Lesão dentária na anestesiologia.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

REVISÃO

Lesão

dentária

na

anestesiologia

José

Miguel

Brandão

Ribeiro

de

Sousa

∗

_e

_Joana

_Irene

_de

_Barros

_Mourão

FaculdadedeMedicina,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal

Recebidoem14demarçode2013;aceitoem15deabrilde2013 DisponívelnaInternetem14demarçode2014

PALAVRAS-CHAVE

Traumatismo dentário; Anestesiageral; Medic¸ãoderisco; Diagnósticobucal

Resumo

Justificativaeobjetivos: Alesãodentáriaéacomplicac¸ãomaiscomumdaanestesiagerale apresenta importantesconsequênciasfísicas, econômicasemédico-legais. Oobjetivodeste estudoéfazerumarevisãosobreascaracterísticasdalesãodentáriaassociadaaanestesiologia eosmétodosdeprevenc¸ãoexistentes.

Conteúdo: Nestarevisãosãoabordadosomomentodaanestesiaemquealesãodentáriaocorre, osdentes acometidos,otipodelesão maisfrequente,osfatoresderiscoestabelecidos, as estratégiasdeprevenção,osdispositivosdeproteçãoeasimplicaçõesmédico-legaisinerentes àsuaocorrência.

Conclusões: Antesdeiniciarqualquerprocedimentomédicoqueexijaorecursoàlaringoscopia clássicaéimperativaumaavaliaçãopré-anestésicaminuciosaedetalhadadoestadodentário dodoente,deformaaidentificarosdentesemrisco,analisarapresençadefatoresassociados adificuldadesdeintubaçãoedelinearumaestratégiadeprevençãoquesejaadaptadaaorisco delesãodentáriadecadadoente.

KEYWORDS

Dentaltrauma; Dental

injury/anaesthesiology; General anaesthe-sia/complications

Toothinjuryinanaesthesiology

Abstract

Backgroundandobjectives: Dental injuryis themostcommoncomplication ofgeneral ana-esthesia andhas significantphysical, economic andforensic consequences.The aim ofthis studyistoreviewonthecharacteristicsofdentalinjuryassociatedwithanaesthesiologyand existingmethodsofprevention.

Contents:Inthisreview,thetimeofanaesthesiainwhichthedentalinjuryoccurs,the affec-ted teeth,themostfrequenttype ofinjury, establishedrisk factors,prevention strategies, protectiondevicesandmedico-legalimplicationsinherenttoitsoccurrenceareapproached.

∗_Autor_patra_{correspondência.}

E-mail:[email protected](J.M.BrandãoRibeirodeSousa).

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Conclusions:Beforeinitiatinganymedicalprocedurethatrequirestheuseofclassic laryngos-copy,athoroughanddetailedpre-aestheticevaluationofthedentalstatusofthepatientis imperative,inordertoidentifyteethatrisk,analyzethepresenceoffactorsassociatedwith difficultintubationandoutlineapreventionstrategythatistailoredtotheriskofdentalinjury ofeachpatient.

Introduc

¸ão

Alesãodentáriatemsidoassociadaàanestesiageraldesde hámuitos anos,1 _{especialmente}_à_intubac¸ão _endotraqueal

comrecursoàlaringoscopiaclássica.2_Essa_é_a_{complicac¸ão}

maiscomum.1---11 _A_incidência_global_da_lesão_dentária_está

estimada entre 0,06% e 12%3,11---17 _e _esses _valores _podem

estarsubestimados.2 _É,_portanto, _uma_lesão _frequente_na

anestesiologia,naqualasconsequênciasestéticase funcio-naiseoimpactosocialsãoimportantes.4,6,7,10,11,18

A lesão dentária é também a mais comum das quei-xas médico-legais relacionadas com a anestesia1,5,19---22 _e

o evento responsável pelo maior número de queixas por mápráticamédicacontraosanestesiologistas.2,4---7,23 _A_sua

correçãoapresentacustosrelevantes,que setêmtornado cadavezmaissignificativoscomaevoluçãoeasofisticação datecnologia.6,7,24

Tendoem consideração amagnitude doproblema e as consequênciasfísicas,econômicaselegaisdalesãodentária naanestesiologia,éimportantecorresponderànecessidade deeducaçãoeformaçãodosanestesiologistassobrea anato-miadosdentes,asestruturasqueossuportam,apatologia dentáriae astécnicasusadasna reabilitação dentária.9 _É

tambémnecessárioestabelecerestratégiaspadronizadasde documentac¸ãoeprevenc¸ão, umavez queoconhecimento ea compreensãodosfatoresderisco é fundamentalpara evitarfuturaslesões.1,2,4,7,24

Atoanestésicoelesãodentária

Osdentes saudáveissãobastante fortese estão desenha-dos para suportar as enormes pressões geradas durante a mastigação. No entanto, a inserção, manipulação ou remoçãodequalquer aparelhode via aéreaou desucção podeoriginarlesõesnacavidadeoral.

Ocorrênciadelesãodentária

As lesões dentárias ocorrem sobretudo durante a laringoscopia,2,5,12_mas_podem_ocorrer_com_menor

frequên-cia durante a manutenc¸ão anestésica ou na fase de emergência da anestesia.2,18 _Apesar _de _o _risco _de _lesão

dentáriatambémestar presenteduranteaextubac¸ão,19,25

émenosimportanteesignificativodoqueoriscodurantea intubac¸ão.2

A maioria dos estudos demonstra que a maior parte das lesõesocorre durante a intubac¸ão paracirurgias ele-tivas e apenas uma minoria ocorre num contexto de emergência,2,11,16 _o _que _indica _que _o _cuidado _ao _intubar

seráomesmoquandonãoseconheceoestadodentáriodo doente.Pelocontrário,algunsestudosreferemqueos pro-cedimentoscirúrgicosdeemergênciaestãoassociadosaum maiorriscodelesãodentária.5,12,17,26

Adolphset al. reportam que a lesãodentária periope-ratória ocorresobretudonoserviço decirurgia gerale no trauma, muito provavelmente por serem os serviços que executam um maior número de procedimentos cirúrgicos comrecursoàintubaçãoendotraquealcomlaringoscópio.11

Dentesacometidos

Geralmenteapenasumdenteésujeitoalesão,5,6,11 _mas_o

trauma simultâneoa dois,três e atéquatrodentes já foi descrito.5,6,27_Os_dentes_incisivos_superiores_(maxilares)_são

osqueapresentammaiorriscodelesão,3---7,10---12,16,28---32

parti-cularmenteoincisivocentralsuperioresquerdo,6,11---13,19,28,33

masosdentesinferiores5_e_os_posteriores31_também_podem

serlesados.

Tipodelesãodentária

O tipo de lesão dentária maisfrequente nãoé constante entreosestudos,oquepoderádever-seàadoçãode diferen-tesmetodologiasparaadeteçãoeaclassificaçãodaslesões. Noentanto,aexplanaçãodessescritériosnãoéreferidapor eles. Aslesõesmaisreportadas naliteratura são:fratura, avulsãoe luxação dedentes naturaisoudereconstruções protéticas.3---6,10,11,16,34---36

Fatoresderisco

Osprincipaisfatoresderiscodetraumadentárioassociado à laringoscopia são intubac¸ão difícil3,12,15,37 _e _mau _estado

dentáriopreexistente.1,4---7,11,16---18,26,31,32,38,39

Chenetal.reportamqueemdentescompatologia pre-existentealesãoécercadecincovezesmaisprovável12,28

eNewlandetal.referemqueosdoentesquesãodifíceisde intubartêmumrisco20vezesmaiordelesãodentária.15

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osfatorespreditoresdedificuldadesdeintubac¸ãopredizem tambémoriscodetraumadentário.40

Pelo contrário, Gaudio et al.16 _reportam _que _nenhum

tipodelesãodentáriafoirelacionadodeformasignificativa comumaintubac¸ãodifícil,querantecipadaquerimprevista. Avulsões,fraturaseluxac¸õesocorremmaisfrequentemente durantelaringoscopiasdescritas comoprocedimentos nor-mais,talcomoVogeletal.tambémdescreveram.

Aintensidadedasforçasexercidasdurantea laringosco-pia está igualmente relacionada com o risco potencial de traumadentário,particularmentenapresençadeuma téc-nica de intubação inadequada oude uma intubação mais prolongada.Apresençadeincisivossuperiores proeminen-tes, com umaaltura superior a1,5cm,está associada ao aumentodasforçasdetraçãoe daduraçãoda laringosco-piaecontribuiparaoaumentodoriscodelesãodentária. A duração da laringoscopia é particularmente prolongada quando o excessode peso está associado a umaprotusão limitadadalíngua,aaberturabucalinferiora5cmeauma extensãolimitadadopescoço,oqueaumentaa probabili-dadedeocorreremlesõesdosdentesduranteaintubação.2

Outros fatores têm sido descritos na literatura como potenciadoresdalesãodentária:oimpactonaarcada den-táriadurante alaringoscopia associado a umamátécnica deintubac¸ão5,16,17,41_e_fatores_anatômicos_do_doente

(den-tesproeminentes e degrandetamanho, aberturadaboca pequena,excessodedentesnaparteanteriordaarcada16_,

dentesisolados28_,_{ventilac¸ão} _com_máscara_difícil,_doenc¸as

daboca,presenc¸adepróteses,históriapréviadeintubac¸ão difícil,cirurgiacervicalprévia,quimioterapiaou radiotera-pia préviadacavidadeoral, neoplasiasda língua,trauma oraledoentedeficiente).17_Existem_também_defeitos

gené-ticos efármacosqueafetama estruturadodentee asua fixac¸ãoeaumentam,porisso,oriscodelesãodentária.1,25

O nível de treino doanestesiologista parece não influ-enciar aprobabilidade/risco de lesãodentária,11,16,32 _pelo

quealesãodentáriapodeocorrertantocomo anestesiolo-gistaexperientecomocomomenosexperienteeemambos oscenáriosdeintubac¸ão(fáciloudifícil).Noentanto,em algunsestudosafaltadeexperiênciafoidadacomoumfator causalimportante.17,26,31

Prevenc¸ãodotrauma

A lesão dentária perioperatória não parece ser com-pletamente evitável e tem de ser aceita, pelo anes-tesiologista e pelo doente, como um risco inerente ao procedimento.17,26,31 _Contudo, _segundo _Adolphs _et _al.,

existeumconjuntodemedidaseatitudesquesãocapazes dereduzirasuafrequênciaeminimizarosdanos,acomec¸ar pelaponderac¸ãoentreosbenefíciosdacirurgiaeoriscode lesãodentáriarelacionadocomaanestesiageral.11

Avaliac¸ãopré-operatória

Avisitapré-operatória éfundamental paraaavaliaçãode duassituaçõesestabelecidasporváriosautorescomo predi-torasdelesãodentária:intubaçãodifícileestadodentário préviododoente,comoobjetivodeelaborarumplanocom vistaàprevençãodessedano.

Anamneseeconsentimentoinformado

Duranteaconsultadeanestesiadevemseridentificadosos antecedentesmédicos quesãoreconhecidos como fatores que aumentam a fragilidade dentária: traumatismo den-tário, radioterapia e quimioterapia na cabeça, bruxismo importante,diabetesmellitusedoençasautoimunes,idade, tabacoecáriesprecocesduranteainfância,entreoutros.O doentedevetambémserperguntadosobreaexistênciade complicaçõespréviasduranteumaanestesiaanterior,as cir-cunstânciasemqueaconteceram,osdentesenvolvidoseas medidasqueforamtomadasmedianteesseacontecimento. O anestesiologista deve informar ao doente o risco de traumadentárioeprovadessainformaçãodeveserobtida econstardoprocessoclínico,comopartedoconsentimento informado.1,9,16,32,34,41,42 _No_entanto,_o _registo_de_que _essa

informac¸ãofoitransmitidararamente é feito,oque pode terimplicac¸õesmédico-legaisimportantes.4,41

Examedacavidadeoral

Aavaliaçãopré-operatóriadevepermitiraoanestesiologista avaliar as condições de intubação e a condição odonto-lógicapré-operatória dodoente.4,7,9,11,16---18,34,43,44 _Para _tal,

éimportantequeanestesiologistatenhaumconhecimento abrangentedaanatomiadosdentes,dasestruturasqueos suportam,da patologiadentáriae das técnicasusadas na restaurac¸ãodentária,deformaaconseguiridentificar ade-quadamente os dentes que estão em risco e definir uma estratégiadeprevenc¸ão.

Anatomiadentária

Adentic¸ãoadulta(permanente)écompostapor32dentes, suportadapordoisarcosopostosdeosso:amandíbulaea maxila.A dentic¸ão é dividida em quatro quadrantes com oitodentes cada (umincisivocentral,umincisivolateral, umcanino,doispré-molaresetrêsmolares).

Adentic¸ão infantil (decíduaou primária)consistenum máximode20dentesecadaquadranteécompostoporcinco dentes(umincisivocentral,umincisivolateral,umcanino edoismolares).

O denteé divididoem duas porc¸ões:a raize a coroa, cadaumacomtrês camadas.Amaisexterna dacoroa éo esmalte,oqualsetornafrágilsenãotiverumbomsuporte peladentina,queéacamadaintermédia,decoramarelada equeproporcionaaarmac¸ãododente.Apolpaéacamada maisinternae éconstituídaporvasossanguíneosetecido nervoso.Araiztemcomocamadamaisexternaocimento easduascamadasmaisinternassãoasmesmasqueasda coroa.Operiodontoé otecidoqueenvolve odentee lhe dásuporteeécompostopelagengiva,peloossoalveolare peloligamentoperiodontal.Aanatomiadodentepodeser verificadanafigura1.

Patologiadentária

Qualquer doenc¸a que afete a coroa, a raiz ou o tecido ósseoalveolartornaodentemaisvulnerávelàlesãoemais suscetível deser fraturado ou luxado,quando lhe é apli-cadapressão.5,16,25_Por_isso,_é_importante_o_{anestesiologista}

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Gengiva

Ossa alveolar

Esmalte

Dentina

Polpa

Coroa

Raiz Cimento

Ligamento periodontal

Figura1 Anatomiadentária.

Adoençaquemaisfrequentementeafetaosdenteséa cáriedentária.Essaenvolveadescalcificaçãooudissolução dascamadas maisexternas dos dentes pela açãode bac-térias produtoras de ácido, que leva a uma fragilização da estrutura dentária. O tratamento de cáries envolve a remoçãodaporçãocomcáriee oseupreenchimentocom ummaterialderestauro,queoriginaumdentefisicamente maisfrágilemaispropícioalesão.

Adoençaperiodontaléumapatologiadentáriafrequente ecaracterizada porumprocesso inflamatórioindolor, que envolve a infeção bacteriana do periodonto e se mani-festa habitualmente no adulto sob a forma de gengivas inflamadas, retraçãogengivale acumulaçãodetártaro. O mecanismo patofisiológico envolve a dissolução lenta do osso que suporta o dente e do ligamento periodontal e leva ao aumento da mobilidade dentária e consequente-menteadentesqueapresentamumamaiorvulnerabilidade àsubluxação ouavulsão,mesmo quando sujeitosa forças ligeiras. A avaliaçãoda mobilidade dentária é umaspeto importantenaverificação doestadodoperiodontoe pode ser feita por palpação individual de cada dente. O uso sistemático de exames pré-operatórios de deteção de doençaperiodontal,comoo PeriotestTechnique,nãoestá indicado.31,35_Na_presença_de_doença_periodontal_avançada,

a extrac¸ão do dente é habitualmente o tratamento de eleic¸ãoparapreveniraavulsão.45

Os doentes que se apresentam com dentes deteriora-dosoude alguma formarestaurados (preenchimentocom compósito,próteses,coroas,etc.),assimcomoosque apre-sentam doenc¸a periodontal significativa, são classificados comotendoalterac¸õesdentáriaspreexistentes.

Odontograma

O resultado da avaliac¸ão pré-operatória do estado da cavidadeoral deve ficar documentado de forma simples, objetivae defácilcompreensão. Emboraaindanãoexista métodopadronizado e universal para efetuá-lo, já vários

Direita

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 21 22 23 24 25 26 27 28 Esquerda

Figura2 SistemadeNumerac¸ãodaFederationDentaire Inter-nationale (FDI) - sistema mais utilizado na numerac¸ão dos dentesemPortugal.

Direita Esquerda

32

1 2 3 4 5 6 7 8 9

31 30 29 28 27 26 25 24 23 10

22 21 20 19 18 17 11 12 13 14 15 16

Figura3 SistemaUniversaldeNumerac¸ão.

autores propuseram um modelo de documentac¸ão.1,2,17,33

Um diagrama simples com uma breve descric¸ão escrita dos dentes alterados podeser suficiente.9 _Os_sistemas _de

numeração ilustrados nas figuras 2 e 3 podem ser usados comobaseparaessadescrição.EmPortugalosistemamais usado na numeração dos dentes é o da Fédération Den-taireInternationale(fig.2),noqualcadadenteédesignado por doisdígitos: o primeiro determina o quadrantea que odentepertenceeosegundocorrespondeaonúmero atri-buídoaodente.Osquadrantessãodeterminadosnosentido dos ponteiros do relógio e começam pelo quadrante que correspondeàmetademaxilardireita.

NosEstadosUnidosdaAméricaéusadooSistema Univer-saldeNumeração(fig.3),noqualosdentessãonumerados de 1 a 32, contados sequencialmente quer estejam pre-sentes ou não. A numeração dos dentes é feitacomo se estivéssemosdefrenteparaopaciente,começanoterceiro molarsuperior(maxilar)direito(quadrantedireito),segue nosentidodosponteirosdorelógiopeloquadrantemaxilar esquerdoeemseguidapelomandibularesquerdoetermina noterceiromolarinferiordireito.

Apesardeterumpapelpreponderantenaprevençãodo trauma, os estudos revelam que a documentação escrita daavaliaçãopré-operatóriadoestado dentáriododoente époucoencontradanosdossiêsanestésicos.4,11,15,19,25

Alterac¸õesdentáriaspreexistentesetipodelesão resultante

As lesões dentárias podem ser provocadas por vários mecanismos.2 _Dessa _forma, _as _{alterac¸ões} _dentárias

(5)

Numdoentecomosdentessaudáveisoriscodelesão den-táriaestásobretudoassociadoàsdificuldadesdeintubação. Aslesõesmaisfrequentementeobservadasnessescasossão asfraturas.Asfissurasdentáriaspassammuitasvezes des-percebidas ao exame clínico e a sua não deteção expõe o doente ao risco de essasse transformarem em fraturas importantesdurantealaringoscopia.Quandoodoenteé por-tadordeprótesesoutemrestauraçõesdentárias,aslesões provocadaspelotraumasãogeralmenteoafrouxamentoda prótese ouuma deterioraçãodo materialda restauração, eventualmenteassociadosafraturadentária.2

Em caso de doença periodontal, as lesões decorrentes dalaringoscopiasãomaisprovavelmenteassubluxaçõesou luxaçõesdos dentes.Osestudosdemonstram quenocaso deadoençaperiodontalafetarosdentesmaxilaresorisco estáassociadoàsdificuldadesdeintubaçãoenãohádoença. Nosdentesmandibularesadoençaperiodontalassocia-sea lesõesdecorrentesdamordeduradacânulaorofaríngea,da sondatraquealoudeumdispositivosupraglótico, e nãoà laringoscopia.2

Protec¸ão

A avaliação pré-operatória inicial condiciona a estratégia aseguirna manipulaçãodavia aérea,desde aescolhada lâminae dotipodelaringoscópioaotipodeanestesiae à eventualexecuçãodeumdispositivodeproteçãodentária. DeacordocomNouette-Gaulain,essetipodeabordagemé importanteparaaprevençãodelesõesdentáriasereduzo númerodereclamaçõeseocustodoprocessocontencioso.2

Peranteaconstataçãodeumriscoelevadodelesão den-tária, é importante definir uma estratégia de prevenção que leve em consideração o tempoentre a consulta e o ato cirúrgico. Em casos não urgentes, o anestesiologista podesugerirumaconsultacomumestomatologista/médico dentista,1,9,13,41_na_qual_podem_ser_prestados_cuidados

den-tários e periodontais ou pode ser feita uma goteira de protec¸ão. Acooperac¸ãoestreita entredentistase aneste-siologistastemsidodefendida,10,13,16_ainda_que_não_elimine

oriscodetraumadentário.

Goteirasdeprotec¸ão

As goteiras de protec¸ão dentária (fig. 4) são dispositivos feitos em diversosmateriais, que podemser de tamanho padrãooufeitossobmedida pormeiodeummoldeexato daarcadadentária.As goteiraspermitemdiminuir orisco de trauma dentário por diminuir as forc¸as exercidas nos incisivossuperioresdurantealaringoscopia.2,17_No_entanto,

oseuusopareceserapenasviávelnaausênciadecritérios deintubação difícil, umavez que reduzem aabertura da boca,limitamavisualizaçãodalaringeeaumentama difi-culdadedeentubaçãotraqueal.36_Além_disso,_a_{instabilidade}

dealgunsprotetoresduranteosprocedimentosdeintubação podesermotivo de distração,de poucavisualização e de um espaço reduzido para a introdução da lâmina. A sua fabricaçãorequerumperíododetempoquepodeser impor-tanteconsoanteaurgênciadoprocedimentocirúrgico.39 _O

usodessesdispositivosnãoprolongademaneirasignificativa aduraçãodaintubação20_e_a_relação_entre_a_força_aplicada_e

aforc¸anecessáriaparaprovocarlesãodentáriapermanece

Figura4 GoteiradeProtec¸ão.

indefinida.39 _A_feitura_de_uma_goteira_sob_medida_permite

uma protec¸ão dos dentes maxilares de melhor qualidade doqueasgoteiras padrão,39 _sem_agravar _as_condic¸ões_de

intubac¸ão.20

Nãoexisteconsensoemrelaçãoàrecomendaçãodouso degoteirasdeproteção.Algunsestudosreservam-naspara situaçõesespecíficasdemaiorrisco(dentesemmuitomau estado),7,14,31,34,36,39 _enquanto _outros _defendem _a _tese _de

queas goteiras devem serusadas por rotina em todosos doentes11,17 _e _até _sugerem _que _o _seu _uso _pode _vir _a _ser

consideradocomoopadrãodeboapráticamédica.

Posicionamentodacabec¸aedopescoc¸o

Osobstáculosteóricosparavisualizaragloteduranteuma laringoscopiadiretasãoatribuídosadoisgruposde elemen-tos:posterioresefixos, queincluemosdentesdomaxilar superior, e anteriores e móveis, que incluem a língua, a epiglote e a mandíbula. A mobilização para cima e para a frenteda mandíbula e dabase dalíngua, por meio da simplesextensão do pescoço executada por rotina ou da ‘‘posiçãodesnifador’’feitanopacienteobesooucom blo-queiodacoluna,aumenta adistância entreosobstáculos anterioreseosposterioreseoespaçosubmandibulare faci-litaalaringoscopia.Asforçasdetraçãonecessáriasparaa laringoscopianapresençadeumaextensãopronunciadada cabeça sãomenosimportantes doque as da‘‘posiçãodo snifador’’,provavelmentepelareduçãodovolumelinguala mobilizardurantealaringoscopia.2

De umamaneira geral, a grande variabilidade interin-dividualnograu deforçasdetraçãoexperimentadas com determinadoposicionamentodacabeçaincitao anestesio-logistaamodificaraposiçãodacabeçaassimqueonívelde traçãolhepareçaexageradoouquetenhasidoconstatado umcontatodentáriocomalâmina.

Lâminasdisponíveisenovosdispositivos

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dentário.Contudo,estádisponívelumapanópliadeoutras lâminasedenovosdispositivosdeintubac¸ão,quepelassuas características podem apresentar vantagens interessantes nareduc¸ãodotraumadentárioassociadoàlaringoscopia.

As lâminas sem colar (Bizzarri-Guiffidra) ou com colar reduzido(lâminadeCranwall)foramconcebidaspara mini-mizaro risco delesão dosincisivos superiores, masestão poucodifundidas. Umalâmina Macintoshmodificada,com um calcanhar mais reduzido na extremidade proximal, aumentaa distânciaentrealâmina eosdentes ediminui onúmerodecontatossemalteraravisãodalaringeepode, porisso,serumaboaopc¸ãoàlaminaMacintoshclássicaem casosselecionados.40

AslâminasMacintoshcomparativamenteàslâminas Mil-ler(retas)facilitamaintubação,poisfornecemumespaço maiorparaapassagemdotuboendotraquealnospacientes comcritériospreditivosdeintubaçãodifícil.Noentanto,as lâminasretaspossibilitamumamelhorlinhadevisãoglótica epodemapresentarvantagensemdeterminadassituações. Watanebeetal.referemousodalâminaBelscope(lâmina angulada)comoindicaçãoabsolutaempacientescom ape-nasumdente.47

Aslâminasdeplásticotêmumpotencialmaisbaixopara afraturadentáriaemrelaçãoàslâminasmetálicas.Apesar disso,nãosãoindicadasparaintubaçõesdifíceis,porcausa domaiorgraudeforçaexigidonessassituações.48

Os dispositivos supraglóticos (máscara laríngea e tubo laríngeo) são de tamanho, forma e composic¸ão bastante diferentes,deacordocomofabricante.Amáscaralaríngea produz umaincidência de trauma dentário atéseis vezes inferioràlaringoscopia.1,10,31,49,50

Maisrecentementetemsidointroduzidonomercadoum grandenúmerodenovos dispositivosdeintubac¸ão.51 _Uma

dasopçõessãoosvideolaringoscópios,entreosquaisestão oslaringoscópiosindiretos, como oGlidescope, o Truview EVO2 e o McGrath Series 5, que permitem a visualização daglotesem alinhar o eixo oral com o eixo faríngeo e o eixotraquealeparecemapresentarvantagensem relação aosMacintosh.52,53_Esses_dispositivos_requerem_o_uso_de_um

tuboendotraquealpré-moldadocomumestilete,ao contrá-riodosdispositivosAirtraqePentaxAWS,quesãotambém laringoscópios indiretos, disponíveis em vários tamanhos, mas que têm um canal que conduz o tubo endotraqueal paraaaberturaglótica.Existemaindaovideolaringoscópio StorzV-MAC/C-MACeoMacGrathMAC,quecombinam lâmi-nasidênticas ao Macintosh com videotecnologia e podem serusadosparalaringoscopiadiretaconvencionaloucomo videolaringoscópioindireto.

OvideolaringoscópiodeBonfilséumdispositivoquepode serusadocomumaintroduc¸ãoretromolaremcasode aber-turadabocalimitadaedecolunaemrisco.

A informaçãodisponível sugere que os novos dispositi-vos podem vir a desempenhar um papel fundamental na manipulação da via aérea, notadamente como opção em casos de intubação difícil prevista ou imprevista ou em casodeintubação falhada.51 _Sugere-se _também_que_esses

dispositivos serão capazes de reduzir do risco de trauma dentário associado à intubac¸ão endotraqueal.2,17,51,52 _No

entanto, ainda são necessários estudos que estabelec¸am deforma clara e objetiva o papel exato desses dispositi-vos no trauma dentário, sobretudo quando comparados à

laringoscopiaclássicacomlâminaMacintosh.Aaquisic¸ãode competênciasedeexperiêncianoseumanuseamentoé fun-damentalparaqueoseuusosejabem-sucedidoemqualquer contextoclínico.51

Implicac¸õesmédico-legaisdalesãodentária

As lesões dentárias perioperatórias, assim como todas as lesõesiatrogênicas, levantamo problemada responsabili-dade médico-legal. Nesse caso com especial importância, uma vez que são a mais frequente de todas as queixas médico-legais relacionadas coma anestesia1,5,19---22 _e

tam-bém o evento responsável pelo maiornúmero de queixas contraosanestesiologistaspormápráticamédica.2,4---7,23

Aindaquea incidência delesõesdentárias seja impor-tante,apenasumterc¸oresultaemqueixa4_e_somente_uma

minoriatemdireitoaindenizac¸ão,comumimpacto finan-ceiroreduzido.4,7_Isso_contrasta_com_a_ideia_comum_de_que

essaslesõescustampoucodinheiroàunidadehospitalar,mas quepelasuafrequênciaocustoglobalseriaelevado.4

Adiscrepânciaentreaincidênciadelesõeseonúmerode queixaspodeestarligadaaofatodeosdoentesnãosaberem dapossibilidade deo fazerem, ouentão ser desencoraja-dospelacomplexidadeadministrativaejudicialassociadaà suafeitura.Poroutrolado,algunsdoentesestão conscien-tes doseumauestado dentárioprévioe acreditamque a ocorrênciadelesãoéumacontecimentoquenãoéde res-ponsabilidade direta daunidadede saúdee podemsentir quealesãodentáriaéapenasumdanocolateralno trata-mentodasuacondição, queémuitasvezescomplicada.A impossibilidadedeavaliaraqualidadedasexplicaçõesdadas ao doente e o atendimento psicológico dado pela equipe deanestesiologiaapósoacidenteéumfatordifícilde ava-liarepotencialmenterelevantenadecisãodeefetuaruma contestação.4

A lesão dentária ocorre mesmo na ausência de negligência16,17_e_provar_que_o_{anestesiologista}_não_prestou

oscuidadosdesaúdeconsideradoscomoelementarespode serdifíciledispendioso.1,41

Conclusão

(7)

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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