LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA DO NERVO SUPRAESCAPULAR:
TÉCNICA CIRÚRGICA E AVALIAÇÃO DE
CASOS CLÍNICOS
ARTHROSCOPIC RELEASE OF THE SUPRASCAPULAR NERVE: SURGICAL TECHNIQUE
AND EVALUATION OF CLINICAL CASES
José Carlos Garcia Júnior1, Ana Maria Ferreira Paccola2, Cristiane Tonoli2, José Luis Amin Zabeu3, Jesely Pereira Myrrha Garcia4
1 – Médico do Grupo de Traumatologia Desportiva e Artroscopia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, Brasil. 2 – Médica Residente do Terceiro Ano de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, Brasil. 3 – Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, Brasil.
4 – Fisioterapeuta do Grupo de Traumatologia Desportiva e Artroscopia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, Brasil.
Trabalho realizado junto ao Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Correspondência: Rua Indiana, 670 – 04562-001 – São Paulo, SP, Brasil. E-mail: josecarlos@especialistadoombro.com.br
Trabalho recebido para publicação: 14/06/2010, aceito para publicação: 24/09/2010.
INTRODUÇÃO
O nervo supraescapular (NSE), responsável pela inervação motora dos músculos supraespinhal, infraes-pinhal e sensitiva da articulação glenoumeral, passa pela
RESUMO
Objetivo: Descrever uma técnica cirúrgica própria de descom-pressão artroscópica do nervo supraescapular (NSE) e avaliar seus resultados preliminares. Métodos: 10 ombros de nove pacientes foram operados com uma técnica que utiliza portais diferentes das técnicas conhecidas, não usa tração e faz uso de materiais disponíveis na rede pública de saúde. Resultados: 10 ombros de nove pacientes, sendo oito à direita e dois à esquer-da, com média de idade de 69,5 anos, apresentaram mudança no escore UCLA de 11,7 para 26,1 no seguimento de 16,6 meses de pós-operatório. O questionário SF-36 teve pontuação de 122,9 e a escala bruta de dor de 88%. Conclusão: A des-compressão artroscópica do NSE, segundo a técnica descrita, é reprodutível e menos traumática que as técnicas abertas. Os pacientes obtiveram melhora em vários parâmetros avaliados, principalmente no que se refere à dor. A descompressão artros-cópica do NSE pode ser uma opção terapêutica para a patologia compressiva do NSE.
Descritores – Compressão Nervosa; Descompressão Cirúrgica; Dor de Ombro; Artroscopia/métodos; Ombro
incisura escapular podendo ser enclausurado e compri-mido contra o ligamento transverso da escápula em um mecanismo compressivo elástico, segundo Thompson e Kopell(1).
ABSTRACT
Objective: To describe a specific surgical technique for arthros-copic decompression of the suprascapular nerve (SSN) and eva-luate its preliminary results. Methods: Ten shoulders of nine patients were operated using a technique with portals differing from the already-known techniques, which did not use traction and made use of materials available within the public healthcare system. Results: Among the ten shoulders of nine patients, eight were right shoulders and two were left shoulders. The mean age was 69.5 years. The UCLA score increased from 11.7 to 26.1 points over the postoperative follow-up of 16.6 months. The SF-36 questionnaire score was 122.9 and the raw pain scale value was 88%. Conclusion: Arthroscopic decompression of the SSN in accordance with the described technique is reproducible and less traumatic than the open techniques. The patients achieved improvements in many of the parameters evaluated, particularly with regard to pain. Arthroscopic decompression of the SSN may be a therapeutic option for pathological compression of the SSN.
Keywords –Nerve Crush; Decompression, Surgical; Shoulder Pain; Arthroscopy/methods; Shoulder
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work
A compressão do NSE pode ter várias causas, in-cluindo anomalias do ligamento transverso da escápu-la, compressão por cistos paralabrais, morfologia óssea anormal da incisura escapular, lesão por tração, movi-mentos repetitivos ou exagerados do ombro, ruptura do manguito rotador e trauma. A compressão idiopática do NSE é um fenômeno relativamente raro e possivelmente subdiagnosticado. As causas mais comuns de pinçamen-to do NSEsão a lesão maciça do manguito rotador e a tensão extrema secundária aos reparos do mesmo. As lesões maciças podem retrair-se, comprimindo o NSE contra o ligamento transverso da escápula e, nestes ca-sos, é recomendada a descompressão do nervo na inci-sura escapular(2).
Segundo Mallon et al(3), a neuropatia do NSE pode
estar associada à lesão maciça do manguito rotador e a reconstrução parcial do mesmo promove uma recupe-ração do nervo e melhora da função.
O diagnóstico pode ser difícil e deve ser aventado pelo quadro de dor associada à perda de força para ro-tação lateral do ombro com o músculo infraespinhal intacto(4). Se crônica, a compressão pode acarretar
dege-neração gordurosa e atrofia muscular. A eletroneuromio-grafia é o exame de escolha para o auxílio na pesquisa diagnóstica; entretanto, sua realização não é fácil e seus resultados são muitas vezes questionáveis.
A liberação do ligamento transverso superior da es-cápula foi sugerida como uma opção terapêutica que tem demonstrado alívio da dor e melhora funcional. A liberação cirúrgica do nervo está indicada em pacientes com dor crônica no ombro e com evidência eletroneu-romiográfica de compressão do NSE, na lesão maciça do manguito rotador dolorosa, irreparável com retra-ção maior que 5cm e nas suturas do supraespinhal com grande tensão. São opções cirúrgicas a via aberta e a via artroscópica. A via aberta utiliza uma incisão não esté-tica, extensa e a visualização do nervo é difícil. Para a liberação aberta do NSE, foram descritas as abordagens posterior e superior(4,5). Outro ponto negativo desta via é
a desinserção do músculo trapézio ao longo da espinha da escápula, podendo ocorrer fraqueza do músculo no pós-operatório e queda dos ombros. Há uma tendência atual em privilegiar procedimentos artroscópicos em geral por serem minimamente invasivos, causarem me-nor lesão muscular, serem mais rápidos e de reabilitação pós-operatória precoce.
O objetivo deste trabalho foi descrever uma técnica de descompressão artroscópica do NSE e avaliar seus resultados preliminares, com técnica menos traumática ao paciente.
MATERIAIS
Neste estudo prospectivo, foram operados e avalia-dos nove pacientes com lesão irreparável do manguito rotador associada a leve ou moderada artropatia gle-noumeral, que apresentavam grande dor, sendo um com compressão bilateral.
Como se tratavam de lesões irreparáveis, em nenhum caso foi realizada reconstrução dos tendões inviáveis, vista a grave degeneração gordurosa dos mesmos, que apresentavam em todos os casos índice de preenchi-mento do “Y” da escápula inferior a 50%. A seleção foi feita por meio de exame físico específico, eletro-neuromiografia do ombro acometido e avaliação por meio de escores específicos: escore UCLA (University of California – Los Angeles) e escala bruta de dor no pré-operatório, e seis meses após a cirurgia foram usa-dos os escores UCLA(6), SF-36(7) (Short Form Health Survey) e escala bruta de dor(8). O UCLA consiste em
um escore de graduação específico para ombro utilizado como parâmetro de avaliação clínica, considerando dor, função do membro, elevação ativa do ombro no plano frontal, grau de força muscular e satisfação do pacien-te. O resultado é obtido em pontos, com máximo de 35 pontos. O SF-36 é um questionário de 36 perguntas que avaliam qualidade de vida. A escala bruta de dor constitui uma análise subjetiva da dor do paciente através de uma graduação de 0 a 10, sendo o 0 a ausência de dor e 10, a pior situação. Todos os pacientes operados foram avaliados antes e após a cirurgia pelo mesmo cirurgião ortopédico. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Escla-recido. Os critérios de exclusão foram pacientes com fraturas prévias, afecções associadas da região, cirurgia prévia no membro acometido, além de pacientes com morbidades psiquiátricas ou sequelas neurológicas. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Institui -ção, sob protocolo número 0173/10.
Todos os pacientes realizaram eletroneuromiografia pré-operatória e negaram-se a realizar o mesmo exame pós-operatório.
MÉTODOS
Em todos os casos foi realizada a liberação do nervo supraescapular enclausurado na incisura escapular con-tra o ligamento con-transverso da escápula.
405 E AVALIAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
60o em relação ao solo, com o braço acometido mantido
em flexão, sem tração. Um artroscópio regular com lente de 30° de angulação foi colocado no portal lateral e foi realizada bursectomia com shaver inserido no portal posterior até a visualização dos ligamentos coracocla-viculares. Instrumental de radiofrequência foi preferido para ablação de pontos sangrantes devido à proximidade de estruturas vasculares e nervosas. Os eletrocautérios foram evitados devido às altas temperaturas desenvol-vidas e possibilidade de lesão nervosa.
O shaver foi colocado, então, no portal de Neviaser
et al(9), continuando a bursectomia que acompanha a
porção posteromedial dos ligamentos coracoclavicula-res. Portais acessórios podem ser feitos logo acima da espinha da escápula, com auxílio de um jelco 14 para saber o ponto exato de entrada, possibilitando a intro-dução de mais instrumentais para cortar o ligamento.
A artéria supraescapular pode ser visualizada nes-te momento, medial à origem do conoide no coracoide (Figura 1). O ligamento transverso da escápula localiza-se logo abaixo dela e na base da margem medial do complexo ligamentar coracoclavicular, mais especificamente do conoide. Esta técnica não permitiu a diferenciação adequada dos ligamentos conoide e trapezoide, sendo os mesmos tratados como complexo único neste trabalho.
Sangramentos ocorrem rotineiramente neste espaço e muito cuidado deve ser tomado para evitar a lesão ou cauterização da artéria supraescapular.
Com basket, foi realizada a ressecção do ligamento do ligamento escapular transverso através do portal lo-cado sobre a espinha da escápula (Figura 2), não sendo incomum sangramento neste momento. Com auxílio de um protetor para o nervo e a artéria, pôde-se fazer a retirada dos cotos do ligamento com basket ou shaver, sendo o nervo completamente liberado (Figura 3).
No pós-operatório, os pacientes usaram tipoia por 14 dias, sendo liberados para movimentação ativa em seguida, de acordo com os limites da dor.
Figura 1 – A) Artéria supraescapular; B) Ligamento transverso da escápula.
Figura 2 – A) Partes do ligamento transverso da escápula; B) Nervo supraescapular.
Figura 3 – Nervo supraescapular liberado.
RESULTADOS
Foram operados 10 ombros de nove pacientes, sendo nove mulheres e um homem, dos quais oito do lado di-reito e dois do esquerdo. A média de idade foi de 69,5 anos (58-80 anos) e o tempo de seguimento foi, em média, de 16,6 meses (9-25 meses).
Não houve complicações como lesão nervosa, san
clínica do paciente, evidenciando uma melhora de 88% da queixa clínica apresentada (80-100%). O questioná-rio SF-36 no pós-operatóquestioná-rio apresentou média de 122,9 (107-142) (Tabela 1).
Na análise do tipo de incisura escapular, observou-se que oito pacientes apresentavam Natsis tipo III, um do tipo IV e um paciente, Natsis tipo II(10).
A técnica descrita difere das demais pelo uso do artroscópio regular com óptica de 30o em vez da de
70o comumente utilizada, não disponível
rotineira-mente no Brasil(22-24). Além disso, nesta técnica não é
necessária tração no membro operado, o que a torna menos traumática.
O primeiro ponto anatômico de referência é a arti-culação acromioclavicular. O segundo é o ligamento conoide próximo à artéria supraescapular. Estes parâ-metros guiam o artroscópio até o processo coracoide e o ligamento transverso da escápula.
O uso de probe calibrado e de shaver como guias de dissecção na região dos ligamentos coracoclaviculares é recomendado.
É sabido que a descompressão do NSE tem ação na melhora da dor nas lesões do manguito, segundo Mallon
et al(3), Lafosse et al(22) e Bhatia et al(23).
Natsis et al(10) propuseram, em 2007, uma
classifica-ção do tipo de incisura supraescapular, após a avaliaclassifica-ção de 423 escápulas de cadáveres, consistindo em cinco tipos (Figura 4). Uma incisura escapular estreita em combinação com um ligamento transverso anômalo cau-sa constrição suficiente para ser considerada um fator de risco para a compressão do NSE.
Tabela 1 – Avaliação pré e pós-operatória.
Paciente Idade Sexoseguimento Tempo de (meses) Lado
UCLA pré
UCLA pós
RSP (%)
SF-36 pós
1D 80 F 22 D 8 19 80 107
1E 80 F 21 E 8 18 80 107
2 58 F 20 D 19 33 95 142
3 62 F 19 D 22 30 80 137
4 61 F 12 D 13 28 80 136
5 65 M 12 D 12 31 100 135
6 77 F 9 E 7 31 100 112
7 69 F 8 D 12 14 80 110
8 79 F 7 D 8 31 90 113
9 64 F 6 D 10 26 95 130
Médias 69,5 13,8 11,9 26,1 88 122,9 Legendas: RSP – Raw scale of pain.
DISCUSSÃO
As afecções de compressão do nervo supraescapu
-lar (NSE) são reconhecidas como potenciais causas de dor no ombro(11-21). Ao planejar o melhor tratamento
possível para a compressão do NSE, é fundamental o conhecimento da sua anatomia e patologia(22). O NSE
se origina do plexo braquial superior como um nervo sensitivo-motor, próximo ao ponto de Erb, passando embaixo do ligamento transverso na incisura escapular. A partir desse ponto, originam-se dois ramos motores para o músculo supraespinhal. Antes de inervar o supra e o infraespinhal, seu trajeto é profundo aos músculos trapézio e omo-hioideo e, então, segue com a artéria supraescapular até a incisura. A artéria passa superior ao ligamento transverso, enquanto o nervo passa inferior-mente a ele, para dentro da fossa supraespinhal.
Descompressões do NSE por via aberta são seguras e reprodutíveis(9,15). Procedimentos artroscópicos nessa
região são difíceis devido à visualização inadequada da área e à complexidade anatômica. Entretanto, vários autores têm utilizado técnicas artroscópicas diferentes para este propósito(23-24).
Figura 4 – Classificação de Natsis para o tipo anatômico da incisura escapular. Tipo I – sem incisura; Tipo II – diâmetro transverso maior; Tipo III – diâmetro vertical maior; Tipo IV – forame ósseo; Tipo V – incisura e forame ósseo.
407
pacientes apresentavam grave acometimento funcional. Um paciente apresentou apenas dois graus de melhora no UCLA, podendo ser justificado pelo tipo de incisura escapular (Natsis tipo II). Sugere-se, portanto, que a cirurgia proposta não tenha efeito benéfico para este tipo, sendo mais indicada para os demais.
CONCLUSÃO
Em casos de lesão irreparável do manguito rotador, a descompressão do NSE mostrou-se uma possibilidade de melhora no quadro da dor, podendo constituir mais
um artifício terapêutico associado à tenotomia ou teno-dese do bíceps, exérese da clavícula distal e bursecto-mia do ombro. Os pacientes que apresentam incisuras escapulares Natsis tipos III e IV são os que mais se beneficiam desta técnica.
Este procedimento também pode ser indicado isoladamente nos casos de compressão do NSE por outras causas.
Os autores concluem que esta afecção pode ser trata-da com segurança e eficácia utilizando a técnica descri-ta. O conhecimento da anatomia artroscópica é essencial para a obtenção dos melhores resultados.
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