÁRIA DA UNIVALI DENTRO DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVALI - ESTUDO DE CASO
Com o intuito de avaliar quais são as práticas curriculares desenvolvidas pela disciplina de Medicina Familiar e Comunitária do curso de Medicina da UNIVALI, por meio de seus planos de ensino, e sua inserção na matriz curricular do curso, realizo uma análise de conteúdo documental, conforme metodologia demonstrada no capítulo anterior, dos seguintes documentos:
1. Projeto pedagógico do curso de Medicina da UNIVALI/CCS (2006), no qual foram encontrados os objetivos do curso e o perfil do profissional egresso, matriz curricular, ementas e bibliografia de todas as disciplinas, e características pedagógicas.
2. Planos de ensino da disciplina de Medicina Familiar e Comunitária do 5º ao 11º período do curso, nos quais analiso o objetivo geral, a ementa, os conteúdos programáticos e a bibliografia básica recomendada.
Primeiramente apresento dados do projeto pedagógico do curso que auxiliam o entendimento do contexto em que a disciplina de Medicina Familiar e Comunitária está localizada no curso, e algumas características do modelo biomédico presentes no currículo do curso.