ABORTAMENTO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) e Federação Internacio- nal de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO, 1976) o abortamento é a interrrupção da gesta- ção antes de 22 semanas, pesando o concepto menos de 500 g. Pode ser espontâneo ou provocado. Clinicamente se divide os abortamentos em precoces, até 12 semanas, e tardios, após 12 semanas, sendo de maior freqüência os abortamentos precoces.
Tem com fatores etiológicos:
1) Alterações cromossomiais: monossomias, trissomias, triploidias, tetraploidias, mo- saicos. A freqüência do abortamento por anomalias cromossomiais varia de 8 a 64%.
2) Anomalias do ovo e de implantação 3) Placentopatias
4) Mecanismos imunológicos
5) Ginecopatias: alterações endometriais subseqüentes a curetagens múltiplas, infec- ções e cicatrizes cirúrgicas, malformações uterinas (útero didelfo, bicorno, septado ou hipoplásico), miomatose uterina deformando a cavidade do útero, incompetência ístmo- cervical.
6) Endocrinopatias: patologias da tireóide, diabetes, insuficiência do corpo lúteo.
7) Anemias graves e doenças cardiorespiratórias
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
ABORTO EVITÁVEL (AMEAÇA DE ABORTAMENTO)
Caracteriza-se pela integridade do ovo, com útero compatível com a idade da gravidez, e colo impérvio. Ocorre sangramento discreto a moderado, dor em cólicas. O exame especular afasta outras causas hemorrágicas.
Conduta: repouso relativo, abstinência sexual, analgésicos e antiespasmódicos para o alívio da dor, tranqüilização da paciente.
ABORTO INEVITÁVEL
Caracteriza-se por perda da integridade do ovo, sangramento moderado a acen- tuado contendo coágulos e/ou restos ovulares, colo uterino permeável, dor em cólicas de forte intensidade, redução do volume uterino em relação à idade gestacional. Pode culminar em abortamento completo ou incompleto.
Conduta: curetagem uterina, quando necessária, e tratamento de suporte, se pre- ciso, para estabilização hemodinâmica.
ABORTO RETIDO
Caracteriza-se pela interrupção da gestação com permanência do produto conceptual na cavidade uterina. Pode ocorrer discreto sangramento, colo impérvio, regressão dos fenômenos gravídicos e redução do volume uterino em relação à idade gestacional.
Conduta: curetagem uterina.
ABORTO INFECTADO
Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presença de ovo íntegro ou não, quadro hemorrágico variável. Associa-se, habitualmente, à manipulação uterina.
Pode apresentar secreção fétida endovaginal, dor pélvica intensa à palpação, calor lo- cal e febre, comprometimento variável do estado geral.
Na dependência do estádio clínico pode ser dividido em:
Grau 1: É o mais freqüente, a infecção está limitada ao conteúdo da cavidade uterina.
Grau 2: A infecção já se expande à pelve ( pelviperitonite ).
Grau 3: Peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado geral com coagulação intra-vascular disseminada, insuficiência renal, falência de múltiplos órgãos e choque séptico.
Conduta: 1) Fluidoterapia para estabilização hemodinâmica;
2) Antibioticoterapia. Vários esquemas podem ser utilizados visando a cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina (5.000.000 UI EV 4/4 horas), gentamicina (1 mg/kg peso IM ou EV 8/8 horas) e metronidazol (500 mg EV 6/6 horas) ou clindamicina (600 mg EV 6/6 horas);
3) Tratamento cirúrgico. Na dependência da gravidade do quadro clínico podem ser empregados: a) curetagem uterina após estabilização hemodinâmica e pelo menos 2 horas de terapêutica antibiótica; b) drenagem de fundo de saco (culdotomia) nas infec- ções com coleções purulentas restritas à pelve; c) laparotomia com histerectomia e anexectomia bilateral e drenagem da cúpula vaginal e da cavidade abdominal. A histerectomia se justifica na ausência de resposta aos tratamentos anteriores, com a persistência do quadro de choque séptico.
PRENHEZ ECTÓPICA
Consiste na implantação do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais freqüente a prenhez tubária na sua porção ampular. Clinicamente pode caracterizar-se pelo atraso menstrual (nem sempre evidente), acompanhado de sangramento genital discreto a moderado, com dor pélvica intermitente na fase inicial, evoluindo para dor contínua e intensa, com sinais de irritação peritoneal. As repercussões hemodinâmicas podem ser
discretas, apenas com lipotímia, até quadros graves com choque hipovolêmico, na de- pendência do volume de sangramento intra-cavitário.
Conduta: O tratamento conservador utilizando metotrexato é restrito às gravide- zes ectópicas incipientes e íntegras, com diâmetro inferior a 5 cm e com embrião sem vitalidade. Diante de quadro hemorrágico secundário à rotura da prenhez ectópica o tratamento será cirúrgico.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Caracteriza-se pela degeneração trofoblástica ocorrida após uma gestação tópica ou ectópica, podendo apresentar-se como: mola hidatiforme, corioadenoma destruens e coriocarcinoma.
O quadro clínico pode apresentar sangramento uterino intermitente, de leve a moderado, volume maior que o esperado para a idade gestacional, ausência de batimentos cardíacos e de embrião (nas formas completas), hiperêmese, cistos tecaluteínicos, estes conseqüentes aos altos níveis de gonadotrofina coriônica humana.
A complementação diagnóstica é dada pela ultra-sonografia e a confirmação pelo exame histopatológico do material curetado.
O tratamento nos casos de mola hidatiforme será firmado apenas pela curetagem uterina e acompanhamento seriado dos níveis de gonadotrofina. Nos casos de corioadenoma destruens, nos coriocarcinomas e naqueles com diagnóstico de mola hidatiforme sem regressão dos níveis hormonais, o tratamento cirúrgico (histerectomia) poderá estar indicado e a quimioterapia será provavelmente necessária e a paciente deverá ser encaminhada a centro especializado no tratamento.
PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR
O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da primeira metade da gravi- dez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, lacerações, pólipos, neoplasias, varizes rotas, lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos.
As principais causas de sangramento na segunda metade da gestação são:
descolamento prematuro da placenta (DPP), inserção baixa da placenta, rotura uterina, rotura do seio marginal, vasa previa e patologias do trato genital inferior. Neste capítulo serão abordados apenas aqueles que provocam sangramentos no transcorrer do pré- natal.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
É a separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação no corpo uterino, antes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas comple- tas (OMS, FIGO, 1976). Sua incidência gira em torno de 0,5 a 3% das gestações.
Os principais fatores predisponentes incluem os estados hipertensivos, seja a hi- pertensão crônica como a específica da gestação, o fator mecânico, especialmente os traumas, a retração uterina após o esvaziamento rápido do polidrâmnio, as alterações placentárias, principalmente a placenta circunvalada e os grandes infartos placentários decorrentes do tabagismo, má nutrição, alcoolismo e diabetes com vasculopatia.
Apesar de todos estes fatores, em grande número de casos a causa primária do descolamento é desconhecida.
O DPP inicia-se com um sangramento no interior da decídua, levando à formação de um hematoma e ao descolamento abrupto da placenta do seu sítio normal de implan- tação. O sangue fica represado e se coagula atrás da placenta, caracterizando o hema- toma retroplacentário. Em cerca de 80% dos casos, o sangue descola ou rompe as membranas e flui para o exterior, levando ao sangramento vaginal, causando a hemorra- gia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido atrás da placenta, ca- racterizando a hemorragia oculta.
O sangue pode, através de uma solução de continuidade da membrana, atingir a cavidade ovular, causando hemoâmnio. Numa grande hemorragia oculta, os compo- nentes do sangue, provenientes do hematoma retroplacentário, podem atingir o miométrio causando um desarranjo da estrutura das miofibrilas, levando a atonia uterina; quadro de apoplexia útero-placentária - útero de Couvelaire. Neste quadro, o aspecto do útero e anexos é característico; coloração azulada-marmórea devido às infusões sangüíneas e equimoses que se assestam sobre a serosa.
O quadro clínico caracteriza-se por dor abdominal repentina e de intensidade va- riável acompanhado de sangramento vaginal, de início súbito, geralmente de média in- tensidade e cor vermelho-escura com coágulos. Ocorre na fase inicial taqui-hiperssistolia, seguida de hipertonia uterina, alterações dos batimentos cardíacos fetais, caracterizan- do o sofrimento fetal pela diminuição da superfície de trocas e a morte iminente.