MICOSES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
DADOS A N A T O M O P A T O L O G I C O S D A CRIPTOCOCOSE Ε A S P E R G I L O S E C E R E B R A I S
ARISTIDES CHETO DE QUEIROZ* ANA MARIA BLANCO MARTINEZ**
T o r n a s e cada vez mais freq٧ente a ocurrκncia de infecηυes micσticas opor
tunistas em material de autσpsia, provavelmente em conseq٧κncia do uso mais amplo de d r o g a s determinantes de baixa da resistκncia orgβnica, como ι o caso
dos imunossupressores e citostαticos em pacientes j α debilitados por doenηas
crτnicas e caquetizantes 13,14,18.
o
S N Cé
local que com freq٧κncia mostraseenvolvido nas infecηυes micσticas profundas e o p o r t u n i s t a s7
»9
1 2
'1 5
1 8
. A maioria
dos trabalhos, principalmente aqueles da literatura nacional divulgam estes
conhecimentos mediante estudos de casos isolados •4,6,812,16,17 ^ apresentando
aspectos clνnicos das micoses ou discutindo a identificaηγo laboratorial dos fungos e sσ mais raramente mostram aspectos anatomopatolσgicos destas afec
ηυes 2,10,12,17. ist o torna difνcil a avaliaηγo da freq٧κncia com que este envolvi
mento aparece e, mais ainda, dificulta o conhecimento das variaηυes morfolσgicas
das reaηυes tissulares produzidas pelos fungos ao nνvel do tecido nervoso,
contribuindo p a r a fortalecer o conceito de que a caracterizaηγo morfolσgica dos
fungos sσ pode ser feita exclusivamente mediante cultura, embora alguns tra balhos j α chamem atenηγo p a r a a importβncia do histologista na caracterizaηγo
morfolσgica destes parasitos 3,13,18. p0r isso mesmo tornase cada vez mais
importante a divulgaηγo de conhecimentos mostrando a caracterizaηγo morfolσ
gica dos fungos nos tecidos e as alteraηυes histopatolσgicas po* eles determi
nadas.
Este trabalho tem por finalidade apresentar o estudo anatomopatolσgico do envolvimento do sistema nervoso central nas micoses profundas observados em
material de autσpsia contribuindo p a r a mostrar a sua freq٧κncia e as variaηυes
da resposta tissular que podem aparecer.
M A T E R I A L Ε MÉTODOS
Foram selecionados para o estudo 64 casos de micoses profundas e oportunistas registrados durante o período de 1949 a 1976, quando foram realizadas 3.966 autópsias.
Dos 64 casos apenas 42 preencheram os critérios para o estudo, isto é possuíam dados clínico-patológicos suficientes, bem como lâminas e blocos disponíveis para a revisão histopatológica. Os prontuários clínicos foram revistos para obtenção de dados clínico-laboratoriais e os protocolos de autópsias também revistos para obtenção de dados macroscópicos gerais Θ , em particular, do encéfalo. Todos os casos haviam sido submetidos a autópsias completas com estudo sistemático macro e microscópico de todos os órgãos. As lâminas dos casos selecionados foram reestudadas com coloração pela hematoxilina e eosina, P . A . S . e Grocott, para melhor caracterização morfológica do tipo do fungo. Novos cortes foram realizados quando necessário para melhor estudo de
aspectos histopatológicos das lesões e da identificação Jo fungo.
R E S U L T A D O S
A tabela 1 mostra a distribuição dos 42 casos estudados de acordo com os tipos de micose, e sua relação com o envolvimento do SNC. Dos 5 tipos diferentes de micoses existentes neste material, apenas a criptococose e a aspergilose determinaram comprometimento do encéfalo.
Na tabela 2 estão expressos os principais dados clínico-patológicos dos casos de criptococose, mostrando que o envolvimento do SNC apareceu em 8 dos 9 casos exis-tentes. PoJIe-se observar que em 4 deles a criptococose do encéfalo representou a doença básica principal. Os demais casos foram observados em pacientes com doenças básicas pré-existentes e correspondem aos casos sem manifestações neurológicas. Do ponto de vista anatomopatológico, 6 casos apresentaram envolvimento predominante de leptomeninges com pequeno comprometimento do tecido nervoso. Nestes casos os encé-falos se apresentaram com espessamento leitoso e irregular de meninges de intensidade variável, com alargamento do espaço subaracnoideano, particularmente da parte
Os plexos coróides dos ventrículos laterais foram estudados em 3 casos e apre-sentaram envolvimento em 2, com lesão granulomatosa onde os parasitos foram encon-trados inclusive no interior do citoplasma de células gigantes.
Os outros dois casos tiveram apresentação anatomopatológica diferente destes acima apresentados. Num deles (caso 1), os parasitos foram encontrados de maneira bem escassa na meninge sem qualquer reação celular inflamatória. N o outro (caso 4 ) , os parasitos foram encontrados isolados ou em pequenos grupos no interior de capi-lares da cortex cerebral, sem mostrar também qualquer reação tissular ou inflamatória ( F i g . 3 ) .
necrose recente com vasos congestos e por vezes ocluidos por trombos, com moderada reação inflamatória estando presentes polimorfonucleares, linfócitos e, mais raramente, plasmócitos. F o i grande o número de hifas identificadas nas áreas necróticas, as quais se apresentavam comprometendo paredes e luzes vasculares. Na grande maioria as hifas eram largas, septadas e com a ramificação em ângulo agudo.
Dos casos de candidiase, apenas dois se apresentaram com quadro de disseminação sistêmica da micose. Mesmo nestes casos não houve comprometimento do sistema nervoso.
C O M E N T Á R I O S
A anαlise do nosso material mostrou que, contrαrio ao que estα referido em
alguns trabalhos Ι Μ Μ » , O envolvimento do S N C na candidiase ι raro, pois nem
mesmo nos casos com grande disseminaηγo sistκmica da micose, houve compro
metimento do tecido nervoso. Em relaηγo ΰ aspergilose observouse o envolvi mento do S N C em 2 dos 5 casos estudados, sendo que num deles o comprometi
mento cerebral foi exclusivo, sem comprometimento de outro qualquer σ r g γ o .
A criptococose mostrou ser o tipo de micose mais freq٧ente no comprometimento
do S N C , sendo que 8 casos mostraram este tipo de envolvimento: em 4 a lesγo
do sistema nervoso se apresentou como doenηa primαria sem outra condiηγo
prιexistente. A faixa etαria entre 17 e 65 anos e a maior predominβncia no sexo masculino estγo de acordo com o que estα registrado na l i t e r a t u r af t
'7
. O
uso de d r o g a s capazes de baixar a resistκncia orgβnica, que tem sido implicada
como determinante de susceptibilidade ΰ infecηγo criptocσcica, nγo foi observado
no nosso material o que nγo impede de se admitir tal fato.
Excepto por algumas diferenηas, os achados anatomopatolσgicos destes casos
sγQ superponνveis aos descritos anteriormente 5 < {
<7
. U m dos aspectos mais inte ressantes deste material foi a existκncia em um caso, de grande embolizaηγo de
parasitos na cortex cerebral ( F i g . 3 ) , o que mostra a importβncia da via hema
togκnica p a r a a disseminaηγo a partir de lesυes em outros σ r g γ o s . Neste caso,
a presenηa de lesυes tambιm nos rins, sugere que a disseminaηγo sistκmica se
fez por via hematogκnica a partir das lesυes pulmonares^ existentes.
A s alteraηυes morfolσgicas tissulares nas micoses do S N C sγo muito
variαveis, indo desde as reaηυes mais intensas, com grande destruirγo tissular
atι a completa ausκncia de reaηγo 1 3
. A inexistκncia de reaηγo tissular ι refe rida nas infecηυes por criptococos, particularmente no sistema nervoso, sendo os dist٥rbios clinicopatolσgicos decorrentes da proliferaηγo local do parasito. Dois de nossos casos ilustram esta situaηγo, um deles com parasitos na meninge e o outro com parasitos embolizando em vasos da cortex cerebral na ausκncia de qualquer reaηγo tissular inflamatσria. Outras vezes a reaηγo inflamatσria nesta micose ι discreta e, quando aparece, se faz nos casos em que a doenηa
teve curso mais p r o l o n g a d o 4
. N o nosso material a reaηγo inflamatσria foi vista
em 6 casos com intensidade variαvel, inclusive com aparecimento de cιlulas
gigantes formando por vezes verdadeiros granulomas, nγo havendo qualquer
relaηγo com o tempo de doenηa. Outro aspecto interessante neste estudo de
que nγo estα referida na literatura talvez pela falta de estudo sistemαtico desta estrutura.
O sistema nervoso representa local que com freq٧κncia ι envolvido nas
infecηυes por a s p e r g i l u sl e
»1 8
, como parte de disseminaηγo sistκmica d a micose.
Caracteristicamente, determinam o aparecimento de lesυes a g u d a s neηrotizantes
e graves pela tendκncia particular destes fungos de invadir paredes vasculares
e determinar fenτmenos trombσticos 1 3
>1 8
. N o nosso material, os achados sγo
superponνveis aos existentes na literatura, o que comprova α predileηγo destes fungos pelo envolvimento de paredes vasculares.
Em resumo, este estudo mostra: 1) a baixa freq٧κncia de micoses profundas
envolvendo o S N C o, que ocorreu na proporηγo aproximada de 1/400 autσpsias;
2 ) que a criptococose representa o tipo mais freq٧ente de micose do S N C ocor
rendo mesmo como doenηa bαsica primαria, sendo seguida pela aspergilose;
3 ) a possibilidade de caracterizaηγo morfolσgica de fungos nos tecidos, chamando atenηγo p a r a o papel do histologista em diagnosticar micoses no material de
autσpsia, particularmente em casos onde os fungos representam achado incidental,
no estudo de rotina.
RESUMO
O trabalho mostra o envolvimento do S N C em 42 casos de micoses oportu
nistas em material de autσpsia, sendo enfatizada a b a i x a freq٧κncia do compro
metimento encefαlico, o que apareceu na proporηγo aproximada de 1/400 casos
de autσpsia. A criptococose apareceu como a micose mais freq٧ente no envol
vimento do S N C sendo encontrada em 8 dos 9 casos estudados, seguido pela
aspergilose que comprometeu o encιfalo em 2 dos 5 casos estudados. A p e s a r
do grande n٥mero de casos de candidiase examinados nγo hauve lesγo encefαlica por esta micose. O estudo das alteraηυes histolσgicas observadas nos casos de criptococos mostrou aspectos diferentes daqueles classicamente descritos nesta micose, com referκncia particular ΰ existκncia de grande reaηγo inflamatσria com formaηγo de cιlulas gigantes em grande n٥mero e, mais ainda, com referκncia ao envolvimento do plexo corσide observado em 2 casos. O trabalho chama
atenηγo p a r a a possibilidade d a caracterizaηγo morfolσgica dos fungos nos teci dos, mostrando a importncia do papel desempenhado pelo histopatologista no
diagnσstico de micoses no material de autpsia, particularmente nos casos em
que os fungos representam achado incidental no estudo de rotina.
S U M M A R Y
Mycosis of the central nervous system: clinicopathological data on
cryptococ-cosis and aspergillosis of the brain
T h e pathological findings of the cerebral involvement in deepseated fungal
infections in routine autopsy is reported. In 42 cases of mycotic infections
aspergillosis of the brain, showing a very low frequency of central nervous system
involvement, occuring in a proportion of 1:400 autopsies. T h e histopathological
findings of the brain in cases of cryptococosis showed the spectrum of inflama¬
tory reactions already described, although most of the cases presented with mild
to severe meningitis with large number of giant cells, and slight degree of
involvement of the nervous tissue. T h e cases of aspergillosis showed a pattern of severe necrotizing meningoencephalitis with l a r g e number of fungi. T h e p a
per points out the role of the histological examination in the identification of
the fungi in tissues and their morphologic reactions.
R E F E R E N C I A S
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