Arq Neu ro p siq u iat r 2003;61(4):1015-1017
INFARTO CEREBRAL EM DUAS
CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV-1
Crist iane Rocha
1, Aída T. B. Gouvêa
2, Daisy M . M achado
2,
Lorena Hörnke
2, Regina C. M . Succi
3.
RESUMO - Os quadros vasculares são incom uns não som ente nos pacientes adultos (1%) com o tam bém nas crianças. Nosso objetivo é alertar para a possibilidade da infecção pelo HIV-1 em crianças com m anifestações cerebrovasculares. Das 204 crianças infectadas pelo HIV acom panhadas no Am bulatório de SIDA, descrevem os dois pacientes pré-escolares do gênero masculino, com quadro agudo febril, rebaixamento do nível de consciência,
status epilepticus e hem iparesia com o prim eira m anifestação de infecção pelo HIV-1. Nos dois casos evidenciou-se extensa isquem ia em território da artéria cerebral m édia. Um dos pacientes evoluiu com tetraparesia espástica grave, sem contactuar com o m eio, epilepsia parcial e óbito 4 anos após o diagnóstico, sem m elhora do quadro neurológico. O outro paciente apresentou hem iparesia direita e afasia global, evoluindo com regressão com pleta do quadro neurológico. A infreqüência desses achados torna im portante o seu relato, visando a inclusão da infecção pelo HIV-1 no diagnóstico diferencial das quadros cerebrovasculares na criança.
PALAVRAS-CHAVE: isq uem ia, criança, HIV-1, im unod eficiência ad q uirid a.
Ischaemic stroke in tw o children w ith HIV-1
ABSTRACT - Cereb ral ischaem ia caused b y inflam m atory vasculop athies has b een d escrib ed as a com p lication of hum an im m unod eficiency virus (HIV) infection. The g oal of our stud y is to rep ort tw o cases of p ed iatric hum an im m unod eficiency virus infection and cereb rovascular m anifestations. We d escrib e tw o p re-school boys, from a group of 204 outpatients, who presented fever, seizures, hem iparesis and im pairm ent of conscience level as a first sym p tom of HIV-1 infection. The serial im ag ing stud ies revealed infarction of m id d le cereb ral artery in b oth cases. The first one child had a severe sp astic tetrap aresis and p artial ep ilep sy and d ied four years later w ithout any im p rovem ent d esp ite of the antiretroviral therap y. The second p atient had a rig ht hem iparesis and global aphasia totally recovered two years later with antiretroviral and rehabilitation therapies. HIV infection should b e includ ed in d ifferential d iag nosis of child ren w ho p resent w ith seizures, m ental status chang e or focal neurolog ical d eficits and seizures.
KEY WORDS: stroke, infance, HIV-1.
1Neu ro p ed iat ra d o Ho sp it al San t a Marcelin a (São Pau lo SP, Brasil) e d o Am b u lat ó rio d e AIDS-Ped iat ria–UNIFESP (São Pau lo SP, Brasil); 2Méd ico Ped iat ra d o Am b u lat ó rio d e AIDS-Ped iat ria–UNIFESP; 3Pro fesso ra Ad ju n t a d a Discip lin a d e In fect o lo g ia, Dep art am en t o d e Pe-d iat ria UNIFESP.
Receb id o 21 Março 2003, receb id o n a fo rm a fin al 20 Ju n h o 2003. Aceit o 8 Ju lh o 2003.
Dra. Crist iane Rocha - Rua. Nicolau de Souza Queiroz 406/114 - 04105-001 São Paulo SP - Brasil. E-mail: cri.rocha2@ig.com.br
O vírus d a im unod eficiência hum ana (HIV-1) inva-d e o sist em a n ervo so cen t ral (SNC) p o ssivelm en t e n a 2ª sem an a p ó sin fecção e 30% a 80% d as crian -ças aco m et id as p elo víru s p o d em t er sin ais clín ico s d esse co m p ro m et im en t o1-5. Em ad u lt o s, o s q u ad ro s
vascu lares secu n d ário s à in fecção p elo HIV-1 são ra-ro s, sen d o su a in cid ên cia p ró xim a a 1%. Seg u n d o Sh ah e co l.6, em crian ças essa in cid ên cia é d e 1,3%6.
Descreverem os d uas crianças infectad as p elo HIV-1 q u e in au g u raram o q u ad ro d e im u n o d eficiên cia ad q u irid a co m o acid en t e vascu lar cereb ral, a fim d e realçar a im p o rt ân cia d essa in fecção n o d iag n ó st ico d iferencial d as isq uem ias cereb rais na infância. O p ri-m eiro caso fo i est u d ad o p o r revisão d e p ro n t u ário ,
m as as im ag en s fo ram p erd id as. O seg u n d o caso t em t erm o d e co n sen t im en t o assin ad o e p ert en cem a ele as im ag en s d est e art ig o .
CASOS
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e o seg u n d o exam e d e TC evid en ciava ext en sa área h ip o -d en sa em t o -d a reg ião -d e p ro jeção -d a art éria cereb ral m é-d ia é-d ire it a , su g e st iva é-d e isq u e m ia . Fo i fe it a su sp e it a d iag n ó st ica d e m en in g en cefalit e h erp ét ica ap esar d e n ão h a ve r h ist ó ria p ré via d e in fe cçõ e s p o r h e rp e s e se u s su b t ip o s e in iciad o t rat am en t o co m aciclo vir. Nesse m o -m en t o fo i feit o o d iag n ó st ico d a sín d ro -m e d a i-m u n o d eficiên cia ad q u irid a (SIDA). No t ran sco rrer d a evo lu ção fo -ra m co n st a t a d o s sep se e g -ra ve q u a d ro p u lm o n a r, t en d o sid o asso ciad o s an t ib ió t ico s d e larg o esp ect ro . A cu lt u ra d e LCR fo i n e g a t iva p a ra BK, He rp e sviru s e a g e n t e s b act erian o s. Perm an eceu em co m a p o r m ais d e t rês se-m anas, ap resentand o tase-m b ése-m crises p arciais se-m otoras cose-m g en eralização secu n d ária. O elet ro en cefalo g ram a (EEG) m o st ra va a len t ecim en t o d ifu so co m o n d a s a g u d a s b i-lat erais d e p red o m ín io t em p o ral. Receb eu alt a h o sp it alar ap ó s 90 d ias d e in t ern ação , sem co n t act u ar, co m t et rp aresia esrp ást ica em u so d e t erarp ia an t iret ro viral e carb m azep in a. A TC d e crân io , u m an o ap ó s o in ício d o q u a-dro, m ostrava intensa atrofia cortico-subcortical, de predo-m ín io à d ireit a co predo-m d ilat ação ven t ricu lar ip silat eral; o EEG ap resen t ava esp ícu las e o n d as ag u d as d ifu sas, b ilat eral-m en t e, co eral-m p red o eral-m ín io o ccip it al esq u erd o . Qu at ro an o s a p ó s esse even t o , o m en o r fa leceu em co n seq ü ên cia d e g ra ve in su ficiên cia resp ira t ó ria , sem h a ver a p resen t a d o m elh o ra d o q u ad ro n eu ro ló g ico .
Caso 2. Men in o d e 3 an o s q u e d eu en t rad a n o p ro n t o so co rro em st at us epilept icus g en eralizad o , feb re e sin ais m en ín g eo s. LCR e TC d e crâ n io n a a d m issã o fo ra m n o r-m ais. No vo LCR realizad o 8 h o ras ap ó s a ad r-m issão co n t i-n u a va i-n o r m a l. Fo i ii-n icia d o a ciclo vir p o r s u s p e it a d iag n ó st ica d e m en in g en cefalit e h erp ét ica. Não h avia h is-t ó ria p révia d e in fecçã o p elo s h erp es-viru s. O p a cien is-t e evo lu iu co m crises p a rcia is m o t o ra s co m g en era liza çã o secu n d ária e h em ip aresia d ireit a. O est u d o d a TC d e crân io , 7 d ias ap ó s, m o st rava ext ecrân sa área h ip o d ecrân sa fro crân t o -p a rie t o -t e m -p o ra l e sq u e rd a e d iscre t a á re a h i-p o d e n sa
p ariet al d ireit a; o EEG evid en ciava o n d as len t as em reg ião fro n t o t em p o ral esq u erd a; o exam e d e LCR fo i n eg at ivo p ara BK, Herp es e ag en t es b act erian o s. Nesse m esm o p e-río d o fo i feit o o d ia g n ó st ico d e in fecçã o p elo HIV-1. Em cin co d ias en co n t rava-se vig il, co m h em ip aresia d ireit a, afasia m ist a, sen d o co n st at ad a n ít id a reg ressão d o d e-sen vo lvim en t o n eu ro p sico m o t o r. Receb eu a lt a 2 0 d ia s ap ó s, sem crises ep ilép t icas, co m h em ip aresia d ireit a e afasia m ist a. In icio u t erap ia an t iret ro viral u m m ês ap ó s a alt a. Há d o is an o s vem ap resen t an d o b o m d esem p en h o esco lar, lin g u ag em ad eq u ad a, est á livre d e crises ep ilép t i-cas e sem m ed icação anticonvulsivante, tend o exam e neu-ro ló g ico n o rm al. Os exam es d e resso n ân cia m ag n ét ica d e en céfalo (RM), feit o s n o 10º d ia e 3 an o s ap ó s o ict u s, m ostram lesões sugestivas d e gliose cortico-sub cortical em su b st â n cia s b ra n ca e cin zen t a fro n t o -t em p o ro -p a riet a l, co m a t ro fia co rt ico -su b co rt ica l p a riet a l esq u erd a , b em co m o d iscret a área d e g lio se à d ireit a, (Fig s 1 e 2).
DISCUSSÃO
Em b o ra in freq u en t es (in cid ên cia em t o rn o d e 1%), acid entes vasculares cereb rais (AVC) p od em ina-ugurar o q uad ro d a SIDA em crianças infectad as p elo HIV-1. Estud os post-mortemm ostram q ue essa ocor-rên cia p o d e variar en t re 4 e 29%4,6.O d iag n ó st ico
d iferen cial en t re vascu lo p at ia in flam at ó ria e o u t ras cau sas d e AVC é d ifícil n a crian ça, sen d o m ais freq uentes: freq uad ros hem orrág icos secund ários a trom -b o cit o p en ia o u q u ad ro s isq u êm ico s secu n d ário s a art erio p at ias, an eu rism as, h erp es víru s o u p o r lesão d iret a d o HIV-1, levan d o a vascu lo p at ia esp ecífica7.
Na vascu lo p at ia in flam at ó ria p arece o co rrer in fec-ção de células endoteliais vasculares pelo agente etio-ló g ico , p o d en d o cu rsar co m o u sem calcificação .
Vário s au t o res afirm am q u e in fecçõ es sist êm icas p révias, b act erian as o u virais, t êm relação t em p o ral
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co m p o st erio r isq u em ia cereb ra l6,8,9. Jo sh i e co ls.8
su g erem q u e in fecçõ es d e rep et ição p o d em d esen -cad ear lesõ es n a lamina elast ica d o s vaso s in t racere-b rais. Shah e cols.6 p ostulam q ue o p rocesso inflam
a-t ó rio co m ece n a cam ad a ad ven a-t ícia e en vo lva a vasa vasorum,levan d o à isq u em ia d a p ared e art erial, re-su lt an d o n a d est ru ição d a lamina elast ica e fib ro se d a cam ad a subint ima.Tam b ém p o d em o co rrer d ila-t açõ es an eu rism áila-t icas, esclero se o u esila-t en o ses arila-t e-riais d e aco m et im en t o lo calizad o o u d ifu so .
O vírus da varicela zoster (VZV) é com um ente des-crito com o causa de AVC em portadores do HIV-1, m as na m aioria das vezes há história prévia de zoster cu t â n eo , o q u e n ã o o co rreu em n o sso s d o is p a -cientes6,10,11. O VZV acom ete preferencialm ente o
ter-ritório das artérias cerebrais anterior e m édia, na rgião próxim a ao polígono de Willis, de m odo sem elhante ao que ocorreu com o Paciente 2. Pode com -prom eter grandes ou pequenos vasos, provocando m isto de isquem ia/desm ielinização cuja localização é próxim a à junção da substancia branca/cinzenta10.
Narayan e cols12 descrevem o caso de um a
adoles-cente de 13 anos infetada pelo HIV-1 com crises parci-ais e hem iparesia. Sua angiografia evidenciou oclusão progressiva da artéria cerebral m édia esquerda e de am bas as artérias cerebrais anteriores, possivelm ente resultantes de lesão direta do HIV-1. Não encontra-m os outros casos descritos eencontra-m faixa etária encontra-m enor.
Em g eral, o esclarecim en t o d a cau sa d e AVC em p o rt ad o res d o HIV-1 n ão ch eg a a 50% d o s caso s13.
Nesse caso , o t rat am en t o d eve ser o rien t ad o b asica-m en t e p elo q u ad ro clín ico d o p acien t e.
Fig 2. Pacient e 2. duas imagens seqüenciadas de RM de encéf alo ponderada em f lair com área de gliose pariet al bilat eral 2 anos após ict us.
A relação en t re in fecção e h em ip aresia d e o ri-g em vascular foi d escrita p ela p rim eira vez p or Marie em 1885; em 1897 Freu d t am b ém d escreve caso se-m elh an t e10. Passad o s m ais d e cem an o s, essa
relção en co n t rse b em est ab elecid a, m as a co n firm a-ção et io ló g ica ain d a é d ifícil. Disso ad vém o in t eres-se dos autores na descrição deseres-ses casos, enfatizando a asso ciação en t re HIV1 e m an ifest açõ es cereb ro -vascu lares, lem b ran d o a n ecessid ad e d e in vest ig ar esse agente em crianças com q uad ros vasculares sem et io lo g ia claram en t e esclarecid a.
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