Lesão parcial do ligamento cruzado anterior: diagnóstico e tratamento.

(1)

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Artigo

de

revisão

Lesão

parcial

do

ligamento

cruzado

diagnóstico

e

tratamento

Eduardo

Frois

Temponi

a,∗

,

Lúcio

Honório

de

Carvalho

Júnior

a

,

Bertrand

Sonnery-Cottet

b

_e

_Pierre

_Chambat

b a_Hospital_Madre_Teresa,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

b_Centre_{Orthopédique}_Santy,_Hôpital_Jean_Mermoz,_Lyon,_Franc¸a

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem25demarçode2014 Aceitoem15deabrilde2014 On-lineem23dejaneirode2015

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior/lesões Ligamentocruzadoanterior/cirurgia Joelho

r

e

s

u

m

o

Lesõesparciaisdoligamentocruzadoanterior(LCA)sãocomunserepresentam10%-27%das totais.Asprincipaisrazõesparaatençãoaofeixenãorompidosãobiomecânicas, vascula-reseproprioceptivas.Apermanênciadofeixeserveaindadeproteçãoduranteoprocesso cicatricial.Adefiniçãodessalesãoécontroversa,baseadanaanatomia,noexameclínico,na medidadatranslação,nosexamesdeimagemenaartroscopia.Seutratamentovaidepender dafrouxidãoedainstabilidadeexistentes.Otratamentoconservadoréopcionalparacasos seminstabilidade,comenfoquenareabilitaçãomotora.Otratamentocirúrgicoédesafiador, poisexigecorretoposicionamentodostúneisósseoseconservaçãodosremanescentesdo feixerompido.Otestedopivot-shiftsobanestesia,osachadosàressonânciamagnética,o níveleotipodeatividadeesportivapréviaeoaspectoartroscópicodosremanescentesesuas propriedadesmecânicasauxiliarãooortopedistanoprocessodecisórioentreotratamento conservador,otratamentocirúrgicocomreforçodoLCAnativo(reconstruçãoseletiva)oua reconstruçãoclássica(anatômica).

Partial

tearing

of

the

cruciate

ligament:

diagnosis

and

treatment

Keywords:

Anteriorcruciateligament/injuries Anteriorcruciateligament/surgery Knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Parcialtearsofoftheanteriorcruciateligament(ACL)iscommonandrepresents10%-27% ofthetotals.Themainreasonsforattendingtocasesofnon-tornbundlesare biomechani-cal,vascularandproprioceptive.Continuedpresenceofthebundlealsoservesasprotection duringthehealingprocess.Thereiscontroversyregardingthedefinitionoftheseinjuries, whichisbasedonanatomy,clinicalexamination,translationmeasurements,imaging exa-minationsandarthroscopy.Thewayinwhichitistreatedwilldependontheexistinglaxity

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:dufrois@hotmail.com,luciohcj@gmail.com(E.F.Temponi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.04.009

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andinstability.Conservativetreatmentisoptionalforcaseswithoutinstability,withafocus onmotorrehabilitation.Surgicaltreatmentisachallenge,sinceitrequirescorrect positio-ningofthebonetunnelsandconservationoftheremnantsofthetornbundle.Thepivotshift testunderanesthesia,themagneticresonancefindings,thepreviouslevelandtypeofsports activityandthearthroscopicappearanceandmechanicalpropertiesoftheremnantswill aidtheorthopedistinthedecision-makingprocessbetweenconservativetreatment, surgi-caltreatmentwithstrengtheningofthenativeACL(selectivereconstruction)andclassical (anatomical)reconstruction.

Introduc¸ão

Aolongodosúltimos15anosoconhecimentoarespeitoda lesãoedareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior(LCA)

temevoluídoconsideravelmente.Estudosanatômicos

permi-tiramidentificac¸ãoprecisadasinserc¸õesósseas,1,2_enquanto

estudosbiomecânicospropiciarammelhorentendimentoda

func¸ão de cada um dos seus feixes.2 _O _melhor

conheci-mentoanatômicoeointeressebiológiconapreservac¸ãodos

remanescentesdoLCArompidolevaramamodificac¸õesdas

técnicasclássicasdereconstruc¸ão:comduplabanda, anatô-micaeseletivaparaaslesõesparciais.3–7

A lesão completa do LCA pode ser diagnosticada pelo

exameclínico,8 _enquanto_a_lesão_parcial_muitas_vezes_não.

Nessescasos,estudoscomplementaressãonecessáriospara suaconfirmação.Odiagnósticodefinitivodalesãoparcialdo LCAsedápelosomatóriodeachadosclínicos,examesde ima-geme,quandonecessário, achadosartroscópicos.Na lesão parcialdoLCAéfundamentalaavaliaçãodacompetênciae dafuncionalidadedasfibrasremanescentesnaestabilização dojoelho.Discute-seaindaseoeventoemquestãoseriauma

lesão parcial ou mesmo umalesão completaem processo

cicatricial.7–9

Procura-se consensopara definic¸ão,diagnóstico e trata-mentodas lesõesparciaisdoLCA.Motivadapeladiscussão aindaexistentenaliteraturaepelanecessidadede melhor entendimento,estarevisãotemcomoobjetivodiscutiralesão parcialdoLCA.

Definic¸ão

NorwoodeCrossapudColombetetal.9_descreveram_a

exis-tênciadetrêsbandasparaoLCAcomimportânciaanatômica efuncional:anteromedial(AM),posterolateral(PL)e interme-diária.Outrosdescreveramaexistênciadeduasbandascuja funcionalidadeéconhecidaeaceita.8–11_Cada_banda

contribui-riaseparadamenteparaaestabilizac¸ãodojoelhoepoderiaser lesadaseparadamentenaslesõesparciais.ParaHongetal.10

aslesõesparciaisseriamaquelasemquemenosde50%do

ligamentoestariamlesados.JáparaNoyesetal.11_a_definic¸ão

delesãoparcialestariarelacionadaàporcentagemdasfibras doLCAlesadas,considerandoquearupturade50%a75%do diâmetroteriagrandeassociac¸ãocominsuficiênciaclínica.

AAssociac¸ãoMédicaAmericana,quedivideaslesõesem três grausdegravidade,definecomograuIIaslesões

trau-máticas do LCA quando da existência de lesões parciais:

entorse moderada causada portrauma diretoou indireto.9

Aapresentac¸ãoclínicanessescasosseriacaracterizadapor dorelimitac¸ãofuncionalparcial,hemartroseepossibilidade

de episódios de instabilidade. DeFranco e Bach6

propuse-ram definic¸ão multifatorial que leva em considerac¸ão a

combinac¸ãodefatoresclínicoseartroscópicos,comaqualos

autoresconcordam.

NaslesõesparciaisdoLCA oobjetivomaisimportanteé determinaraexistênciadefibrasremanescentesea estabili-dadeclínicacomapermanênciadessas.Emboraaavaliac¸ão

artroscópica permita observac¸ãodos remanescentes, ouso

deportaistradicionaispodegerarconfusãoemsuaavaliac¸ão. Sonnery-CotteteChambat12_sugerem_a_posic¸ão_de_figura_de

4(Cabot)paramelhoravaliac¸ãodosremanescentesdabanda PL.Crainetal.,7_Colombet_et_al.9_e_{Sonnery-Cottet}_et_al.13

des-creverampadrõesdelesõesparciais.Foramconsideradosde

boaqualidadeclínica17%edemáqualidade83%doscasos

avaliados. Os tecidosde melhorqualidade,com

proprieda-desmecânicaspreservadas,forammaisfrequentesquandoda existênciadabandaPL(70%)emdetrimentodacicatrizac¸ão

no intercôndilo (27%)ou de remanescenteaderidoao

liga-mentocruzadoposterior(13%).Emboraexistamestudosque

demonstram estabilidade clínicaassociada àlesão parcial,

Maeda et al.14 _não _encontraram_maior _estabilidade _nesses

casos.

Diagnóstico

OdiagnósticodaslesõesparciaisdoLCApermanece desafia-dor.Deveserbaseadonacombinac¸ãodoexameclínicoedos examesdeimagem(radiografiaeressonânciamagnética),com diagnósticodefinitivofeitonaavaliac¸ãoartroscópica,quando indicado.

Exameclínico

EmestudodaSociedadeFrancesadeArtroscopia,15_a

frouxi-dãodetectadaclinicamentefoisignificativa(p<0,05)quando

comparadacomapopulac¸ãocomlesãocompletadoLCA(98%

(3)

ecomTPSnegativos–0ou+1).Nesteestudo,oTL«parada mole» foi considerado forte preditor de lesão completa do LCA,enquantooTPScommenorressalto(0e+1) corresponde-ria,em94%doscasos,alesãoparcialoumesmocicatrizac¸ão incompleta.

Estudosemcadávercomprovamadificuldadedese rela-cionaramagnitudedalesãoeseustiposcomasalterac¸ões dostestesclínicos.16_Diversos_autores_relatam_{possibilidade}

de encontrarmos TL «parada dura» diante de uma lesão

parcial.9,16,17_O_TL_é_mais_sensível_para_o_diagnóstico_das_lesões

completasdoLCA,emboraoTPSeotestedeJerksejammais específicos.16–18_Outro_ponto_a_ser_considerado_é_que_a

sensi-bilidadedoTPSaumentade24%para92%quandoopacienteé avaliadoanestesiado,amelhorsituac¸ãoparaavaliaroestado funcionaldas fibras remanescentes.9,19–21 _Quando _positivo,

indicariainstabilidaderotacional,nãoavaliadapelos testes detranslaçãoanteriordiferencial(TAD).Emcasosnegativos,a avaliaçãoartroscópicapermitiriaavaliaçãodaslesões associ-adasquepoderiamdificultaroteste:lesõesmeniscais,lesões condraisdesviadaseinterposiçãodosprópriosremanescentes

doLCA.

Mensurac¸ãodatranslac¸ãoanteriordiferencial

Diversosaparelhosestão disponíveisparamediraTAD.Os maisconhecidoseusados napráticaclínicasãoKT 1000®_, KT2000®_,_Rolimeter® _e_Telos®_. _O_seu _uso_para_diagnóstico

émais acurado nos casos de lesões subagudas e crônicas

quandodomelhorcontroleálgicoedainexistênciade

con-traturasmusculares.ATADémenordoque3mmem95%

dosjoelhosnormais.Naavaliaçãocomparativa,quandoessa translação é superior a 3mm em relação ao lado

assinto-mático,em90%doscasos hálesão doLCA.Medidas entre

3 e 5mm podem representar lesões parciais.17,20,21 _Dejour

etal.17 _descreveram_diferenc¸a_entre_medidas _de_{translac¸ão}

empacientes com lesões completase parciais. O primeiro

grupoapresentoumédiade9,1±3,4mmversus5,2±2,9mm (p<0,05)daslesõesparciais.Observaramaindaque67%dos

pacientescompreservac¸ãodabandaPLapresentavam

ade-quadafunc¸ãoclínicadosremanescentes,contra17%daqueles emqueabandaAMestavapresente.Considerou-se

remanes-centefuncionalquandooTPSera0ou+1equandoaTAD

erainferiora4mm.Atençãodeveserdadaparaofatodeque essesaparelhosavaliamapenasaTADsemqualqueravaliação rotacional.Seu uso,associado aos demaistesteseexames deimagem,éfundamentalparaodiagnósticoeadefinição terapêutica.

Exames

de

imagem

Radiologia

Aavaliac¸ão radiológicajuntamente com amedida da TAD

mostrou-seimportanteparaodiagnósticodelesãodoLCA.

Nosindivíduoscom lesãocompleta,naradiografiaem per-filcomanteriorizac¸ãodatíbia,pode-sepercebersignificativa translac¸ão doscompartimentos medial elateral, enquanto

que naqueles com lesões parciais perceber-se-ia pequena

translac¸ãoquandocomparadoaoladonormal.9,22

Fonte: Dr. Guilherme Reis, Banco Imagens do Centro de Diagnóstico de Imagens, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Figura1–Imagemporressonânciamagnéticadelesões parciaisdoligamentocruzadoanteriordojoelho.A,lesão dabandaposterolateralepreservac¸ãoanteromedial; B,lesãodabandaanteromedialepreservac¸ão posterolateral.

Ressonânciamagnética

Apesardetodoodesenvolvimentotecnológico,aindaé difí-cilfazerodiagnósticodalesãoparcialdoLCA.ARMsugerea lesãosempoderconfirmá-laoufazeraavaliac¸ãofuncionaldas porc¸õesremanescentes.21–23 _Cortes_específicos_são

(4)

Avaliac¸ãoartroscópica

Foipropostaporalgunsautoresparaodiagnósticodaslesões parciais.9,12,13,16,17_Contudo,_à_luz_dos_{conhecimentos}_atuais,

nãoháindicaçãoparaavaliaçãoartroscópicasistemáticapara diagnósticodessa lesão.Aartroscopia permitediagnosticar otipodelesão parciale,juntocom osexamesclínicoede imagem,determinaromelhortipodereconstruçãonaqueles casosemqueestiverindicadootratamentocirúrgico(fig.2).

Teoriamultifatorial

Aslesõesparciaissão comunserepresentam10%-27% das

lesõesdoLCA.9_A_{preservac¸ão}_das_bandas_AM_e_PL_é_vista_em

11%e16%doscasos,respectivamente.Afrequênciadelesões meniscaisésemelhanteeaTADmédiaéde4,49e4,97mm res-pectivamente.Otempoentrealesãoeotratamentocirúrgico émaiscurto(cincomeses).3 _DeFranco _e_Bach6 _propuseram

melhorabordagemcomumadefinic¸ãomultifatorialqueleva emconsiderac¸ãoTLassimétrico,TPSnegativo, TADiguala

trêseinferiora5mmeavaliac¸ãocomplementarcomRMe

artroscópicapositivas.6,21,23

Tratamento

Otratamentodeveserindividualizadoeadequadoà neces-sidade de cada paciente. A identificac¸ãode pacientes com baixo e alto risco de progressão da deficiência clínica do LCA é fundamental para orientac¸ão terapêutica. Pacientes

de baixo risco são aqueles de baixa demanda física, sem

lesõesassociadas, semqueixasde instabilidadeecom tes-tesclínicosnegativos. Ossinaisesintomasgeralmentenão tendema progrediretaispacientes podemsertratadosde formaconservadora.9,21,23 _Pacientes_de _alto_risco _são

aque-lescominstabilidadeclínicacomprovadaeestilodevidade altoriscoparanovas torções.Nesses,amelhoropçãoseria areconstruçãocirúrgicaseletivadoLCA.21,23_A_estratégia_de

tratamentodevelevarsempreemconsiderac¸ãoossintomas, oexameclínico,aporcentagemdefibrasremanescentes,as lesõesassociadas,otempodelesãoeademandalaboral,física ecotidiana.

Tratamentoconservador

Otratamentoconservadorincluiimobilizaçãoenquanto sinto-máticoe,apósafaseaguda,estimuloàmovimentação com-pletaeapoioprogressivo.9,21,23_Os_princípios_da_{reabilitação}

para pacientes com lesão parcial são os mesmos usados

para pacientes com lesão completa. Consistem de

exer-cícios de alongamento e fortalecimento muscular, treino

cardiovascular,proprioceptivoeadaptativo.24–26_Pujol_et_al_.27

demonstraramquelesõesparciaisdoLCApodemter capaci-dadedecicatrizac¸ão,aocontráriodoquesepensava.

Otratamentoconservador,quandobemindicado,tembons resultados,commínimareduc¸ãononíveldeatividadeesem prejuízodaestabilidade.21,23,24_Outros_autores_têm_sugerido

quelesões parciaisseriam funcionalmenteequivalentes às

lesõescompletas equeo tratamento conservador

implica-riapioresresultadosclínicosefuncionais.26,27 _Pujol_et _al.27

descreveram série com 25% dos pacientes com lesão

par-cialdoLCAqueevoluiucominstabilidadefuncionalamédio e longoprazo.Avaliaçõesseriadas seriamnecessárias para monitorarareabilitaçãoeafrouxidãoresidual,oque permiti-riaaavaliaçãodamanutençãodotratamentoconservadorou amudançaparaabordagemcirúrgica.17,21,26–28

Tratamentocirúrgico

Indicac¸ão

O tratamento com reconstruc¸ão seletiva do LCA, quando

de lesões parciais, podeserjustificado pordiferentes

fato-res. O primeiro deles é clínico: grande número de lesões

parciais progride para lesões completas com aumento da

TAD e consequente possibilidade de lesões meniscais e

condrais.9,16,17,28 _O _segundo _é _biológico: _as _fibras

cen-tes do LCA proporcionam adequado suprimento vascular

e nervoso ao novo ligamento. Mecanoceptores presentes

nos remanescentes são responsáveis pela preservac¸ão e

restaurac¸ão da estabilidade e do equilíbrio articular.3,4,7,27

Avaliac¸ãohistológicadosremanescentesdoLCAdemonstrou

que eles têm capacidade de acelerar a proliferac¸ão

celu-lar,arevascularizaçãoe,consequentemente,aintegraçãodo enxerto emreconstruções seletivas.27–31 _O_terceiro_é

epide-miológico:oriscodelesõesdegenerativasapóslesõesparciais aindanãoéestabelecido,apesardeKannuseJarvinen25_terem

relatado15%delesõesdegenerativasapósoitoanosde segui-mentoemlesõesparciais.

Otratamento

A reconstruc¸ão seletiva tem pontos semelhantes com a

reconstruçãoanatômicadoLCA:opçõesdeenxerto,programa de reabilitação e tempo de retorno às práticas físicas. A diferença primordialresidenoconceitobiológicoexistente.

Outras,no posicionamentoena fresagem dostúneis,bem

como nodiâmetro enapassagem dosenxertos.Asopc¸ões

paraotratamentocirúrgicodaslesõesparciaisdoLCAincluem medidastérmicas,reconstruçãoclássicaereconstruções sele-tivas.Asmedidastérmicaseareconstruçãoclássicanãoserão abordadasnestarevisão.

A avaliação artroscópica é iniciada pelos portais clássi-cos:anteromedialeanterolateral.Algunsautorespropõema criaçãodoportalacessórioanteromedial,oquefacilitariaa visualizaçãodoenxertoedosfootprints.Sonnery-Cottetetal.29

propõemaconfecçãodiscretamenteproximaldoportal ante-rolateral para melhorvisualização emenornecessidadede desbridamentodagorduradeHoffa.Apósinventáriodetodos oscompartimentosotratamentodaslesõesassociadaséfeito e,nofim,avaliam-seasfibras remanescentesdoLCA.Essa avaliaçãoévisual(comconfirmaçãodapresençadefibras con-tínuasligandofootprints)emecânica,feitatantonaposiçãode semiflexãoquantonaposiçãodefigurade4,quandoatensão éavaliadapormeiodapalpaçãoedetestesclínicossobvisão artroscópica.32,33

Selec¸ãodoenxerto

Aescolhadoenxertodeveseguirarotinadocirurgião.

Diver-sos autorestêm descritocada vez maisousodostendões

(5)

Fonte: Dr. Bertrand Sonnery-Cottet, Centre Orthopédique Santy, Lyon, França.

PL Fibra

A

B

AM Fibra

AM Fibra remanescente

PL Fibra remanescente

Figura2–Visãoartroscópicadelesõesparciaisdoligamentocruzadoanteriordojoelho.A,lesãodabandaAMe preservac¸ãoPL;B,lesãodabandaPLepreservac¸ãoAM.

mantidos na sua inserc¸ão tibial.3,4,9,13 _A _presenc¸a _de

blo-cosósseospoderiadificultarapassagempelostúneisfeitos. Oespac¸oexistentenointercôndiloassociadoàpreservac¸ão

domaiornúmerodosremanescentesfazcomqueenxertos

de8mmdediâmetrosejamosmaisadequados.5,9,12,13_O

con-ceitodequequantomaiorodiâmetrodoenxertomelhorele seriaconflitacomconceitosanatômicosdepreservac¸ãodos remanescentesecomabiologiadacicatrizac¸ãoentre rema-nescenteseenxerto.32,33

Detalhes

técnicos

Reconstruc¸ãodabandaAM

O procedimento artroscópicose inicia pelo desbridamento

comedidodosremanescentesdabandaAMcompreservac¸ão

dabandaPL.SieboldeFu34_recomendam_uso_do_guia_tibial_em

60◦_de_angulação_e_entrada_a_cerca_de_1,5_cm_medial_à tuberosi-dadeanteriordatíbia.Aposiçãodotúnelfemoraldeveseguir apresençadosremanescentesnofêmuremposição anatô-mica.Parasuaconfecçãopodemserusadosguiasinside-out

ououtside-in.Quando da fresagem,aperfurac¸ão embaixa

velocidadeoudeforma manualdeveserusada paraevitar

lesãodosremanescentesdoLCA.

Reconstruc¸ãodabandaPL

Aposiçãodotúneltibialémaismedialeinicia-secercade 3,5cmmedialàtuberosidadeanteriordatíbia.Aporção intra--articularé localizadana parteposterior da inserção tibial e5mmmedialàeminênciaintercondilarlateral.Ousodos remanescentesfemoraiséaformamaisconfiáveldeacharo localdotúnelfemoral.Aconfecçãodotúnelfemoraléfeita peloportalanteromedialououtside-in.Paratúneis confecci-onadospeloportalmedial,atençãodeveserdadaparaorisco delesõesiatrogênicasnocôndilofemoralmedialnomomento dafresagem.

Fixac¸ãodoenxerto

Afixaçãovai depender da técnicausada. Paraaqueles que usamatécnicainside-outpreconiza-seousodeparafusosde interferênciaouEndobutton® _para_a_porção_femoral_e para-fusosdeinterferênciaparaaporçãotibial.Paraaquelesque usamatécnicaoutside-inousodeparafusosdeinterferência sedáemambosostúneis.Édiscutido seafixacãodeveria

ser feitasem ouapós o pré-tensionamento, oque

teorica-mentegarantiriamelhoradaptac¸ãodoenxerto.28,29,34_Para_a

reconstruçãoseletivadabandaPLafixaçãosedácomflexão entre0◦ _e₁₀◦_, _enquanto_para _a_{reconstrução}_da _banda_AM oângulodefixaçãoémaisvariável.Algunsautores descre-vemfixaçãoentre50◦_-60◦_,_enquanto_outros_preconizam₂₀◦_de flexão.9,21,23,34_Após_a_fixação,_todo_o_arco_de_movimento_deve

sertestado,comatenc¸ãoespecialàextensão,que,quandonão atingida,podeserfontededore/ouperdademovimento.

Avaliac¸ão

clínica

Mott foi o primeiro autor a propor com resultados

clíni-cos satisfatórios reconstruc¸ãoseletiva após lesãoagudado LCA.9,21,23 _Adachi_et_al.3,35 _e_Ochi_et_al.4,36 _publicaram _série

de pacientes e compararam reconstruc¸ão seletiva e

clás-sica do LCA com menores TAD encontradas no primeiro

grupo.Talobservac¸ãotalvezsedevaàmelhorvascularizac¸ão

e reinervac¸ão quando da reconstruc¸ão seletiva. Em 2009,

Ochietal.36 _publicaram_nova _série_de₄₅_pacientes

subme-tidosàreconstruc¸ãoseletivacomseguimentodedoisanos. DemonstraramTADinferiora0,5mm,melhorpropriocepc¸ão

e cicatrizac¸ão efetiva demonstrada no pós-operatório por

RM. Taisachados corroboram estudode 2002que

demons-trouassociaçãoentrepresençademecanoceptoresnasfibras remanescentesemelhorpropriocepção.4,36

Budaetal.5_avaliaram₄₇_pacientes_submetidos_à

recons-truc¸ãoseletiva.Resultadosclínicosbonsouexcelentesforam

(6)

correlacionadosàintegrac¸ãodoenxertoaosremanescentes

eaosinalàressonância magnética.Chamamatenc¸ãopara

ofatodequeemprocedimentosdereconstruc¸ãoseletivao enxertodeveterentre7e8mm,oqueevitaoexcessodefibras entreremanescenteseenxerto.5,32_{Sonnery-Cottet}_et_al.37

ava-liaram36pacientessubmetidosareconstruc¸ãodabandaAM eobservaramTADinferiora0,8mm.Chouteauet al.,38 _em

seguimentodepacientestratadoscomreconstruçãoseletiva delesõesparciais,demonstraramsimilaridadedaestabilidade edapropriocepçãoemrelaçãoaojoelhonormal.

Existempoucaspublicac¸õesquecomparamreconstruc¸ões

clássicas do LCA e procedimentos de reconstruc¸ão

sele-tivacomremanescentesfuncionaisenãofuncionais.Maior

númerodeestudosseriaútilparaavaliaroambientecriado pelosremanescenteseseusefeitosnacicatrizaçãodoenxerto. Areconstruçãoseletivaéencorajadora,emboraaindacareça deevidênciasquecomprovemseurealbenefício.39

Considerac¸ões

finais

Lesões parciais do LCA são cada vez mais diagnosticadas.

Representam 10% a 27% de todas as lesões. Sua definic¸ão

naliteraturanãoéúnica.Odiagnósticopodeserfeitocom

associac¸ão do exame clínico ao exame de imagem e

con-firmado peloexame artroscópico.O testedo pivot-shiftsob anestesia,otestedeLachman paradadura,achados à res-sonânciamagnética,oníveleotipodeatividadeesportiva,

o aspecto artroscópico dos remanescentes e suas

propri-edades mecânicas são elementos usados pelo ortopedista

para decidirentreo tratamento conservador,o tratamento cirúrgicocom reforçodoLCAnativo(reconstrução seletiva) ouareconstruçãoclássica(anatômica)doLCA.Quando da indicaçãocirúrgica,apreservaçãodasfibrasremanescentesé partefundamental,afimdepreservaracapacidademecânica, vasculareproprioceptivadojoelho.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Ao Grupo do Joelho/Ortopedia e Traumatologia do

Hospi-talMadreTeresa/BeloHorizonte/Brasil,aoCentreOrthopédique Santy/Lyon/Franc¸a.

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