Pseudoaneurisma após procedimento artroscópico no joelho.

(1)

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Artigo

de

Revisão

Pseudoaneurisma

após

procedimento

artroscópico

no

joelho

夽

Edmar

Stieven

Filho

a,∗

,

Guilherme

Rufini

Isolani

b

,

Filipe

Ribas

Baracho

b

,

Ana

Paula

Gebert

de

Oliveira

Franco

c

_,

_Luiz

_Antônio

_Ridder

_Bauer

a

_e

_Mario

_Namba

a

a_Centro_de_{Traumatologia}_Esportiva_e_Artroscopia,_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Curitiba,_PR,_Brasil b_Hospital_de_Clínicas,_Universidade_Federal_do_Paraná_(UFPR),_Curitiba,_PR,_Brasil

c_Pontifícia_Universidade_Católica_do_Paraná_(PUCPR),_Curitiba,_PR,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20demarçode2014 Aceitoem28deabrilde2014

On-lineem11desetembrode2014

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior Artérias

Falsoaneurisma Artroscopia Joelho

r

e

s

u

m

o

Oobjetivodeste estudoé revisarnaliteratura todosos casosdepseudoaneurismaem procedimentospredominantementeartroscópicosdojoelhoerelatarumcasode pseudo-aneurismatratadopelosautores.Foifeitaumapesquisabibliográficapormeiodeartigos científicospublicadosemperiódicosnacionaiseinternacionaisnosúltimos23anos.Foram levantados47casos,em40artigos.Somou-seaos47umcasodosautoresdesteestudoque foiincluídonosdados.Dascirurgiasquecursaramcompseudoaneurisma,60%setratavam delesõesmeniscaise23%delesõesdoligamentocruzadoanterior.Em46%doscasosa artériaacometidafoipoplíteaeem21%aartériagenicularinferomedial.Osintomaclínico maiscomumfoidor(37%),seguidodetumorpulsátil(31%),edemadepanturrilha(12%)e hemartrose(11%).Amedianadotempoparadiagnósticofoide11dias,masvarioudeum diaaté10semanasapósoprocedimento.Apesarderaro,opseudoaneurismaéumrisco inerenteàcirurgiaartroscópica.Todopacientedevesernotificadodosriscosvasculares, mesmoemprocedimentosdepequenoporte.

Pseudoaneurysm

after

arthroscopic

procedure

in

the

knee

Keywords:

Anteriorcruciateligament Arteries

Falseaneurysm Arthroscopy Knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Theaimofthisstudywastoreviewallcasesofpseudoaneurysmintheliterature,in predo-minantlyarthroscopicproceduresontheknee,andtoreportonacaseofpseudoaneurysm thatwetreated.Abibliographicsearchwasconductedforscientificarticlespublishedin Brazilianandforeignperiodicalsoverthelast23years.Forty-sevencaseswerefound,in40 articles.Inadditiontothese47cases,therewasthecasethatwetreated,whichwasalso includedinthedata.Amongtheoperationsthatprogressedwithformationofa pseudoa-neurysm,60%werecasesofmeniscalinjuriesand23%,anteriorcruciateligamentinjuries.

夽

TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](E.S.Filho). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.04.006

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In46%ofthecases,thearteryaffectedwiththepopliteal,andin21%,theinferomedial genicularartery.Thecommonestclinicalsymptomwaspain(37%),followedbypulsating tumor(31%),edemaofthecalf(12%)andhemarthrosis(11%).Themediantimetakento makethediagnosiswas11days,butitrangedfromonedayto10weeksaftertheprocedure. Althoughrare,pseudoaneurysmsareariskthatisinherenttoarthroscopicsurgery.All patientsshouldbemadeawareofthevascularrisks,eveninsmall-scaleprocedures.

Introduc¸ão

Artroscopia dojoelho está entre os procedimentos cirúrgi-cosmaisfeitosnotratamentodelesõesesportivas.1_Somente

dereconstruc¸ãoartroscópicadoligamentocruzadoanterior (LCA)são75milcasosporanonosEstadosUnidos.2

Aartroscopiacresceupelamenorlesão departesmoles necessáriasparafazer oprocedimento. Comguiasprecisos eusodecâmerasépossívelaumentaraeficáciadocirurgiãoe diminuirodanoaopaciente.Porém,avisãodiretadas estru-turascircunvizinhasnãoémaisumarotina,oquepodelevar alesõesnãoesperadas.Umexemplosãoosrelatosde pseu-doaneurismaapósprocedimentoartroscópicodojoelho.3,4

Ospseudoaneurismassãocausadosporumalesão incom-pletadaparedearterialcomextravasamentodesangueque écontido pelostecidosvizinhos.Essacolec¸ãosanguínease organizaemumacápsulafibrosacompresenc¸adeumfluxo turbilhonarnoseuinterior5₍_fig.₁_).

Dentrodesuaevoluc¸ãonatural,opseudoaneurismapode aumentardetamanhoatéarupturaoucausarulcerac¸ãonas estruturaspróximas.3,5,6

Pelofato de serumacomplicac¸ãorara énecessário um alto índice de suspeic¸ão para que seja feito o diagnóstico precoce.7 _A_literatura_sobre_{pseudoaneurisma}_após

procedi-mento artroscópico do joelho é escassa e existem apenas relatosisolados.

O objetivo deste trabalho é revisar na literatura todos oscasos de pseudoaneurisma emprocedimentos predomi-nantementeartroscópicosdojoelho(LCA,lesõesmeniscais, sinovectomiaeosteocondrites)erelatarumcasode pseudoa-neurismatratadopelosautores.

Método

Foifeitaumapesquisabibliográficapormeiodeartigos cientí-ficospublicadosemperiódicosnacionaiseinternacionaisnos últimos23anos,nasbasesdedadosPubmedeBireme.A pes-quisafoifeitaemduasetapasnositedaPubmed,umaetapa comostermospseudoaneurysmORfalseaneurysmekneeOR cru-ciateORarthroscopyeemumasegundaetapapseudoaneurisma

ORfalsoaneurismaejoelhoORcruzadoORartroscopia.NaBireme ostermosforamusadosisoladamente.Foramnecessáriasdez combinac¸õesparaterumapesquisasemelhante.Foramelas:

pseudoaneurysmknee,pseudoaneurysmcruciate,pseudoaneurysm arthroscopy, false aneurysmknee, falseaneurysm cruciate, false

aneurysmarthroscopy,pseudoaneurismajoelho, pseudoaneu-rismacruzado,pseudoaneurismaartroscopia.

Selecionaram-se os relatosde casos sobre pseudoaneu-risma de joelho após procedimento predominantemente artroscópico (LCA, lesões meniscais, sinovectomia e osteo-condrites).Algunsartigosforamencontradosnasreferências dosartigosselecionados.Nãofoiencontradoestudo prospec-tivoouretrospectivosobreoassunto, nemmesmosériede casos.Onúmeromáximoderelatosporartigoédetrêscasos.8

Arevisãofoiconferidaaté24dejunhode2011.

Foram encontrados artigosem cinco línguas(inglês:31, francês:3,português:1,alemão:1,sérvio:1).Ospontosde inte-ressedoartigoemsérvioforamgentilmentetraduzidospara línguainglesaparaquepudesseserincluídonotrabalho.9

Nãoédointeressedesteartigorevisaropiniãode especia-lista,apenasosrelatosdecasos,jáquenãoháumaevidência maisfortesobreoassuntoatéomomento.

Relato

de

caso

Paciente do sexo masculino, 17 anos, teve lesão total de LCAapóstorc¸ãodejoelhodireitoaojogarhandball.Foifeita reconstruc¸ãoartroscópicadoLCAcomenxertodetendões fle-xoresdojoelho.

Apósdoisanosemeiohouvenovatorçãodojoelhodireito, seguidadequeixadeinstabilidadeeepisódiosrecorrentesde derramearticular.EleprocurouoServiçodeOrtopediado Cen-trodeTraumatologiaEsportivaeArtroscopia,ondefoifeitoo diagnósticodenovalesãodoLCA.Foiprogramadauma revi-sãocirúrgicadareconstrução.Oenxertousadofoiotendãodo músculoquadricipital.Tambémfoifeitaumaextensaplastia dointercôndilofemoral.

Noprimeirodiadepós-operatório,opacientetevequeixa dederramearticularnojoelhoedapresençadeumamassa pulsátilemregiãoinferomedialdojoelhodireitoquecausava fortedoredesconforto.Umexamedeecodopplerconfirmouo diagnósticoclínicodepseudoaneurisma.Opacientefoi enca-minhadoaodepartamentodecirurgiavascular,ondefoifeita a embolização dopseudoaneurisma. Durante a arteriogra-fiaficouevidenciadoopseudoaneurismadaartériagenicular inferomedial. O paciente apresentou boa recuperaçãosem intercorrências.

Revisão

de

literatura

Foramlevantados47casos,em40artigos.4,6–43_Soma-se_aos

(3)

Lesão parcial da artéria Organização do pseudoaneurisma

A

B

Figura1–Desenhoesquemáticodaformac¸ãodopseudoaneurisma.

Oprimeirocasodepseudoaneurismaapósprocedimento artroscópicodojoelhodatade1979.13_Não_se_acredita_que_haja

casosmaisantigos,poisaartroscopiasósepopularizouna décadade1990.

Ainvestigac¸ãofeitaapresentou75%depacientesdosexo masculino e 25% do feminino, com idades que variaram de13a69 anos.Amédiadasidadesdosexomasculinofoi de32,30(14,92)emediana31edofemininofoide33,87(21,19) emedianade32,50.

Osdiagnósticosencontradosnosestudosinvestigados vari-aramentreosseguintes:distúrbiosnomenisco(60,41%),LCA (22,91%),sinovite(6,25%),artrose(4,16%)etambéma osteo-condriteeocistodeBaker(tabela1).

Otempoparadiagnósticovarioudeuma180dias,com médiade11,90(35,25)emedianade11dias.

Aressecc¸ãofoiotratamentomaisfrequenteencontradona literatura,com75%,seguidopelaembolizac¸ão,com20,83%. Doscasosestudados,umfoisolucionadocomprótese percu-tâneaeemoutronãofoiespecificadootratamentoexecutado. Asartériasmaisacometidasforamapoplítea,com45,83%, eagenicularinferomedial,com20,83%(tabela2).

Paraadetecçãodopseudoaneurismaforamusadosexames complementares,como:ecodoppler,arteriografia,TAC, angi-otomocomcontraste,aspiraçãoeatéinspeçãoporcirurgia. Osexamescomplementaresmaisfrequentementesolicitados nosestudosrevisadosforamaarteriografia,com41,66%,eo ecodoppler,com39,58%doscasos.

Dos48pacientesavaliadosnosdiferentesestudos,34 apre-sentaramdor,29tumorpulsátil,11edemadepanturrilha,oito tumornãopulsátileumparestesia(tabela3).

Tabela1–Diagnósticosencontradosnaliteratura pesquisada

Diagnóstico Númerodepacientes Percentual(%)

Menisco 29 60,41

Sinovite 3 6,25

Artrose 2 4,16

LCA 11 22,91

Osteocondrite 1 2,08

Sinovectomia 1 2,08

CistodeBacker 1 2,08

Discussão

Artroscopiadojoelho éumprocedimentocomumeseguro, compoucascomplicac¸ões.Aincidênciadescritadelesão ner-vosa evascular após artroscopia em grandesséries vai de 0,56%a0,80%.Essabaixaincidênciatalvezsejaumdos moti-vosdecomplicac¸õesvascularesseremdediagnósticodifícile tardio.7

Amaiorincidênciadepseudoaneurismasencontradaem homens(75%)deve-seaofatodequeaslesõesdejoelho ocor-rememjovenspraticantesdeatividadeesportiva,queemsua maioriasãohomens.Porémonúmerodemulheresque pra-ticamesportesestácrescendoearelac¸ãodelesõesporhoras depráticaesportivaémenornosexofeminino.44

Tabela2–Artériasacometidasnoscasosapresentados

naliteraturapesquisada

Artéria Númerode

pacientes

Percentual (%)

Tibialrecorrente 1 2,08

Genicularsuperomedial 3 6,25

Genicularinferolateral 3 6,25

Perfurantedogastrocnêmiomedial 2 4,16

Poplítea 22 45,83

Ramosuraldaartériapoplítea 2 4,16

Genicularinferomedial 10 20,83

Genicularsuperolateral 1 2,08

Geniculardescendente 2 4,16

Nãoespecificado 2 4,16

Tabela3–Sinaisesintomasrelatadosnaliteratura pesquisada

Sinaisesintomas Númerode casos

Percentual (%)

Dor 34 36,55

Tumorpulsátil 29 31,18

Edemadepanturrilha 11 11,82

Hemartrose 10 10,75

Tumornãopulsátil 8 8,6

Parestesia 1 1,07

(4)

Orisco de lesão arterialdurante cirurgia dejoelho está relacionadocomaanatomia, poisos vasosestão próximos da cápsulaarticular.Duranteaflexão dojoelhoas artérias são movidas para frente em direção à cápsula posterior e a artériapoplítea ficaentão separada da cápsulapor uma finacamadadegordura,oquepodeserapossívelexplicação paraafrequênciadoacometimentodaartériapoplítea.Como aparteposteriordojoelhoédedifícilvisualizaçãodurantea artroscopiaeousodotorniquetenãopermitevisualização de sangramentoimediato, essas lesões vasculares não são facilmentediagnosticadas.Poressarazão,deve-sechecar cui-dadosamenteacirculaçãodomembroapósacirurgia.7

É necessária a rotura da parede arterial para o desen-volvimentodopseudoaneurisma.Entretanto,aformaçãodo pseudoaneurismapodeocorrerapósartroscopiasemuma his-tóriadepenetraçãodacápsuladojoelhooudaparededovaso. Umahipótesepara explicarissoseriao estresseexagerado nasestruturasdojoelhoeemsuasartériasduranteo proce-dimentoartroscópico.Umexemploéacirurgiaartroscópica paralesõesdomeniscomedial,naqualépreciso,emalguns casos, exercerumaforça deestresse emvaropara melhor visualização.Umahipótesemaisplausívelseriaalesão par-cial da artéria durante a confecção das vias de acesso da artroscopia.Oportaldeacessoéfeitonafaceanteromedial eanterolateral dojoelho, próximodas artérias geniculares superiores. Também existe a via de acesso da retirada de enxerto,quenocasodoenxertopatelaredetendõesflexores dojoelhoficapróximodasgenicularesinferiores.7

Oconhecimentodaanatomiavasculardojoelhoé essen-cial para evitar esse tipo de complicac¸ão. As artérias que supremaarticulac¸ão dojoelho são:ramosgeniculares das artériasfemoral, poplítea,recorrente tibialanterior eramo descendenteda artériacircunflexafemorallateral.A maio-riadosuprimentosanguíneotantoparaoLCAquantoparao posterioréfeitoporramosligamentaresdaartériagenicular medial(supretambémamembranasinovialeamargem late-raldosmeniscos)etambémporalgunsramosterminaisdas artériasgenicularesinferomedialeinferolateral.Essesvasos seramificameformamumricoplexosinovialquecontribui paraumarededevasosintracapsularquecircundaoLCA.45

Ascirurgiasartroscópicasquenecessitamdetúneisósseos requeremousodeguiasqueasseguremqueasperfurações ósseas sejam feitas no local adequado. Normalmente a confecção do túnel é iniciada por meio de um fio de aço de2mmdediâmetro(fio guia).Apósoposicionamentoser consideradoadequadopelo cirurgião,épassadaumabroca canuladaporessefioguiaparaperfuraçãoóssea.Aquisurgem doispontos importantesadiscutirarespeitodos pseudoa-neurismas.Oprimeiroéapassagemdessesfiosàscegascom perfuraçãodaspartesmoles,oquepodelevaralesõesparciais dasartérias.Asegundaéaprecisão,queemcasodemateriais demáqualidadepodelevarofioguiaparalocaisnão planeja-dos,mesmoquandoatécnicaéaplicadaadequadamente.

A dor foi o sintoma mais comum nos casos relatados, porémsuainespecificidadeàsvezespodenãoajudarno diag-nóstico.Otumorpulsátileahemartrosecomsanguearterial estavampresentesemmuitosdoscasosejálevavamaum altoíndicedesuspeic¸ão.Emalgunscasosotumorfoidescrito comonãopulsátilenenhumdosautoresinvestigadosdiscutiu talfato.

O diagnósticopode serfeitoclinicamente pelapresença deumamassapulsátil,crescente,dolorosa,associadaaum frêmitopalpáveleaumsoprosistólico.Aconfirmaçãodo diag-nósticopodeserfeitaporecodoppler,ressonânciamagnética e arteriografia.37 _Como _{complicações} _do _{pseudoaneurisma}

têm-se: hemorragia, dor e efeitos de ocupac¸ão de massa, comocompressãoneurológica,neuralgia,compressãovenosa etrombose.46

Oaltoíndicedesuspeic¸ãodevesermantidoparaevitaro retardonodiagnóstico.Amedianadosestudosencontrados foide11diasparaodiagnóstico,masvarioudeumdiaaté10 semanasapósoprocedimento.37

Apesar deraro,o pseudoaneurismaéumrisco inerente à cirurgia artroscópica. Todo paciente deve ser notificado dosriscosvasculares,mesmoemprocedimentosdepequeno porte.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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