NARCOLEFSIA E APNÉIA DO SONO CONCOMITANTES
R E G I S T R O D E CASO
RUBENS REIMÃO * HELIO LEMMI **
A p n é i a do s o n o tipo o b s t r u t i v a ( A S O ) e n a r c o l e p s i a s ã o a s c a u s a s m a i s
frequentes de s o n o l ê n c i a e x c e s s i v a d u r a n t e o d i a1
. A história clínica pode
fornecer indicações i m p o r t a n t e s p a r a d i f e r e n c i a ç ã o d e s t a s d u a s p a t o l o g i a s m a s
é a p o l i s s o n o g r a f i a d u r a n t e a noite inteira e o t e s t e de l a t ê n c i a múltipla do
s o n o ( T L M S ) que f o r n e c e m o d i a g n ó s t i c o definitivo. O e n c o n t r o de a m b a s a s
entidades no m e s m o paciente é incomum 2 , 3 , 5 , 6 , 1 0
e g e r a dificuldades d i a g n o s
t i c a s de g r a n d e i m p o r t â n c i a p r á t i c a , pois o t r a t a m e n t o de c a d a um destes q u a
-d r o s é -distinto R e l a t a m o s aqui um c a s o -de n a r c o l e p s i a e A S O c o n c o m i t a n t e s ,
c o n f i r m a d a s pela p o l i s s o n o g r a f i a e pelo T L M S e no qual a p ó s a c o r r e ç ã o c i r ú r
-g i c a d a s a p n é i a s houve p e r s i s t ê n c i a d a s í n d r o m e n a r c o l é p t i c a . D i s c u t i m o s a
necessidade d e s s e s e x a m e s s i s t e m á t i c o s c o m o a l i c e r c e do d i a g n ó s t i c o diferencial.
OBSERVAÇÃO
B . T . , 42 anos de idade, branco, procurou o centro de distúrbios do sono do Baptist Memorial Hospital por apresentar sonolência excessiva diurna há cerca de 20 anos. A sonolência tem piorado progressivamente e é tal que prejudica o seu desempenho no trabalho, e por duas vezes provocou acidentes ao dirigir automóvel. Como hábitos noturnos, deita-se as 10:30 h e levanta-se as 5:15 h. Ao deitar, adormece prontamente mas desperta várias vezes por noite, ficando acordado até 30 min a cada ocasião. Ronca alto e muitas vezes apresenta pausas respiratórias durante o sono. Sente-se cansado e sonolento pela manhã. Não relata alucinações hipnagóglcas ou paralisia do s o m . Entre-tanto, durante o dia, tem episódios compatíveis a cataplexia, nos quais ao ser irritado apresenta queda cefálica súbita mas discreta, e por vezes acompanhada de fraqueza dos membros com dificuldade em ficar em pé por poucos segundos. Ingere uma dose dc bebida alcoólica ao dia. E x a m e físico geral e neurológico — normais, exceto por discreta obesidade (peso 78 kg, altura 176 cm). Avaliação psiquiátrica — normal. Avaliação otolaringológica — úvula e palato mole moderadamente redundantes. T e s t e de B e c k : índice 6, dentro dos padrões normais. Os seguintes parâmetros polissonográficos padro-nizados (7) foram avaliados por 4 noites inteiras (Tabela 1 ) : eletrencefalograma; eletro¬
74 ARQ. NEURO-PSIQUIATRIA (SÃO PAULO) VOL. U, 1, MARÇO, 1986
Pré-operatório Pós-operatório
1
2 3 4Tempo na cama (min) 520 473 371 404
Tempo desperto (%) 13.4 6.1 12.6 10.6
Latência do sono (min) 4 1 1 4
Tempo de sono (min) 450 444 324 361
Latência R E M (min) 4 55 1 7
Estágio 1 (%) 18.4 21.8 22.8 17.1
Estágio 2 (%) 53.3 48.1 42.9 57.8
Estágio 3 (%) 5.1 10.3 5.8 1.1
Estágio 4 (%) 0 0 0 0
Estágio R E M (%) 23.1 19.5 28.3 22.9
Densidade R E M (%) 11.2 15.9 16.6 10.8
Despertar ( > 30s) 15 10 11 8
Troca de estágios 71 69 59 45
Tabela 1 — Caso B.T.: evolução dos parâmetros polissono gráficos em duas noites pre-operatorias, assim como três e 6 meses após traqueostomia. Legenda: densidade REM, tempo com movimentos oculares rápidos como percentagem dos períodos REM.
NARCOLEPSIA E APN&IA DO SONO 75
COMENTÁRIOS
C o n c o m i t â n c i a de A S O e n a r c o l e p s i a é incomum e este foi o único c a s o confirmado dentre 4 6 7 p a c i e n t e s c o m s o n o l ê n c i a e x c e s s i v a d i u r n a a v a l i a d o s
con-s e c u t i v a m e n t e necon-ste c e n t r o , docon-s quaicon-s 91 e r a m n a r c o l é p t i c o con-s e 2 0 6 tinham A S O .
Sonolência e x c e s s i v a diurna, r o n c a r d u r a n t e a noite, e a p n é i a s o b s t r u t i v a s
e m i s t a s c a r a c t e r i z a m tipicamente a síndrome de A S O no paciente aqui descrito.
A c o m p a n h a m t a m b é m a obesidade m o d e r a d a , r e d u ç ã o d a latência do sono e
d o s e s t á g i o s 3 e 4. O t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o levou a s a p n é i a s a níveis n o r m a i s .
Houve p o r é m p e r s i s t ê n c i a da e x t r e m a r e d u ç ã o da l a t ê n c i a do sono e d a latência
R E M , n u m e r o s a s t r o c a s de e s t á g i o s e d e s p e r t a r e s p r o l o n g a d o s . A s i n t o m a t o
-logia c a p i t a l d a n a r c o l e p s i a , ou s e j a , sonolência d u r a n t e o dia e c a t a p l e x i a foi
r e l a t a d a na a v a l i a ç ã o inicial. T r a q u e o s t o m i a reduziu a sonolência a p e n a s p a r
-cialmente e n ã o modificou a s crises c a t a p l é t i c a s . S o b o ponto de vista
polis-s o n o g r á f i c o , a n a r c o l e p polis-s i a é c a r a c t e r i z a d a pelo a p a r e c i m e n t o polis-súbito de polis-sono R E M
d u r a n t e a noite e t a m b é m no T L M S1 1
c o m o visto neste paciente. A latência
R E M e x t r e m a m e n t e diminuída e que persistiu no p ó s - o p e r a t ó r i o confirmou tal
d i a g n ó s t i c o . E m r e l a ç ã o a o T L M S , t a n t o n a r c o l e p s i a q u a n t o A S O se a c o m p a
-nham de r e d u ç ã o d a latência do sono, m a s o s u r g i m e n t o de sono R E M neste
teste é c a r a c t e r í s t i c o dos n a r c o l é p t i c o s n e foi d o c u m e n t a d o no c a s o aqui
descrito.
N a d i f e r e n c i a ç ã o d a s d u a s síndromes aqui r e l a t a d a s , a p r e s e n ç a de latência
R E M c u r t a d u r a n t e a noite n ã o deve ser t o m a d a isoladamente c o m o indicativa
de n a r c o l e p s i a j á que a r u p t u r a do sono p r o v o c a d a por d e s p e r t a r e s frequentes
d e f l a g r a d o s por o u t r a s p a t o l o g i a s ( c o m o a s a p n é i a s ) pode ser suficientemente
s e v e r a p a r a c a u s a r p r i v a ç ã o do sono R E M e consequente a u m e n t o d a p r e s s ã o
de a p a r e c i m e n t o deste e s t á g i o 8
. T o r n a - s e fundamental a r e p e t i ç ã o d a
polisso-n o g r a f i a a p ó s c o r r e ç ã o c i r ú r g i c a d a s a p polisso-n é i a s p a r a c o polisso-n f i r m a r a s c a r a c t e r í s t i c a s
n a r c o l é p t i c a s . O u t r a s publicações 3,6,10 s u g e r e m que a c o n c o m i t â n c i a d e s t a s
d u a s síndromes s e j a mais c o m u m do que verificamos. Assim, Smirne e c o l .1 0
d e s c r e v e m a m b a s a f e c ç õ e s em 4 % dos pacientes com sonolência e x c e s s i v a diurna
e K a l e s e col.6 citam este e n c o n t r o em 2 % dos n a r c o l é p t i c o s . E n t r e t a n t o , esses
a u t o r e s 6,io não referem seguimento a p ó s c o r r e ç ã o d a s a p n é i a s . Guilleminault
e D e m e n t3
, em estudo epidemiológico, mencionam e n c o n t r o de n a r c o l e p s i a e
a p n é i a s do son o em 10 dos 2 3 5 pacientes com sonolência e x c e s s i v a diurna
a v a l i a d o s , m a s n o s quais d i a g n ó s t i c o de n a r c o l e p s i a foi b a s e a d o a p e n a s no
a p a r e c i m e n t o a b r u p t o de sono R E M , sem que se fizesse seguimento p ó s - c i r ú r g i c o .
O u t r a s pesquisas 4
- 5 referem que a s a p n é i a s e n c o n t r a d a s em n a r c o l é p t i c o s s ã o
principalmente do tipo c e n t r a l e n ã o o b s t r u t i v a s e, a o s e r e m e s t u d a d o s 1 5 0
p a c i e n t e s c o m a p n é i a s do sono c o n s t a t a r a m - s e a m b a s p a t o l o g i a s em a p e n a s 5.
Dois destes 5 duplamente a f e t a d o s f o r a m submetidos a t r a q u e o s t o m i a com
r e d u ç ã o das apnéias e m a n u t e n ç ã o d a s i n t o m a t o l o g i a c a t a p l é t i c a e d a s c a r a c
O c a s o aqui d e s c r i t o evidencia t a m b é m a n e c e s s i d a d e da r e a l i z a ç ã o n ã o somente do T L M S c o m o da p o l i s s o n o g r a f i a de noite inteira a o s e a v a l i a r e m
p a c i e n t e s c o m s o n o l ê n c i a e x c e s s i v a diurna, c o m o j á enfatizado p o r W a l s h e col.ii. C a s o c o n t r á r i o , n ã o s e r i a m d e t e c t a d a s a d e q u a d a m e n t e a s A S O m a s
a p e n a s os t r a ç o s n a r c o l é p t i c o s .
RESUMO
R e l a t a - s e um c a s o de c o n c o m i t â n c i a de n a r c o l e p s i a e apnéia do s o n o tipo
o b s t r u t i v a d o c u m e n t a d o clinicamente e em t r a ç a d o s p o l i s s o n o g r á f i c o s em l a b o -r a t ó -r i o de sono. A p ó s c o -r -r e ç ã o c i -r ú -r g i c a d a a p n é i a do sono, c o m t -r a q u e o s t o m i a ,
houve m a n u t e n ç ã o da s i n t o m a t o l o g i a n a r c o l é p t i c a e de seu r e g i s t r o c a r a c t e -rístico. E s t e estudo a p o i a a necessidade de e m p r e g o s i s t e m á t i c o d a
polissono-g r a f i a de noite inteira e do t e s t e de l a t ê n c i a múltipla do s o n o n a a v a l i a ç ã o de p a c i e n t e s com sonolência e x c e s s i v a diurna.
SUMMARY
Narcolepsy and concomitant obstructive sleep apnea: a case report.
A c a s e of c o n c o m i t a n t n a r c o l e p s y and o b s t r u c t i v e sleep a p n e a e v a l u a t e d in a sleep disorder c e n t e r is r e p o r t e d . T r a c h e o s t o m y d e c r e a s e d the frequency of the a p n e a s but the clinical and p o l y s o m n o g r a p h y f e a t u r e s of n a r c o l e p s y
remained on 3 and 6 months p o s t - s u r g i c a l follow-ups. T h e s e findings s u p p o r t the need for s y s t e m a t i c use of all-night p o l y s o m n o g r a p h y and multiple sleep
l a t e n c y t e s t in patients with e x c e s s i v e d a y t i m e sleepiness.
R E F E R Ê N C I A S
1. COLEMAN, R . M . ; R O F F W A R G , H . P . ; K E N N E D Y , S . J . ; G U I L L E M I N A U L T , C.; CINQUE, J . ; COHN, M.A.; KARACAN, I . ; K U P F E R , D . J . ; L E M M I , H.; M I L E S , L . E . ; ORR, W . C . ; P H I L L I P S , E . R . ; R O T H , T . ; SASSIN, J . F . ; SCHMIDT, H . S . ; WEITZMAN, E . D . & D E M E N T , "W.C. — Sleep-wake disorders based on a poly-somnography diagnosis: a national cooperative study. J . amer. Med. Assoc. 242:997, 1982.
2. D R A K E , M.E. — Narcolepsy and concomitant features of obstructive sleep apnea. J . nat. med. Assoc. 74:689, 1982.
3. G U I L L E M I N A U L T , C. & D E M E N T , W.C. — 235 cases of excessive daytime sleepiness. J . neurol. Sci. 31:13, 1977.
4. G U I L L E M I N A U L T , C.; E L D R I D G E , F . & D E M E N T , W.C. — Insomnia, narcolepsy and sleep apneas. Bull. Physiopathol. Respir. 8:1127, 1972.
5. G U I L L E M I N A U L T , C.; HOED, J . & M I T L E R , M.M. — Clinical overview of the sleep apnea syndromes. In C. Guilleminault & W.C. Dement ( e d s . ) : Sleep Apnea Syndromes. Alan R . Liss, New York, 1978.
6. K A L E S , A.; CADIEUX, R . J . ; SODDATOS, C R . ; B I X L E R , E . O . ; S C H W E I T Z E R , P . K . ; P R E Y , W . T . & VELA-BUENO, A. — Narcolepsy-cataplexy: clinical and electrophysiologic characteristics. Arch. Neurol. 39:164, 1982.
NARCOLEPSIA E APNÉ.IA DO SONO 77
8. M I T L E R , M.M.; HOED, J . V . D . ; CARSKADON, M.A.; RICHARDSON, G.; P A R K , R . : G U I L L E M I N A U L T , C. & D E M E N T , W.C. — R E M sleep episodes during Multiple Sleep Latency Test in narcoleptic patients. Electroen. clin. Neurophysiol. 46:479, 1979.
9. R E C H T S C H A F F E N , A. & K A L E S , A. — A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. B I S / B R I , UCLA, L o s Angeles, 1968.
10. S M I R N E , S . ; F R A N C E S C H I , M.; ZAMPRONI, P . ; C R I P P A , D. & F E R I N I - S T R A M B I , L. — Prevalence of sleep disorders in an unselected inpatient population. In C. Guilleminault & E . Lugaresi ( e d s . ) : Sleep/Wake Disorders: Natural History, Epidemiology and Long-term Evolution. Raven Press, New York, 1983.
11. W A L S H , J . K . ; SMITHSON, S.A. & K R A M E R , M. — Sleep-onset R E M sleep: comparison of narcoleptic and obstrutive sleep apnea patients. Clin. Electroensepha¬ logr. 13:57, 1982.
