As principais causas de sangramento na segunda metade da gestação são:
descolamento prematuro da placenta (DPP), inserção baixa da placenta, rotura uterina, rotura do seio marginal, vasa previa e patologias do trato genital inferior. Neste capítulo serão abordados apenas aqueles que provocam sangramentos no transcorrer do pré- natal.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
É a separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação no corpo uterino, antes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas comple- tas (OMS, FIGO, 1976). Sua incidência gira em torno de 0,5 a 3% das gestações.
Os principais fatores predisponentes incluem os estados hipertensivos, seja a hi- pertensão crônica como a específica da gestação, o fator mecânico, especialmente os traumas, a retração uterina após o esvaziamento rápido do polidrâmnio, as alterações placentárias, principalmente a placenta circunvalada e os grandes infartos placentários decorrentes do tabagismo, má nutrição, alcoolismo e diabetes com vasculopatia.
Apesar de todos estes fatores, em grande número de casos a causa primária do descolamento é desconhecida.
O DPP inicia-se com um sangramento no interior da decídua, levando à formação de um hematoma e ao descolamento abrupto da placenta do seu sítio normal de implan- tação. O sangue fica represado e se coagula atrás da placenta, caracterizando o hema- toma retroplacentário. Em cerca de 80% dos casos, o sangue descola ou rompe as membranas e flui para o exterior, levando ao sangramento vaginal, causando a hemorra- gia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido atrás da placenta, ca- racterizando a hemorragia oculta.
O sangue pode, através de uma solução de continuidade da membrana, atingir a cavidade ovular, causando hemoâmnio. Numa grande hemorragia oculta, os compo- nentes do sangue, provenientes do hematoma retroplacentário, podem atingir o miométrio causando um desarranjo da estrutura das miofibrilas, levando a atonia uterina; quadro de apoplexia útero-placentária - útero de Couvelaire. Neste quadro, o aspecto do útero e anexos é característico; coloração azulada-marmórea devido às infusões sangüíneas e equimoses que se assestam sobre a serosa.
O quadro clínico caracteriza-se por dor abdominal repentina e de intensidade va- riável acompanhado de sangramento vaginal, de início súbito, geralmente de média in- tensidade e cor vermelho-escura com coágulos. Ocorre na fase inicial taqui-hiperssistolia, seguida de hipertonia uterina, alterações dos batimentos cardíacos fetais, caracterizan- do o sofrimento fetal pela diminuição da superfície de trocas e a morte iminente.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com placenta prévia, rotura uterina, polidrâmnio agudo, síndrome de sofrimento de vísceras ocas ou maciças, rotura de vasa prévia ou seio marginal da placenta e trabalho de parto prematuro.
A conduta será baseada em:
1- Amniotomia
2- Venóclise e fluidoterapia 3- Tipagem sangüínea
4- Resolução da gestação pela via mais rápida quando o feto estiver vivo. Tratando- se de feto morto a escolha da via de parto dependerá do estágio de dilatação cervical e das condições clínicas maternas
5- Controle da diurese
6- Monitorizar o estado hematológico e de coagulabilidade materna (hemograma, plaquetas, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina e tempo de atividade da protrombina)
7- Transfusão de concentrados de hemácias, plaquetas e plasma fresco, quando indi- cados.
As pricipais complicações são o choque hipovolêmico, a insuficiência renal aguda, a insuficiência cárdio-respiratória, a coagulopatia e a necrose do lobo posterior da hipófise (Síndrome de Sheehan).
A mortalidade materna chega a atingir 1,7% dos casos. O prognóstico é mais sombrio quando existe hipertensão grave, postergação da interrupção da gravidez ou alguma complicação clínica associada ao DPP. A mortalidade fetal pode chegar a 100%
em casos graves, 65% nos moderados e 25% nos leves. A prematuridade aumenta ainda mais a mortalidade perinatal.
INSERÇÃO BAIXA DA PLACENTA (PLACENTA PRÉVIA)
Placenta inserida no segmento inferior do útero, até 7 cm do orifício interno, após a 28a semana. A incidência gira em torno de 0,5% a 1% de todas as gestações.
Pode ser classificada em:
1. Placenta prévia total: recobre totalmente o orifício interno do colo uterino.
2. Placenta prévia parcial: recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino.
3. Placenta prévia marginal: a borda placentária margeia o orifício interno do colo uterino.
4. Placenta prévia lateral: a placenta está implantada no segmento do útero sem al- cançar o orifício interno do colo.
Tem como principais fatores predisponentes:
b) Idade: a placenta prévia é mais comum nas gestantes idosas.
c) Curetagem uterina prévia.
d) Gravidez gemelar.
e) Patologias que deformem a cavidade uterina (malformações, miomatose).
f) Cesarianas anteriores.
g) Infecção puerperal.
A hemorragia espontânea produz-se porque o bordo placentário se descola na formação do segmento inferior, por despregueamento do istmo. A placenta, não po- dendo acompanhar, arranca as conexões com a decídua basal, o que provoca hemorra- gia, originária dos espaços intervilosos, e, portanto, materna.
O sangramento é o sinal mais importante, sendo indolor, rutilante, aparecendo sem quaisquer esforços ou traumatismos, estando presente em mais de 90% dos casos.
A palpação abdominal às vezes identifica a estática fetal alterada. O exame espe- cular é necessário para identificar a fonte do sangramento: se é de origem obstétrica ou ginecológica. O exame digital é desaconselhado.
Na ultra-sonografia o diagnóstico só será definitivo no terceiro trimestre, devido à possibilidade da placenta, de inserção baixa em idades gestacionais mais precoces, poder acompanhar o crescimento uterino, modificando sua posição em relação ao colo.
A conduta dependerá da idade gestacional. Na gestação pré-termo, com sangramento discreto, indica-se:
· internação com repouso no leito, classificação sangüínea;
· avaliação da vitalidade fetal;
· avaliação do sangramento materno;
· corticóide para o amadurecimento pulmonar fetal entre 26 e 34 semanas (betametasona: 12 mg IM, com intervalo de 24 h, total de 2 doses. Repetir 12 mg IM a cada 7 dias).
Em caso de sangramento moderado ou grave, de difícil controle hemodinâmico, indica-se interrupção da gestação por cesariana.
No termo ou presente maturidade indica-se a resolução da gestação, através de cesariana, nas placentas prévias total e parcial. Nas demais, pode-se aguardar o traba- lho de parto permitindo-se o parto transpélvico se o estado hemodinâmico materno o permitir e a placenta prévia for lateral ou marginal.
Nestes casos a amniotomia precoce pode ser indicada devido à possibilidade de compressão da borda placentária sangrante pelo efeito compressivo do polo fetal.
A mortalidade perinatal situa-se em torno de 10 a 20%, devido, principalmente, à prematuridade. Além disso, está associada a outras condições: amniorrexe prematura, grande incidência de situações transverso-oblíquas, apresentação pélvica, sofrimento fetal e acretismo placentar.
As hemorragias dos últimos meses somente em pouco mais de um terço dos casos têm origem nas inserções viciosas da placenta, sendo necessário o diagnóstico diferen- cial com as seguintes entidades: rotura do seio marginal, inserção velamentosa do cor- dão, descolamento prematuro da placenta, carcinoma da cérvice e da vagina, pólipos, tumores da vulva e discrasias sangüíneas.
PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR
O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da segunda metade da gravi- dez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, lacerações, pólipos, neoplasias, varizes rotas, lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos.
O diabetes mellitus é uma doença de ação sistêmica, crônica e evolutiva caracterizada por alterações no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídeos.
A incidência é de 2 a 3% de todas as gestações, sendo que, em 90% dos casos, trata-se do diabetes tipo gestacional.
O binômio diabetes-gravidez tem grandes conseqüências tanto para a ges- tante quanto para o feto. A gravidez é diabetogênica principalmente no segundo trimestre da gestação. Hoje em dia, com a ação de uma equipe multidisciplinar (obstetra, diabetólogo e pediatra), houve uma redução considerável da morbiletalidade tanto materna quanto fetal.
O diabetes mellitus pode ser classificado:
1 - Tipo 1: condicionado a fatores genéticos, doença auto-imune e pós- agressões viróticas, sendo considerada como insulino-dependente;
2 - Tipo 2: condicionado à herança familiar (genética), precipitado por ges- tações, cirurgias, traumas e obesidade, requerendo somente tratamento com die- ta e, se necessário, insulina. Incide em aproximadamente 80% dos casos;
3 - Diabetes gestacional: é definido como intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, com início ou diagnóstico durante a gravidez, podendo persistir ou não após o parto.
Outras classificações foram descritas. A mais importante foi a de Priscilla White (Quadro 1), modificada ao longo do tempo, relacionando o prognóstico da gestação e do concepto com a gravidade do diabetes. Há, também, a classifica- ção de Pedersen, que simplificou em “pacientes com sinais de mau prognóstico” e
“pacientes com bom prognóstico”. Os fatores de mau prognóstico são: acidose, pré-coma, coma, toxemia gravídica, pielonefrite, negligência e falta de leitos hos- pitalares.
Atualmente, se mantivermos a paciente normoglicêmica a maior parte do tempo da gravidez, teremos um prognóstico materno e fetal muito melhor. Quanto mais avançada a doença, mais difícil manter a normoglicemia e, conseqüentemen- te, pior o prognóstico tanto materno como fetal.
As complicações passíveis de acometer a gestação de uma diabética são: 1) Abortos e partos prematuros, 2) DHEG, 3) Polidrâmnio, 4) Malformações fetais, 5) Macrossomia fetal, 6) Mortalidade materna e 7) Mortalidade perinatal, princi- palmente por prematuridade. Lembrar que a maturação pulmonar de fetos gera- dos em regime de descontrole glicêmico ocorrerá mais tardiamente.