Avaliação funcional do reparo artroscópico da lesão do manguito rotador em pacientes com pseudoparalisia.

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Avaliac¸ão

funcional

do

reparo

artroscópico

da

lesão

do

manguito

rotador

em

pacientes

com

pseudoparalisia

夽

Alberto

Naoki

Miyazaki,

Marcelo

Fregoneze,

Pedro

Doneux

Santos,

Luciana

Andrade

da

Silva,

Guilherme

do

Val

Sella

∗

_,

_Douglas

_Lobato

_Lopes

_Neto,

Melvis

Muchiuti

Junior

e

Sergio

Luiz

Checchia

DepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem18demarçode2013 Aceitoem16deagostode2013

Palavras-chave:

Paralisia

Manguitorotador/lesões Articulac¸ãodoombro/cirurgia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:avaliaroresultadofuncionaldoreparoartroscópicodaslesõesdomanguitorotador empacientescompseudoparalisia,definidacomoincapacidadedeelevaçãoativadobraço acimade90◦_,_com_elevação_passiva_completa.

Métodos:reavaliamos38pacientescommédiadeseguimentode51meses(mínimode24). Analisamosataxadereversãodapseudoparalisiaeoresultadofuncionalobtido.

Resultados:peloscritériosdeavaliac¸ãodaUniversidadedaCalifórniaemLosAngeles(Ucla), 31(82%)pacientestiverambonseexcelentesresultados;dois(5%)resultadosregularese cinco(13%)ruins.Amédiadaelevac¸ãoativapassoude39◦_no_{pré-operatório}_para₁₃₉◦_no

pós-operatório(p<0,05),amédiadarotac¸ãolateralativapassoude30◦_para₄₈◦_(p_<_0,05)_e

amédiadarotac¸ãomedialativapassoudonívelL3paraoT12(p<0,05).

Conclusão:oreparoartroscópicodaslesõesdomanguitorotadorproporcionoubonse exce-lentesresultados em 82%dos casose umamelhoria, estatisticamentesignificativa, da amplitudedemovimento(ADM)ativa,comreversãodapseudoparalisiaem97,4%doscasos. É,portanto,umaboaopc¸ãodetratamento.

Functional

evaluation

of

arthroscopic

repair

of

rotator

cuff

injuries

in

patients

with

pseudoparalysis

Keywords:

Paralysis

Rotatorcuff/injuries Shoulderjoint/surgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:toevaluatethefunctionalresultfromarthroscopicrepairofrotatorcuffinjuries inpatientswithpseudoparalysis,definedasincapacitytoactivelyraisethearmabove90◦_,

whilecompletepassiveelevationwaspossible.

Methods:wereevaluated38patientswithameanfollow-upof51months(minimumof24). Weanalyzedthepseudoparalysisreversionrateandthefunctionalresultobtained.

Results:accordingtotheassessmentcriteriaoftheUniversityofCaliforniainLosAngeles (UCLA),31(82%)patientshadgoodandexcellentresults,two(5%)hadfairresultsandfive

夽

TrabalhorealizadonoGrupodeOmbroeCotovelodoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaFaculdadedeCiênciasMédicas daSantaCasadeSãoPaulo,PavilhãoFernandinhoSimonsen.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:guilton@ig.com.br(G.V.Sella).

(2)

(13%)hadpoorresults.Themeanactiveelevationwentfrom39◦_before_the_operation_to

139◦_after_the_operation_(p_<_0.05);_the_mean_active_lateral_rotation_went_from₃₀◦_to₄₈◦_(p_<

0.05)andthemeanactivemedialrotationwentfromlevelL3toT12(p<0.05).

Conclusion:arthroscopicrepairofrotatorcuffinjuriesproducedgoodandexcellentresultsin 82%ofthecasesandastatisticallysignificantimprovementofactiverangeofmotion,with reversionofthepseudoparalysisin97.4%ofthecases.Itisthereforeagoodtreatmentoption. ©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Omanguitorotadortemcomo funçõesestabilizaracabeça doúmerodentrodacavidadeglenoidalerodaroúmeroem relaçãoà escápula.1 _O _músculo _supraespinal_é_responsável peloarcodemovimentodeelevaçãodoombronosprimeiros 10◦_a₁₅◦_e,_juntamente_com_os_músculos_{infraespinal,}_redondo

menoresubescapular,opõe-seàforçadomúsculodeltoide, quetendeadeslocaracabeçadoúmeroparacimadurante omovimentodeelevação.2,3 _As_lesões_do_manguito_rotador podemlevaràperdadessasfunçõese,consequentemente,à dorcrônica,fraquezaeincapacidadefuncional.4

Apseudoparalisiaporlesãodomanguitorotador (PLMR) é definida por alguns autores5–7 _como _a _incapacidade _da elevac¸ãoativadobrac¸oacimade90◦_,_com_mobilidade_passiva

normaldoombro.Essedéficitnaelevac¸ãoativaestá associ-adoalesões,usualmentegrandesouextensas,domanguito rotador.8,9_Os_resultados_do_reparo_do_manguito_rotador_das lesõesgrandesouextensassãogeralmenterelatadosna litera-turacomosatisfatórios.10–12_Contudo,_a_{recuperac¸ão}_funcional dopacientecomPLMRsubmetidoaoreparocirúrgico artros-cópicoaindaépoucoconhecida.

Oobjetivodestetrabalhoéavaliaroresultadodoreparo artroscópico da lesão do manguito rotador dos pacientes PLMR.

Casuística

e

métodos

Entrejaneirode1996eoutubrode2011foramoperados,pelo GrupodeOmbroeCotovelodoDepartamentodeOrtopedia eTraumatologiadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaSanta Casade SãoPaulo, por via artroscópica, 38 pacientes com PLMR.

Foramincluídostodososcasoscomessascaracterísticas eexcluídosospacientescomlesãodomanguitorotadorsem paralisiaouoscasoscomseguimentomenordoque24meses. Eramdosexomasculino21pacientes(55%);aidadevariou de49a81anos(médiade68);omembrodominantefoi ope-radoem30.Todos,excetoum,referiramepisódiodetrauma bemdefinidonaarticulaçãoounoesforçomuscular,quelevou àperdadaelevaçãoativadomembroafetado.Otempo decor-ridoentrealesãoeotratamentocirúrgicovarioudedoisa740 dias,commédiade83.Nenhumpacientehaviasido subme-tidoàcirurgiaprévianoombroafetado(tabela1).

A amplitude de movimento ativo no período pré--operatório, mensurada de acordo com a padronização da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS),13 varioude0◦_a₉₀◦_de_elevação_(média_de₃₉◦_),₀◦_a₈₀◦_de_rotação

lateral(médiade30◦₎_e_rotac¸ão_medial_entre_o_trocanter_maior

eT7(médiaemL3)(tabela2).

Aconfirmaçãodalesãodomanguitorotadorfoifeitaem todosospacientespormeioderessonânciamagnética(fig.1). Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgicoemposiçãode“cadeiradepraia”,sobanestesiageral associadaabloqueioanestésicodoplexobraquial.Fizemos inspeçãoartroscópica daarticulação antesdareparaçãodo manguitorotador.Emseguida,foi abordadooespaço suba-cromial,comdesbridamentobursal,mobilizaçãodostendões ecruentizaçãodoleitoósseodacabeçadoúmero,seguidos peloreparodalesãodomanguitorotador(fig.2).Foram encon-tradas10lesõesgrandese28extensas,conformeclassificação propostaporCofield8₍_fig.₃_)._Em_relação_aos_tendões acometi-dos,26pacientestinhamlesõesdosupraespinaleinfraespinal e12 dosupraespinal,infraespinal esubescapular.Nenhum pacientetinhalesãoisoladadeapenasumtendão(tabela1). Emrelaçãoaotendãodacabeçalongadomúsculobíceps bra-quial,foramfeitas12tenotomias,setetenotomiasassociadas atenodeseeemsetepacientesestava ausente.A acromio-plastiafoifeitaem32dos38pacientes.Aressecçãodaporção lateraldaclavículafoifeitaemoitodos38pacientes.Em nos-soscasosfoiusadosomaterialdaArthrex®.

Noperíodopós-operatórioospacientes foram imobiliza-dosporseissemanasemumatipoiaemabduçãoerotação neutra.Apósesseperíodo,ousodatipoiafoiinterrompidoe aelevação,arotaçãolateralearotaçãomedial,tantoativas quanto passivas, foram permitidas. Aos quatro meses de pós-operatórioofortalecimentomuscularfoiiniciado(fig.4).

Figura1–Imagemderessonânciamagnéticadoombro

direito,cortecoronalquemostralesãoextensado

(3)

Tabela1–Dadosdospacientes

N◦ _Sexo _Idade(anos) _Dominância _T (dias)

Seguimento (meses)

ADMativapré-op EL,RL,RM

Tendão Tamanho ADMativa pós-opEL,RL,RM

Ucla

1 F 75 + 21 24 50,45,T7 SE+IE G 130,45,T7 16

2 F 61 - 7 24 80,40,T7 SE+IE G 140,45,T12 31

3 M 68 + 2 35 30,45,L2 SE+IE EXT 140,30,T12 32

4 F 71 + 4 74 0,30,L5 SE+IE EXT 140,30,T10 18

5 M 72 + 30 116 80,45,L3 SE+IE EXT 150,45,L1 32

6 F 78 - 7 65 0,0,L3 SE+IE EXT 150,60,L1 34

7 F 81 + 30 26 60,30,T7 SE+IE EXT 140,40,T7 34

8 F 73 + 20 49 0,30,TR SE+IE+SUB EXT 150,60,L3 34

9 F 76 + 3 48 0,10,L5 SE+IE+SUB EXT 130,60,L1 34

10 F 75 + 20 38 80,30,L1 SE+IE+SUB EXT 120,40,L1 10

11 M 72 + 4 72 30,60,GL SE+IE EXT 160,60,T8 34

12 M 60 + 14 94 45,30,L3 SE+IE EXT 150,45,T10 34

13 M 67 - 14 45 30,10,T7 SE+IE+SUB EXT 150,60,T8 34

14 M 64 + 7 87 0,30,L3 SE+IE+SUB EXT 150,45,L1 32

15 F 67 + 30 74 60,0,T8 SE+IE EXT 140,45,L1 34

16 F 81 + 3 26 45,20,T7 SE+IE+SUB EXT 45,30,T7 15

17 F 79 + 10 25 80,0,T10 SE+IE EXT 150,60,L1 29

18 F 79 - 4 24 30,30,L1 SE+IE EXT 150,45,L1 32

19 M 62 + 45 75 90,60,L1 SE+IE G 150,60,L1 34

20 M 66 + 60 73 30,60,L5 SE+IE G 140,60,L1 34

21 M 74 + 1 29 30,0,T7 SE+IE EXT 120,20,L1 33

22 M 49 + 740 26 80,50,GL SE+IE+SUB EXT 140,60,L3 33

23 M 74 - 14 56 0,0,T7 SE+IE G 150,50,T7 34

24 M 68 + 15 51 60,0,L1 SE+IE G 150,45,L5 34

25 M 56 + 15 25 70,20,L1 SE+IE+SUB EXT 150,50,T7 34

26 F 79 + 30 53 80,60,T7 SE+IE EXT 120,45,L2 29

27 F 69 + 4 50 30,80,T12 SE+IE EXT 120,80,T12 34

28 M 65 + 32 24 60,45,L3 SE+IE EXT 150,45,L1 34

29 M 71 + 30 33 20,70,L3 SE+IE+SUB EXT 150,60,T8 32

30 M 70 - 20 37 0,60,T10 SE+IE EXT 120,60,L1 34

31 M 81 + 15 24 0,0,T8 SE+IE+SUB EXT 150,45,L1 32

32 M 55 + 10 24 0,0,T7 SE+IE G 150,45,T7 32

33 M 74 + 60 25 30,0,T10 SE+IE EXT 150,0,T8 32

34 M 74 + 60 26 80,80,L5 SE+IE+SUB EXT 150,60,T10 34

35 M 53 - 2 24 0,80,T10 SE+IE G 160,60,T10 34

36 F 72 + 150 45 70,45,T7 SE+IE G 120,45,T7 27

37 F 57 - 600 26 90,35,T10 SE+IE+SUB EXT 120,45,T9 19

38 F 62 + 330 48 90,20,GL SE+IE G 140,50,T9 22

T,tempoentreodiagnósticoeaoperação;ADM,amplitudedemovimentomedidaemgraus;Pré-op,pré-operatória;EL,elevação;RL,rotação lateral;RM,rotaçãomedial;Tendão,tendõesacometidosverificadosnointraoperatório;Pós-op,pós-operatória;SE,supraespinal;IE,infraespinal, SUB,subescapular;EXT,extensa;G,grande;T,medidaconformealturadavértebratorácica;L,medidaconformeaalturadavértebralombar; GL,medidaconformeaalturadoglúteo;Ucla,pontuaçãonaescaladaUniversidadedaCalifórniaemLosAngeles.

Fonte:Arquivosmédicosdohospital.

Tabela2–Mobilidadepréepós-operatóriadospacientes

ADMativa pré-op(média)

ADMativa pós-op(média)

mobilidade

EL 39 139 100

RL 30 48 18

RM L3 T12 3níveis

ADM,amplitudedemovimento;Pré-op,pré-operatório;Pós-op, pós--operatório;mobilidade,diferenc¸aentreaADMativapós-ope ADMativapré-op.

Fonte:Arquivosmédicosdohospital.

Osresultadosforamavaliadossegundo ométododa Ucla14 ea amplitude de movimentofoi medida de acordo com a padronizac¸ãodaAAOS.13

Paraavaliac¸ão estatísticafoi usado o testetde Student eforam analisadas asmédias easderivac¸ões-padrão para

as variáveis elevações, rotaçãolateral erotação medialdo períodopré-operatórioepós-operatório,comonívelde sig-nificânciade5%(p<0,05).

Otempodeseguimentodestespacientesvariouentre24e 116meses(médiade51).

Resultados

Amédiadaelevaçãoativanoperíodopós-operatóriofoide 139◦ _(variação_de₄₅◦ _a₁₆₀◦₎_(p_< _0,05),_a_média_da_rotação

lateralfoide48◦_(variac¸ão_de₀◦_a₈₀◦₎_(p_<_0,05)_e_a_média_da

rotac¸ãomedialfoiaonívelda12a_vértebra_torácica_(variac¸ão dosacroaT7)(p<0,05)(tabela2).

(4)

Figura2–Imagemcirúrgicaartroscópica,visão

subacromial,quemostracompletofechamentodeuma

lesãoextensadomanguitorotador.

bons,dois(5%)regularesecinco(13%)ruins.Doscincocasos consideradosruins,apenasumprecisouserreoperado.

Discussão

A PLMR está associada à impossibilidade de fazer gestos simplesdocotidiano,como levaramãoàboca,escovaros dentes epentearo cabelo,porcausadaperda da elevação ativadobraço.Asopçõesdetratamentoparaa pseudoparali-siaincluemofortalecimentodaporçãoanteriordodeltoide anterior,15 _a _artroplastia _total _reversa _associada _ou _não _a transferência muscular,6,7 _o _reparo _da _lesão _do _manguito rotador10,16_e_a_{transferência}_do_músculo_grande_dorsal_para_o tubérculomaior.17

Levyetal.15_avaliaram_{prospectivamente}₁₇_pacientes_com lesõesextensaseirreparáveisdomanguitorotadortratados comumprogramadereabilitaçãodaporçãoanteriordo mús-culodeltoideporcausada faltadecondições clínicas para seremsubmetidosaotratamentocirúrgico.Amédiadeidade foide80anos.Aelevaçãoativaaumentoude40◦ _para₁₆₀◦

Figura3–Imagemcirúrgicaartroscópica,visão

subacromial,quemostraumalesãoextensadomanguito

rotador.

Figura4–Imagemclínicadeumpacienteapósa

reabilitac¸ãofuncional.

apósoprogramadereabilitac¸ão,comumsegmentomínimo denovemeses.Entretanto,aforc¸amuscularnãomelhorou.

Gerber et al.17 _propuseram _a _{transferência} _do _músculo grandedorsalparaotubérculomaiorcomoopc¸ãode trata-mentoparaospacientescomlesõesextensaseirreparáveis domanguitorotador.Nessespacientes,amédiadaelevac¸ão antesdacirurgiaerade62◦_e_passou_para₁₅₀◦_após_a

transfe-rênciamuscular.

Outrosautores indicama artroplastiatotal reversapara os pacientes comPLMR.Werner et al.7 _relataram _o_uso _de artroplastiatotalreversaem58pacientescomumsegmento médiode38meses.Desses,17nãotinhamcirurgiaspréviasno ombroeaelevac¸ãoanteriorativaaumentoude43◦_para₁₀₃◦

(p<0,001).Entretanto,astaxasdecomplicaçõesdesseestudo foramaltas(50%).Boileauetal.6_avaliaram_{prospectivamente} 11 pacientesqueapresentavamPLMRassociadaaperda da rotaçãolateralativaqueforamsubmetidosaartroplastiatotal reversaassociadaàtransferênciamusculardograndedorsal edoredondomaior.Aelevaçãoanteriorativaaumentoude 70◦_para₁₄₈◦_;_a_rotação_lateral_aumentou_de

(5)

Consideramos que o reparo artroscópico das lesões do manguitorotadorempacientescomPLMRtemmenortaxade complicaçõesquandocomparadocomastaxasverificadasnas artroplastiastotaisreversasdoombro.Observamostambém quehouveumamelhoriasignificativadetodosos movimen-tosdoombroedaelevaçãoedarotaçãolateralemedialapós oreparodalesãodomanguitorotador(tabela2).

Maisrecentemente,Ohetal.10_mostraram_uma_taxa_de_76% dereversãodapseudoparalisiaem29pacientes.Elesnão con-sideraramcomocontraindicaçãoparaoreparoadiminuição dointervaloentreo acrômioeoúmero eainfiltração gor-durosadostendõesdomanguitorotador.Elesrecomendaram comoprimeiralinhadetratamentooreparoartroscópico pri-márioparaospacientescomPLMRsemaartropatiaporlesão domanguitorotador.

Denardetal.16_relataram_uma_taxa_de_90%_de_reversão_da pseudoparalisiaempacientessubmetidosaoreparo artroscó-picoprimáriodalesãodomanguitorotadoremumgrupode 39pacienteseumataxade43%dereversão,emoutrogrupo de14pacientes,queforamsubmetidosarevisãoda rerrup-turadomanguitorotador.Nossoestudocorroboraosdados encontradosnaliteraturasobreoreparoartroscópicodalesão domanguitorotadorempacientescomPLMRcomumataxa dereversãode97,4%doscasos.

Tivemos apenas um caso que necessitouser reoperado (2,6%); uma paciente que permaneceu com dor intensa, diminuic¸ãodaforc¸aecompoucomovimentonomembro afe-tadoequeporissoprecisousersubmetidaaumaartroplastia totalreversa.

Conclusão

O reparo artroscópicodas lesões do manguitorotador nos casosdePLMRproporcionouumamelhoriaestatisticamente significativadaADMativacomreversãoda pseudoparalisia em97,4% dos pacientes assimtratados. Bonseexcelentes resultadosforamverificadosem82%doscasoseessamelhoria funcionalpôdeserobtidacombaixastaxasdecomplicac¸ões.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. VeadoMAC,CastilhoRS,MaiaPEC,RodriguesAU.Estudo prospectivoecomparativodosresultadosfuncionaisapós reparoabertoeartroscópicodaslesõesdomanguitorotador. RevBrasOrtop.2011;46(5):546–52.

2. DrakeGN,O’ConnorDP,EdwardsTB.Indicationsforreverse totalshoulderarthroplastyinrotatorcuffdisease.Clin OrthopRelatRes.2010;468(6):1526–33.

3.ChecchiaSL,SantosPD,MiyazakiAN,FregonezeM,SilvaLA, LeiteFSF,etal.Avaliac¸ãodosresultadosdaartroplastia parcialdeombroparatratamentodaartropatiaporlesãodo manguitorotador.RevBrasOrtop.2008;43(6):232–9. 4.MoserM,JablonskiMV,HorodyskiM,WrightTW.Functional

outcomeofsurgicallytreatedmassiverotatorcufftears: acomparisonofcompleterepair,partialrepair,and debridement.Orthopedics.2007;30(6):479–82.

5.BerhouetJ,CollinP,BenkalfateT,LeDuC,DuparcF,Courage O,etal.Massiverotatorcufftearsinpatientsyoungerthan 65years.Epidemiologyandcharacteristics.OrthopTraumatol SurgRes.2009;954Suppl1:S13–8.

6.BoileauP,ChuinardC,RoussanneY,BicknellRT,RochetN, TrojaniC.Reverseshoulderarthroplastycombinedwitha modifiedlatissimusdorsiandteresmajortendontransferfor shoulderpseudoparalysisassociatedwithdroppingarm.Clin OrthopRelatRes.2008;466(3):584–93.

7.WernerCM,SteinmannPA,GilbartM,GerberC.Treatment ofpainfulpseudoparesisduetoirreparablerotatorcuff dysfunctionwiththeDeltaIIIreverse-ball-and-sockettotal shoulderprosthesis.JBoneJointSurgAm.2005;87(7): 1476–86.

8.CofieldRH.Subscapularmuscletranspositionforrepair ofchronicrotatorcufftears.SurgGynecolObstet.1982;154(5): 667–72.

9.HawkinsRJ,MisamoreGW,HobeikaPE.Surgeryfor full-thicknessrotator-cufftears.JBoneJointSurgAm. 1985;67(9):1349–55.

10.OhJH,KimSH,ShinSH,ChungSW,KimJY,KimSH,etal. Outcomesofrotatorcuffinlarge-to-massivetearwith pseudoparalisis.AmJSportsMed.2011;39(7):1413–20. 11.ChecchiaSL,SantosPD,MiyazakiAN,FregonezeM,SilvaLA,

SalimMussiF,etal.Tratamentocirúrgicodaslesõesextensas domanguitorotadorpelaviadeacessodeltopeitoral.Rev BrasOrtop.2003;38(5):252–60.

12.GerberC,FuchsB,HodlerJ.Theresultsofrepairofmassive tearsoftherotatorcuff.JBoneJointSurgAm.

2000;82(4):505–15.

13.CodsiM,McCarronJ,BremsJJ.Clinicalevaluationofshoulder problems.In:RockwoodJrCA,MatsenIIIFA,WirthMA,etal, editors.Theshoulder.4thed.Philadelphia:SaundersElsevier; 2009.

14.OkuEC,AndradeAP,StadinikySP,CarreraEF,TelliniGG. Traduc¸ãoeadaptac¸ãoculturaldoModifiedUniversityof CaliforniaatLosAngelesShoulderRatingScaleparaalíngua portuguesa.RevBrasReumatol.2006;46(4):246–52.

15.LevyO,MullettH,RobertsS,CopelandS.Theroleofanterior deltoidreeducationinpatientswithmassiveirreparable degenerativerotatorcufftears.JShoulderElbowSurg. 2008;17(6):863–70.

16.DenardPJ,LadermannA,JiwaniAZ,BurkhartSS.Functional outcomeafterarthroscopicrepairofmassiverotatorcuff tearsinindividualswithpseudoparalysis.Arthroscopy. 2012;28(9):1214–9.

17.GerberC,VinhTS,HertelR,HessCW.Latissimusdorsi transferforthetreatmentofmassivetearsofrotatorcuff:a preliminaryreport.ClinOrthopRelatRes.1988;232(1):51–61. 18.MulieriP,DunningP,KleinS,PupelloD,FrankleM.Reverse