1 Doutoranda, Bolsista Capes, e- m ail: paulahino@yahoo.com .br, m idsas@eerp.usp.br; 2 Professor Doutor, e- m ail: m oacyr@eerp.usp.br; 3 Professor Associado,
e- m ail: tite@eerp.usp.br; 4 Professor Doutor, e- m ail: cbsantos@eerp.usp.br. Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro
colaborador da OMS para o desenvolvim ent o da pesquisa em enferm agem , Brasil
SÉRI E HI STÓRI CA DA MORTALI DADE POR TUBERCULOSE NO BRASI L ( 1 9 8 0 -2 0 0 1 )
Paula Hino1 Moacy r Lobo da Cost a- Júnior2 Cint hia Midor i Sassaki1 May r a Fer n an da Oliv eir a1 Ter eza Cr ist ina Scat ena Villa3
Claudia Benedit a dos Sant os4
A present e invest igação buscou descrever a m ort alidade por t uberculose no Brasil no período de 1980 a 2 0 0 1 . Ut ilizou - se u m d esen h o d escr it iv o p or m eio d e sér ie t em p or al u t ilizan d o d ad os d o DATASUS q u e t iveram a t uberculose com o causa básica de óbit o. Foram calculados os coeficient es de m ort alidade por 100.000 habit ant es segundo sex o e faix a et ár ia. Os decr éscim os da m or t alidade por t uber culose obser v ado ao longo dos 22 anos analisados for am de apr oxim adam ent e 42% par a o sexo m asculino e 54% par a o sexo fem inino. Considerou- se a Classificação I nt ernacional de Doenças, CI D- 9 para o período de 1980 a 1995 e a CI D- 10 para 1 9 9 6 a 2 0 0 1 . Os ób it os est ão r elacion ad os ao d iag n óst ico t ar d io, q u e é u m p r ob lem a d e or g an ização d a at en ção p r im ár ia à saú d e, u m a v ez q u e as ações d e p r ev en ção n ão f or am in cor p or ad as n a p r át ica d os
pr ofissionais de saúde, o que cont r ibui par a o aum ent o nas t ax as de óbit o em gr upos m ais v ulner áv eis.
DESCRI TORES: t uber culose; m or t alidade; ser v iços de saúde
TI ME SERI ES OF TUBERCULOSI S MORTALI TY I N BRAZI L ( 1 9 8 0 -2 0 0 1 )
This descript ive st udy aim ed t o describe Tuberculosis- relat ed m ort alit y in Brazil bet ween 1980 and 2001, t hrough t im e series analysis of dat a from t he DATASUS relat ed t o cases in which Tuberculosis was t he basic cause of deat h. The m ort alit y rat es were calculat ed per 100,000 inhabit ant s according t o gender and age. We found a decrease in Tuberculosis m ort alit y of approxim at ely 42% for m en and 54% for wom en across t he period analyzed. The I nt ernat ional Classificat ion of Diseases was used: I CD- 9, for t he period of 1980 t o 1995; I CD- 10 for 1996 t o
2001. Deat hs ar e r elat ed t o lat e diagnosis, w hich is a pr oblem of or ganizat ion of t he pr im ar y healt h car e, as neit her prevent ion act ions nor case det ect ions by act ive search for respirat ory sym pt om s were incorporat ed int o t he healt h professionals’ pract ice which cont ribut es t o higher deat h rat es in m ore vulnerable groups.
DESCRI PTORS: t uber culosis; m or t alit y ; healt h ser v ices
SERI E HI STÓRI CA DE LA MORTALI DAD POR TUBERCULOSI S EN BRASI L ( 1 9 8 0 -2 0 0 1 )
El obj et ivo fue describir la m ort alidad por Tuberculosis en Brasil desde 1980 hast a 2001. Se ut ilizó un
diseñ o descr ipt iv o por m edio de ser ie t em por al, u t ilizan do dat os del DATASUS, iden t if ican do los casos qu e pr esent ar on la t uber culosis com o causa de m uer t e. Se calcular on los coeficient es de m or t alidad por 100. 000 habit ant es según sexo y grupo de edad. Los decrecim os de la m ort alidad por t uberculosis observados a lo largo de los 22 años fueron aproxim adam ent e del 42% para el sexo m asculino y del 54% para el sexo fem enino. Se consideró la Clasificación I nt ernacional de Enferm edades, CI D- 9 para el período de 1980 a 1995 y la CI D- 10 para 1996 a 2001. Las m uert es est án relacionadas al diagnóst ico t ardío, que es un problem a de organización de la at ención prim aria a la salud, dado que las acciones de prevención no fueron incorporadas en la práct ica de los profesionales de salud, sit uación que cont ribuye para el aum ent o de la m ort alidad en los grupos m ás vulnerables.
I NTRODUÇÃO
A
t u b er cu l o se ( Tb ) m an t ém - se co m o im portante problem a de saúde pública, em especial nos países em desenvolvim ento, sendo que 95% dos casos notificados e 98% dos óbitos ocorridos no m undo por Tb são provenientes de áreas em desenvolvim ento( 1).A en dem ia est á difu n dida n a popu lação em ger al, porém , existe predom ínio no grupo de adultos-jovens, o que t erm ina por afet ar a econom ia desses países, constituindo problem a m édico-social perm anente. Além da epidem ia de AI DS, a situação socioeconôm ica tem aum entado as condições de pobreza, que resultam em d i f i cu l d ad e d e acesso ao s ser v i ço s d e saú d e, cr escim ent o de populações m ar ginais, aglom er ados p o p u l aci o n ai s e m i g r açõ es em b u sca d e m el h o r qualidade de vida. A esse quadro som a-se a debilidade dos serviços de saúde pública, que t êm sido m enos eficientes em suas ações nas últim as décadas(2-3).
Cham a a at enção as doenças em ergent es e reem ergent es. Alguns chegam a alegar ser a Tb um problem a reem ergente, tal afirm ativa pode ser válida par a alguns países eur opeus e m esm o os Est ados Unidos da Am érica, contudo, não é válida para o Brasil. Nas últim as décadas, o controle da Tb foi grandem ente negligenciado pelas polít icas públicas, pela sociedade e m esm o pela com unidade científica na falsa ilusão de que o problem a estaria resolvido e/ ou sob controle(4).
Acr escent a- se a esses fat os o aum ent o pr ogr essivo de bacilos m ult irresist ent e aos m edicam ent os.
No Brasil, à sem elhança do que ocorreu nos dem ais países das Am ér icas, o Pr ogr am a Nacional e l a b o r o u su ce ssi v o s p l a n o s d e co m b a t e à Tb , ob j et iv an d o a r ed u ção d o p r ob lem a. No en t an t o, ob ser v a- se, ain d a, n o p aís, n ot if icação d e q u ase 90.000 casos da enfer m idade por ano, e est im a- se subnot ificacão em t orno de 30% , o que pode gerar agravam ento da doença no futuro( 5). Em 2000, o Brasil
a p r esen t o u t a x a d e i n ci d ên ci a d e 4 8 , 4 / 1 0 0 . 0 0 0 habit ant es, r efer ent e a 82.249 casos nov os de Tb. Foram notificados 5.879 óbitos, correspondendo à taxa de 3,8/ 100.000 habit ant es. O est im ado de casos de Tb e r a 1 1 / 1 0 0 . 0 0 0 h a b i t a n t e s, m a i o r d o q u e o encont rado. Essa defasagem est á diret am ent e ligada ao sistem a de notificação de óbitos, pois apenas 70% dos óbit os ocorridos no país chegam ao sist em a de inform ação, sendo que, desses, cerca de 20 a 30% são por causa m al definida( 6).
A m or t alidade por Tb no Br asil com eçou a cair abrupt am ent e a part ir da década de 50, com o ad v en t o d a q u i m i ot er ap i a, t en d o- se v er i f i cad o a
r edução da v elocidade de decr éscim o nas décadas seguint es. Nas capit ais br asileir as esse decr éscim o foi de 61,4% entre 1970- 1979, havendo declínio m édio de 10% ao ano, sem pre com coeficientes m édios m ais altos nas Regiões Norte e Nordeste. Entre 1977 e 1987, o percent ual de redução foi de 51,7% , ou sej a, em m édia 5,4% ao ano. No Brasil, ent re as not ificações de pessoas com 13, ou m ais anos de idade, 26,9% dos doent es apresent am co- infecção Tb/ HI V( 7).
As m or t es p or Tb , h oj e, são d ecor r en t es p r in cip alm en t e d o d iag n óst ico t ar d io d a d oen ça, concent rando- se nos grupos m ais desfavorecidos da sociedade e que possuem , por t ant o, m enor acesso aos ser v iços d e saú d e. Est im a- se q u e n os p aíses desenvolvidos, o prazo m ínim o de diagnóst ico de um d oen t e d e Tb sej a d e 3 m eses( 8 ). Nos p aíses em
d e se n v o l v i m e n t o , a d e m o r a é m u i t o m a i o r e , co n se q ü e n t e m e n t e , p r o d u zi r á m a i o r n ú m e r o d e infect ados e novos doent es( 9).
Diagnosticar e tratar o m ais rápido possível a Tb é m edida prát ica para salvar vidas e recuperar a saúde dos enferm os. Antes da quim ioterapia, 50% dos doen t es n ão t r at ados m or r iam , 2 5 % t or n av am - se crônicos e 25% curavam - se espont aneam ent e. Hoj e o m ét odo de cont role da Tb na sociedade é a busca at iva de sint om át icos respirat órios na com unidade e t rat am ent o de casos novos o m ais breve possível.
A present e invest igação t eve com o obj et ivo descrever a m ort alidade por Tb no Brasil no período de 1980 a 2001.
METODOLOGI A
O est udo foi conduzido ut ilizando desenho descritivo por m eio de série tem poral, fazendo uso de dados secundários do Depart am ent o de I nform át ica do Sistem a Único de Saúde- DATASUS. Foram incluídos neste estudo os óbitos ocorridos no Brasil no período de 1980 a 2001 que tiveram a Tb com o causa básica de óbit o. Considerou- se a Classificação I nt ernacional de Doenças, CI D-9 para o período de 1980 a 1995 e a CI D-10 para o período de 1996 a 2001.
RESULTADOS
O p r e se n t e t r a b a l h o a p r e se n t a a ssi m , a p r o x i m a çã o d a e v o l u çã o d o s r e a i s ín d i ce s d e m or t alidade por Tb no Br asil, que se encont r a em declín io. Fat o sem elh an t e t em sido obser vado em out ros países( 10- 11).
A Ta b e l a 1 a p r e se n t a o co e f i ci e n t e d e m or t alidade por 100.000 habit ant es par a cada ano ( 1980- 2001) , segundo sexo e faixa et ária. Verifica-se que o coeficiente de m ortalidade por Tb decresceu ao longo do período de 5,9 para 3,1 do prim eiro ao últ im o int er v alo, cor r espondendo ao decr éscim o de 47,5% .
Tabela 1 - Coeficient e de m ort alidade por t uberculose ( 100.00 habit ant es) , segundo sexo e faixa et ária, Brasil, 1980- 2001 a i r á t e a x i a f / o n A ) s o n a ( o n il u c s a
m feminino
l a t o T 9
-0 10-19 20-59 60e+ Total 0-9 10-19 20-59 60e+ Total
0 8 9
1 1,9 0,8 11,5 37,7 8,1 1,7 0,8 4,9 13,9 3,7 5,9
1 8 9
1 1,8 0,8 10,3 31,4 7,2 1,4 0,8 4,5 12 3,4 5,3
2 8 9
1 1,3 0,6 8,9 27,6 6,2 1,2 0,6 3,8 11,2 3 4,6
3 8 9
1 1,2 0,6 8,3 26,3 5,9 1 0,6 3,5 10 2,7 4,3
4 8 9
1 1,1 0,6 8,4 27,3 6 1,1 0,6 3,4 9,5 2,7 4,3
5 8 9
1 1,1 0,5 7,6 25,4 5,5 0,7 0,4 2,9 8,8 2,3 3,9
6 8 9
1 0,9 0,6 7,7 24,3 5,5 0,6 0,6 2,9 8 2,2 3,9
7 8 9
1 0,8 0,5 7,7 22,1 5,4 0,8 0,4 2,6 8,2 2,2 3,7
8 8 9
1 0,7 0,5 7,7 23,5 5,5 0,6 0,4 2,8 7,8 2,2 3,8
9 8 9
1 0,7 0,5 7,7 22,9 5,5 0,6 0,5 2,7 7,2 2,1 3,8
0 9 9
1 0,7 0,5 7,1 22,1 5,3 0,5 0,5 2,7 7,1 2,1 3,6
1 9 9
1 0,5 0,4 7,6 20,7 5,3 0,4 0,4 2,5 7,4 2 3,6
2 9 9
1 0,4 0,4 7,2 21,4 5,3 0,4 0,3 2,5 6,8 2 3,6
3 9 9
1 0,4 0,3 7,8 23,5 5,5 0,3 0,4 2,7 7,6 2,1 3,8
4 9 9
1 0,4 0,3 7,7 26,8 5,7 0,3 0,4 2,8 8,1 2,1 3,9
5 9 9
1 0,4 0,4 7,6 24,6 5,5 0,4 0,3 2,7 8,6 2,2 3,8
6 9 9
1 0,4 0,3 7,1 21,3 5,3 0,3 0,3 2,4 7,7 2 3,6
7 9 9
1 0,4 0,4 6,9 23 5,4 0,3 0,3 2,4 7,9 2 3,7
8 9 9
1 0,2 0,3 6,9 24,1 5,4 0,3 0,3 2,5 8,1 2,1 3,7
9 9 9
1 0,2 0,2 6,9 24 5,3 0,2 0,3 2,3 8,2 2 3,6
0 0 0
2 0,2 0,3 5,9 20,9 4,8 0,3 0,3 2 6,4 1,8 3,3
1 0 0
2 0,2 0,3 5,7 20 4,7 0,2 0,2 1,8 6,8 1,7 3,1
A Fi g u r a 1 a p r e se n t a a e v o l u çã o d a m ortalidade por Tb, segundo sexo. Para todos os anos da série estudada, o sexo m asculino m ostrou- se m aior ( praticam ente o dobro) do que aquele observado para o sexo fem inino e m ant eve essa t endência par a os anos seguint es. Os decréscim os observados ao longo dos 22 anos analisados foram de aproxim adam ent e 42% para os óbitos por Tb no sexo m asculino e 54%
par a o sex o fem inino. Ent r et ant o, não se obser v ou com por t am ent o declinant e e r egular das cur v as ao lon g o d os an os ob ser v ad os. É p ossív el ob ser v ar declínios m ais acent uados nos pr im eir os e últ im os an os da sér ie est u dada e com por t am en t o est áv el dur ant e a m aior par t e do per íodo analisado. Ent r e 1985 e 1998, não se observou declínio significat ivo para a m ort alidade por Tb.
Figura 1 - Coeficient e de m ort alidade por t uberculose, segundo sexo, Brasil, 1980 a 2001
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Ano
Co
ef
. p
o
r 100 mi
A Figura 2 retrata a evolução da m ortalidade por Tb, segundo faixa etária, e perm ite observar que o declínio foi m aior para a m ort alidade em pessoas co m 6 0 a n o s o u m a i s. En t r e t a n t o , e sse com p or t am en t o f oi ir r eg u lar, ap r esen t an d o q u ed a si g n i f i ca t i v a a o l o n g o d a d é ca d a d e 8 0 e co m inclinações nos t riênios de 1992- 1994 e 1996- 1998,
esses int ercalados por períodos de declínio. Para as f aix as et ár ias de 0 - 9 an os e 1 0 - 1 9 an os, n ot a- se declínio, t endendo a zer o par a os últ im os anos de est udo. Dur ant e o per íodo de 1980 a 1985, houv e declínio do coeficient e de m or t alidade por Tb par a d o en t es d e 2 0 - 5 9 an o s q u e, p o st er i o r m en t e, se m ant eve const ant e para os anos seguint es.
Figura 2 - Coeficient e de m ort alidade por t uberculose, segundo faixa et ária, Brasil, 1980 a 2001
Pode ser observado nas Figuras 3 e 4 que os ó b i t o s p o r Tb n o sex o m a scu l i n o f o r a m sem p r e superiores em relação ao sexo fem inino, independente da faixa etária. É gritante a diferença de m ortalidade por Tb ent re os sexos. O coeficient e de m ort alidade
por Tb ( 100.000 habitant es) no ano 2001 para o sexo m asculino foi de 5,7 para a faixa et ária de 20 a 59 an os e 2 0 par a os doen t es com 6 0 an os e m ais, enquanto que, para o sexo fem inino, foi de 1,8 e 6,8, r espect iv am en t e.
Figura 3 - Coeficient e de m ort alidade por t uberculose, segundo sexo e faixa et ária, Brasil, 1980 a 2001
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Ano
Co
ef
. p
o
r 100 mi
l h
a
b
.
0 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 59 anos 60 anos e mais Total
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Ano
Co
ef
. p
o
r 100 mi
l h
a
b
. 0 a 9 anos Fem
Figura 4 - Coeficient e de m ort alidade por t uberculose, segundo sexo e faixa et ária, Brasil, 1980 a 2001
DI SCUSSÃO
Apesar do declínio da m or t alidade por Tb, q u e v em ocor r en d o ao lon g o d os an os n o Br asil, q u a n d o co m p a r a d o co m o u t r o s p a íse s, f i ca m o s distantes dos países desenvolvidos que m ostram cifras m enores de 1/ 100.000 habitantes. Em 2002, a África dest acou- se do r est ant e do m undo, com a t ax a de m ortalidade e incidência de Tb m ais elevada: 83 óbitos e 3 5 0 casos an u ais em cada 1 0 0 . 0 0 0 h abit an t es, r espect iv am ent e( 12).
A significat iva pr esença da m or t alidade por Tb n o id oso p od e ser at r ib u íd a à d eb ilid ad e d os serviços de saúde, t endo sido observada por out ros autores( 13- 14). A proporção de óbitos por Tb nesse grupo específico const it ui indicador de alert a. As possíveis explicações para t al com port am ent o são crescim ent o da popu lação de idosos, con f in am en t o em asilos, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, dem ora na pr ocur a de assist ência m édica, despr epar o dos p r of ission ais d e saú d e q u an t o à p ossib ilid ad e d e ocorrer a Tb nessa faixa et ária ent re out ros fat ores que podem retardar o diagnóstico da doença, levando, m uit as vezes, esses doent es a óbit o.
A m o r t a l i d a d e t e m si d o a t r i b u íd a à q u i m i o t er a p i a i r r eg u l a r / i n a d eq u a d a , d i a g n ó st i co t ardio, m ult irresist ência às drogas e coinfecção com HI V. A cada ano, num erosos doent es de Tb não são ident ificados at é o óbit o. Esses casos r epr esent am falhas no sist em a de at enção à saúde para det ect ar, d i ag n o st i car e t r at ar a d o en ça. Os ó b i t o s est ão
r e l a ci o n a d o s a o d i a g n ó st i co t a r d i o , q u e é u m problem a de organização da atenção prim aria à saúde, um a vez que tanto as ações de prevenção com o busca de sint om át icos respirat órios para det ecção de casos não foi incor por ada na pr át ica dos pr ofissionais de saúde, o que cont ribui para o aum ent o nas t axas de óbit o em faix as et ár ias m ais v ulner áv eis, com o os idosos e coinfect ados.
O predom ínio de óbit os do sexo m asculino, n e st e e st u d o , m o st r o u co n co r d â n ci a co m a lit erat ura( 3,15- 16). É com um em nosso m eio o hom em
procurar o serviço de saúde m ais t ardiam ent e que a m u l h e r, o q u e p o d e r i a su p o r m a i o r l e t a l i d a d e m asculina. Deve- se t am bém r essalt ar o pr edom ínio m ais elev ado da Tb no sex o m asculino que é, por v ezes, at r ib u íd o aos h áb it os d e v id a, en v olv en d o ingest ão de bebida alcoólica, fat or esse for t em ent e associado à Tb. Há tam bém a possibilidade da m ulher ser m ais resistente que o hom em e de ter m ais cuidado com a saúde.
Deve- se levar em consideração que um dos pr incipais pr oblem as na const r ução de est im at iv as f i d ed i g n as d as t ax as d e m or t al i d ad e p or Tb é a disponibilidade de infor m ações confiáv eis sobr e os r eg ist r os d e ób it os. Em b or a sej a com p u lsór ia n o Br asil, t an t o a f ich a de n ot if icação da Tb com o o regist ro de óbit o são subnot ificados.
O problem a da Tb no Brasil reflete o estágio de desenvolvim ent o do país, onde os det erm inant es do est ado de pobreza, as fraquezas de organização d o sist em a d e saú d e e as d ef iciên cias d e g est ão
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Ano
Co
ef
. p
o
r 100 mi
l h
a
b
.
inibem a queda sust ent ada de um a doença m arcada p e l o co n t e x t o so ci a l . Se g u r a m e n t e , o m o d e l o e co n ô m i co t e m i n f l u e n ci a d o a p e r si st ê n ci a d e d e si g u a l d a d e s so ci a i s( 1 7 ) e co n t r i b u i p a r a a
m anut enção da cadeia de óbit os relacionados a um a doença que possui t rat am ent o eficaz. Exist em ações program áticas há m ais de 3 décadas e a persistência de t ax as elev adas de m or t alidade, ao lado da sua d i st r i b u i çã o d e si g u a l n o e sp a ço u r b a n o , r e v e l a lim it ações dos serviços de saúde no que diz respeit o à cobert ura, qualidade e equidade.
Ao longo da série hist órica aqui est udada, o p aís p assou p or t r an sf or m ações im p or t an t es. Em r elação às polít icas de Saúde Pública, dest aca- se a im plant ação do Sist em a Único de Saúde ( SUS) , em 1 9 8 8 , q u e r e p r e se n t o u n o v o p a r a d i g m a p a r a
assistência à saúde no Brasil, sej a no sentido político, t ecnológico ou ideológico. No Brasil, com o em out ros p aíses, é d if ícil lu t ar con t r a a Tb on d e h á b aix o com pr om isso polít ico ent r e os difer ent es nív eis de governo e reduzido envolvim ent o da sociedade civil com a Tb. At r av és da est r at égia DOTS, esper a- se que a t ax a de m or t alidade apr esent e um a r edução m aior do que a de núm ero de casos( 18).
Ressa l t a - se, p o r t a n t o , a n ecessi d a d e d e m a i o r ên f a se n a á r ea d e p esq u i sa co m f o co d e pesquisa no incent ivo à busca at iva de sint om át icos respirat órios, redução da dem ora do diagnóst ico da doença, início do t rat am ent o o m ais breve possível, fornecim ent o adequado de t uberculost át icos, m elhora do cuidado ao doent e e prot eção dos t rabalhadores de saúde da Tb nosocom ial.
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