Edema
Edema é o excesso de fluido nos tecidos extravasculares e, portanto, fora do sangue e dos vasos linfáticos. O acúmulo pode ser intracelular (no interior das células) ou no tecido intersticial (entre as células) e estar localizado em uma região ou espalhado sistemicamente pelo corpo (Tabela 4.1). O edema está associado a dano tecidual e a disfunção em um órgão, e suas causas variam de insuficiência cardíaca ou renal a linfomas, infecções ou hipoproteinemia. Embora a massagem seja indicada para a remoção de qualquer acúmulo de fluido, sua aplicação pode ser limitada pela complexidade da formação do edema. A etiologia do distúrbio precisa ser determinada em todos os casos, e a aprovação do médico é necessária quando existe qualquer apreensão
sobre o tratamento.
■ Algumas técnicas de massagem - o deslizamento superficial em particular - ajuda a drenar a linfa, empurrando mecanicamente o fluido dos vasos superficiais para os vasos profundos. Além disso, o fluido linfático é bombeado para a frente por contrações dos vasos linfáticos;
as contrações ocorrem como uma ação reflexa às manobras de massagem.
■ As manobras de massagem linfática provocam um efeito mais específico. Uma aplicação direta de massagem linfática é utilizada na redução do edema em torno do tornozelo - resultante, na maioria das vezes, de longos períodos na posição em pé - ou na redução do edema de joelho, causado por excesso de uso. O edema crônico pode exigir diversas sessões e movimentos adicionais, como técnicas de vibração.
Edema e insuficiência renal
O edema pode ser precipitado por doenças renais, como glomerulonefrite e síndrome nefrótica, estreitamente relacionadas.
Esses distúrbios levam a uma perda excessiva de proteínas plasmáticas, excretadas na urina. A redução nas proteínas plasmáticas cria uma baixa pressão osmótica plasmática, o que impede o trânsito do fluido do tecido intersticial para as vênulas. Nesse caso, o edema é formado pelo acúmulo de fluido nos tecidos intersticiais.
■ A retenção de fluidos é reduzida pela manobra de massagem, embora o tratamento seja paliativo até a cura da infecção renal.
■ A massagem sistêmica é aplicada para auxiliar a eliminação de toxinas pelos rins. Técnicas mais específicas de massagem para melhorar a função renal podem ser aplicadas nas zonas reflexas.
Manobras na área dos rins são contra-indicadas quando existe inflamação e sensibilidade intensa.
Tabela 4.1 Exemplos de edema Edema sistêmico e bilateral Locais primários
■ Pernas na posição em pé ou em movimento
■ Região lombar deitado
■ Pênis e escroto deitado
■ Lábios genitais deitado
■ Pálpebras e face após o sono e deitado Causas
■ Problemas renais
■ Trombose da veia renal
■ Diabete
■ Lúpus eritematoso sistêmico
■ Doença amilóide
■ Retenção de sódio
■ Ação de hormônio antidiurético Edema bilateral das pernas Causas
■ Insuficiência renal
■ Insuficiência cardíaca
■ Cirrose hepática
■ Anemia
■ Estase venosa
■ Tônus muscular deficiente
■ Edema pré-menstrual
■ Longos períodos na posição em pé ou sentada
■ Temperatura ambiental alta
■ Carcinoma
■ Repouso prolongado em leito
■ Falta de movimento por ex., no paciente com artrite reumatóide
■ Obstrução do fluxo de linfa por ex., no câncer dos gânglios linfáticos, no linfedema
■ Hereditariedade por ex., doença de Milroy
■ Depósitos de gordura por ex., no lipoedema
■ Retenção de sódio e água devido à ação de hormônio antidiurético da pituitária posterior
■ Obstrução da veia cava inferior devido a tumor, cisto ovariano, aumento do útero na gravidez
Edema unilateral da perna Causas
■ Trombose
■ Embolia
■ Tromboflebite
Edema da metade superior do corpo Causas
■ Obstrução da veia cava superior ou de suas devido a tumor, fibrose crônica do mediastino, ramificações principais aneurisma toráxico , trombose
Edema e insuficiência cardíaca
O edema sistêmico que é aliviado quando o paciente se deita com freqüência é um sinal de insuficiência cardíaca. Essa condição é
invariavelmente acompanhada de obstrução das veias. Ambas as disfunções provocam aumento na pressão arterial dos capilares, o que leva a uma maior taxa de filtragem de proteínas plasmáticas dos capilares para os espaços intersticiais. Como as proteínas fazem o fluido movimentar-se para os espaços intersticiais, forma-se o edema. A congestão nas veias é uma complicação adicional e deve-se à fragilidade do coração, que é incapaz de receber e processar o sangue venoso.
Assim, a pressão hidrostática nas veias é elevada, o que evita o reingresso do fluido dos tecidos intersticiais na extremidade venosa.
■ A massagem linfática é aplicada para auxiliar na drenagem de fluido para os vasos linfáticos e melhorar o retorno venoso; ela é particularmente útil nos membros inferiores. O tratamento é realizado por curtos períodos apenas em virtude da fraqueza do coração;
entretanto, pode ser repetido com freqüência.
Linfedema
No linfedema, ocorre uma perturbação no fluxo de linfa. O fator de precipitação é um bloqueio nos vasos linfáticos ou uma insuficiência mecânica do sistema linfático. O linfedema primário é congênito ou se desenvolve na puberdade ou na idade adulta; suas causas são desconhecidas. Um segundo tipo, mais comum, é o linfedema crônico, que com freqüência ocorre após tratamento com radiação contra câncer, especialmente contra câncer de mama. Ele também é observado após a remoção dos gânglios linfáticos, por exemplo os da virilha, axila ou pelve. A disfunção do sistema linfático e o linfedema resultante também surgem de bloqueios nos vasos linfáticos causados por infecções, lesões nos vasos linfáticos, câncer e espasmos dos vasos linfáticos.
■ As manobras da massagem linfática podem ser aplicadas para auxiliar a drenagem do fluido linfático. O tratamento é particularmente útil como adjunto de outros procedimentos, como colocação de faixas, coletes e exercícios. Seu efeito benéfico, contudo, pode ser limitado pela
intensidade e duração da condição. Além disso, a massagem linfática é contra-indicada quando o paciente apresenta lesões cutâneas ou qualquer outro tipo de doença bacteriana ou fúngica. É aconselhável realizar o tratamento com autorização do médico do paciente.
SI S I ST S TE E MA M A D DI IG GE ES ST TI IV VO O
Dispepsia
Embora não seja propriamente uma doença, a dispepsia (dificuldade de digestão) pode ser um sintoma de outros problemas, que incluem excesso de ácido ou consumo de álcool, mau funcionamento do estômago e intestinos ou doenças malignas. Como medida de precaução, causas patológicas subjacentes devem ser descartadas antes da aplicação da massagem.
■ Os movimentos de massagem abdominal podem ser realizados para promover a produção de sucos digestivos e auxiliar no funcionamento dos órgãos.
■ O estresse aumenta os sintomas de dispepsia; assim, os efeitos relaxantes da massagem podem ser muito benéficos.
■ A dispepsia tanto pode ser causada por contrações enfraquecidas dos músculos estomacais involuntários quanto conduzir a essa condição. Esses músculos podem estar distendidos por consumo alimentar excessivo ou incapacitados de contração plena por outros distúrbios. As contrações reflexas são estimuladas pela massagem no abdome e na região estomacal. As áreas de zona reflexa (ver Capítulo 7) são incluídas no tratamento para o mesmo efeito. A drenagem mecânica
do estômago também é obtida pelos movimentos de massagem.
Obesidade
A obesidade tem origem em diversas causas. Pode haver um fator hereditário e, neste caso, a obesidade não tem, necessariamente, um efeito prejudicial sobre a saúde da pessoa. A condição de obesidade pode ser endógena, isto é, causada por alguma anormalidade orgânica, como, por exemplo, perturbações endócrinas ou hormonais. Entre esses distúrbios a hiperfunção adrenal, a hipofunção testicular e a hipofunção ovariana são os fatores endócrinos mais significativos. A gordura também se acumula quando a taxa metabólica está maislenta, por exemplo, no hipotireoidismo, que é um desequilibrio endócrino adicional. A obesidade por excesso alimentar às vezes é descrita como do tipo tóxico e "gotoso". Nesta condição, depósitos de gordura excessiva acumulam-se nos tecidos subcutâneos e em torno dos órgãos, incluindo coração e pulmões. Outras causas incluem problemas emocionais e algumas rotinas do estilo de vida, que têm grande importância e com freqüência causam as formas mais comuns de obesidade. Estas surgem do simples excesso de consumo alimentar ou de um desequilíbrio entre o consumo de alimentos e o dispêndio de energia. O excesso de peso pode ter efeito sobre a estrutura corporal geral e até mesmo causar dor lombar. Naturalmente a melhor cura para a obesidade é um controle da dieta e do estilo de vida e a instauração de um regime de exercícios.
■ As técnicas de deslizamento e outras técnicas de massagem fornecem auxílio mecânico para o rompimento glóbulos de gordura e estimulam sua passagem para o sistema linfático. De maior importância talvez seja o psicológico e o ânimo que a massagem oferece à pessoa.
Entretanto, esse apoio não deve mascarar a necessidade de outras abordagens para a solução do problema.
■ O tecido adiposo é altamente vascularizado e requer grande suprimento sangüíneo. A superabundância de gordura, portanto,
significa grandes demandas para o coração. A aplicação da massagem diminui a sobrecarga caro melhorando a circulação sistêmica; contudo, a massagem é contra-indicada quando a força e o funcionamento do coração deterioraram-se como uma complicação da obesidade. Uma dessas manifestações é a degeneração na qual os músculos do coração são substituídos por gordura, tornam-se incapazes de funcionar. Nessa situação, o tratamento por massagem, assim como exercícios, não é aconselhável.
■ Com freqüência, a pessoa com excesso de peso tem capacidade pulmonar reduzida devido à compressão do tórax pelas estruturas abdominais. Técnicas para melhorar a excursão das costelas e a respiração devem ser incluídas no programa de redução de peso.
Síndrome da má-absorção
Má-absorção é um termo geral que envolve uma série de sintomas provocados por absorção deficiente. Esses sintomas incluem anorexia, cãibras abdominais, edema abdominal, anemia e cansaço. A má- absorção tem diversas causas , incluindo a destruição das vilosidades e da mucosa intestinal. A sensibilidade a certos alimentos é outra causa, como ocorre na doença celíaca. Outras causas são doenças de orgãos, como o pâncreas e o fígado, obstruções nos intestinos e doença do suprimento de sangue mesentérico.
■ Embora seja utilizada para o tratamento do sintoma mais importante, a massagem pode não ser eficaz para o tratamento da condição subjacente. A etiologia do distúrbio, portanto, deve ser determinada, e a massagem aplicada de acordo com a orientação médica. A massagem nos tecidos periféricos estimula as glândulas digestivas e, portanto, a massagem no abdome e em outras zonas reflexas é indicada.
Hérnia de hiato
Nesta condição, a cárdia do estômago fica ressaltada para cima, na cavidade mediastina (torácica) através do hiato esofágico (ou abertura) do diafragma. A mucosa do esôfago está sujeita às secreções ácidas do estômago, e a irritação do esôfago produz inflamação e ulcerações.
■ A massagem na região abdominal superior é contra-indicada, sobretudo se existirem ulcerações no esôfago, o que apenas pode ser estabelecido com um exame por endoscopia. Uma vez que a massagem não é indicada para a cura da hérnia, é melhor não realizá-la no abdome.
Gastrite
A gastrite aguda envolve a inflamação nas camadas superficiais do revestimento estomacal, ou mucosa. Também pode ocorrer o desenvolvimento de um tipo mais agudo, com minúsculas úlceras e pequenas hemorragias formando-se no ápice das dobras da mucosa. Na maior parte dos casos, essas alterações são superficiais e os tecidos voltam ao normal rapidamente. A gastrite é ativada por múltiplas causas, incluindo consumo de álcool e aspirina (que agem como irritantes), in-fecções (como febres na infância), infecções virais e envenenamento alimentar bacteriano. A gastrite crônica também pode ser uma forma de doença auto-imune, com um forte componente genético. Com maior freqüência, resulta de uma irritação contínua. De qualquer modo, existe dano e possível atrofia das células especializadas de secreção. Os casos mais graves com freqüência estão associados à ausência de ácido hidroclorídrico, que é secretado pelas células parietais. Existe também deficiência na secreção de pepsinógeno e do
fator intrínseco pelas principais células; a ausência do fator intrínseco pode causar anemia perniciosa. A gastrite é acompanhada de dor epigástrica (abdome central superior) ou sensibilidade, náusea, vômitos e alterações eletrolíticas sistêmicas (ácidos, bases e sais), quando o vômito persiste.
■ A massagem abdominal na área epigástrica geralmente é contra- indicada, em razão da inflamação local. A massagem sistêmica, contudo, é indicada. Além disso, a massagem pode ser aplicada nas seguintes áreas relacionadas (reflexas): a. músculo grande dorsal e a parte posterior do tórax no lado esquerdo;
b. músculo infra-espinhoso, na parte lateral da fossa infra- espinhal;
c. tecidos situados inferior e lateralmente ao esterno, nas margens costais.
Úlceras pépticas
As úlceras pépticas ocorrem principalmente na primeira porção do duodeno, na curva distai menor do estômago, na extremidade cardíaca do estômago ou no esôfago inferior. Todas essas estruturas são locais de sucos que contêm ácidos. A ulceração é marcada por uma pequena área de dano, com menos de 1 cm de diâmetro, que afeta a mucosa e a submucosa. Nas úlceras pépticas graves e crônicas, o dano é mais extenso e visto como uma perfuração da camada muscular. A cura das úlceras, geralmente possível, ocorre à custa da formação de tecido cicatricial, o que, em alguns casos, como na estenose pilórica, pode causar estreitamento. A gastrite aguda pode relacionar-se a choque grave, quando então a condição é chamada de "úlcera por estresse". A gastrite crônica, por outro lado, é mais semelhante à ulceração péptica aguda do estômago, e o elemento causador é o micróbio Helicobacter pylori. A dor das úlceras pépticas ocorre cerca de uma hora após as
refeições e irradia-se para as costas. A dor provocada por úlceras do duodeno ocorre principalmente entre as refeições.
■ A massagem em geral é contra-indicada em todos os tipos de úlcera, em razão da possibilidade de intensificação da hemorragia. Esse risco é maior quando a base da úlcera alcançou o peritônio, membrana que separa o estômago da cavidade peritoneal. Se o estresse é parte da causa subjacente, a massagem relaxante pode ser muito útil. As mesmas áreas reflexas tratadas na gastrite são massageadas para a cura e para a redução da dor.
■ Quando existe suscetibilidade para úlceras pépticas, a mas- sagem pode ser aplicada para esvaziar o estômago do excesso de ácido hidroclorídrico e, portanto, evitar a formação de úlcera. No entanto, a massagem é contra-indicada quando as úlceras já se formaram, pois pode irritar os tecidos.
Constipação
Esse distúrbio do sistema digestivo é, predominantemente, uma condição adquirida associada a fatores comuns, como estresse e desequilíbrios na dieta. As causas patológicas são também fatores determinantes, que devem ser descartados antes de qualquer massagem no cólon. O início súbito de constipação em uma pessoa idosa, por exemplo, é causa de preocupação e torna a massagem inapropriada até a realização do diagnóstico. Alguns dos possíveis distúrbios associados com a constipação são considerados nesta seção.
Nas condições de natureza menos grave, a massagem é aplicável e, na verdade, pode ser muito benéfica.
Contração esfincteriana
Contração esfincteriana induz uma defecação incompleta ou irregular, podendo ser acompanhada de outros sintomas, como dor abdominal, cefaléias e flatulência (acúmulo de gases). A ansiedade é uma característica importante entre os que apresentam o problema. O estresse, e a reação do organismo a ele, atinge o ramo simpático do sistema nervoso autônomo. A superestimulação dessas fibras faz os esfíncteres intestinais contrairem-se e, assim, bloquear o movimento dos conteúdos intestinais.
■ O relaxamento geral induzido pela massagem tem influência sobre as fibras parassimpáticas. O aumento no predomínio parassimpático reduz a tensão nos esfíncteres.
■ Os conteúdos do cólon são diretamente empurrados para a frente pelos movimentos de massagem no cólon, executados no sentido horário. São aplicados movimentos profundos no cólon ascendente e descendente, junto com movimentos de vibração (particularmente no cólon ilíaco). As técnicas para o estômago e para os intestinos também são incluídas. Além de seu efeito mecânico, esses movimentos criam uma resposta reflexa, que estimula os músculos involuntários da parede intestinal.
■ A massagem é indicada na seguinte zona reflexa: uma área de tecido com cerca de 7,5 cm de largura, que vai do terço superior do
sacro para baixo e lateralmente, até o trocanter maior.
Atonia da parede muscular
Uma causa importante de constipação é a perda de tônus nos músculos dos intestinos. O ceco é particularmente suscetível ao problema, já que os músculos dessa região precisam contrair-se quase que contra a força da gravidade. A dilatação do trato digestivo é outro
fator que, com freqüência, afeta a parede do estômago e do ceco.
■ A massagem é indicada para melhorar reflexivamente o tônus das camadas musculares, neutralizando a distensão da parede intestinal e do estômago. As contrações reflexas dos músculos involuntários ocorrem quando os terminais nervosos sensoriais nos tecidos superficiais periféricos são estimulados. A maior parte dos movimentos de massagem abdominal, incluindo pequenas fricções circulares, oferece esse estímulo.
■ Adicionalmente, um trabalho de massagem profunda e de manobras percussivas (tapotagem) são realizadas na região glúteo- sacral para reforçar o peristaltismo.
■ As técnicas de deslizamento e de fricção podem ser usadas em outras zonas reflexas, como a faixa iliotibial e os músculos lombares.
Fatores dietéticos
O alongamento repetitivo e excessivo da parede estomacal ou do ceco ocorre com freqüência na obesidade. O estilo de vida pode ter um efeito importante sobre o sistema digestivo: o sedentarismo enfraquece o diafragma e, em conseqüência, reduz sua ação benéfica de massagem sobre os órgãos viscerais. Movimentos intestinais irregulares também contribuem para o prejuízo na função. Outro fator é o desequilíbrio na dieta, geralmente incluindo consumo insuficiente de líquidos ou de fibras naturais. Uma abordagem cautelosa é necessária quando o paciente com constipação está consumindo laxantes, pois estes podem irritar o revestimento dos intestinos e a massagem exacerbar o desconforto.
■ Nessa situação, são indicadas as técnicas de massagem geral descritas para os outros fatores causadores de constipação e para o sistema digestivo, em particular aquelas aplicadas no tratamento da obesidade.
■ As técnicas de percussão podem ser aplicadas quase que
sistemicamente, em especial com golpes na área sacral. Esses movimentos tendem a exercer um efeito reflexo e estimulante sobre o sistema digestivo e a combater o excesso alimentar e a falta de exercícios.
Espasmo muscular
Em alguns casos, a constipação está associada a um espasmo muscular temporário dos intestinos (eólica intestinal). A massagem no abdome pode então ser muito desconfortável. A aplicação de bolsas quentes consegue aliviar um pouco a dor, talvez o suficiente para permitir a massagem.
Torsão intestinal
O bloqueio e a constipação também podem ser causados por uma torsão nos intestinos. Esse distúrbio é determinado apenas por procedimentos investigativos, como exame com bário após refeição; a massagem é contra-indicada, ainda assim, devido ao prejuízo fisiológico.
Carcinoma
A obstrução do cólon por carcinoma é mais uma contra-indicação para a massagem. A constipação característica da doença é inicialmente irregular e pode alternar-se com diarréia. Além disso, sangue e pus podem ser observados nas fezes. Nessas circunstâncias, os laxantes não produzem efeito significativo. A perda progresssiva de peso, a anorexia e a anemia são sintomas adicionais da condição. A doença diverticular do
cólon sigmóide pode apresentar-se comum quadro similar, e um exame completo é necessário para distingui-la do carcinoma. Em ambas as situações, a massagem é contra-indicada.
Toxinas
A ineficiência dos órgãos viscerais às vezes implica diminuição na eliminação das toxinas, não apenas pelos intestinos mas também por outros tecidos e órgãos em todo o corpo. O acúmulo de toxinas é sistêmico e estende-se para os músculos e outros tecidos moles, que, como resultado, tornam-se mais fracos e suscetíveis a lesões (Stone, 1992). Baixos intervalos de trânsito intestinal e prejuízo na função intestinal também têm sido atribuídos ao câncer de cólon.
■ A massagem sistêmica e as técnicas de massagem linfática são realizadas para promover a eliminação das toxinas.
■ As manobras de massagem no cólon, na área do fígado e dos rins são incluídas, além de massagem para a circulação portal.
Síndrome do intestino irritável
Este é um termo geral usado para descrever distúrbios na ação intestinal. As características típicas são diarréia ou constipação, dor abdominal, flatulência e distensão. Os exames geralmente não revelam nenhuma doença orgânica, embora os resultados possam ser diferentes para pessoas com mais de 50 anos. Situações emocionais subjacentes, contudo, podem ser muito relevantes para a condição.
■ A massagem sistêmica é indicada para induzir ao relaxamento e promover uma resposta parassimpática, a qual auxilia na redução de espasmos dos músculos involuntários. A massagem também pode ser benéfica quando aplicada nas áreas reflexas, tais como a região anterior
e lateral da coxa, músculos glúteos, área em torno do umbigo e ao longo da crista ilíaca esquerda.
Colite
O quadro de colite compreende a inflamação e a irritação do cólon.
A chamada colite ulcerativa constitui inflamação da mucosa e presença de ulcerações, principalmente no cólon sigmóide e no reto. As causas deste tipo de colite são desconhecidas, mas pode ser crônica com períodos de remissão. O distúrbio começa como abscessos na base das dobras da mucosa, que progridem para ulcerações e para a destruição das glândulas secretoras. Os sintomas incluem diarréia leve, sangue e muco nas fezes, anorexia, perda de peso, anemia e dor nas costas.
■ A massagem local é contra-indicada na colite ulcerativa ativa, em razão da presença de lesões e da ocorrência de hemorragia na parede intestinal, o que pode resultar em perfurações. Nos períodos de remissão, alguma massagem pode ser administrada no abdome, para melhorar a circulação local e relaxar os músculos abdominais.
■ A massagem nas costas é indicada e pode ser muito útil para o tratamento da dor lombar.
Enterite
Enterite não específica é uma inflamação que atinge principalmente o intestino delgado, embora também se estenda para o duodeno, estômago, jejuno e íleo. A condição melhora rapidamente em adultos, mas pode ser fatal em bebês.
■ A massagem no abdome é contra-indicada.