ARTI GO DE REVI SÃO
A ent revist a m ot ivacional em t abagist as: um a revisão t eórica
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Mot ivat ional int erview in sm ok ers: a t heoret ical review
W ilson Vieira M eloI; M arga ret h da Silva OliveiraI I; Rena t a Brasil Ara új oI I I; Rosem eri
Siqueira PedrosoI V
IPsicólogo. Dout orando em Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul ( UFRGS) ,
Port o Alegre, RS. Diret or, WP Cent ro de Psicoterapia Cognit ivo- Com port am ent al, Porto Alegre, RS. Professor, Curso de Psicologia, Faculdades I nt egradas de Taquara ( FACCAT) , Taquara, RS. Professor, Curso de Especialização em Terapia Cognit ivo- Com port am ent al, WP Cent ro de Psicoterapia Cognit ivo- Com port am ent al, Porto Alegre, RS.
I IPsicóloga. Dout ora em Ciências, Universidade Federal de São Paulo ( UNI FESP) , São Paulo, SP.
Professora, Cursos de Graduação e Pós- Graduação, Faculdade de Psicologia, Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul ( PUCRS) , Port o Alegre, RS. Coordenadora, Grupo de Pesquisa I nt ervenções Cognit ivas e Com port am entos Dependent es, PUCRS, Port o Alegre, RS.
I I IPsicóloga. Dout ora em Psicologia, PUCRS, Port o Alegre, RS. Especialist a em Dependência
Quím ica pela Cruz Verm elha. Coordenadora, Residência I nt egrada e Unidade de Dependência Quím ica, Hospit al Psiquiátrico São Pedro, Port o Alegre, RS.
I VPsicóloga. Mest re em Psicologia Clínica, PUCRS, Port o Alegre, RS.
Endereço para correspondência
Rev Psiquiat r RS. 2008; 30( 1 Supl) .
RESUM O
result ados encontrados no t rat am ent o do t abagism o.
Descrit ores: Ent revist a m ot ivacional, tratam ent o, tabagism o, estágios m ot ivacionais.
ABSTRACT
Sm oking is one of t he m ain causes of prem at ure deat h worldwide. I t is also an addict ion t hat requires a difficult treat m ent. One approach t hat has been used t o t reat t obacco addict ion is m ot ivat ional int erview, based on t he t ranstheorical m odel proposed by Prochaska & Di
Clem ent e. This st udy aim s at perform ing a t heoret ical review concerning m ot ivat ional st ages of change and t he use of brief m ot ivational interview in sm okers. The result s obt ained from som e of t he m ost im port ant st udies on the subj ect conduct ed in Europe and in the USA are present ed here. These results indicate t hat, although brief m ot ivat ional int erview shows good out com es concerning t he t reat m ent of addict ive behaviors when com pared wit h ot her cat egories of intervent ion, such success does not seem to apply t o t he result s found in t he t reat m ent of sm oking.
Keyw ords: Motivat ional int erview, t reatm ent , sm oking, m otivat ional st ages.
I N TRODUÇÃO
O t abagism o é um com port am ento que foi socialm ent e tolerado e at é exalt ado durant e m uit o tem po. Hoj e em dia, o t abaco é um problem a de saúde pública que atinge m ilhares de pessoas em t odo o m undo1.
Dent re as causas de m ort e prem at ura evit áveis em t odo o m undo, podem os cit ar o tabaco com o certam ent e sendo um a das principais. De acordo com a Organização Mundial da Saúde2,
4 m ilhões de pessoas m orrem a cada ano devido a doenças causadas diret am ente pelos derivados do cigarro, o que corresponde, em m édia, a 10 m il m ort es a cada dia. Caso
m ant enha- se a t endência atual, no ano 2025 j á serão 10 m ilhões de m ort es anuais causadas pelo t abaco. A m enos que se faça algum a coisa a esse respeit o, do 1,1 bilhão de fum ant es, 500 m ilhões m orrerão por causa dos cigarros ao longo das próxim as décadas. Porém , m uit as dessas m ort es poderiam ser pot encialm ent e evitáveis se essas pessoas pararem de fum ar1.
I ndubit avelm ente, um dos principais obst áculos encont rados na t ent at iva de int errom per o uso do t abaco é a m ot ivação. Heather3 resum iu isso quando com entou que "os t ranst ornos adit ivos
são essencialm ente problem as m ot ivacionais". Durant e m uit o t em po, acredit ou- se que a resist ência era o resultado de t raços de personalidade nocivos e que os pacient es são em si m esm os desm ot ivados para a m udança, principalm ent e quando falam os de com portam ent os adit ivos. Contudo, crê- se at ualm ent e que a m ot ivação não deve ser pensada com o um
problem a de personalidade, e sim com o um estado de pront idão ou de avidez para a m udança, que pode oscilar de tem pos em t em pos ou de um a sit uação para out ra4.
A ent revist a m ot ivacional, conform e propost a por Miller & Rollnick4, é um a alt ernativa viável no
t rat am ent o de com port am ent os aditivos, dentro das int ervenções breves, um a vez que o im pact o inicial parece t er influência na m otivação para a m udança de com portam ento4,5.
Segundo Miller & Rollnick4, tudo indica que o aconselham ent o relat ivam ent e breve pode t er um
OBJETI VO
O present e t rabalho tem com o obj et ivo descrever um a revisão t eórica a respeito do uso da ent revista m ot ivacional, de acordo com Miller & Rollnick4, em pacient es tabagist as, enfat izando aspect os relacionados à int ervenção breve e à transição ent re os est ágios m ot ivacionais
propost os pelo m odelo t ransteórico, descrit o pelos psicólogos Jam es Prochaska & Carlo Di Clem ent e6.
MÉTODO
Foi realizada um a pesquisa no banco de dados PsychI nfo, de artigos indexados, publicados ent re os anos de 1999 e 2004, além de alguns art igos im port antes citados nessas publicações. Foram incluídos t odos os art igos encont rados a partir da ut ilização dos descritores m ot ivat ional
int erview, t obacco, t obaccoism and m ot ivat ion. Adem ais, foram pesquisados livros de autores
im portant es da const rução da t eoria1,4,5,7- 11, bem com o um a dissertação de m est rado12 acerca
do assunt o, escrit a no Brasil.
Tabagism o
At ualm ent e, pode- se dizer que a m aioria das pessoas sabe que o cigarro traz m alefícios à saúde, m as m uitas delas não sabem as proporções desses prej uízos. Além do câncer - pois cerca de 30% de t odos os casos são causados pelo tabaco - , out ras doenças graves est ão intim am ent e ligadas ao uso do cigarro, t ais com o enfisem a pulm onar, bronquit e e doenças cardiovasculares. Além disso, úlceras do est ôm ago e do duodeno, ost eoporose, infecções respiratórias - inclusive pneum onias - e diversos problem as dent ários podem t er com o origem ou agravam ent o o uso do cigarro. O t abagism o t am bém afeta o desenvolvim ent o da gravidez, um a vez que filhos de m ães fum ant es nascem com cerca de 200 gram as a m enos do que quando com parados com out ros bebês e estão suj eit os a apresent ar m ort e súbit a e out ras doenças peri e neonat ais1.
A cadeia epidem iológica é bast ant e extensa, indo desde a agregação de fat ores de risco e a com orbidade freqüent e no dom ínio da psicopat ologia até as int oxicações por agrot óxico nas áreas de produção e m anipulação do produt o brut o e m anufat urado, sem cont ar as relações obscuras com o t ráfico e a com ercialização de out ras subst âncias adit ivas. Econom icam ent e, o tabagism o leva a altos cust os sociais, t anto em gast os com a saúde quant o em perda da produt ividade e m ort e precoce7. O custo social do t abagism o nos Est ados Unidos foi estim ado
em m ais de 100 bilhões de dólares, devido à perda de produt ividade e à m orbim ort alidade13.
De um m odo geral, é possível se dizer que o início do consum o de tabaco se dá na
adolescência, por volta dos 13 aos 15 anos em 90% dos casos. Os fat ores que m otivam tant os j ovens a experim entar o cigarro são sociocult urais. Fat ores individuais que podem contribuir para o início do consum o de cigarros ainda são pouco conhecidos, m as incluem fatores
heredit ários ( genét icos) , event ualm ent e relacionados à m odulação dos efeitos da nicot ina e do hum or1.
Quando a dependência da nicotina j á se encont ra inst alada, a m anut enção do com port am ent o de fum ar com eça a ser gradat iva e fortem ent e associada a causas psicológicas, com o
condicionam ent os e crenças acerca da subst ância e do uso, além das bases neuroquím icas e genét icas envolvidas15.
Est ágios m ot ivacionais
O m odelo t ransteórico de Prochaska & Di Clem ent e6 descreve a pront idão para a m udança
com o estágios nos quais o indivíduo transita. Os aut ores destacam cinco est ágios bem definidos, confiáveis e relacionados ent re si: pré- cont em plação, cont em plação, preparação, ação e m anut enção.
A pré- cont em plação é um est ágio em que não há int enção de m udança, pela falta de consciência dos prej uízos associados ao com port am ent o- problem a; a cont em plação se dá quando há um a crít ica quant o à exist ência do problem a, m as ainda não foi iniciado nenhum tipo de ação, devido à am bivalência; a preparação ocorre quando há um a decisão de m udar, porém ainda nenhum a ação é em preendida; a ação é o est ágio no qual o client e t om a um a at itude; e a m anut enção é quando se t rabalha a prevenção à recaída e a consolidação dos ganhos obt idos durant e a ação4,6.
A utilidade do m odelo dos estágios m ot ivacionais, de Prochaska & Di Clem ente6, tem sido
dem onst rada no cam po dos com portam ent os aditivos em um grande núm ero de publicações nos últ im os anos16.
Da "pré- cont em plação", at ravés da "cont em plação" e a "ação", para a "m anut enção", o m odelo com preende o m ovim ent o através dos est ágios, freqüent em ent e envolvendo um a reincidência no processo de recaída. Em um a im port ante revisão sobre o m odelo, a recaída não é vist a com o um est ágio, m as com o um event o que t erm ina o est ágio de "ação" ou de "m anut enção" e pont ua um m ovim ento de volt a aos est ágios iniciais de "pré- cont em plação" e "cont em plação"17.
O que t orna esse m odelo t ão at raent e é que se propõem diferent es int ervenções e est rat égias de t rat am ent o para os diferent es est ágios de m udança8- 10,18.
Porém , o conceit o de estágios tem sofrido algum as crít icas por part e de aut ores im portant es. De acordo com Sut ton11, o conceit o de est ágio im plica ordenação e seqüência, um a vez que supõe que alguém , num det erm inado est ágio, t eria vindo do est ágio precedent e na seqüência e estej a a cam inho do próxim o est ágio. O que esse aut or sugere é que se ut ilize o t erm o "est ado de m udança" ao invés de "est ágio de m udança", um a vez que essa organização linear, m uit as vezes, não é observada na prát ica. Os m odelos m ais recent es adapt aram a roda da m udança, com o é conhecida, a um form ato de espiral, na t ent at iva de dar cont a do dinam ism o que envolve os processos m ot ivacionais, j á que exist e um a evolução na m ot ivação do indivíduo cada vez que ele passa pelos estágios.
que 12% dos suj eit os retrocederam um ou dois est ágios, e 36% apresent aram um perfil plano, ou sej a, ficaram predom inant em ent e no m esm o est ágio nos cinco m om ent os de m ensuração19.
Dessa form a, os achados relat ados m ostram que o m ovim ent o progressivo para frent e at ravés dos est ágios est á longe de ser o padrão habit ual de m udança ent re os volunt ários que se aut om odificam11,20.
Ainda de acordo com Sut ton11, um a outra lim itação desse m odelo encont ra- se no fat o de que o
m esm o não diz quant o t em po as pessoas ficam num det erm inado estágio ou quando e sob quais circunstâncias elas m udam sua sit uação ( exceto no caso do m ovim ent o entre "ação" e "m anut enção") . Port ant o, para esse aut or, o m odelo dos est ágios de m udança não é um m odelo que descreve quando as pessoas m udam , com o por vezes se afirm a.
A crít ica de Sut ton tam bém é passível de ser quest ionada, um a vez que, dado o dinam ism o das condições m otivacionais, 6 m eses é t em po suficiente para que o paciente percorra a roda da m udança, m ais do que um a vez inclusive. Além disso, o m odelo dem onst ra ser bom no que diz respeit o ao seu carát er explicat ivo, porém com lim it ações claras quant o ao diagnóst ico e predição de m udança.
I nst r um ent os de avaliação
Têm - se t entado operacionalizar e m ensurar os est ágios de m udança com o uso de alguns instrum ent os de m edida. Um a das principais alternat ivas para a definição cat egórica de
estágios é a escala Univer sit y of Rhode I sland Change Assessm ent ( URI CA) . Esta consist e de 32
it ens, oito para cada um dos quatro est ágios ( o est ágio de preparação não est á apresent ado) . Para est udar a confiabilidade e validade, a escala foi adm inist rada em duas am ost ras clínicas separadas21,22. Em am bos os casos, a análise fat orial ( com ponent es principais) apresentou um
result ado sem elhant e de quatro fat ores.
Além da escala URI CA, out ros inst rum ent os de avaliação t am bém t êm sido est udados na tent at iva de se avaliar obj et ivam ent e os estágios m ot ivacionais de m udança23. Dent re os principais instrum ent os, dest acam - se: o quest ionário Readiness t o Change Quest ionnaire
( RTCQ)24; a escala St ages of Change Readiness and Tr eat m ent Eager ness Scale ( SOCRATES)25;
a escala Texas Chr ist ian Univ er sit y Mot ivat ional Assessm ent Scale ( TCU)26; a escala
Cir cum st ances, Mot ivat ion, Readinessand Sult abilit y Scale ( CMRS)27; o quest ionário Recovery
At t it ude and Tr eat m ent Evaluat or ( RAATE)28; o quest ionário Treat m ent Mot ivat ion
Quest ionnair e ( TMQ)29; e a escala Subst ance Abuse Treat m ent Scale ( SATS)30.
A ent r evist a m ot iv acional: int ervenção br eve
A ent revist a m ot ivacional é um a abordagem t erapêut ica que ut iliza um m odo particular de aj udar as pessoas a reconhecerem e fazerem algo a respeit o de seus problem as present es ou potenciais4 e que se fundam ent a no m odelo t ranst eórico de Prochaska & Di Clem ent e6. É um a
im portant e ferram enta utilizada para trabalhar a am bivalência, presente na m aioria dos com portam entos aditivos, de um a form a m ais persuasiva do que coerciva.
Essas t écnicas podem ser trabalhadas em um núm ero reduzido de sessões, podendo, inclusive, resum ir- se a um único encontro. Cont udo, a int ervenção breve t em sido realizada em um núm ero que gira de um a t rês encont ros4. Os elem entos que nort eiam a intervenção breve
parecem ser os "princípios at ivos" desse m odelo de int ervenção e foram reunidos no acróst ico FRAMES, ou sej a, F: feedback, R: r esponsibilit y, A: advice, M: m enu, E: em pat hy e S:
self-efficacy. No Brasil, durant e o X Congresso Brasileiro de Alcoolism o e Outras Dependências, em
um curso m inist rado pelo Dr. Willian Miller, o acróst ico foi apresentado e t ranspost o para o português com o ADERI R, sendo A: aut o- eficácia (self- efficacy) , D: devolução (feedback) , E:
em pat ia (em pat hy) , R: responsabilidade (r esponsibilit y) , I : inventário (m enu) e R:
A ent r evist a m ot iv acional em t abagist as
Diversos est udos t êm sido realizados na tent ativa de dem onst rar a eficácia da ent revist a m ot ivacional em t abagist as31- 35.
Um est udo de m et a- análise avaliou resultados de ensaios clínicos controlados invest igando adapt ações da ent revist a m ot ivacional em diversas áreas de com port am ent os- problem a16. Os crit érios de inclusão dos art igos eram : serem relacionados a int ervenções que ut ilizassem os princípios da ent revist a m ot ivacional6, que a est as fossem individuais e que fossem ensaios
clínicos random izados, com pelo m enos um grupo cont role. Os result ados encont rados pelos pesquisadores foram equivalent es a out ras form as de t ratam ent o e apresent aram efeit os m oderados ( de 0,25 a 0,57) , quando com parados a grupos sem nenhum t rat am ent o e/ ou placebo para problem as com o alcoolism o, uso de drogas ilícit as, problem as com diet as e exercícios físicos. Os result ados da m et a- análise, apesar de dem onst rarem a eficácia da ent revista m ot ivacional para diversos com portam entos aditivos, não sust ent aram sua eficácia para com portam ent os de risco para HI V/ AI DS e nem para o t rat am ento do tabagism o16. O
tam anho de efeit o encontrado para o t ratam ent o envolvendo a ent revist a m ot ivacional em t abagist as, quando com parado a placebo ou grupos sem trat am ent o, foi de 0,11 ( - 0,05 a 0,27) . Cont udo, os result ados encontrados nessa m eta- análise podem t er- se dado devido ao núm ero de est udos envolvidos na revisão. Apenas duas pesquisas foram avaliadas e incluídas no est udo de m eta- análise, dada a rigorosidade dos crit érios de inclusão na seleção dos est udos33,34.
Em m ais out ro im port ant e est udo realizado, foi avaliada a eficácia de t rês grupos de t rat am ent o para o t abagism o, sendo eles: 1) cognit ivo- com portam ental ( t reinam ent o de habilidades) ; 2) ent revist a m ot ivacional; e 3) int ervenção breve, que não a ent revist a m ot ivacional, em um a am ostra random izada de 677 pacient es35. A diferença ent re os t rês grupos de tratam ent os
tam bém foi avaliada em dois subgrupos classificados em alt o e baixo risco de recaída, levando-se em consideração escores de dependência de nicot ina, níveis de int oxicação por m onóxido de carbono, sintom as de ansiedade e de depressão, núm ero de cigarros diários, anos de fum o, idade, gênero, dentre out ras variáveis. A int ervenção breve consist ia de t rês sessões no form ato individual, e a t erapia cognit ivo- com portam ent al e a ent revist a m ot ivacional, de seis sessões em grupo. Os part icipant es dos dois prim eiros grupos t am bém receberam a int ervenção breve ant es do t rat am ento grupal dispensado. Além disso, t odos os part icipant es receberam 8 sem anas de tratam ent o com adesivos de reposição de nicot ina. Os result ados indicaram que, surpreendentem ent e, não houve diferença ent re nenhum dos t rês grupos de t rat am ento
oferecidos, nem nos fum ant es com alt o risco de recaída, nem nos que foram considerados com baixos fat ores de risco para recaída35.
Em um est udo realizado com 365 adolescent es am ericanos com idade ent re 14 e 19 anos, m édia de 16,21 ( desvio padrão = 1,11) , foi com parada um a int ervenção breve da ent revist a m ot ivacional ( n = 180) com um program a escolar de int ervenção curricular ( n = 185) . Os crit érios de inclusão consistiam na exigência de que os adolescent es precisavam est ar fum ando cinco cigarros diários ou m ais. Os result ados dem onstraram que a intervenção breve da
ent revista m ot ivacional t eve sucesso apenas com fum ant es leves, e o program a escolar de int ervenção curricular foi m ais efet ivo com fum antes com um índice m aior de dependência de nicotina, incluindo os dependent es graves36.
Out ro est udo realizado com um a am ost ra random izada de 200 adult os j ovens ingleses, com idades entre 16 e 20 anos, com parou a eficácia da ent revist a m ot ivacional ( n = 105) com nenhum a int ervenção além do cont role usual realizado pela escola. Os part icipant es eram usuários de m aconha, álcool e out ros est im ulant es não- inj et áveis, incluindo a nicot ina. A ent revist a m ot ivacional foi realizada em um a única sessão individual, est ruturada em tópicos com duração de 1 hora. Após 3 m eses, os adultos j ovens foram reavaliados, e os result ados apont ados foram de que a entrevist a m ot ivacional reduziu o uso de cigarro, álcool e m aconha. O t am anho de efeit o para a redução do consum o de t abaco foi de 0,37 ( 0,15- 0,6)37.
que se encontravam ent re a 28ª e a 34ª sem ana de gest ação, e t am bém na sext a sem ana, no terceiro e no sext o m ês de pós- parto, todas as pacient es receberam um aconselham ento de 3 a 5 m inut os, m ais um folhet o inform ativo na sua prim eira consult a pré- nat al e set e folhet os inform at ivos sem analm ent e enviados para as suas residências via correio. O grupo
experim ent al recebeu um a cart a com um feedback personalizado de seu est ágio m ot ivacional de m udança e dois t elefonem as de aconselham ent o usando est rat égias da ent revist a
m ot ivacional. O grupo controle, por sua vez, recebeu os cuidados usualm ent e em pregados pelo serviço. Os dados de colet a de cotinina na 34ª sem ana dem onst raram que não houve diferença ent re os grupos de casos e cont roles. Ent ret anto, o grupo de 6 sem anas de pós- parto
dem onst rou que 43% das pacient es que receberam a int ervenção m ot ivacional pararam de fum ar, com parado com 34% do grupo cont role. Os grupos pós- parto de 3 e 6 m eses t am bém não apresent aram diferença est at ist icam ent e significat iva. Os dados sugerem result ados m odest os da entrevist a m otivacional com gest antes resist entes ao t rat am ento do tabagism o38.
Ainda no que se refere ao tratam ent o do t abagism o com m ulheres grávidas, out ro im port ant e estudo m erece dest aque. Nele, foi avaliada um a am ost ra de 390 m ulheres fum ant es com m ais de 18 anos. As part icipant es foram random izadas em t rês grupos dist intos de t ratam ento: 1) um livret o de aut o- aj uda especialm ent e const ruído para gest antes fum ant es; 2) o livreto m ais acesso a um program a de apoio via t elefone, onde a gest ant e int eragia com um program a com put adorizado de voz; e 3) o livret o m ais aconselham ent o t elefônico realizado por enferm eiras, ut ilizando as técnicas e est ratégias da ent revist as m ot ivacional. Nenhum a tent at iva adicional de auxílio ao t rat am ent o do t abagism o foi realizada no acom panham ent o pré- nat al. As m edidas de cotinina coletadas at ravés da urina na 34a sem ana de gravidez confirm avam bioquim icam ent e a abst inência ou não. Não houve diferença est at ist icam ent e significativa ent re os três grupos, e apenas 20% das pacientes conseguiram se m ant er abst inent es após as int ervenções39.
De acordo com Rodriguez12, em sua dissertação de m est rado defendida na Pont ifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, int it ulada "I nt ervenção Mot ivacional Breve para Tabagism o Aplicada a Alcoolistas Fum ant es", foram estudados 38 pacient es alcoolist as fum ant es int ernados para o tratam ent o do alcoolism o. Foi aplicada a ent revist a m otivacional em um a única sessão em grupo. Os result ados foram os de que, após a int ervenção
m ot ivacional breve direcionada para o t abagism o, não houve m odificações est at ist icam ent e significativas na m ot ivação para parar de fum ar t abaco, apesar de a m aioria dos suj eit os t er sido classificada com o t endo um grau de dependência leve a m oderado da subst ância. Os result ados, porém , podem est ar enviesados pelo t am anho reduzido da am ostra, pela internação dos pacient es no m om ent o da intervenção, além de possuírem níveis graves de alcoolism o, o que sabidam ent e é um fator de dificuldade para o t rat am ent o do t abagism o.
DI SCUSSÃO
O t abagism o é um a das dependências m ais difíceis de se t rat ar, e são necessárias, em m édia, de cinco a set e t ent at ivas prévias para que se consiga at ingir a abst inência7,13. Um dos fatores
que cont ribuem para essa est atíst ica é a m ot ivação para parar de fum ar, ou sej a, a prontidão para a m udança.
Diversos est udos t êm sido realizados na tent at iva de se com provar a efet ividade da ent revist a m ot ivacional breve no t rat am ento do tabagism o; ent ret ant o, os result ados não são t ão
sat isfatórios, principalm ent e quando se fala de pacient es com dependência grave de t abaco
31-35. Certam ent e, é de fundam ent al im port ância a realização de m ais est udos com pacient es
tabagistas graves, principalm ent e com o uso de técnicas da entrevist a m ot ivacional com um m aior núm ero de sessões, dado o grande potencial dependógeno da nicot ina.
Out ra razão para esses m odest os result ados em relação ao desem penho da ent revista
m ot ivacional breve, no que se refere ao tratam ent o do tabagism o31- 35, pode ser oriunda do fat o de que pesquisas relacionadas à psicot erapia de um m odo geral, sej a ela em grupo ou
individual, são de difícil realização. Essa dificuldade em se operacionalizar esse t ipo de est udo deve- se ao grande núm ero de variáveis envolvidas, t ais com o nível do treinam ent o das equipes e garant ia da hom ogeneização do uso das t écnicas. Em sum a, é difícil t er cert eza com relação aos m ét odos em pregados nos t rat am ent os psicot erápicos.
Dest a sorte, não se pode ut ilizar esse tipo de argum ent ação para j ust ificar possíveis lim it ações nos result ados das pesquisas no que t ange ao uso da ent revista m ot ivacional no tratam ent o do t abagism o. Os result ados da lit erat ura claram ent e dem onstram boa respost a terapêut ica no trat am ent o dos dem ais com port am ent os adit ivos16, o que não se repet e no caso do t abagism o,
apesar de a argum ent ação ant erior quant o ao m ét odo dos est udos t am bém ser válida para os dem ais est udos envolvendo out ras dependências.
Out ro fat or im port ant e a ser destacado é que os inst rum ent os para avaliação dos est ágios m ot ivacionais21- 30, desenvolvidos com base nos princípios que norteiam e fundam entam a
teoria do m odelo t ranst eórico6, propõem - se a avaliar em qual dos est ágios o funcionam ent o do
suj eit o est á predom inantem ente concent rado. Apesar disso, alguns desses inst rum ent os21,22,25
não possuem subescalas capazes de avaliar o est ágio de preparação, por exem plo, um a vez que esse est ágio é de difícil definição, m uitas vezes sendo confuso o est abelecim ent o das front eiras com os dem ais estágios.
Out ro pont o a ser dest acado é que alguns desses instrum ent os, com o é o caso das escalas URI CA21,22 e SOCRATES25, funcionam , na verdade, com o várias escalas cont idas em um a só e
não com o subescalas que têm um a lógica clínica e podem ser analisadas em conj unt o. Um indivíduo dependent e poderá t er, por exem plo, m uit os pontos no est ágio cont em plação, ainda que est ej a "convict am ent e" na m anut enção, com um longo t em po em abst inência e com um a fort e crítica a respeito do significado que um a recaída t eria em sua vida.
É preciso salient ar que o present e artigo não foi um a revisão sistem át ica, não t endo sido feit o um cont at o com os aut ores das pesquisas analisadas para invest igar a exist ência de art igos ainda não publicados a respeit o da entrevist a m ot ivacional com tabagist as. Essa lim it ação pode ter im pedido de incluir, nest a revisão, ensaios clínicos m ais recent es que ut ilizassem essa intervenção com , por exem plo, um núm ero m aior de sessões, o que poderia, talvez, m elhorar a sua efet ividade no caso dos t abagist as m ais graves.
CON CLUSÕES
Apesar de a ent revist a m ot ivacional breve ser um a das form as de tratam ent o que m ais tem dem onst rado result ados no cam po dos com port am ent os adit ivos nos últ im os anos, esses
result ados não são t ão sat isfat órios quando falam os de dependent es - principalm ent e os graves - do t abaco15.
No ent ant o, verifica- se que ainda não exist em pesquisas capazes de avaliar com segurança a eficácia/ efet ividade da ent revist a m ot ivacional breve nos t abagist as, j á que a m etodologia e as am ostras utilizadas são m uit o diversas, sendo difícil um a com paração e um a generalização de seus result ados.
O fat o de a entrevist a m ot ivacional breve não parecer funcionar para t abagist as graves não significa que essa abordagem , com um núm ero am pliado de sessões ou associada a out ras t erapêut icas - com o t rat am ent o farm acológico com binado - , não possa ser m ais efet iva no trat am ent o dessa client ela. Assim , é necessário que sej am realizadas novas pesquisas para avaliar a ent revista m ot ivacional breve em populações de t abagist as, pois seus result ados podem t ornar possível a inst rum entalização dos t erapeutas para o aum ent o das t axas de sucesso em suas práticas clínicas.
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