As DCN ainda não estão adequadamente compreendidas por grande número de dirigentes, coordenadores, professores e alunos dos cursos de Odontologia do Brasil. Oficinas realizadas pela Associação Brasileira de Ensino Odontológico (ABENO), em 2007, sinalizaram que as faculdades de Odontologia tem encontrado dificuldades para a implementação das DCN em seus cursos, também pelo grande número de docentes especialistas despreparados para a formação do profissional generalista e tomados pela mentalidade flexneriana que predomina na prática profissional especializada. (MORITA et al., 2007)
Todavia, é praticamente geral que os professores de cursos de Odontologia não tiveram a oportunidade de uma formação pedagógica e apresentam, como decorrência natural, dificuldades no exercício da ação docente, que requer uma abordagem múltipla e complexa no desenvolvimento do processo ensino- aprendizagem. Não basta ser bom profissional, é necessário também ser bom professor. (CARVALHO, 2005)
Os alunos sinalizam a dificuldade principalmente na clínica integrada, da inserção dos professores em outras áreas diferentes das suas.
“(...) A gente entende que não é qualquer professor de qualquer área que vai fazer uma coisa tão específica de uma área, mas tem muitos procedimentos que são simples, que a gente já tem conhecimento que é uma coisa que qualquer profissional, cirurgião geral, faria e a gente se depara na clínica, “ah! Não marca pra hoje que ele não vem hoje”, sabe.
- Por exemplo, um professor de dentística não pode te olhar fazendo uma endodontia. Tem que ser só com aquele professor específico.
- Como a gente tem clínica, por exemplo, segunda e terça uns professores vão segunda outros na terça.
- Aí a gente tem que avisar os pacientes de acordo com.. Segunda é o dia que tá “Fulano”, então só pode fazer isso, isso e isso. Ou terça é outro atendimento.
- Ou até mesmo com prótese, tem professor que não, eu só vou olhar prótese fixa, então porque que ele pode olhar prótese fixa e não pode olhar uma PPR ou uma Prótese Total? Se ele tem conhecimento na Fixa ele deve ter conhecimento pra PPR e pra Total.
- Mas eles mesmos falam, faz muito tempo que eu não faço uma dentística, eu nem sei mais o que fazer.
(...) Embora o nome da clínica seja Clínica Integrada, a gente faz tudo, mas cada professor é responsável... se um professor faltar de endodontia, segunda-feira a professora tal vai faltar, vamos supor, eu não posso fazer endo, e ninguém pode fazer. Mas será que um professor que faz dentística ou que faz periodontia, ele não é capacitado pra me orientar numa endo?
(...)É o que a gente tá falando, comentando assim, a prova de clínica é integrada, se a gente der pra um professor da clínica integrada fazer, ele só sabe fazer a sua. Só.”
Cristino (2005) questiona: se a maioria dos nossos professores é de especialistas, quem vai orientar o quê? O primeiro e mais evidente desejo de um professor especialista, numa Clínica Integrada, é o de se restringir a orientar os procedimentos concernentes à sua área específica de formação. Seguindo este desejo, professores de endodontia orientariam apenas os tratamentos de canal, os professores de dentística ficariam com as restaurações, e assim sucessivamente.
Segundo o autor, na medida do possível todos devem orientar todos os tipos de procedimentos, dentro da complexidade definida para o semestre em questão.
Como nem sempre isso é possível, as trocas de experiências entre os professores no interior da clínica se tornam fundamentais e os professores devem estar dispostos a transitar em terrenos diferentes, para aprender com seus pares, e mesmo com seus alunos e pacientes.
A ideia de “transitar em terrenos diferentes” aparece nas falas dos alunos como uma boa opção para que todos os professores se familiarizem novamente com outras áreas.
“(...) A gente tem professores que são generalistas, a gente tem professores na clínica que tão ali, que sabem... (...) Porque em qualquer procedimento ela tá disposta em te auxiliar, e se ela não souber ela vai tentar, mas se ela não tiver confiança, daí quem sabe ela pense em agendar. E o interessante é que assim, se ela não sabe fazer naquele momento, ela chama alguém que saiba, mas ela fica ali pra aprender, pra ver como fazer, pra da próxima vez ela poder dar esse auxílio. Os outros professores não, uma questão de cirurgia é só com “Fulano”, endo é só com outro.”
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A dificuldade de rompimento com as limitações impostas pela divisão dos conteúdos em disciplinas é o ponto crucial das reformas, pois os professores estão habituados à compartimentalização do ensino, uma vez que foram formados desta maneira. (AQUILANTE; TOMITA, 2005)
Moysés (2003, p.93) comenta que “... o ensino, predominantemente exercido por especialistas, estimula a especialização precoce dos educandos e a fragmentação do conhecimento e do ato odontológico”.
Porém, o fato de o professor ter uma formação especializada não limita o conhecimento geral e não impede que ele tenha uma prática integrada desde que haja motivação. (ABENO, 2005)
Infelizmente, ainda há professores em nossos cursos de Odontologia, que defendem a ideia de que as disciplinas podem ser desenvolvidas de maneira estanque dentro de um curso, cabendo aos alunos integrar os conhecimentos adquiridos para deles fazer uso na vida profissional. É preciso, antes de tudo, lembrar que o curso de odontologia tem como objetivo primordial formar um clínico geral, com competências envolvem a integração de muitos conhecimentos, desenvolvidos por docentes de diferentes disciplinas. Se estes professores não se interessam em planejar um currículo integrado, como podem formar um profissional generalista? (LOMBARDO, 2000)
Nas falas dos alunos, é possível notar que eles compreendem a dificuldade que os professores tem em se adaptar a essa “nova clínica” e se preocupam com o futuro como CD após o curso:
“(...) Eu acho que agora... começou a entrar por uma transição que nem no particular o paciente quer ser visto... ele não quer ir em um dentista que vai, faz a endo e depois em outro pra restaurar, em outro pra fazer a prótese, eu acho que o próximo, a própria rede privada, já vai resolver essa questão do generalista. O paciente quer um dentista que faça tudo, ou quase tudo, ele não quer ir em um consultório fazer uma coisa e ir no outro consultório fazer outra, se ele chega em um e o dentista for quase, “Ah esse só faz endo”. Aí ele encaminhou outro pra restaurar, daí ele chega nesse que vai restaurar, fazer uma coroa ou uma onlay, qualquer coisa, se ele chegar lá e ele ver que esse dentista faz, também faria o canal, farias as outras coisas, ele já não volta pro primeiro, ele fica no que é...”
Deve-se considerar que algumas falhas na graduação, que eventualmente possam ser sentidas pelos profissionais que ingressam na vida profissional à medida que enfrentam seus casos clínicos, pode ter relação com o perfil do professor de Odontologia e da metodologia de ensino por ele utilizada. (CORDIOLI, 2006)
Ainda observa-se nas falas, a necessidade sentida pelos alunos, de professores que consigam contextualizar casos clínicos e citam os professores de saúde pública como os que pode mudar esse panorama. O fato dos professores só trabalharem no consultório particular sem contato com o serviço público também foi abordado:
“(...) As únicas provas que a gente tinha mesmo, que fossem de clínica integrada, foram no quarto período e no quinto, que eles contextualizavam...
- Porque tinha professor de saúde coletiva.
- Mas as únicas provas eram o quarto e quinto período que eles bolavam o caso clínico e diziam, o que tu vai fazer? O que tu vai resolver?
(...) Mas aqui na clínica apesar de eles estarem trabalhando há tanto tempo em uma faculdade, eles são dentistas particulares, não são de uma unidade de saúde.”
Dependendo do quão especialista é o docente numa determinada área, ou do quão entusiasta é ao desenvolver suas aulas, os alunos tendem a assimilar melhor os assuntos discutidos. Muitas vezes, eles decidem sua futura especialização, influenciados pelo professor. Frequentemente, o especialista tem o costume de ministrar conteúdos excessivos sobre sua área, ou aprofundar em demasia alguns assuntos, muitas vezes sem levar em conta o perfil profissional que se objetiva em um curso de graduação. (LOMBARDO, 2000)
A formação de profissionais capazes de prestar atenção integral mais humanizada, trabalhar em equipe e compreender melhor a realidade em que vive a população para trabalhar no SUS com qualidade e atender as necessidades da população deve ser o objetivo dos professores. (MORITA; KRIGER, 2004)
Tendo em mente que, os professores como intelectuais, na concepção de Gramsci, podem ser agentes orgânicos “difusores de determinadas concepções do mundo, que expressam interesses e projetos das classes sociais fundamentais, promovem uma ‘reforma intelectual e moral’ na sociedade” (PÉRET; LIMA, 2005)
A formação do novo perfil do odontólogo está condicionada aos sujeitos formadores desses profissionais. Assim, a ação dos professores como intelectuais e produtores de conhecimento, dentro do contexto social, cria condições favoráveis para reorientar a Odontologia em benefício de toda a sociedade. (CARVALHO et al., 2010)
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Os próprios alunos citam a formação continuada como um grande aliado para a solução desses problemas, mas indicam que somente ela não muda antigas concepções:
“(...) Porque os nossos professores... eles são especialistas, embora tenha suas capacitações de férias não muda e a gente vê que não muda.
(...) Só que acho que é difícil de cobrar deles por que eles tiveram outro tipo de formação, e trabalham há anos e tem outra metodologia.
- Ah, mas pra isso tem a capacitação né, da UNIVALI.
- Ah, mas é difícil né, fazer uma formação continuada de não sei quantas horas e mudar a cabeça de alguém que tá acostumado a trabalhar.
- Então tchau né.”
Os cursos de educação continuada, voltados para desenvolver processos pedagógicos, podem trazer efetiva colaboração para o docente das diferentes áreas.
(SECCO; PEREIRA, 2004)
O fato é que a qualificação e a atualização permanente (tanto técnica quanto didático-pedagógica) na formação dos docentes em Odontologia é desejável para que ocorra, ao longo do tempo, uma mudança do perfil dos CDs egressos.
(LAZZARIN et al., 2007; CARVALHO et al., 2010)
Portanto, é preciso, progressivamente, avançar para um projeto pedagógico construído coletivamente, centrado no aluno como sujeito da aprendizagem e apoiado no professor como facilitador e mediador do processo ensino-aprendizagem (MOYSÉS, 2004)
Parte II
5.5 DISCUSSÃO DOS CASOS CLÍNICOS
Na segunda parte do grupo focal os alunos responderam algumas situações problemas sobre diferentes casos (comuns) na Atenção Básica. Nesta parte, optei por fazer distinção dos grupos para uma melhor avaliação e discussão das respostas.
Como uma introdução, foi relatada uma situação hipotética ao alunos: cada um de vocês foi aprovado em um concurso, após a graduação, para atuarem na estratégia saúde da família, 40 horas semanais. No primeiro dia de trabalho, vocês ficaram contentes, ao perceber que os consultórios odontológicos eram bem equipados e que todos os recursos (instrumentos, materiais dentários, Raios-X, fotopolimerizador, autoclave, etc.) estavam presentes. Parecia que não faltava nada!
Era tudo novinho! Com auxiliares de consultório experientes!
Com os alunos situados, os casos foram apresentados e discutidos.
Situação 1
“No primeiro dia de trabalho, o coordenador da unidade o (a) chamou para uma conversa. Ele lhe disse: a nossa unidade é nova, estamos começando o nosso planejamento. Para montarmos seu plano de trabalho gostaria que você me descrevesse as atividades que você considera importantes para serem realizadas por você, nas 40 h semanais de trabalho, e como você sugere que essas atividades sejam organizadas. O que você descreveria como ‘atividades importantes’ e como as organizaria, considerando 5 dias semanais de trabalho?”
Os alunos do 7º período organizariam da seguinte maneira:
A4A4: “(...)Eu acho que uma manhã pra radiografia é o suficiente, eu deixaria um dia na semana, uma tarde em específico, só pra fazer a triagem daqueles pacientes que querem ser atendidos, e outro período, podia ser uma parte da manhã ou da tarde, pra desenvolver alguma atividade coletiva, uma educação em saúde, ou alguma coisa do tipo, e os outros eu acho que, procedimento.
A3A3: Isso que eu ia falar, além dos procedimentos eu acho que eu daria bastante ênfase também tipo, em gestantes, em idosos, em crianças...
A2A2: E deixar sempre um horário livre pra emergências né, porque consultas na Unidade Básica sempre, eu deixaria um tempinho reservado só pra..
A1A1: É outra coisa seria, Educação Permanente... com o pessoal da equipe pra eles saberem mais sobre odontologia.
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A
A44: Eu acho que tem que ir pessoalmente no postinho [pra pegar as fichas], por que eu acho que você reservaria eu acho que sei lá, 3 atendimentos programados e deixaria 2 fichas ali no período pra atendimento espontâneo né, eu acho que essa é a forma, talvez mais racional.”
Os alunos do 8º período abordaram a necessidade do conhecimento do perfil da comunidade:
A
A66: “(...) 50% das horas com atividade clínica, 35% pra educação e 15% pra gestão.
A5A5: Eu acho que não tem como definir assim sem conhecer a comunidade primeiro. Definir que tu vai fazer 50% de clínica. Porque tu tá chegando agora na comunidade, vamos supor que seja uma comunidade muito pobre ou de que nunca teve acesso a Dentista nenhum. Primeiro tem que se fazer toda uma educação da comunidade, antes de partir pro 50%
clínico, ou tu pode precisar de muito mais clínica no começo.
A
A99: Então reconhecimento do território, reconhecimento da população, necessidade da população, SIAB, mapa territorial, as maiores necessidades clínicas, qual o tipo de paciente que tu ta atendendo, e daí eu acho que partir pra educação em saúde... fazer um perfil.
A
A66: Eu tenho umas porcentagens assim como as que falei, que o ministério preconiza, não tem.. acho que é 60, 30 e 10
A7A7: 85% clínica e 15 %...
SaSarraahh: Mas vocês concordam com isso? Com o ter uma porcentagem?
A
A99: Não, eu acho que tem que ver o perfil da tua população.
A8A8:Eu concordo com a porcentagem de acordo com cada comunidade.
A
A99: (...) Acho que tem que ser demanda organizada. Porque daí o paciente não precisa ir as 5 da manhã pegar a ficha pra ser atendido, mas em compensação se “Ah, eu não pude ir hoje agendar pra semana que vem”, e aí o paciente chega na semana que vem, mesmo que não tenha dor, diga: “Eu só posso vir hoje, eu não posso ser atendido hoje?”, então tem aquelas 5 fichas de urgência que tu pode encaixar um paciente que chegar na hora né.”
É possível notar que os alunos do 8º período tem um amadurecimento maior quanto ao trabalho em um UBS quando comparado com os alunos do 7º período.
A Política Nacional de Saúde Bucal (BRASIL, 2004) preconiza que “as ações e serviços devem resultar de um adequado conhecimento da realidade de saúde de cada localidade para, a partir disso, construir uma prática efetivamente resolutiva”. O documento recomenda que a organização do atendimento seja realizada da seguinte maneira:
a) maximizar a hora-clínica do CD para otimizar a assistência – 75% a 85%
das horas contratadas devem ser dedicadas à assistência. De 15% a 25% para outras atividades (planejamento, capacitação, atividades coletivas). As atividades educativas e preventivas, ao nível coletivo, devem ser executadas, preferencialmente pelo pessoal auxiliar. O planejamento, supervisão e avaliação implicam participação e responsabilidade do CD;
b) garantir o atendimento de urgência na atenção básica e assegurar cuidados complementares a esses casos em outras unidades de saúde (pronto atendimento, pronto socorro e hospital) de acordo com o Plano Diretor de Regionalização;
c) Adequar a disponibilidade de recursos humanos de acordo com o fluxo de demanda da realidade local.
A organização do serviço de acordo com porcentagens é engessada e o fato de os alunos questionarem essa determinação entre eles mesmos é extremamente valiosa, já que mostra um pensamento voltado para o planejamento de acordo com o território e população.
A Política Nacional de Saúde Bucal foi amplamente discutida e criticada nas entrevistas com os informantes-chave (item 4.3 desta dissertação). Apesar de um avanço na área de Odontologia, a Política requer aprimoramento e debates para deixar de ser, como me relatou o Informante-chave 1: “tão limitada... acanhada”.
Situação 2
“Certo dia, trabalhando na referida unidade, chegou uma senhora de 58 anos com dor difusa no hemiarco inferior direito. Ela não tinha agendamento. Na recepção ela informou que não havia dormido, em função da dor, e que já havia feito uso de medicamento, sem sucesso. Você a encaixou, mas você estava no final do horário de trabalho da manhã e ainda tinha várias pessoas com agendamento para atender.
Sua agenda da tarde estava lotada. Seu diagnóstico foi pulpite aguda no 47. Como vocês conduziriam o caso?”
Nesta situação, as respostas dos dois grupos foram semelhantes e adequadas: o atendimento ao caso de urgência.
As respostas do 7º período foram:
A3A3: “(...) Eu daria prioridade a ela.
A
A44: Iria mudar a agenda né, talvez dispensasse o primeiro horário da tarde e estender ali no atendimento, e falar ‘ó a gente vai ter que estar reagendando vocês’, vamos ver as prioridades, né, quem precisa ser atendido com mais pressa.
A
A22: É eu atenderia ela e o resto dos pacientes que já estavam lá e algum da tarde eu iria ver o que é menos importante no caso, que poderia ser remarcado pra outro dia, eu faria assim.”
O 8º período respondeu da seguinte maneira:
A7A7: “(...) Eu acho que primeiro eu iria olhar a agenda e ver, ‘ah, vai dar tempo’, ou ‘não vai dar tempo’, se não vai dar tempo de eu atender ela, eu olharia qual tem maior necessidade de ser atendido, qual vai poder virar uma dor, ou posso perder esse dente, conversaria com essa pessoa, se ela tem possibilidade de vir outro dia, na mesma hora, ou outra hora que ela preferir, e atender essa pessoa porque se ela não tá conseguindo dormir, se
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ela não tá conseguindo fazer nada, ela vai voltar novamente, eu posso não ter hora pra atender ela de novo.
A8A8: Eu daria um jeito de atender ela no dia, tu remaneja, muitos paciente lá vão fazer raspagem, não faz a raspagem de um arco todo, faz de um hemi-arco e atende a paciente, tu vai abrir o dente e colocar um curativo, não é muito tempo, se a gente que é acadêmico não leva muito tempo.
A6A6: Faz abertura e referência pro CEO.”
O atendimento de urgência é prioritário e o paciente que não consegue acessa o serviço para seu tratamento de rotina acaba por buscar esse atendimento, seja por apresentar um quadro agudo, com presença de dor, ou necessitar da realização de algum procedimento que para o paciente é urgente, ainda que não se configure como tal, do ponto de vista estritamente biológico. (SANCHEZ;
DRUMOND, 2011)
No 8º período, é possível notar que os alunos mostram maior conhecimento dos fluxos da UBS, quando falam: “Faz abertura e referência pro CEO”. O que não aparece nas falas do 7º período.
Nesta resposta, os alunos também debateram sobre o vínculo com a comunidade:
A
A88: “(...) Mas tu pode também sacrificar, de repente, um pouquinho do teu almoço pra atender, o paciente tá com dor né.
A7A7:: Mas é que as vezes, vai ser todo dia isso, uma coisa é um dia, uma vez ou outra, agora todo dia ir com dor, a população acaba se aproveitando das pessoas boas, “Ah, ele fica então posso chegar atrasada que ele vai se estender, ele vai me atender..”
A9A9:: Eu acho que isso não, e isso eu percebi agora, no estágio de agora.
A8A8:: A gente atendendo na unidade de saúde a gente percebe muita coisa.
A9A9:: Porque depende do nível de afinidade, nível de vinculo que tu tem com a tua população, porque a nossa preceptora... o paciente chegou, não importa a hora, ela atende, porque essas pessoas já estão tão acostumadas com ela, e sabem que as pessoas não pediriam alguma coisa só por pedir, sabem que ela realmente tem os horários, e ela tem esse vínculo com as pessoas, de as pessoas não ‘abusarem’ dela, entre aspas é claro, e eu percebi isso agora.
A5A5:: Mas ela também nunca recusou atender ninguém, assim, com dor ela atende né, ela encaixa, ela vai dizer: ‘Espera um pouquinho’, mas ela atende.”
O vínculo com a comunidade é a expressão-síntese da humanização da relação com o usuário. Responsabilizar a unidade na solução dos problemas em sua área de abrangência, através da oferta de ações qualificadas, eficazes e que permitam o controle, pelo usuário, no momento de sua execução, é importante para uma boa atenção básica. (BRASIL, 2004)