Rev ista da So ciedade Brasileira d e M edicina Tro pical 2 9 (6 ):5 7 1 - 5 7 4 , no v - dez , 1 9 9 6 .
PREVALÊNCIA D E INFARTOS RENAIS EM NECROPSIAS
D E CHAGÃSICOS CRÔ NICO S
S o r a y a V e c c i M o h a lle m , S id n e y G o n ç a lv e s R a m o s ,
M a r le n e A n t ô n ia d o s R e is , D a n ie l D a m iã o G o m e s S e a b r a
e V ic e n t e d e P a u la A n t u n e s T e ix e ir a
O infarto renal (IR) é usualm ente s ecundário a o bstrução art erial p o r êmbo los o riginário s do co ração . O chagásico crô nico p o d e apres ent ar alteraçõ es cardíacas q ue o riginam tro mbo s intracav itãrio s m esm o sem ins uficiência cardíaca co ngestiv a (ICC). Neste trabalho av alio u- se co m parativ am ente, a fre q üê nc ia d e IR em chagãsico s crô nico s, nas diferentes fo rm a s anãto m o - clínicas e em não chagãsico s. R ealiz o u- se a rev isão do s laudo s d e necro psias d e indív iduo s co m idade m aio r o u igual a 2 0 ano s. Em 2 5 9 necro psias, 78 (3 0 ,1 % ) eram de chagãsico s crô nico s, destes 1 9 (2 4 ,4 % ) desenv o lv eram IR, enquant o 2 7 (1 5 ,0 % ) não chagãsico s apres ent aram IR. A idade dos chagãsico s co m IR fo i sem elhante ã do s não chagãsico s. Enco nt ro u- s e predo m ínio s ignificant e d e IR e tro m bo se no s chagãs ico s . O bserv o u- se um a p rev a lência s ignificant em ent e m aio r de IR no s chagãsico s co m IC C (5 2 ,6 % ) q uando co m parado s às o utras fo rm a s anãto m o - clínicas da do ença e ao s não chagãsico s. C o ncluiu- se q ue o IR f o i mais fre q üe nt e no s chagãsico s, especialm ente naqueles q ue desenv o lv eram ICC, p ro v av elm ent e co lab o rando nas ev ent uais m anifes t açõ es renais e alt eraçõ es
hem o dinâm icas sistêm icas nestes pacient es.
P alav ras- chav es: Infarto renal. D o ença de C hagas. Rim. T rypanosom a cruzi.
O infarto renal (IR) branco o u isquêm ico o co rre co m o co nseqüência da o bstrução dos vaso s renais, send o usualmente secund ário a o bstrução arterial, mais co m um ente de origem em bó lica16. Estes êm bo lo s freqüentem ente têm origem no co ração 68. Entretanto, a embolizaçâo renal isolad a mais freqüente é a ateromatosa, resultado da arterio sclero se aó rtica11. Os rins são sed es freqüentes de infartos, po is recebem um quarto d o d ébito card íaco . Po r outro lado, o co ração é fo nte de êm bo lo sistêm ico em m ais d e 94% d o s p a c ie n te s 4. P o rtan to , p acientes co m cardio patias que pred ipõ em à fo rm ação d e tro m bo s intracav itário s são p o tenciais vítimas d o IR em bó lico . Destacam- se as d o enças valvares cardíacas, a fibrilação atrial e o infarto agud o do mio cárd io co m o formad ores de tro m bo s murais’ .
O paciente chagásico crônico freqüentemente apresenta alteraçõ es d o ritmo card íaco, send o a extra-sísto le a arritmia predominante. Os fenô m eno s em bó lico s, a partir das tromboses
D isciplina de Patologia G eral da Faculd ade d e M ed icina do Triângulo M ineiro, U b erab a, M G.
E nd e re ço p a ra co rres po ndência: Profa. M arlene A ntônia d os Reis. D isc. Patologia G eral/FM TM . Pça M anoel T erra s/n, 3 8 0 1 5 - 0 5 0 U b erab a, M G.
R eceb id o p ara p ub licação em 23/11/95.
m u rais d o e n d o c árd io , na p e q u e n a e na grande circulação, p o d em o co rrer m esm o na au sên c ia d e in su fic iên c ia card íac a e g erar infartos em vários órgãos, p o rém a literatura é e s c a s sa em re la ç ã o ao IR e a d o e n ç a d e Chagas913.
O o b je tiv o d este trab alh o é d e av aliar, c o m p arativ am en te, a fre q ü ê n c ia d e IR em c h ag ásic o s c rô n ic o s, nas su as d ife re n te s formas anáto m o -clínicas e em não chagásico s.
MATERIAL E MÉTODOS
O material fo i pro veniente de necro psias completas, realizadas no Hospital Esco la da Faculd ad e de M edicina do Triângulo Mineiro, Uberaba (MG). Foram selecio nad o s, através da leitura dos laud os de necro psias, no perío d o de 1984 a 1994, indivíduos co m id ad e maio r ou igual a 20 anos, po rtad o res da d o ença de Chagas crô nica e indivíduos não chagásico s. Foram co nsid erad o s chagásico s crô nico s, os in d iv íd u o s q u e ap re sen tav am as re aç õ e s d e Guerreiro-M achad o, im uno fluo rescência indireta e de hem aglutinação positivas para
T r y p a n o s o m a c r u z i realiz ad as no líq u id o
pericárd ico co lhid o à necro p sia. Nos não c h ag ásic o s estas reaç õ es fo ram neg ativ as. O s chagásico s foram classificad o s segund o a forma anáto m o -clínica, a saber: assinto máticos
M o hallem SV, R am o s SG, Reis M A, Seabra D D G , Teixeira VPA. P rev alência d e infarto s renais em necro psias de chagásico s crô nico s. Rev ista da So ciedade Brasileira d e M edicina Tro pical 2 9 :5 7 1 - 5 7 4 , no v - dez 1 9 9 6 .
(forma indeterminada), os falecidos abruptamente sem m anifestaçõ es prévias da d o ença (m o rte súbita), aqueles que faleceram na vigência de insuficiência cardíaca co ngestiva (ICC) e o s portadores de entero m egalias (mega, esô fago e/ ou có lo n). Seguiu-se um p ro to co lo co lhend o o s seguintes dados: 1) a idade, a co r e o sexo ; 2) p resença de IR, branco (isquêniico ): 3) p resença de arterio sclero se na aorta e/ ou nas artérias renais; 4) p resença de tro m bo se nestes vasos e/ ou intracardíaca.
A análise estatística foi feita através dos te ste s “ % 2” e “ t” d e Stu d en t. A s d iferen ç as
o bservadas foram consideradas estatisticamente sig n ific an te s q u an d o a p ro b ab ilid ad e d e rejeição da hip ó tese de nulid ade fo i m eno r que 5% (p <
0,05)-RESULTADOS
Do s 259 laud os de necro p sias, 78 referiam- se a chagásicos; destes, 19 (24,4%) apresentavam IR. D o s 181 n ão c h a g á s ic o s , 27 (14,9% )) a p re se n ta v a m IR. A T a b e la 1 m o stra a distribuição d o IR comparativamente entre
T a b e l a 1 - D i s t r i b u i ç ã o d o s i n f a r t o s r e n a i s e m c h a g á s i c o s c r ô n i c o s e n ã o c h a g á s i c o s n e c r o p s i a d ò s .
Chagásicos Não chagásicos
nö % n- %
Infarto renal 19 24.4 27 14.9
Sem infarto renal 59 75.6 154 85.1
Total 78 100 181 100
X2 = 3.33; p = 0.0681.
chagásico s e não chagásico s. A Tabela 2 exibe a d istribuição do IR no s chagásico s e não chagásico s co m relação ao sexo , a cor, a idade, a p resença de arterio sclero se na aorta e/ ou nas artérias renais, a tro m bo se nestes vasos e/ ou
T a b e l a 2 - D i s t r i b u i ç ã o d o s i n f a r t o s r e n a i s n o s c h a g á s i c o s c r ô n i c o s e n ã o c h a g á s i c o s n e c r o p s i a a o s . c o m r e l a ç ã o a o s e x o ; a c o r a i d a d e , a p r e s e n ç a d e a r t e r i o s c l e r o s e e t r o m b o s e .
Infarto renal
Chagásicos (19) Não chagásico s (27)
na % n2 %
Sexo
masculino 13 68.4 18 66.7
feminino 6 31.6 9 33,3
Cor
branca 7 36.8 18 66.7
não branca 12 63,15 9 33.3
Arteriosclerose 11 57.9 15 55.6
Trombose * 11 57,9 4 14.8
Idade (XS)** 54.3 ± 14.4 55.4 ± 15.7
*X2 = 13.02; p = 0,0031 (infarto renal em chagásico s vs não chagásico s).
**t = 0.229; p = 0.8124 (infarto renal em chagásico s vs não chagásicos).
intracardíaca. Não foram o bservadas d iferenças e statistic am e n te sig n ific an te s q u an d o se comparou o sexo , a cor, a id ad e e a p resença d e arteriosclerose entre o grupo chag ásico e o n ã o c h a g á s i c o . A T a b e la 3 m o s tra a p revalência de IR nos indivíduos chagásico s crô nico s, nas suas d iferentes formas anáto m o - clínicas.
T a b e l a 3 - D i s t r i b u i ç ã o d a f r e q ü ê n c i a d o s i n f a r t o s r e n a i s n o s i n d i v í d u o s c h a g á s i c o s c r ô n i c o s n a s s u a s d i f e r e n t e s f o r m a s a n á t o m o - c l í n i c a s e e m n ã o c h a g á s i c o s n e c r o p s i a a o s .
Com infarto Sem infarto Total
ns % n2 % na %
Chagásicos
indeterminada 4 18.2 18 81.8 22 100
mega 4 13,3 26 86.7 30 100
morte súbita 1 33-3 2 66.7 3 100
ICC* 10 43,5 13 56.5 23 100
Não chagásicos 27 14.9 154 85.1 181 100
*ICC vs outras formas anátomo-clínicas; = 5,08: p = 0,024 ‘ ICC vs não chagásicos; x 2 = 9,37; p = 0,0022.
DISCUSSÃO
No p resente estudo, dos 259 indivíduos e stu d ad o s, e n c o n tro u - s e IR em 17,8% , po rcentagem maior que a relatada em outros estudos em necro p sias, variando de 0,48% a 5,4%'’ 1112. Em relação a cor, no s chagásico s crô nico s o IR fo i mais prevalente no s “não b ra n c o s” (63,2% ). P e te rso n e M c D o n ald ” estu d and o 113 c aso s d e IR en co n traram so m ente cinco ind ivíd uo s “não b ranco s” . Talvez este dado esteja relacio nad o a fatores so cio eco nô m ico s e às características das p o p ulaçõ es dos lo cais o nd e foram realizadas as p esquisas, p o rém d ev em ser m elho r investigados. O bservo u-se que os IR foram m ais freq ü en tes em ind iv íd u o s d o sexo m asculino , tanto no s chagásico s crô nico s (68,4% ) quanto no s não chagásico s (66,7%0. A lg u ns au to re s e n c o n traram u m a m aio r prevalência de IR em indivíduos do sexo masculino (67,3% )", no entanto outros trabalhos mostraram não haver predo minância entre os sexo s6", neste último estud o foram excluíd o s o s caso s d e êm bo lo s atero m ato so s que predo minaram no sexo masculino.
Como se o bserva nas Tabelas 1 e 3, o IR foi m ais f re q ü e n te n o s c h a g á sic o s c rô n ic o s (24,4% ), send o predo minante no s indivíduos co m ICC (43,5% ). A lguns auto res encontraram d o ença card íaca em 75% a 95%) dos caso s co m IR-11. No p resente estud o o bservo u-se ainda um predomínio significante de IR aco m panhad o de trombose nos chagásicos crônicos. A embolia
M o haliem SV, R am o s SG, Reis M A, Seabra D D G , Teixeira VPA. P rev alência d e infarto s renais em necro psias d e chagásico s crô nico s. Rev ista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 2 9 :5 7 1 - 5 7 4 , no v - dez 1 9 9 6 .
é a principal causa de IR, quand o se compara a etio lo gia do IR e as imagens obtid as através da tomografia computado rizad a1', send o o co ração fo nte de êm bo lo sistêmico em mais de 90% dos pacientes^. Estes êm bo lo s geralmente pro vem de trombos murais de p acientes co m ac o m etim ento card íaco sev ero 10. Po rtanto , p acientes co m cardio patias que pred ispõ em à fo rm ação d e tro m bo s intracav itário s são p o tências vítimas do IR em bó lico 6. Entre estas, d estacam -se as d o enças valvares cardíacas", a f ib rila ç ã o a tria l4617 e o in farto ag u d o d o miocardky. Aproximadamente 23% dos p acientes co m end ocard ite infeccio sa d esenvolvem IR‘\ Entretanto, em apenas um trabalho encontrou- se IR exclusivam ente relacio nad o a d o ença de Chagas13.
A d o ença de Chagas tem o co ração co m o um d os órgão s alvos. O p ro cesso inflamatório no mio cárdio, os distúrbios de co nd ução , a lesão vorticilar esquerd a e a pró pria dilatação d as câm aras c ard íacas, são fato res que p r e d is p õ e m a f o r m a ç ã o d e tro m b o s in tra c a v itá rio s 9 13. Este s tro m b o s são freq ü entem ente fo ntes de êm bo lo s que apresentam grand e chance de alcançarem a circulação renal, po is esta recebe cerca de 25% do d ébito card íaco . O chagásico co m ICC a p re se n ta m ais f re q ü e n te m e n te e stas m anifestaçõ es cardíacas, contribuindo para a fo rm ação e o d esp rend im ento de trombos intracavitários que são enco ntrad o s em 75% d e ste s p a c ie n te s 1. A p ro p ó sito , D u g g an 2 descreveu um caso de ICC gerand o IR.
Em am bo s o s grupos do p resente trabalho enco ntro u-se arterio sclero se na aorta e/ ou artérias renais asso ciad a ao IR. Este fato co labo raria para exp licar a p resença de IR entre os não chagásico s e no s chagásico s sem ICC. A lguns auto res mostraram que a causa de em bo lização renal isolad a mais freqüente é a ateromatosa11. Em pacientes co m arteriosclerose severa da aorta, a incid ência de em bo lização atero m ato sa tem variado de 3%3 a l 6%14 e em p acientes co m aneurisma de aorta tem variado de 7% s a 3 1 % u . O rim é um dos orgãos mais
co m u m ente afetad o s, esp ec ialm en te p ela o clusão arterial atero m ato sa em p equenas e médias artérias renais318.
P o rta n to , n o s in d iv íd u o s c h a g á sic o s crô nico s ho uve pred o m ínio de IR, send o mais freqüente no s portad ores d e ICC. A pesar d o IR ter p equena rep ercussão clínica, d epend end o da extensão aco m etid a p o d e contribuir co m as
alteraçõ es hemod inâmicas. Em um p aciente que se enco ntra já bastante com pro m etid o sistemicamente, co m o os chagásico s crô nico s, ju stific am -se a realiz aç ão d e m ais estu d o s so bre as lesõ es renais e suas co nseqüências para m aio r entend im ento desta d o ença e abo rd agem clínica do paciente.
SUMMARY
R enal infarctio n (RI) is usually s eco ndary to arterial obstructio n d ue to embo li o riginating fro m the heart. C hro nic chagasic patients m ay p res ent cardiac alteratio ns o riginating fro m intracav itary t hro m bi, ev en w itho ut co ngestiv e heart fa i lu re (C H F). In this study R1 incidence w as co mparativ ely ev aluat ed in chro nic chagas ic indiv iduals, in different anat o m o clinic fo rm s a n d in no n chagas ic indiv iduals. There has been a rev iew o n necro psy repo rts o f indiv iduals a ged 2 0 o r over. In 2 5 9 necro psies, 7 8 (3 0 .1 % ) w ere chagasics, a n d 1 9 o f them (2 4 .4 % ) dev elo ped RI, w hile 2 7 (1 5 .0 % ) o f the no n chagasic indiv iduals p res ent ed RI. The ages o f chagasics w ith RI w ere s im ilar to tho se o f no n chagasic indiv iduals. A s ignificant p rev alence o f RI a n d t h ro m b o s i s a m o n g c h r o n i c c h a g a s i c indiv iduals has been fo u n d . A significantly higher p rev alence o f R I am o ng chro nic chagasics hairing C H F (5 2 .6 % ) w as o b s erv ed w hen they w ere co m pared to o ther fo rm s o f chro nic C hagas disease a n d w hen co m p ared to no n chagas ic indiv iduals. It w as co ncluded that RI w as m o re fre q u e n t in chro nic chagasic indiv iduals, specially those w ho dev elo ped CHF, w hich pro b ab ly p lay ed a ro le in the renal manifestatio ns a n d sy stemic hem o dy nam ic changes in those patients.
K ey - w o rds: R enal infarctio n. C hagas disease. K idney . T rypanosom a cruzi.
AGRADECIMENTOS
A os funcio nário s da Disciplina d e Pato lo gia Geral (FMTM). À Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba - FUNEPU, à Fund ação de A mparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG e ao Co nselho N acional de Desenvo lvim ento Científico e Tecno ló gico - CNPq.
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