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Hepatite fulminante na Amazônia brasileira
Hepatitis fulminant in Brazilian Amazon
José Carlos Ferraz da Fonseca
1RESUMO
O a u to r f a z u m a re vi sã o e a tu a li za ç ã o so b re o s re su lta d o s d a s p e sq u i sa s e n vo lve n d o a h e p a ti te d e Lá b re a e o u tra s h e p a ti te s f u lm i n a n te s d a Am a zô n i a o c i d e n ta l b ra si le i ra , c o m ê n f a se n a s c a ra c te rí sti c a s e p i d e m i o ló gi c a s, c lí n i c a s e h i sto p a to ló gi c a s e n a e ti o lo gi a vi ra l, c o m o o s ví ru s d a s h e p a ti te s B e D. O p o te n c i a l e n vo lvi m e n to d e a lgu n s o u tro s ví ru s h e p a to tró p i c o s é c o n si d e ra d o .
Pal avr as-chave s: He p a ti te B. He p a ti te D. Am a zô n i a .
ABSTRACT
Th e a u th o r m a k e s a re vi si o n a n d a n u p d a te o n th e re su lts o f th e re se a rc h e s i n vo lvi n g th e La b re a h e p a ti ti s a n d o th e rs f u lm i n a n t h e p a ti ti s i n w e ste rn Bra z i li a n Am a z o n , w i th e m p h a si s i n th e c li n i c a l, e p i d e m i o lo gi c , h i sto p a to lo gi c c h a ra c te ri sti c s a n d vi ra l e ti o lo gy a s h e p a ti ti s B a n d D vi ru se s. Po te n ti a l e ti o lo gi c ro le o f sa m e a n o th e rs h e p a to tro p i c vi ru s i s c o n si d e re d .
Ke y-words: He p a ti ti s B. He p a ti ti s D. Am a zo n .
1 . Universidade Federal do Amazo nas da Fundaç ão de Medic ina Tro pic al, Manaus, AM.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dr. Jo sé Carlo s Ferraz da Fo nsec a. Gerênc ia de Viro lo gia da Fundaç ão de Medic ina Tro pic al de Manaus. Av. Pedro Teixeira 2 5 , Planalto , 6 9 0 4 0 -0 0 0 Manaus, AM, B rasil.
e-mail:fo nsec a@ pro damnet.c o m.br
Na região Amazônica ocidental brasileira, em especial no Estado do Amazonas, especificamente na calha do Rio Purus, uma forma atípica de hepatite fulminante já se fazia presente há mais de 6 0 anos, embora somente descrita em 1 9 8 58. O primeiro
registro leigo da doença estaria contido no Livro de Tombo da Prelazia de Lábrea em maio de 19631 9. Durante nossos estudos
científicos em busca dos conhecimentos desta entidade nosológica, no início da década de 8 0 , ouvimos atentos dos mais idosos habitantes das calhas dos Rios Purus, Solimões e Juruá que tal doença dizimava famílias inteiras nas vilas, povoados e seringais, principalmente na fase do bo o m da bo rra cha, fim do século XIX e início do século XX. De acordo com estes relatos, as principais vítimas foram principalmente os chamados so lda do s da bo rra cha
e familiares, constituídos na maioria de imigrantes nordestinos. A
do e n ç a c omeç ava abruptamente, o pac iente tinha falta de
paciência, tristeza e permanecia o tempo todo calado. Em torno de 24 horas, o paciente agitava-se, falando palavras desconexas e de baixo calão, quebrando tudo ao seu redor, mordendo as pessoas, chegando a vo m ita r o fíga do. Após tal quadro, o paciente entrava em coma profundo e, geralmente após 72 horas do início da doença, morria. Talvez o relato mais interessante seria que, após a morte, o de funto co ntinua va que nte po r m a is de se is ho ra s e sa ngra ndo pe lo na riz.
Em 1 9 6 6 , de ac ordo c om Santos1 9, o primeiro informe e
registro c ientífic o sobre tal entidade foi relatada por Leite e
c ols, sendo denominada pelos autores de d o e n ç a d e Lá b re a. Tal estudo revelou um quadro histopatológic o diferente da forma c lássic a de hepatite fulminante, c om uma grave atrofia hepátic a do tipo agudo ou subagudo, c om nec rose hialina, de ge ne r aç ão go r da e hidr ó pic a, c o m figur aç ão típic a de
c é lu la s e m a ra n h a, posteriormente c hamada pelos autores
brasileiros de c é lu la s e m m ó ru la 9.
Em dec orrênc ia do primeiro registro leigo e c ientífic o desta entidade ter sido no munic ípio de Lábrea ( Estado do Amazo nas, B r asil) , tal fo r ma de hepatite gr ave r ec eb er ia c ientific amente diversas denominaç ões, tais c omo febre da Amazônia, febre negra do Rio Purus, de Lábrea, hepatite de Lábrea, hepatite fulminante de Lábrea, febre Negra, febre ne gr a de Lá b r e a . Do r a va nte , pa ssa r e m o s a de sc r e vê - la somente c omo hepatite fulminante de Lábrea.
Entre as décadas de 6 0 e 7 0 , diversos trabalhos publicados revelaram as peculiaridades clínicas desta forma de hepatite fulminante6 7 9. Tal entidade seria uma forma grave e evolutiva de
hepatite, acometendo principalmente crianças e adultos jovens, c a r a c te r iza da po r s in to m a s dige s tivo s h e m o r r á gic o s ( hematêmese) , neurológicos ( agitação psicomotora, coma) e com evolução rápida para o óbito. Naquele momento, os autores sugeriam que tal nosologia poderia estar relacionada com um agente viral desconhecido e de alta virulência6 7 9. Em trabalho
pioneiro, Bensabath & Boshel, 1 9 7 3 , detec taram pela primeira
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vez a presença sorológica do então chamado Antígeno Austrália ( AU) em um paciente que veio a falecer de hepatite fulminante de Lábrea. Neste mesmo estudo, considerado por nós como pioneiro e de alto valor científico, os autores chamam a atenção pela primeira vez para a alta prevalência do vírus da hepatite B em populações ribeirinhas do Rio Purus, caracterizando tal região como endêmica de infecção por este agente viral1.
Em 1 9 7 8 , Santos1 9, estudando o comportamento clínico,
epidemiológic o e histopatológic o da hepatite fulminante de Lábrea, revelou dados que puderam esclarecer em grande parte a história natural da doença1 9. Contudo, os estudos realizados
naquele momento não permitiram que o autor pudesse admitir qualquer hipótese a respeito da etiopatogênese desta forma atípica de hepatite fulminante1 9. Do ano de 1 9 7 8 até 1 9 8 3 , várias
hipóteses foram aventadas com relação aos fatores etiológicos da hepatite fulminante de Lábrea, c itando, c omo exemplo, arbovírus desconhecidos, vírus hepatotrópicos desconhecidos, fatores tóxicos como as aflatoxinas, e plantas (De rris ne gre nsis) , conhecida vulgarmente como timbó1 6 7 9 1 9 2 0 2 1.
Em 1983, duas publicações científicas sugeriram a participação do vírus da hepatite ( VHB) na etiopatogenia da hepatite fulminante de Lábrea2 1 3. De acordo com uma destas publicações1 3, os autores
c hamam a atenç ão para dois fatos importantes: o primeiro epidemiológico, ou seja, a ocorrência desta patologia em outras áreas da Amazônia, como no município de Codajás, rio Solimões; o outro, com relação aos aspectos evolutivos não sendo encontrada pelos autores quaisquer diferenças que pudessem distinguir clinicamente em entidades separadas a hepatite fulminante de Lábrea da forma clássica de hepatite fulminante, e sim somente através dos estudos histopatológicos.
Após 1 9 8 3 , estudos soroepidemiológic os c om relaç ão à infecção pelo VHB e vírus da hepatite D ( VHD) na Amazônia Oc idental revelaram dados preoc upantes1 6. Consoante estes
estudos, nossa região teria uma das maiores prevalências de infecção pelo VHB e VHD no mundo, sendo considerada pelos autores como uma área de alta endemicidade1 6. Em 1985, um
novo estudo sobre a etiopatogenia da hepatite de Lábrearevelou pela primeira vez a presença simultânea dos antígenos do VHB ( HBsAg) e do VHD ( HDAg) no tecido hepático de pacientes com quadro histopatológico de hepatite fulminante de Lábrea, sugerindo os autores que a etiopatogenia de tal entidade poderia estar relacionada com a coinfecção aguda pelo VHB+ VHD ou pela superinfecção pelo VHD em portadores crônicos do VHB1 5.
Posteriormente, a tal publicação, Bensabath e cols3, confirmaram
tais achados, sugerindo ainda os autores que as c é lula s e m
m ó rula, achado histopatológico clássico da hepatite fulminante
de Lábrea, seriam patognomônicas da superinfecção VHD em portadores do HBsAg e que provavelmente outros agentes virais hepatotrópicos estariam envolvidos em sua etiopatogenia3. Em
diversas regiões do mundo, uma forma fulminante de hepatite com aspectos clínicos e achados histopatológicos ( células em mórula) similares a hepatite fulminante de Lábrea foi relatada na África Central1 8, Colômbia4, Peru5 e Venezuela1 7, sendo a infecção
pelo VHD incriminada como principal fator etiopatogênico.
Durante um c erto período de tempo, ac reditava-se que a e tio pato ge nia da he patite fulminante de Láb r e a e stive sse
estritamente ligada à infecção pelo VHD. Porém, em 1992, um novo estudo revelou a partic ipaç ão efetiva de outros vírus hepatotrópicos nesta entidade1 1. Neste estudo, Fonseca e cols1 1,
demonstraram que apenas 3 6 ,4 % dos pacientes apresentavam evidência sorológica de infecção aguda pelo VHD e uma grande maioria dos pacientes, ou seja, 63,6% tinham evidência de infecção aguda pelos VHA, VHB e VHC, c om infec ç ão viral isolada, simultânea o u po r super infec ç ão . Independentemente da participação viral, nesta forma de hepatite fulminante, os autores c onsideram neste trabalho que a etiopatogenia da hepatite fulminante de Lábrea poderia estar associada a fatores genéticos, imunológicos e etários. Finalmente, os autores levantaram a hipótese de que cepas variantes tanto do VHA, VHB, VHC e VHD poderiam determinar mudanç as na resposta imune destes pacientes, determinando assim uma severa forma de hepatite. Estudos recentes reforçam tal hipótese, principalmente sobre o VHD. De acordo com Casey et al5, a participação única do genótipo
III do VHD associada ao subtipo F do VHB poderia estar relacionada com as formas gravíssimas de hepatite ocorridas durante um surto entre militares peruanos a serviço na Bacia Amazônica Peruana.
Posteriormente a 1992, diversos informes científicos referentes ao tema foram publicados10 12 14, e, de acordo com a dimensão
destes resultados encontrados, poderíamos admitir as seguintes conclusões sobre a hepatite fulminante na Amazônia brasileira: 1 ) não existem parâmetros epidemiológicos ( demográficos) , clínicos, laboratoriais e etiológicos que possam diferenciar uma hepatite fulminante clássica, sem o substrato histológico de células em mórula, de uma hepatite fulminante com cé lula s e m m ó rula; 2) a única diferença estaria neste substrato patológico, ou seja, um determinado número de pacientes apresentaria um quadro histológico típico, no qual observa-se uma forma confluente de necrose lítica com esteatose microvesicular ( células em mórula) ; 3) em nossa região, existem dois padrões histopatológicos distintos de hepatite fulminante: um padrão de hepatite fulminante com
cé lula s e m m ó rula e o outro padrão sem cé lula s e m m ó rula; 4) o termo h e pa tite f ulm ina nte de Lá b re a deve ser lembrado, descrito e narrado apenas como um fato histórico; 5) a utilização de testes biológicos moleculares de última geração permitiram-nos identificar em 98% dos casos os fatores etiopatogênicos das formas fulminantes de hepatite em nossa região; 6) a coinfecção aguda viral ou superinfecção, observada freqüentemente entre pacientes com hepatite fulminante na Amazônia brasileira, é um indicativo de incrível risco para o desenvolvimento de formas graves de hepatite, com altas taxas de óbito, em torno de 9 5 %; 7 ) finalmente, poderíamos admitir que a presença das cé lula s e m
m ó rula nas formas fulminantes de hepatite, observadas em nossa
região, possa estar relacionada a um grande e severo bloqueio da função das células hepáticas, que poderia estar condicionado a um efeito mediado pela resposta imunecelular do hospedeiro ou através de um efeito citopático viral.
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