Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco de crescimen- to fetal intra-útero.
Sua incidência varia de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critérios utilizados como diagnóstico. A distinção entre crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e pequeno para a idade gestacional (PIG) é importante, visto que alguns recém-nascidos considerados como PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas para o baixo peso ao nascer (constitucional). Por outro lado, alguns recém-nascidos com CIUR não são PIG, como nos casos dos fetos com potencial de crescimento, por exem- plo, para atingir 4 kg ao termo, mas, como resultado de um ambiente intra-uterino desfa- vorável, atinge somente 3 kg, sendo considerado, portanto, como “adequado para a ida- de gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão de crescimento do feto em estudo e, a partir daí, determinarmos se a sua curva de desenvolvimento é normal ou não.
As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em três categorias princi- pais: maternas, fetais e utero-placentárias.
Causas maternas:
– Fatores constitucionais: peso materno pré-gravídico < 50 kg, idade materna abaixo dos 19 anos, condição sócio-econômica.
– Hábitos tóxicos: álcool, fumo, drogas.
– Doenças maternas: síndromes hipertensivas, doença renal crônica, doenças cardiopulmonares, diabetes mellitus com vasculopatia, doenças auto-imunes, anemias, in- fecção.
Causas fetais:
– Anomalias cromossômicas numéricas (principalmente as trissomias 13, 18 e 21) e estruturais.
– Displasias esqueléticas.
– Infecções: rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, herpes, sífilis, parvovirose.
– Gemelaridade.
Causas útero-placentárias:
– Anomalias uterinas.
– Má adaptação da circulação materna.
– Mosaicismo placentar.
– Placentação baixa.
O CIUR pode ser dividido em tipos I, II e III.
CIUR tipo I – Também conhecido como intrínseco, harmonioso, proporcional, si- métrico ou precoce. Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR. Nestes
rio (período hiperplásico), levando à diminuição do potencial intrínseco de crescimento.
As principais causas são as anomalias congênitas e as infecções. Devido ao início preco- ce, os três parâmetros que usualmente são avaliados para determinar o CIUR são unifor- memente afetados: peso fetal, comprimento fetal e as circunferências cefálica e abdominal.
Com isso, as relações de proporcionalidade das partes fetais são mantidas. A incidência de malformações congênitas é alta.
CIUR tipo II – É conhecido como extrínseco, desarmonioso, desproporcional, assimétrico ou tardio. A insuficiência útero-placentária é o mecanismo etiopatogênico.
Ocorre durante o último trimestre da gestação (período de hipertrofia). O peso fetal e as relações de proporcionalidade estão afetados. Óbito intra-útero e sofrimento fetal intra- parto são mais comuns neste grupo, que representa 70 a 80% dos casos de CIUR.
CIUR tipo III – É o misto, em comparação aos outros. Apesar dos fatores serem extrínsecos, aparecem precocemente na gestação (segundo trimestre), determinando alte- rações tanto na fase hiperplásica quanto hipertrófica. Os principais responsáveis são a má nutrição materna e o uso de drogas.
Para fins diagnósticos:
Anamnese: Procurar fatores de risco: história obstétrica ( PIG, CIUR anterior ), doenças maternas associadas, uso de drogas, infecções.
Obs- 50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco.
Rastreamento: Discrepância entre a idade gestacional e o fundo uterino.
Diagnóstico ultra-sonográfico: Apesar de classicamente ser aceito o peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional como diagnóstico, isto não é consensual, principalmente devido às diferenças existentes entre as definições de PIG e CIUR. Por isso, propõe-se a ultra-sonografia seriada para avaliação do crescimento fetal.
– Biometria fetal: diâmetro biparietal (DBP), circunferência cefálica (CC), circunferên- cia abdominal (CA), fêmur (F), diâmetro do cerebelo.
– Circunferência abdominal: isoladamente é o melhor parâmetro para avaliação do crescimento fetal.
– Diâmetro cerebelar transverso: é um bom parâmetro para avaliação da idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR e com isto permite uma boa corre- lação entre a idade gestacional e o crescimento fetal.
– Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme a população.
– Relações biométricas: CC/CA – diminui com a evolução da gestação normal CC/CA > 1 até 36 semanas
CC/CA = 1 na 36a semana
CC/CA < 1 acima de 36 semanas: no CIUR tipo I a relação se mantém normal e no CIUR tipo II a relação se altera
F/CA - não sofre influência da idade gestacional, tem como valor de normalidade 0,20 a 0,24. Não se altera no CIUR tipo I e se torna > 0,24 no CIUR tipo II.
Na conduta alguns fatores são importantes em face do diagnóstico do CIUR, como: idade gestacional, vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base, tipo de CIUR, presença de defeito congênito, presença de oligoidramnia.
Conduta antes da viabilidade fetal – Diante do diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos suspeitar que estamos diante de CIUR tipo I e devemos lançar mão de exames complementares que incluem: estudo morfológico e citogenético fetal, estudo sorológico materno e doppler uterino. Diante dos resultados podemos identificar três eventualidades:
Feto pequeno normal – Se trata de um feto com baixo potencial de crescimento, porém absolutamente normal tanto do ponto de vista estrutural como funcional. Os resultados dos exames complementares se mostram absolutamente normais. O controle ecográfico periódico destas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo com doppler dos vasos maternos e fetais normais. Nestes casos, não se deve adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial, salvo controle clínico habitual próprio para qualquer gestação.
Feto com defeito congênito – Em todos os casos deve-se determinar o cariótipo fetal mediante procedimento adequado para cada caso. A conduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação. Como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médica da gestação, o aconselhamento deve ser individualizado e não mo- tivo para intervenção por indicação fetal.
Feto hipoplásico – São fetos com padrão de crescimento restrito do tipo harmô- nico, cuja velocidade de crescimento tende a diminuir cada vez mais. Três mecanismos etiopatogênicos podem ser implicados: infecção embrionária, má adaptação circulatória materna à gestação (vide adiante) e mosaicismo confinado à placenta.
Infecção embrionária – As infecções mais freqüentemente envolvidas são:
citomegalovirose, rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes, parvovirose. Devem ser conduzidas conforme protocolo próprio para cada patologia.
Má adaptação circulatória – Para se estabelecer o diagnóstico etiológico indica- se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artérias uterinas.
Mosaicismo confinado à placenta – deve-se tentar confirmar o comprometi- mento citogenético fetal. O estudo do fluxo umbilical com doppler pode estar franca- mente alterado e devido ao mau prognóstico fetal, indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal.
Conduta diante da viabilidade fetal – O elemento chave para estabelecer uma
tabelecer dois grandes grupos: CIUR sem oligoidramnia e CIUR com oligoidramnia.
CIUR sem oligoidramnia
– Feto pequeno normal – A anatomia fetal, o padrão de crescimento e o estudo funcional através das provas de vitalidade não revelam alteração aguda. Trata-se sim- plesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. Nestes casos a conduta deve ser expectante com controle ecográfico do crescimento e da vitalidade fetal. Não há indicação para interrupção profilática da gestação.
– CIUR com defeito congênito – Indica-se a cariotipagem fetal. A conduta deve ser conservadora. Habitualmente se considera que não há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada pela condição materna e não pelas condições fetais.
– CIUR com suspeita de insuficiência placentária – A suspeita surge quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra, entre outras alterações, um doppler de artéria umbilical nos limites da normalidade ou francamente patológico. Nestes casos, a conduta dependerá da idade gestacional, resultado das provas de vitalidade fetal e condições de berçário que variam conforme a instituição .
Acompanhar com doppler semanal, cardiotocografia (CTG) 2x/semana e ultra- sonografia (USG) para avaliação do índice de líquido amniótico (ILA).
> 34 semanas – Doppler normal, CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal.
< 34 semanas
< 34 semanas
Doppler Normal Doppler alterado sem diástole zero ou reserva
Doppler alterado diastóle zero ou reserva
CTG patológica
Evolução normal
Parto Aguardar maturidade fetal
Aguardar maturidade fetal
Parto Parto
Internamento Corticóide
Doppler 2x/semanas/agravamento CTG diária normal ILA semanal normal
CIUR com oligoidramnia – Esta associação deve-se a duas causas: existên- cia de um defeito congênito ou insuficiência placentária. No 1º caso a conduta deve ser semelhante aos casos sem oligoidramnia. Na insuficiência placentária recomen- da-se:
>34 semanas – Resolução da gestação
< 34 semanas
VIA DE PARTO – Em linhas gerais indica-se o parto vaginal no CIUR sem sinais de sofrimento fetal à CTG, PBF e doppler.
A cesárea poderá estar indicada nas seguintes condições:
• CIUR com condição fetal aceitável, porém com maus antecedentes obstétricos (mortes fetais anteriores)
•CIUR em fase de adaptação fetal à hipóxia (centralização inicial, ILA normal, hipocinesia fetal discreta, etc.) com apresentação anômala
•CIUR em fase de descompensação fetal (diástole zero ou reversa com CTG alterada ou PBF patológico) independente das condições obstétricas
• CIUR com malformações capazes de gerar distócias mecânicas (ex: teratomas volumosos)
• Agravamento da condição clínica materna (ex: lúpus eritematoso sistêmico, patolo- gias renais, pulmonares, cardíacas).
< 34 semanas Internamento Corticóide CTG / PBF / Doppler Normal
Normal
Patológico
Patológico
Parto Cordocentese (estudo genético)
Acompanhamento rigoroso
A hipertensão arterial (HA) é a doença que mais freqüentemente complica a gra- videz, acometendo de 5 a 10% das gestantes, sendo responsável por uma taxa impor- tante de morbimortalidade perinatal e materna. Nos grandes centros urbanos do nosso país é hoje a causa mais importante de morte materna.
O diagnóstico precoce e preciso e o tratamento adequado são fundamentais para que possamos alterar para melhor os resultados maternos e perinatais. Os objetivos do manejo da hipertensão arterial, na gravidez, são:
1 - Proteger a mãe dos efeitos deletérios da hipertensão, especialmente da hemorra- gia cerebral.
2 - Minimizar a prematuridade.
3 - Manter uma perfusão útero-placentária adequada, reduzindo a hipóxia, o cresci- mento intra-uterino restrito e o obituário perinatal.
A observância do modo correto da tomada da pressão arterial (PA), bem como o critério para rotular-se uma gestante como hipertensa, devem ser padronizados da se- guinte forma:
1- Registrar a PA com a paciente na posição sentada, com o braço na horizontal e a artéria braquial ao nível do coração.
2- Aferir a PA diastólica pelo 4º ruído de Korotkoff.
3- As alterações da PA devem ser confirmadas por pelo menos duas medidas com intervalo de seis horas.
4- Não utilizar como PA basal aquela obtida no 2º trimestre em razão da diminuição da resistência periférica.
5- Quando desejar-se a pressão arterial média (PAM) utilizar a equação de Burton:
Pressão Sistólica + 2x Pressão Diastólica 3
••••• CLASSIFICAÇÃO
A classificação mais utilizada para os estados hipertensivos na gravidez é uma modificação daquela proposta, em 1990, pelo “National High Blood Pressure Education Working Group”:
1 - DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECIFICA DA GESTAÇÃO (DHEG) 2 - HIPERTENSÃO CRÔNICA
3 - HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA