Influência do corticoide na cicatrização do manguito rotador de ratos – Estudo biomecânico.

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Artigo

Original

Influência

do

corticoide

na

cicatrizac¸ão

do

manguito

rotador

de

ratos

–

Estudo

biomecânico

夽

Leonardo

Dau

_,

_Marcelo

_Abagge,

_Vagner

_Messias

_Fruehling,

_Wilson

_Sola

_Junior,

José

Marcos

Lavrador

e

Luiz

Antônio

Munhoz

da

Cunha

UniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17dejaneirode2013 Aceitoem15deoutubrode2013

On-lineem13demarçode2014

Palavras-chave:

Manguitorotador Corticoides Biomecânica Tendões

r

e

s

u

m

o

Objetivo:comparar a resistência da cicatrizac¸ão, com relac¸ão a tensão máxima, forc¸a máximaeforc¸aderuptura,dotendãoinfraespinhalderatossubmetidosainoculac¸ãode corticoidesapósalesãoeareparosexperimentais.

Métodos:foramsubmetidos60ratosWistaratenotomiadotendãoinfraespinhalesuturados. Previamenteàcirurgiaforamdivididosemgrupocontrole(C),inoculadoscomsoro,egrupo de estudo(E),inoculadoscomcorticoidessobreotendão.Apósoreparoosratosforam sacrificadosemgruposde10 indivíduosdogrupocontrolee10dogrupodeestudoem intervalosdeumasemana(C1eE1),trêssemanas(C3eE3)ecincosemanas(C5eE5).Os ratosforamdissecadoscomaseparac¸ãodotendãoinfraespinhaldoúmero.Aspec¸asde estudoforamsubmetidasatestedetrac¸ãoeavaliadas–tensãomáxima(kgf/cm2_),forc¸a

máxima(kgf)eforc¸aderuptura(kgf)–ecomparandoosgruposdeestudocomosgrupos controle.

Resultados: dentreosratossacrificadoscomumasemanaobservamosmaiortensãomáxima dogrupoC1emcomparac¸ãocomogrupoE1.Asvariáveisforc¸amáxima(kgf)eforc¸ade rup-tura(kgf)nãodiferiramestatisticamenteentreosgrupospesquisados.Damesmaforma,nos ratossacrificadoscomtrêssemanasogrupoC3mostrouapenasresistênciamaiornatensão máximaemcomparac¸ãocomogrupoE3(p=0,007).Asdemaisvariáveisnãoapresentaram diferenc¸as.Nosratossacrificadoscomcincosemanas(C5eE5),nenhumdosparâmetros estudadosapresentoudiferenc¸asestatísticas.

Conclusão:ainoculac¸ãocomcorticoidesobreomanguitorotadorlevouadiminuic¸ãoda resistênciaatensãomáximadacicatrizpósreparocirúrgicoexperimentalemumaetrês semanasemcomparac¸ãocomosrespectivosgruposcontrole.Osdemaisparâmetrosnão tiveramdiferenc¸aentreosgruposdeestudoeosgruposcontrole.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhorealizadonaClínicaCirúrgicadoHospitaldeClínicasdaUniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:leonardodau@yahoo.com.br(L.Dau).

Influence

of

corticoids

on

healing

of

the

rotator

cuff

of

rats

-Biomechanical

study

Keywords:

Rotatorcuff Corticoids Biomechanics Tendons

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: tocomparehealingstrengthoftheinfraspinatustendonofratswithcorticoid inoculation,regardingmaximumtension,maximumforceandruptureforce,afterinjury andexperimentalrepair.

Methods:60Wistarratsweresubjectedtotenotomyoftheinfraspinatustendon,whichwas thensutured.Beforethesurgery,theyweredividedintoacontrolgroup(C)inoculatedwith serumandastudygroup(S)inoculatedwithcorticoidsoverthetendon.Afterrepair,therats weresacrificedingroupsof10individualsinthecontrolgroupand10inthestudygroup atthetimesofoneweek(C1andS1),threeweeks(C3andS3)andfiveweeks(C5andS5). Theratsweredissected,separatingouttheinfraspinatustendonwiththehumerus.The studyspecimensweresubjectedtoatractiontest,withevaluationofthemaximumtension (kgf/cm2_{),maximumforce(kgf)andruptureforce(kgf),comparingthestudygroupwiththe}

respectivecontrolgroups.

Results: amongtheratssacrificedoneweekaftertheprocedure,weobservedgreater maxi-mumtensioningroupC1thaningroupS1.Thevariablesofmaximum force(kgf)and ruptureforcedidnotdifferstatisticallybetweenthegroupsinvestigated.Inthesameway, amongtheratssacrificedthreeweeksaftertheprocedure,groupC3onlyshowedgreater maximumtensionthaningroupS3(p=0.007),andtheothervariablesdidnotpresent dif-ferences.Amongtheratssacrificedfiveweeksaftertheprocedure(C5andS5),noneofthe parametersstudiedpresentedstatisticaldifferences.

Conclusion: weconcludedthatcorticoiddiminishedtheresistancetomaximumtension inthegroupssacrificedoneandthreeweeksaftertheprocedure,incomparisonwiththe respectivecontrolgroups.Theotherparametersdidnotshowdifferencesbetweenthestudy andcontrolgroups.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Adoenc¸adomanguitorotadoréfrequentenapráticamédica. Elarepresentaumespectrodecondic¸õesquevariamdeum processo inflamatório dotendãoa umalesão completa do manguitorotador.1,2

Ainfiltrac¸ãosubacromialcomcorticoideéumaopc¸ãode tratamentonaslesõesdomanguitoempacientescombaixa demandafuncionaletambémcomorecursoterapêuticopara oalíviotemporáriodadorempacientesativos.1,3–5

Grey e Gotlieb6 _{estudaram os fatores prognósticos do} reparodalesãodomanguitorotadoredemonstraramquetrês oumaisinfiltrac¸õespré-operatóriasde corticoidesestavam relacionadascomaumentonataxadefalhadoreparo.Assim comoWatson,7_{quedemonstrouquequantomaisfrequente} ousodecorticosteroides,pioro resultado,particularmente apartir da quarta infiltrac¸ão,erecomendou cirurgiaantes daquartainfiltrac¸ão.Emoutraavaliac¸ão,Björkenheimetal.8 mostraramquedentreoscasosdefalhanoreparocirúrgicoda lesãodomanguitorotador,63%dospacientestiveramtrêsou maisinjec¸õesdecorticoides.Os37%restantestiverammenos deduasinjec¸ões.

Alémdisso,estudosexperimentaisemanimais demons-trarammudanc¸ashistológicasediminuic¸ãonaresistênciade tendõessubmetidosaexposic¸ãoaoscorticoides.9–15_Háainda evidênciasde queouso decorticoide podealterara resis-tênciadoreparodetendões.16,17_{Ostrabalhosqueavaliaram}

ainfluênciadecorticosteroidesnomanguitorotadorusaram tendõesderatoíntegrosoucomlesãoparcial.12–15

Estetrabalhosejustificapelanecessidadedeseobterem dadosobjetivosquepossamdeterminarseousode corticoi-despodecomprometeracicatrizac¸ãodoreparocirúrgicodo manguitorotador.

O objetivodesteestudofoi ode avaliararesistência da cicatrizac¸ãodotendãoinfraespinhalderatos sobinfluência decorticosteroidesemdiferentesperíodos(uma,trêsecinco semanasapósasutura).

Materiais

e

métodos

Oprojetofoisubmetidoàaprovac¸ãodocomitêdeéticaem pesquisaemanimaisdaUniversidadePositivo.

Foramusados60ratosfêmeasdaespécieRattusnorvegicus

linhagemWistar.Opesomédiodosratosfoide300geaidade médiadetrêsmeses.Osanimaisforammantidosemgaiolas coletivasnoBiotériodaUniversidadePositivocomlivreacesso aáguaerac¸ãocomercial.Durantetodooperíodoexperimental ascondic¸õesambientaisdeluz,temperatura,eumidadedas salasforamcontroladasempaineldigitalquemanteveo foto--períodode12horas,temperaturascomvariac¸ãoentre18◦_C

e22◦_{Ceumidaderelativadoarem65%.}

Figura1–Tendãoinfraespinhalseccionado.

acrômioeasfibrasdodeltoideforamdivulsionadas.Após iso-larotendão infraespinhal,seccionou-secom lâmina11 de bisturi,nosentidotransversal,aporc¸ãomédiadocorpodo tendão(fig.1).OtendãofoientãoreparadocompontosemU comfiomononylon5-0vascular(fig.2).

Osratosoperadosforamrandomizadosedistribuídosem doisgruposepareadosem30unidades:grupoC(controle),no qual,apósasuturatendinosa,inoculou-se,sobvisãodireta, 0,5mLdesoluc¸ãosalinafisiológica0,9%noespac¸o subacro-mial;egrupoE(estudo),noqual,damesmaforma,inoculou-se umaúnicadosedemetilprednisolonaa0,6mg/kg(0,5mlda soluc¸ãopreparada).OsgruposCeEforamentão subdividi-dosemtrêssubgruposdeacordocomotempoemqueforam eutanasiadosparacaptac¸ão:umasemana(gruposE1eC1);

Figura2–Tendãoinfraespinhalsuturado.

Tabela1–Subdivisãodosgruposcontrole(C)eestudo(E) deacordocomotempodeeutanásiadosratos

Grupo Inoculac¸ão Tempoatéeutanásia emsemanas

C1 Soro 1

E1 Corticoide

C3 Soro 3

E3 Corticoide

C5 Soro 5

E5 Corticoide

trêssemanas(gruposE3eC3);ecincosemanas(gruposE5e C5)(tabela1).

OpreparodecorticoideusadofoiDepo-Medrol®_(acetatode metilprednisolona)emsoluc¸ãode80mg/2mL.Meiaampola (1mL)domedicamentofoidiluídaem100mLdesoluc¸ãosalina fisiológicaesetornouasoluc¸ão0,4mg/mL.

AeutanásiaparatodososratosfoifeitaemcâmaradeCO2. Uma vez eutanasiados, a dissecc¸ão foi feita imediata-mente,poracessocirúrgicoamplosobreoombrooperado.A clavículafoiressecadaeostendõeseosligamentos seccio-nados,comaseparac¸ãodoombrodorestantedocorpodo animal. Cada pec¸afoipreparadacom aseparac¸ãodo mús-culoinfraespinhaldorestantedaescápula.Apec¸adeteste constituía-seapenasdoinfraespinhal(músculoetendão pre-sosnasuainserc¸ãonoúmerodorato).

Cada pec¸adissecadafoienvolvidaemgazecomsoluc¸ão salinafisiológica0,9%eisoladaemfrascosindividuais devida-menteidentificadosecolocadaemfreezera20◦_Cnegativos.18 Os tendõesforam retirados dofreezeremgrupos de 20 pec¸as paradescongelamento por12horas emtemperatura ambiente,antesdotestebiomecânico.15_Umavez descongela-dos,cadaumtevesuaespessuramensuradacompaquímetro, noseupontocentral.Considerou-separamedic¸ãoaparteda secc¸ãotransversamaisfina.19_{Ocálculodaáreadotendãofoi} obtidoparadeterminarovalordetensãomáxima dadoem kgf/cm2_.

OaparelhoparatestebiomecânicousadofoiomodeloDL 500MF(Emic)comcéluladecargade50Newtonseforc¸ade trac¸ãoaxial.Oprogramadamáquinaforneciaosparâmetros tensãomáxima(kf/cm2_{),forc¸amáxima(kgf)eforc¸aderuptura} (kgf)(fig.3).

Tabela2–Resultadosobtidoscomrelac¸ãoatensãomáxima,forc¸amáximaeforc¸aderupturacomsuasrespectivas médiasedesvio-padrãoparaosgruposC1eE1(umasemana)

Tensãomáxima(kgf/cm2_{) Forc¸amáxima(kgf) Forc¸aruptura(kgf)}

C1 E1 C1 E1 C1 E1

Média(DP) 208,17(DP±113,84) 100,99(DP±73,28) 0,85(DP±0,25) 0,73(DP±0,41) 0,95(DP±0,15) 0,61(DP±0,39) Dif.estat. p=0,03 p>0,05 p>0,05

Nestegrupo.

Tabela3–Resultadosobtidoscomrelac¸ãoatensãomáxima,forc¸amáximaeforc¸aderupturacomsuasrespectivas médiasedesvio-padrãoparaosgruposC3eE3(trêssemanas)

Tensãomáxima(kgf/cm2_{) Forc¸amáxima(kgf) Forc¸aruptura(kgf)}

C3 E3 C3 E3 C3 E3

Média(DP) 476,26(DP±157,85) 284,14(DP±112,41) 1,78(DP±0,32) 1,72(DP±0,33kgf) 1,63(DP±0,39) 1,38(DP±0,22) Dif.estat. p=0,007 p>0,05 p>0,05

Tabela4–Resultadosobtidoscomrelac¸ãoatensãomáxima,forc¸amáximaeforc¸aderupturacomsuasrespectivas médiasedesvio-padrãoparaosgruposC5eE5(cincosemanas)

Tensãomáxima(kgf/cm2_{) Forc¸amáxima(kgf) Forc¸aruptura(kgf)}

C5 E5 C5 E5 C5 E5

Média(DP) 340,26(DP±118,78) 450,57(DP±219,47) 1,83(DP±0,7) 1,83(DP±0,61) 1,71(DP±0,77) 1,55(DP±0,77) Dif.estat. p>0,05 p>0,05 p>0,05

Figura3–Aparelhodetestedetrac¸ãoaxialcomcélulade cargade50N.

tensãomáxima (kf/cm2_{)deambosos preparosforam} com-parados.

Resultados

Aamostraestudadacorrespondea57tendõesinfraespinhais deratos.Emtrêsratosnãofoipossívelobterem-seostendões pormorteprematura:umnogrupoC1,umnoC3eumnoE1.

Todosostendõesromperamnolocaldacicatriz.

Osresultadosdostestesbiomecânicosestãodispostosnas tabelas,subdivididasentreseus respectivosgrupos(tabelas 2,3e4).Adistribuic¸ãodosvaloresemgráficosBloxplotestá apresentadanasfigs.4–6.

1000

750

500

250

0

C1 E1 C3 E3 C5

Grupos

T

e

nsão máxima (kgf/cm

2)

E5

Figura4–Bloxplotdedistribuic¸ãodatensãomáximapelos grupos.

Nosgruposdeestudodeumasemana,observamosmaior tensãomáxima(p=0,03)nogrupoC1emcomparac¸ãocomo grupoE1.Asvariáveisforc¸amáxima(kgf)eforc¸aderuptura (kgf)nãodiferiramestatisticamenteentreosgrupos pesqui-sados.Damesmaforma,nosgruposdetrêssemanas,ogrupo C3 mostrou maior resistência apenas para tensão máxima (p=0,007)doqueogrupoE3.Asdemaisvariáveisnão apresen-taramdiferenc¸asentreosgrupos.NosgruposC5eE5,nenhum dosparâmetrosestudadosapresentoudiferenc¸asestatísticas.

Discussão

C1 E1 C3 E3 C5

Grupos

E5

Fo

rç

a máxima (kgf)

3

2

1

0

Figura5–Bloxplotdedistribuic¸ãodaforc¸amáximapelos grupos.

o rato está correndo o manguito passa sob o acrômio de formarepetida,oqueécomparávelcomoserhumanoem atividades com o membrosuperior em elevac¸ão acima de 90graus.21_{Alémdisso,otendãoinfraespinhaldoratoda} espé-cieRattus norvegicusapresentasimilaridade anatômicacom otendãoinfraespinhalhumano,temmaiorcomprimentodo queosupraespinhal15_{eparaonossoexperimentofoi} consi-deradocomocorpodeprovaideal.

Existemoutras formas detestar lesõestendinosas, mas optamospelotendãoinfraespinhalderatosWistarpor acre-ditarqueomodelodescritoporMykolyzketal.15_seadaptava bemanossoestudo.Adiferenc¸afundamentalentreanossa propostaeadeleéaextensãodalesãoexperimental.Ele tes-touainfluênciadocorticoideemtendõesíntegrosesobrea cicatrizobtidaemumalesãodeaproximadamente50%da lar-guradotendão.Nóstestamosaac¸ãodocorticoidesobreuma lesãocompletasubmetidaareparocirúrgico.Ambosos estu-dostêmomesmoobjetivo,avaliaraac¸ãodocorticoidesobreo tendãoinfraespinhalderatos,porémemsituac¸õesdiferentes. Phelpsetal.10_{avaliaramaresistênciadostendõespatelares} decoelhossubmetidosatrêsinfiltrac¸õessemanaise sacrifi-cadosdequatroa54diasapósaúltimainfiltrac¸ão.Elesnão

Fo

rç

a de rotur

a (kgf)

3

2

1

0

C1 E1 C3 E3 C5

Grupos

E5

Figura6–Bloxplotdedistribuic¸ãodaforc¸aderupturapelos grupos.

demonstraramdiferenc¸assignificativasentreogrupo inocu-lado comsoroeogrupoinoculadocom metilprednisolona. Emnossomodeloverificamosadiminuic¸ãonaresistênciada cicatrizemintervalosdeumasemanaetrêssemanasapóso contatodotendãocomocorticoide.Phelpsetal.10_usaram ape-nastendõesíntegrosenãodescreveramtempo-padrãoparaa eutanásiaapósasinfiltrac¸ões.Emnossoestudoessas variá-veisforamcontroladas.

VogelreferidoporPaavolaetal.22_{referiuaumentonaforc¸a} tênsildetendõesapósinoculac¸ões peritendinosasde corti-coide. Esse resultado é divergente do nosso e dos demais estudosdaliteratura,mas,porimpossibilidadedeseobtero trabalhooriginal,poucosesabesobreametodologia empre-gada.

A influência dos corticoides na cicatrizac¸ão de tendões jáfoiestudadapordiversosautores.Wrennetal.16 estuda-ram tendões extensores da patas de cão e demonstraram quealtasdosesdehidrocortisonaintramusculares(10mg/kg) diminuemem40%aresistênciadacicatrizprovocadaporuma lesãoexperimentaldepoisdetestescomtrêssemanasapóso reparocirúrgico. Elesafirmaram que,apesardadiminuic¸ão na forc¸ade ruptura, a resistência da cicatriz foi suficiente parafunc¸ãonormaldomembrodoanimal.Obtivemos resul-tadossimilarescomrelac¸ão àdiminuic¸ão daresistência da cicatrizcomumaetrêssemanasapósalesãoexperimental emtendõesinfraespinhaisderatos.Diferenc¸astécnicas,como ainjec¸ãolocalouintramuscular,parecemnãoterinfluência sobreoresultadofinal.

Gonzalez,17_{entretanto,aoavaliaralesãoexperimentalem} tendõesdecão, suturadoseinoculadosno peritendãocom hidrocortisona, em dose única, método semelhante ao do nossoestudoeminfraespinhalderatoscom metilpredniso-lona,nãodemonstroudiferenc¸aestatísticanaresistênciada cicatrizapóstrêssemanasdoreparocirúrgico.Issopodeestar relacionadocomotipodocorticoideeomodeloanimal usa-dos.

microscópiosdostendõesenósaresistênciadacicatriz.Em estudosfuturosassociaremosaavaliac¸ãodamicroestrutura dostendões.

Ostendõesinfiltradoscom corticoideeobtidos deratos eutanasiados com uma semana após o reparo tinham diminuic¸ão significativa nos valores de tensão máxima (kgf/cm2_{)aosercomparadoscomoscontroles.Nessemesmo} grupo, os parâmetros forc¸a máxima (kgf) e forc¸a de rup-tura(kgf)demonstraramtendênciaaseapresentartambém diminuídos,porémadiferenc¸anãofoisignificativa.Apenas Mikolyz et al.15 _{avaliaram a influência de corticoide sobre} tendõesemperíodosprecocesdeumasemana.Emtendões parcialmentelesados,observaramdiferenc¸aapenasno que-sitoestressemáximo(MPa),semdiferenc¸anaforc¸amáxima (N)ounarigidez(N/mm).Apesardadiferenc¸aestruturalde ambasasséries,nossosresultados,emparte,seassemelham aosdeMikolyzetal.15

Mikolyzetal.,15_{emtendõestrêssemanasapósinfiltrac¸ão} docorticoide,nãodemonstraramdiminuic¸ãonaresistência em nenhum dos parâmetros analisados. Nós, no presente estudo,observamosqueovalordetensãomáxima manteve--sediminuído emrelac¸ão aogrupocontrole nofim detrês semanas.

Aresistênciadostendõesinfraespinhaisanalisadosapós cincosemanasnãomostroudiferenc¸aaoseremcomparados aoscontroles,tantononossoestudoquantonode Mikolyz etal.15

Estetrabalhotemalimitac¸ãodeestudaraslesões tendino-saspuras,menosfrequentesnalesãodomanguitorotadordo quealesãotendão-osso.Outralimitac¸ãodotrabalhoéofato dequeasinfiltrac¸ões subacromiaisnãosãorotineiramente feitasnomomentodasutura,esimcomotratamentoprévio aoreparodotendão,oquerestringe,assim,oextrapolamento dosdadosparapráticaclínica.

Na avaliac¸ãoda literatura,entretanto, nãoencontramos trabalho similar ao presente estudo que avaliasse objeti-vamente a influência dos corticoides na cicatrizac¸ão do manguito pós-reparo. Ainda assim os trabalhos demons-trampioresresultadosclínicosnosmanguitosreparadoscom repetidas infiltrac¸ões. Consideramosque essa é umalinha deinvestigac¸ãoimportante deserseguida paraentendero porquêdopior resultado dosreparos domanguitorotador apósrepetidasinfiltrac¸ões.

Conclusão

Noperíododeumasemana etrêssemanas após sutura,o grupodeestudotevediminuic¸ãonatensãomáximadacicatriz emrelac¸ãoaogrupocontrole,massemdiferenc¸asnos que-sitosforc¸amáximaeforc¸aderuptura.Cincosemanasapós lesãoesutura,aresistênciadacicatrizsetornouequivalente emtodososparâmetrosnosgruposestudoecontrole.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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