Esquistossomose medular.

E S Q U I S T O S S O M O S E M E D U L A R

E D Í S T I O P O N D É * E L Y C H A V E S * * P L Í N I O G A R C E Z DE S E N A * * *

O registro de alterações nervosas conseqüentes à esquistossomose tem

sido relativamente escasso na literatura mundial e ainda muito menos

fre-qüente na casuística nacional. E m estatística levantada em 1954, Maciel,

Barros Coelho e A b a t h

registram a ocorrência de 104 casos, dos quais

apenas 12 se referem a localizações medulares, sendo o restante

represen-tado por manifestações cerebrais.

Entre nós, as primeiras publicações referentes a manifestações nervosas

verificadas no curso da esquistossomose e possivelmente a ela vinculadas

referemse ao caso observado por Simões, Ponde e Coelho, relatado por A . T a

-vares em 1935

e, ulteriormente, a um caso de meningite linfocitária

atri-buída à esquistossomose ( P o n d e

) . Entretanto, o primeiro trabalho

brasi-leiro com comprovação anátomo-patológica foi o de G a m a e Marques de S á

,

bem elaborado estudo em torno de u m doente com paraplegia flácida, por

compressão medular, conseqüente a granulomas produzidos por ovos de S.

mansoni. Segue-se, em 1949, a observação de Couto e Nilton C o s t a

e,

ulteriormente, o caso de Z. Maciel, Barros Coelho e A b a t h

. Canelas, Aidar

e Pimenta de C a m p o s

estudaram o caso de um paciente, natural de P e r

-nambuco, com hepatosplenomegalia e no qual o exame neurológico mostrou

déficit motor generalizado, predominando nos membros inferiores, além de

desordens da sensibilidade profunda nos segmentos distais dos membros;

apesar de ter sido verificada alta positividade da reação de fixação do

com-plemento para esquistossomose no líquor, não foram comprovadas, na

au-tópsia, lesões esquistossomóticas medulares.

O exame desta literatura j á permite estabelecer alguns dados gerais:

as lesões esquistossomóticas se localizaram, de preferência, na região

dorso-lombar da medula, comprometendo sobretudo os cornos anteriores e a

subs-tância branca, determinando paraplegia flácida e alterações das

sensibilida* C a t e d r á t i c o d e C l i n i c a N e u r o l ó g i c a na F a c . M e d . da U n i v . da B a h i a . sensibilida*sensibilida* A s

-s i -s t e n t e d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a na F a c . M e d . da U n i v . da P a r a í b a e -s t a g i a n d o n o

S e r v i ç o de A n a t o m i a P a t o l ó g i c a do H o s p i t a l das C l í n i c a s da B a h i a . * * * A s s i s t e n t e

des táctil, térmica e dolorosa. A s lesões foram causadas pelos ovos e eram de natureza inflamatória e degenerativa.

O caso que ora publicamos refere-se a um doente inicialmente interna-do na Clínica U r o l ó g i c a e depois transferiinterna-do p a r a a Clínica Neurológica, por ser portador de paraplegia flácida com distúrbios esfincterianos e no qual o exame coprológico revelou a presença de ovos de S. mansoni. Insti-tuída terapêutica que nos pareceu indicada, a que não faltou a aplicação da medicação para esquistossomose ( A n t i o m a l i n e ) , o paciente veio a fale-cer; o exame necroscópico mostrou a presença de formações granulomatosas fibrosantes ao nível do segmento dorsolombar da medula, com extensas al-terações destrutivas nos cornos anteriores, na comissura cinzenta e nas por-ções segmentares dos cornos laterais, b e m como severas lesões desmielini-zantes em diversas porções da substância branca.

O B S E R V A Ç Ã O

J.F.F., c o m 20 a n o s d e i d a d e , s e x o m a s c u l i n o , b r a n c o , s o l t e i r o , e s t u d a n t e , na-t u r a l d a B a h i a ( C a m p o F o r m o s o ) , i n na-t e r n a d o na C l í n i c a N e u r o l ó g i c a e m 15-2-58. D o i s m e s e s a n t e s d a i n t e r n a ç ã o o p a c i e n t e f o r a a c o m e t i d o d e d o e n ç a p u l m o n a r , d i a g n o s t i c a d a c o m o p n e u m o n i a . H á c e r c a d e 20 dias, c o m e ç a r a a s e n t i r dores, de m é d i a i n t e n s i d a d e , na r e g i ã o l o m b a r ; 5 d i a s após, passou a u r i n a r c o m d i f i c u l d a d e , a t é i n s t a l a r - s e r e t e n ç ã o u r i n á r i a c o m p l e t a ; o b s t i p a ç ã o ; c o m e ç o u a s e n t i r t a m b é m d o r m ê n c i a n a p o r ç ã o i n f e r i o r d o t r o n c o , a p a r t i r d e u m a l i n h a q u e p a s s a v a a 2 dedos t r a n s v e r s o s a b a i x o d a c i c a t r i z u m b i l i c a l ; n e s t a é p o c a t i n h a h i p e r t e r m i a . C e r c a d e 12 dias a p ó s os p r i m e i r o s s i n t o m a s , c o m e ç o u a t e r d i f i c u l d a d e na m a r c h a , o q u e f o i a u m e n t a n d o a t é t o r n a r s e p a r a p l é g i c o . Exame neurológico — P a r a p l e g i a f l á -cida, c o m r e t e n ç ã o f e c a l e u r i n á r i a ; a c e n t u a d a h i p o t o n i a d o s m e m b r o s i n f e r i o r e s ; r e f l e x o s p a t e l a r e s e a q u i l e u s a b o l i d o s b i l a t e r a l m e n t e ; a u s e n t e s o s r e f l e x o s a b d o m i -n a i s superior, m é d i o e i -n f e r i o r e m a m b o s os lados, assim c o m o o c u t â -n e o - p l a -n t a r ; s e n s i b i l i d a d e t á c t i l d i m i n u í d a n a p o r ç ã o i n f e r i o r d o c o r p o , a p a r t i r d e u m a l i n h a q u e passa a 5 d e d o s a b a i x o d a c i c a t r i z u m b i l i c a l ; i g u a l t e r r i t ó r i o d e h i p o e s t e s i a d o l o r o s a s u p e r f i c i a l ; s e n s i b i l i d a d e s p r o f u n d a s c o n s e r v a d a s .

D u r a n t e o p e r í o d o e m q u e o p a c i e n t e e s t e v e i n t e r n a d o , n ã o h o u v e m e l h o r a s dos sinais e s i n t o m a s n e u r o l ó g i c o s , d e s e n v o l v e n d o - s e e x t e n s a s e s c a r a s de d e c ú b i t o . F o r a m f e i t a s a p l i c a ç õ e s d e r a i o s X n a c o l u n a d o r s o l o m b a r , e a d m i n i s t r a d a s F t a l o -m i c i n a e S u l f a g u a n i d i n a ; c o -m p r o v a d a a p r e s e n ç a d e o v o s d e S. -mansoni nas fezes foi a d m i n i s t r a d a A n t i o m a l i n e , e m a m p o l a s d e 2 m l , s e n d o a p l i c a d a s d u a s séries d e s t e m e d i c a m e n t o . U m a r a d i o g r a f i a d a c o l u n a d o r s o l o m b a r n ã o e v i d e n c i o u a l t e r a ç õ e s p a t o l ó g i c a s . O l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o , r e t i r a d o a p ó s p u n ç ã o l o m b a r , r e v e -l o u - s e i n c o -l o r , t r a n s p a r e n t e , c o m c o á g u -l o d e f i b r i n a ; a c o n t a g e m c e -l u -l a r r e v e -l o u 16 c é l u l a s p o r m m3

, 80% d a s q u a i s e r a m l i n f ó c i t o s , h a v e n d o n e u t r ó f i l o s e c é l u l a s e n d o t e l i a i s e m q u a n t i d a d e s m í n i m a s ; r e a ç õ e s d e P a n d y e d e W e i c h b r o d t p o s i t i v a s ; 140 m g d e p r o t e í n a s p o r m l . N o s a n g u e a s r e a ç õ e s d e W a s s e r m a n n ( M a l t a n n e r A l m e i d a ) , d e K a h n e V . D . R . L . f o r a m n e g a t i v a s . N o s a n g u e p e r i f é r i c o h a v i a l e u c o -c i t o s e ( 1 3 . 7 0 0 / m m3

Exame anátomo-patológico — M a c r o s c o p i c a m e n t e os a c h a d o s m a i s i m p o r t a n t e s se r e f e r i a m à m e d u l a e s p i n h a l , à b e x i g a e a o s rins. D u r a m á t e r m e d u l a r b a s t a n t e c o n g e s t a , p o r é m d e espessura n o r m a l ; v a s o s l o n g i t u d i n a i s das l e p t o m e n i n g e s bas-t a n bas-t e bas-t ú r g i d o s e d i l a bas-t a d o s na r e g i ã o d o r s o l o m b a r . C o r bas-t e s bas-t r a n s v e r s a i s da m e d u l a r e v e l a r a m , na r e g i ã o d o r s o l o m b a r , a p a g a m e n t o d a s p o r ç õ e s m a i s v e n t r a i s dos c o r n o s a n t e r i o r e s , c o m b o r r a m e n t o de suas e s t r u t u r a s e s u b s t i t u i ç ã o p o r f i n o p o n t i l h a d o e s b r a n q u i ç a d o , o q u a l n ã o u l t r a p a s s a 0,5 c m e m suas m a i o r e s d i m e n s õ e s ; a l g u n s d e s t e s p o n t o s p o d i a m ser v i s t o s na s u b s t â n c i a b r a n c a dos f u n í c u l o s a n t e r i o r e l a -t e r a l , b i l a -t e r a l m e n -t e . N ã o se o b s e r v a v a m a l -t e r a ç õ e s dos c o r n o s p o s -t e r i o r e s , b e m c o m o n ã o h a v i a a l t e r a ç õ e s nos s e g m e n t o s m e d u l a r e s a l t o s e n o c o n e . B e x i g a c o m p a r e d e s espessadas, m e d i n d o , n o f u n d o , c e r c a d e 3,8 c m ; n o seu i n t e r i o r h a v i a 100 m l d e u r i n a t u r v a , p u r u l e n t a e f é t i d a ; na m u c o s a o b s e r v a v a - s e e d e m a , a l é m d e d i f u s o p o n t i l h a d o h e m o r r á g i c o ; u r e t e r e s de c a l i b r e n o r m a l e c o m m u c o s a b a s t a n t e c o n -g e s t a . Os rins p e s a v a m 110 -g c a d a u m e e x i b i a m s u p e r f í c i e e x t e r n a r u -g o s a , c o m n u m e r o s a s á r e a s r e t r a t e i s ; a m b o s d e s c a p s u l a v a m c o m d i f i c u l d a d e , n ã o h a v e n d o l i -m i t e s e n t r e as z o n a s c o r t i c a l e -m e d u l a r . N o i n t e s t i n o g r o s s o h a v i a e d e -m a d a serosa, s a l i e n t a n d o - s e , n o r e t o , difuso p o n t i l h a d o h e m o r r á g i c o . N o s p u l m õ e s , a l é m d e c o n g e s t ã o e e d e m a m o d e r a d o s , d e s t a c a v a m - s e p e q u e n a s á r e a s g r a n u l a r e s q u e d e i x a v a m f l u i r , à espressão, m o d e r a d a q u a n t i d a d e de m a t e r i a l p u r u l e n t o .

Microscopia — A s s e c ç õ e s da m e d u l a e s p i n h a l f o r a m i n c l u í d a s e m p a r a f i n a e c o r a d a s p o r v á r i o s m é t o d o s ( h e m a t o x i l i n a f o s f o t ú n g s t i c a de M a l l o r y , r e t i c u l i n a d e G o m o r i , W e i g e r t - V a n G i e s o n , h e m a t o x i l i n a - e o s i n a , t r i c r ô m i o de M a s s o n , P a l - W e i g e r t ) . A s s e c ç õ e s da r e g i ã o d o r s o l o m b a r m o s t r a v a m v á r i a s á r e a s de f i b r o s e e r e a ç õ e s i n f l a m a t ó r i a s l o c a l i z a d a s na m e t a d e a n t e r i o r da m e d u l a , m a i s i n t e n s a s nos c o r n o s a n t e r i o r e s . A p r e s e n ç a d e o v o s de S. mansoni c i r c u n d a d o s de r e a ç õ e s g r a n u l o m a -tosas f i b r o s a n t e s e r a p o u c o f r e q ü e n t e ( f i g . 1 ) , m a s , p o r v e z e s , n u m e r o s o s o v o s e r a m v i s t o s n u m a m e s m a l e s ã o ( f i g . 2 ) . A s e s t r u t u r a s f i b r ó t i c a s f o c a i s m o s t r a v a m f e i x e s c o l á g e n o s d e o r i e n t a ç ã o r a d i a d a e u m a p a r t e c e n t r a l m a i s r a r e f e i t a , a q u a l e r a o c u p a d a , p o r v e z e s , p o r u m s e g m e n t o v a s c u l a r v e n o s o ( f i g . 3 ) . E s t a s l e s õ e s f o r -m a v a -m e -m c o n j u n t o u -m s e -m i c í r c u l o e -m t o r n o d o s u l c o -m e d i a n o a n t e r i o r ( f i g . 4 ) , c o m d e s t r u i ç ã o de g r a n d e p o r ç ã o d a s u b s t â n c i a n e r v o s a ; e m z o n a s m a i s a f a s t a d a s , h a v i a c r o m a t ó l i s e dos n e u r ô n i o s , v a c u o l i z a ç ã o e f o c o s de d e s m i e l i n i z a ç ã o . A s lesões f i b r ó t i c a s t a m b é m e r a m v i s t a s l a t e r a l m e n t e , e s t e n d e n d o - s e p a r a p o r ç õ e s dos f e i x e s e s p l n o t a l â m i c o s v e n t r a i s e l a t e r a i s ( f i g s . 5 e 6 ) , d e s t r u i n d o o s p a r c i a l m e n t e , p r o -v o c a n d o i n t e n s a d e s m i e l i n i z a ç ã o . N o s u l c o m e d i a n o a n t e r i o r , b e m c o m o a o n í -v e l d a e m e r g ê n c i a d a s r a í z e s a n t e r i o r e s , s e g m e n t o s v e n o s o s d i l a t a d o s e d e p a r e d e s espessadas e h i a l i n i z a d a s ( f i g . 7 ) , a l g u n s dos q u a i s p o d i a m ser s e g u i d o s a t é o i n t e -r i o -r da m e d u l a ( f i g . 4 ) , q u a n d o e n t ã o e -r a m b -r u s c a m e n t e i n t e -r -r o m p i d o s p o -r á -r e a s f o c a i s f i b r ó t i c a s e m a l g u m a s d a s q u a i s f o r a m e n c o n t r a d o s restos de o v o s de S. mansoni. N a s secções d a s p o r ç õ e s m a i s i n f e r i o r e s d a m e d u l a l o m b a r , as z o n a s f i b r ó t i c a s a t i n g i a m p o r ç õ e s do c o r n o l a t e r a l , b i l a t e r a l m e n t e , b e m c o m o a c o m i s s u r a c i n -z e n t a ( f i g . 8 ) . Os i n f i l t r a d o s c e l u l a r e s e r a m escassos e l i m i t a v a m - s e a f o r m a ç õ e s g r a n u l o m a t o s a s e s q u i s t o s s o m ó t i c a s , g e r a l m e n t e e n v o l v i d a s p o r h a l o d e d e n s a c o l a -g e n i z a ç ã o .

C O M E N T Á R I O S

O caso se r e v e s t e de p a r t i c u l a r interêsse por se t r a t a r d e p a r a p l e g i a

flácida de e v o l u ç ã o subaguda na dependência direta de lesão m e d u l a r

localizada a o n í v e l do s e g m e n t o dorsolombar, c o m agressão aos cornos a n t e r i o

-res da m e d u l a e focos lesionais na substância branca. A s lesões medula-res

granulomatosas, fibrosantes e d e g e n e r a t i v a s , causadas pelos o v o s de S. m a n ¬

soni, f o r a m responsáveis pela s i n t o m a t o l o g i a clínica e c o n t r i b u í r a m

decisiva-m e n t e para o ê x i t o letal. T r a t a - s e , pois, de decisiva-m a n i f e s t a ç ã o g r a v e de

esquis-tossomose mansônica.

O estudo da t o p o g r a f i a das lesões m e d u l a r e s p e r m i t e estabelecer c o r r e

lações de considerável i m p o r t â n c i a clínica. O c o m p r o m e t i m e n t o mais e x t e n

-so v e r i f i c o u - s e na substância cinzenta dos cornos anteriores da medula, c o m

destruição dos neurônios m o t o r e s . N ã o menos extensas e r a m as lesões f i

bróticas, d e g e n e r a t i v a s e desmielinizantes que o c o r r e r a m no funículo a n t e r o

-l a t e r a -l , b i -l a t e r a -l m e n t e , s e m p r e observadas no t r a j e t o dos segmentos venosos

i n t r a m e d u l a r e s . A p a r e c e r a m lesões d e g e n e r a t i v a s , e m zonas t o p o g r à f i c a m e n t e

correspondentes aos feixes espinotalâmicos v e n t r a i s e laterais, cuja r e p e r

-cussão clínica mais significante se relacionou à m a r c a d a d i m i n u i ç ã o das

sensibilidades t á c t i l e dolorosa. O a p a r e c i m e n t o de distúrbios da m i c ç ã o

r i e m i a e focos m e t a s t á t i c o s de broncopneumonia que c u l m i n a r a m c o m a

m o r t e do paciente.

O diagnóstico e t i o l ó g i c o das d e t e r m i n a ç õ e s m e d u l a r e s de

esquistosso-m o s e é s o b r e esquistosso-m o d o difícil, senão iesquistosso-mpossível, podendo apenas aventar-se a

hipótese de u m d i a g n ó s t i c o de probabilidade, se presentes os sinais clínicos

e l a b o r a t o r i a i s que c o m p r o v e m a presença da esquistossomose. Quase todos

os casos registrados, senão todos, só t ê m sido diagnosticados p e l o e x a m e

a n á t o m o p a t o l ó g i c o , e muitos n e m sequer suspeitados e m vida. L e m b r a r e

-mos o que a f i r m a m D e o l i n d o C o u t o e N i l t o n C o s t a

: " A esta altura, v a

-leria e x a m i n a r se e x i s t e m e l e m e n t o s que s i r v a m p a r a o d i a g n ó s t i c o clínico

da f o r m a nervosa da helmintose. A despeito da n o ç ã o e p i d e m i o l ó g i c a , do

e n c o n t r o de concomitantes d e t e r m i n a ç õ e s p a t o l ó g i c a s e dos resultados do

e x a m e de fezes e da biopsia intestinal, parece-nos m u i t o difícil estabelecer

nexos causais neste p a r t i c u l a r e isto porque nenhum e l e m e n t o especial

dis-t i n g u e as d e dis-t e r m i n a ç õ e s neurosquisdis-tossomódis-ticas das de oudis-tra n a dis-t u r e z a " .

N o caso que apresentamos, após v e r i f i c a ç ã o da existência de ovos de

S. mansoni nas fezes, foi f e i t o t r a t a m e n t o c o m a A n t i o m a l i n e , mas é e v i

-d e n t e que só a positivi-da-de -de ovos nas fezes não seria bastante para

con-cluirmos pela responsabilidade do esquistossoma na d e t e r m i n a ç ã o da

síndro-m e neurológica.

A chegada de ovos de S. mansoni a t é a medula se fêz, e m nosso caso,

a t r a v é s da via venosa, a t i n g i n d o os s e g m e n t o s i n t r a m e d u l a r e s a t r a v é s d o

p l e x o venoso a n t e r i o r da medula, decalcando-o e m parte. P a r a e x p l i c a r o

m e c a n i s m o da m i g r a ç ã o dos ovos a t é à medula, v á r i a s hipóteses t ê m sido

suscitadas: " T r â n s i t o pela circulação g e r a l ou pela comunicação das

circula-ções p o r t a e p e r i v e r t e b r a l , passagem devida à n e g a t i v i d a d e da pressão no

espaço epidural. P a r e c e mais p r o v á v e l p o r é m que a desova se tenha v e

-r i f i c a d o nas vizinhanças do sistema n e -r v o s o cent-ral, hipótese c o -r -r o b o -r a d a

p e l o e n c o n t r o r e f e r i d o por P e r k i n s e Ulhlein, de parásitos adultos n o seio

longitudinal superior do Macacus rhesus" ( C o u t o e C o s t a

) . A ausência de

q u a l q u e r repercussão de c a r á t e r hipertensivo no sistema porta, a j u l g a r

pelos dados m o r f o l ó g i c o s e pela escassa infestação esquistossomótica l i m i t a

-da ao f í g a d o e intestino grosso, afasta esta possibili-dade c o m o coadjuvante

na disseminação i n t r a m e d u l a r dos ovos de 8. mansoni. P o r o u t r o lado, a

d i l a t a ç ã o dos s e g m e n t o s venosos dorsolombares observada e m nosso caso

fa-v o r e c e a suposição de uma possífa-vel passagem de fa-v e r m e s adultos ( f ê m e a s

s o b r e t u d o ) a t é as r e g i õ e s adjacentes à medula, nas quais p o s s i v e l m e n t e

h a v e r i a a postura, sendo os ovos lançados no p l e x o venoso anterior.

R E S U M O

t a v a m ou substituíam às v ê z e s t e n a z obstipação. E n t r e os v á r i o s e x a m e s

d e l a b o r a t ó r i o , assinalaram-se l e u c o c i t o s e c o m neutrofilia, presença de ovos

de S. mansoni nas fezes. F o i e f e t u a d a t e r a p ê u t i c a à base d e antibióticos,

v i t a m i n a s e r a d i o t e r a p i a profunda, a l é m de d e r i v a d o s d e a n t i m ô n i o , sem

r e s u l t a d o positivo. N a autópsia f o r a m encontradas lesões g r a n u l o m a t o s a s

fibrosantes esquistossomóticas l o c a l i z a d a s nos cornos a n t e r i o r e s da medula,

na comissura cinzenta e na substância b r a n c a dos funículos a n t e r i o r e s e

la-terais, c o m e x c l u s ã o dos cordões p o s t e r i o r e s .

Os a u t o r e s assinalam a concordância dos dados clínicos c o m os

resulta-dos do e x a m e an á t o m o - p a t o l ó g i c o e d i s c u t e m o p r o b l e m a do d i a g n ó s t i c o

clí-n i c o e do t r a j e t o dos ovos de S. maclí-nsoclí-ni, a t é c h e g a r e m à medula.

S U M M A R Y

Schistosomiasis of the spinal cord.

Case r e p o r t of a 20 y e a r old, w h i t e , m a l e p a t i e n t w i t h flaccid, p r o g r e s

s i v e s e n s o r i m o t o r p a r a p l e g i a s y m p t o m s w i t h sphincteric troubles and h y p e r

-t h e r m i a . T h e pa-tien-t had a l -t e r n a -t i v e episodes of diarrhea and obs-tipa-tion.

A blood count s h o w e d leucocytosis and neutrophilia, and the stools e x a m i n a

-t i o n w a s s -t r o n g l y p o s i -t i v e f o r Schis-tosoma mansoni e g g s . T h e p a -t i e n -t w a s

t r e a t e d w i t h antibiotics, v i t a m i n s , deep r o e n t g e n t h e r a p y and a n t i m o n y d e

-r i v a t i v e s w i t h o u t s a t i s f a c t o -r y -results.

I n autopsy e x t e n s i v e f i b r o t i c g r a n u l o m a t o u s schistosomotic lesions w e r e

found i n v o l v i n g the g r e y m a t t e r of spinal cord, the g r e y commissure, and

t h e w h i t e m a t t e r of t h e a n t e r i o r o r l a t e r a l funiculi w i t h exclusion of t h e

p o s t e r i o r funiculi. C o r r e l a t i o n s of clinical data and p a t h o l o g i c a l findings

a r e m a d e . T h e p r o b l e m of the clinical diagnosis and the m e c h a n i s m of

c o n v e y a n c e of S. mansoni e g g s t o the spinal c o r d a r e discussed.

R E F E R Ê N C I A S

1. M A C I E L , Z . ; B A R R O S C O E L H O ; A B A T H , G. — M i e l i t e e s q u i s t o s s o m ó t i c a (Schistosoma mansoni). A n a i s da F a c . M e d . U n i v . R e c i f e , 14:207, 1955. 2. T A V A -R E S , A . S. — A s p e c t o s a n á t o m o - c l í n i c o s da e s q u i s t o s s o m o s e . B r a s i l M é d i c o , 49:801, 1935. 3. P O N D É , E. — M e n i n g i t e l i n f o c i t á r i a d e o r i g e m e s q u i s t o s s o m ó t i c a . B a h i a M é d i c a , 1 3 : 1 , 1942. 4. G A M A , C ; M A R Q U E S D E S A , J. — E s q u i s t o s s o m o s e m e d u l a r . A r q . de N e u r o - P s i q u i a t r i a , 3:334, 1945. 5. C O U T O , D . ; C O S T A , N . — E s q u i s t o s s o m o s e da m e d u l a . J. B r a s . de N e u r o l . , 1:189, 1949. 6. C A N E L A S , H . M . ; A I D A R , O . ; P I M E N T A D E C A M P O S , E . — E s q u i s t o s s o m o s e c o m lesões m e n i n g o r a d í c u l o m e d u l a -res. A r q . d e N e u r o - P s i q u i a t r i a , 9:48, 1951.