Reconstrução dos ligamentos cruzado anterior e anterolateral com flexores enlaçados - Nota técnica.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Nota

técnica

Reconstruc¸ão

dos

ligamentos

cruzado

anterior

e

anterolateral

com

flexores

enlac¸ados

–

Nota

técnica

夽

Marcio

de

Castro

Ferreira

,

Flavio

Ferreira

Zidan

,

Francini

Belluci

Miduati

,

Caio

Cesar

Fortuna

,

Bruno

Moreira

Mizutani

e

Rene

Jorge

Abdalla

a_{HospitaldoCorac¸ão,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{HospitalRenascenc¸a,DepartamentodeCirurgiadeJoelho,Osasco,SP,Brasil}

c_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem19deagostode2015 Aceitoem25deagostode2015

On-lineem15dedezembrode2015

Palavras-chave:

Reconstruc¸ãodoligamentocruzado anterior

Ligamentoanterolateral Procedimentosortopédicos

r

e

s

u

m

o

Osrecentesestudosanatômicosebiomecânicossobreoligamentoanterolateral(LAL)do joelhoevidenciamqueessaestruturaapresentafunc¸ãorelevanteparaaestabilidade arti-cularprincipalmentequandoassociadaàlesãodoligamentocruzadoanterior(LCA).No entanto,oscritériosparasuareconstruc¸ãoaindanãoestãototalmenteestabelecidos,assim comoastécnicascirúrgicasdescritasapresentamvariac¸õessobreospontosanatômicose materiaisdefixac¸ão.Oestudoapresentaumatécnicareprodutívelparaareconstruc¸ãodo LALeLCAcomostendõesflexoresqueusatrêsparafusosdeinterferênciaparaasfixac¸ões. ©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Reconstruction

of

anterior

cruciate

ligament

and

anterolateral

ligament

using

interlinked

hamstrings

–

Technical

note

Keywords:

Anteriorcruciateligament reconstruction

Anterolateralligament Orthopedicprocedures

a

b

s

t

r

a

c

t

Recentanatomicalandbiomechanicalstudiesontheanterolateralligament(ALL)ofthe kneehaveshownthatthisstructurehasanimportantfunctioninrelationtojointstability, especiallywhenassociatedwithanteriorcruciateligament(ACL)injury.However,the crite-riaforitsreconstructionhavenotyetbeenfullyestablishedandthesurgicaltechniquesthat

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalRenascenc¸a,DepartamentodeCirurgiadeJoelho,Osasco,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:marciojoelho@gmail.com(M.C.Ferreira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.010

havebeendescribedpresentvariationsregardinganatomicalpointsandfixation materi-als.ThisstudypresentsareproducibletechniqueforALLandACLreconstructionusing hamstringtendons,inwhichthreeinterferencescrewsareusedforfixation.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Ainstabilidadeanteriordojoelhotratadacomareconstruc¸ão doligamentocruzadoanterior(LCA)éumprocedimentoque apresentabonsresultadosclínicos.Noentanto,estima-seque oíndicedeinsucesso paraessacirurgiaestejaentre1,8%a 14%.1,2 _{Apersistênciadainstabilidadeanterolateralavaliada} pelotestedepivot-shiftnopós-operatórioédescritacomoum dessesfatores.2,3

Apósa“redescoberta”anatômicaeosestudos biomecâni-cosdoligamentoanterolateral(LAL)demonstraremqueessa estruturaagregaimportânciaparaestabilidadeanterolateral dojoelho,nota-sequeainsuficiênciadesseligamentopode contribuirparaoinsucessofuncionaldasreconstruc¸ões iso-ladasdoLCA.4

Oobjetivodestetrabalhoéexporumatécnica reprodutí-veldereconstruc¸ãoanatômicadoLCAeLALcomostendões flexoreseusodetrêsparafusosdeinterferência.

Técnica

cirúrgica

Quinze pacientes adultos (19-38 anos), 12 homens e três mulheres,foram submetidos a reconstruc¸ãodo LCA eLAL pelatécnica descritaaseguircomseguimentomédiode10 meses(6-15meses).Todosospacientesretornaramsem quei-xasàsatividadesdevidadiáriaeouesportivasrecreativasque praticavamantesdalesão

Indicac¸ão

Após a raquianestesia, um exame clínico é feito para a mensurac¸ãodesuficiênciadoLAL.

Aassimetriadeanteriorizac¸ãodoplanaltolateralcom a rotac¸ãointernadatíbiaemflexãode30◦_a60◦_{emrelac¸ãoao}

joelhocontralateraleacentuac¸ãodapositividadedamanobra depivot-shiftpodemserindíciosclínicosdeinsuficiênciado ligamentoanterolateral.4

Usamosaclassificac¸ãoparaamanobradepivot-shift deter-minadapelaInternationalKneeDocumentationCommittee6 (IKDC)2000,quedescrevequatrograus:0-normal,1- desliza-mento,2-deslizamentocomressalto(clunk),3-deslizamento grosseiro.

Oscritériosusadosparareconstruc¸ãodoligamento ante-rolateralassociadoàlesãodoLCAsão:

1. Lesão na substância do LAL em ressonância magnética (RM),aqualdenominamosLesãoSegond-Like;

2. FraturadeSegond;7

3. Pivot-shiftclassificadocomograuII/III;

4. Revisãodereconstruc¸ãodoLCAemquepacientes apre-sentavam pivot-shift residual durante o pós-operatório e evoluíramcomlesãodoenxerto;

5. Anteriorizac¸ãoassimétricadoplanaltolateralvisívelcom arotac¸ãointernadojoelhoemflexãoentre30◦_e60◦_.

6. Sinaldoentalhelateralfemoral.8

Preparac¸ãodoenxertoetécnicacirúrgica

Aexéresedostendõesdosemitendíneo(ST)egrácil(GR)éfeita pormeiodeincisãoanteromedialnatíbiade4cmsobreapata anserina.

Duranteoprocedimentoartroscópicopelosportais ante-romedialeanterolateral,o inventárioarticular ealimpeza dointercôndilosãofeitosenquantoostendõessão manipu-ladosnamesadeinstrumentac¸ão.Todososenxertosforam preparadoscomEthibondR_n◦_{2(Ethicon,Somerville,NJ).}

OtendãodoGrácil,usadoparareconstruiroLAL,é pre-parado para formarum enxerto duplo. Cada umade suas extremidadesésuturadacompontostipoKrakow.

Umadasextremidadesdográcilépassadaemformade “alc¸a”duranteapreparac¸ãodoenxertotriplodotendão semi-tendíneo, que será usado para a reconstruc¸ão do LCA, de maneiraqueoenxertoduplodoGRapresenteomesmo tama-nhoemsuasduasparteseoenxertotriplodeSTapresente umaextremidadecomsuturaKrakoweaoutraextremidade fiqueancoradanográcil(fig.1A-C).

Apósapreparac¸ãoemedidadosdiâmetrosdosenxertos, geralmente8mmparaotriplodeSTe5mmparaoduploGR, ostúneisfemoraletibialsãopreparados.

Otúnelfemoral,comumparaoLCAeLAL,éfeitopela

téc-nicaoutside-in.UmguiatibialdeLCAécolocadodemodoque

suaposic¸ãoarticularsobreponhaofootprintdainserc¸ão anatô-micadoLCAnaparedeintercondilar.Umaaberturade65◦_é

aplicadaparaminimizaroturnkillerdoenxerto.

ApósoposicionamentodoguiadeLCAeaverificac¸ãodo localemqueofioguiaseráintroduzido,omesmoéretiradoe umaincisãolongitudinalde4cmnapeleenotratoiliotibialé realizadanafacelateraldojoelho.

Identifica-se o epicôndilo lateral por palpac¸ão e a 8mm (aproximadamente uma ponta digital) posterosuperiormente9,10 _{introduz-se o fio guia na cortical} lateralfemoralparamarcarolocaldeentrada.

OguiadoLCAéentãorecolocadoeacopladoaofioguia seguido daperfurac¸ãoemtrajetoparaofootprintarticular. Sequencialmenteumabrocadodiâmetrodoenxertoéusada parafazerotúnel,quegeralmenteapresenta35mmde com-primento.

Otúneltibialépreparadocomomesmoguiaedamesma forma,porémcomangulac¸ãode55◦_{posicionadosobreo}

Figura1–(A)Enxertostensionadosdosemitendíneotriplo

egrácilduploentrelac¸adosprontosparaasutura.

(B)Enxertotriplodesemitendíneo(LCA)eduplodográcil

(LAL)iniciadaasutura.(C)Enxertosfinalizados.

ApósrealizarostúneisparaoLCA,umfiodesuturaé pas-sadopelofioguiadequatrofurosoutside-inpelotúnelfemoral e “pescado” com uma pinc¸a grasper pelo túnel tibial, de maneiraquetranspasseaarticulac¸ãoepermitaapassagemdo enxerto.

Osfiosdesuturanaborda livredoenxertoST(LCA)são lac¸adosnofiotransarticulareoenxertoépassadooutside-indo fêmurparaatíbiapermanecendoemsuaposic¸ãofinal(fig.2Ae B).Umparafusodeinterferênciadomesmodiâmetrodotúnel perfuradocomcomprimentode30a35mméusadoparaa fixac¸ãofemoral.

Paraareconstruc¸ãoefixac¸ãonatíbiadoLAL,oguiadoLCA éposicionadocom65◦ _{demodoqueofioguiaentrea2cm}

distalaotúneltibialdoLCApelamesmaincisãodaretirada doenxerto.Suasaídaseráameiocaminhoentreotubérculo deGerdyeacabec¸adafíbula9a13mmdistaldasuperfíciedo planaltotibiallateral,pontoanatômicodoLAL.9

Umaincisãoanterolateralnapeleenotratoiliotibialde 3cméfeita(fig.2C)eotúneléperfuradocombrocade6mm. Umapinc¸alongaéintroduzidapelaincisãotibialdoLAL profundamenteaotratoiliotibialatésuasaídanaincisãodo túnelfemoraldoLCA,ondeoGRétracionadoepassadopelo túneltibialdoLAL(fig.2D-F).

Ojoelhoéentãocolocadoem30◦_{deflexãoparafixac¸ãodo}

LCAeentre45◦_a60◦ _{paraafixac¸ãodoLAL}5_comparafusos

deinterferência2mmmaioresdoqueostúneisperfurados,

ambospelamesmaincisãoanteromedial.Podem-seamarrar assuturasdosenxertosparareforc¸arafixac¸ão.

A reabilitac¸ão pós-operatória segue o protocolo para reconstruc¸ãodeLCAcomflexores.

Discussão

A “redescoberta” do LAL e sua atribuic¸ão na estabili-dadeanterolateraldojoelhoapresenta-seatualmentecomo uma das vertentes nas reconstruc¸ões ligamentares do joelho.11

O fato do LAL não ser uma estrutura descrita rotinei-ramente nos laudos de RM e os critérios de reconstruc¸ão não estarem totalmente estabelecidos contribuem para que a lesão desta estrutura seja subdiagnosticada e tratada.

Helitoetal.12_{mostraramqueavisualizac¸ãointeiradoLAL} emRMdejoelhoéidentificadaem71,7%dosexames.JáTaneja etal.13_{identificaramavisualizac¸ãocompletadoLALem11%.} Spenceretal.4_{demonstramqueainstabilidade} anterolate-raldojoelhoéacentuadaquandooLCAeoLALestãorompidos erealc¸aamanobradepivot-shift.

Sonnery-Cottetetal.11_{indicamareconstruc¸ãodoLALnas} fraturasdeSegond,lesõescrônicasdoLCA,nopivot-shiftgrau

III,naparticipac¸ãoesportivaemaltonívelouqueexijarotac¸ão sobreojoelhoeapresenc¸adosinaldoentalhelateralfemoral.8 Noentanto,nãoconsideramosacronicidadeeasatividades dospacientescritériosparareconstruc¸ãoempíricadoLALse nãoforconstatadaduranteoexamefísicoevidênciadesua insuficiência.

Emrelac¸ãoàstécnicasdescritasparaareconstruc¸ãodoLCA eLAL,Helitoetal.14_{usamenxertoquádruplodeLCA(triplode} STeumdeGR)eumdegrácilparaoLALeafixac¸ãotibialé feitacomâncora.Sonnery-Cottetetal.11_{usamenxertotriplo} deSTparaoLCAeduplodeGRparaoLAL,comdoisfuros tibiaisparareconstruiroLAL.

Natécnicaapresentadaoformatodepreparodosenxertos criaumefeitosuspensóriosemelhanteaoendobuttonsomado àsuturaparareforc¸aressaunião,queaindacontarácomum parafuso de interferência. Isso permite que a extremidade doenxertoSTpossapermanecerpróximodopontoarticular femoralenãopreciseocupartodootúnel,queestará preen-chido pelográcil,situac¸ãofacilitadoraemcasodeenxertos curtos.

Estudosapresentamdivergênciasparaopontoanatômico femoraldoLAL.Caterineetal.10_{eKennedyetal.}9 demons-traram que suaorigem está emmédiaa 3mm posteriore proximal aoepicôndilo lateral,ponto esse queusamosem nossa técnica.JáHelito etal.15 _{eClaes etal.}16 demonstra-ramqueaorigemdoLALseapresentaanterioraoepicôndilo lateral.

Aopc¸ãoadotada natécnicaapresentada éfazer otúnel posterossuperioraoepicôndilolateralparaotrajetodiminuir

oturnkillerintra-articulardoenxerto,alémdeessepontose

aproximardaisometriadescritaporKurosawaetal.17_paraa tenodeselateraldotratoiliotibial.

Figura2–(A)EnxertodoLCAposicionadonostúneisfemoraletibialeoenxertodoLALfixadonopontofemoral;

(B)visualizac¸ãodocomprimentodoenxertoduplodoGRparareconstruiroLALnotrajetoquedevepercorrer;

(C)posicionamentodoguiadeLCAcom65◦_{epontodesaídaameiocaminhoentreotubérculodeGerdyeacabec¸adafíbula}

a13mmdasuperfíciedoplanaltotibiallateral;(D)passagemdepinc¸aprofundaaotratoiliotibialparaconduziroenxertodo

LALparaotúneltibial;(E)passagemdoenxertoLALpelotúneltibial;(F)enxertosdoLCAeLALprontosparaseremfixados

comparafusodeinterferênciapelamesmaincisão.

Conclusão

Areconstruc¸ãodoLCAeLALpelatécnicadescritaparaa ins-tabilidadeanterolateraldojoelhoapresentou-sesatisfatória paranossospacientes,alémdeusarmateriais,guiase inci-sõeshabituaisparaqualquercirurgião, oquefacilita asua reproduc¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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