Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número5

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Perfil

epidemiológico

de

pacientes

atendidos

no

ambulatório

de

avaliac

¸ão

pré-anestésica

de

um

hospital

universitário

Monica

Loureiro

Santos

a,b,∗

,

Cristiane

de

Oliveira

Novaes

c

e

Antonio

Carlos

Iglesias

d,e

a_Universidade_Federal_do_Estado_do_Rio_de_Janeiro_(Unirio),_Saúde_e_Tecnologia_no_Espac_¸o_Hospitalar,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil b_Universidade_Federal_do_Estado_do_Rio_de_Janeiro_(Unirio),_Hospital_{Universitário}_Gaffrée_e_Guinle,_Servic_¸o_de_{Anestesiologia,}

RiodeJaneiro,RJ,Brasil

c_Universidade_Federal_do_Estado_do_Rio_de_Janeiro_(Unirio),_Instituto_de_Saúde_Coletiva,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

d_Universidade_Federal_do_Estado_do_Rio_de_Janeiro_(Unirio),_Escola_de_Medicina_e_Cirurgia,_Departamento_de_Cirurgia_Geral_e

Especializada,RiodeJaneiro,RJ,Brasil

e_Universidade_Federal_do_Estado_do_Rio_de_Janeiro_(Unirio),_Hospital_{Universitário}_Gaffrée_e_Guinle,_Servic_¸o_de_Cirurgia_Geral_e

CirurgiadoAparelhoDigestivo,RiodeJaneiro,RJ,Brasil

Recebidoem7denovembrode2015;aceitoem27dejunhode2016 DisponívelnaInternetem27deagostode2016

PALAVRAS-CHAVE

Avaliac¸ão pré-anestésica; Cirurgia; Cuidados pré-operatórios

Resumo

Objetivo: Verificar as características demográficas e clínicas dos pacientescirúrgicos

aten-didosnoAmbulatóriodeAvaliac¸ãoPré-AnestésicadoHospital UniversitárioGaffrée eGuinle (APA/HUGG),comoobjetivodeauxiliarnabuscadequalidade,efetividadeeracionalizac¸ão derecursosdagestãohospitalar.

Método: Estudodescritivotransversal,feitocom491pacientesdeoperac¸ãoeletiva,atendidos

noAmbulatóriodeAPA/HUGGdemarçoadezembrode2014.Foramestudadasasvariáveis: sexo,faixaetária,índicedemassacorporal(IMC),tabagismo,doençasassociadas,classificação dacapacidadefuncional(METs),(ASA),doençadescompensada,interconsultas,especialidadee portecirúrgicos,históriadeprocedimentoanestésico-cirúrgicoprévioepossíveiscomplicações.

Resultados: Predominarampacientesdosexofeminino(64,8%),nafaixade18a59anos(55,9%)

e comsobrepeso(38,3%). A prevalênciade doenças associadas foi elevada(71,3%)sendo a hipertensão arteriala principal(50,1%). A maior parcela dospacientes apresentava morbi-dadeclinicamentecompensada(96,3%)eusocontínuodemedicamento(77,4%).Emrelaçãoàs característicascirúrgicas,aespecialidademaisfrequentefoiacirurgiageraleoportemédio. Aanálisedascaracterísticasporfaixaetáriamostrouqueosidososapresentarammaisdoenças associadaseusocontínuodemedicaçãoalémdepredomíniodeASAIIeIII.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:monicaregloureiro@yahoo.com.br(M.L.Santos). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.06.002

(2)

Conclusão:OperfilepidemiológicodospacientescirúrgicosatendidosnaAPA/HUGGfoi:sexo feminino,faixaetáriade18a59anos,sobrepeso,comdoençasassociadas,emusodemedicação contínua,semdescompensaçãoclínica,ASAIIeMETs≥ 4.Oconhecimentodascaracterísticas clínicasdospacientescirúrgicoséfundamentalparaoplanejamentodoscuidados periopera-tóriosepermiteavançarnaqualidadeesegurançaemanestesiaecirurgia.

KEYWORDS

Preanesthetic evaluation; Surgery;

Preoperativecare

Epidemiologicalprofileofpatientsseeninthepre-anestheticassessmentclinicofa universityhospital

Abstract

Objective:Assessthedemographicandclinicalcharacteristicsofsurgicalpatientsseeninthe

Pre-anestheticAssessmentClinicoftheHospitalUniversitárioGaffréeeGuinle(APA/HUGG),in ordertoassistinthepursuitforquality,effectiveness,andresourcerationalizationofhospital management.

Method: Cross-sectionaldescriptivestudywith491patientsundergoingelectivesurgery,

trea-tedatAPA/HUGGClinicfromMarchtoDecember2014.Thefollowingvariableswereassessed: sex,age,BMI,smokingstatus,associateddiseases,classificationofMET’sandASA,presence ofdecompensateddisease,medicalassociatedappointmentsinterconsultation,specialtyand surgicalrisk,historyofprioranesthetic-surgicalprocedure,andcomplications.

Results:Therewasapredominanceoffemale(64.8%)andoverweightpatients(55.9%),aged

18-59years.Theprevalenceofassociateddiseaseswashigh(71.3%),withhypertensionpressure prevailing(50.1%).Mostpatientshadclinicallycompensatedmorbidity(96.3%)andlong-term useofmedication(77.4%).Regardingthesurgicalcharacteristics,themostfrequentspecialty wasgeneralandmediumrisksurgeries.Theanalysisofthecharacteristicsbyageshowedthat theelderly havemore associated diseasesandlong-term use ofmedication, inadditionto predominanceofASAII-III.

Conclusion:TheepidemiologicalprofileofsurgicalpatientsseenattheAPA/HUGGwasfemale,

age18-59years,overweight,withassociateddiseases,long-termuseofmedication,without clinical decompensation, ASA II andMET’s ≥4. Knowledge of theclinical characteristicsof surgicalpatientsiscriticaltoscheduletheperioperativecare,allowingtheimprovementof qualityandsafetyinanesthesiaandsurgery.

Introduc

¸ão

Desde as últimas décadas do século XX a qualidade em

servic¸os e sistemas de saúde tornou-se tema central e frequente nas discussões em todo o mundo. Qualidade e seguranc¸a formam um binômio que deveorientar melho-rias em estruturas, resultados e processos.1 _A _avaliac_¸ão

pré-anestésica (APA) está inserida nesse contexto como aspectofundamentalparaaumentaraseguranc¸a anestésico--cirúrgicaeaqualidadedoatendimento.AAPAinadequada e/ou insuficiente está associada ao aumento da morbi-dadee mortalidadecirúrgicas.2_Em _{contrapartida,}_quando

feitaem caráterambulatorial,apresenta inúmeras vanta-gens,comomelhoriadoestadoclínicodopaciente,redução da ansiedade, aceleração da recuperação pós-cirúrgica, alémdemaiorcontatoeconhecimentodopacientecomo anestesiologista.3---5_O_Conselho_Federal_de_Medicina_(CFM),

pormeiodaResoluc¸ãon◦

1.802/06.1,tornouindispensávela avaliac¸ãopré-anestésicaerecomendouquesejafeitaantes daadmissãohospitalar.6

A APA é definida como um conjunto de medidas que precedemoscuidadosanestésicosnecessáriosàrealização da operação e consiste na coleta e no registro de informações por meio de entrevista, histórico médico, examefísico,exameslaboratoriaiseavaliaçõesde especi-alistas. Seus objetivos são identificar doenças associadas, avaliaraterapiamedicamentosa,definiranecessidadede intervenções perioperatórias, formular o plano anestésico (escolha de agentes,monitoração intraoperatória ou pós--operatória) e estabelecer medidas paranortear decisões intraoperatorias.7,8 _Além _disso, _é _o _momento _de _obter _o

consentimento,informareorientaropaciente.9,10

(3)

ambulatorialfeitapeloanestesiologistaéummodelo relati-vamentenovo,demodoqueoconceitodeumambulatório deavaliac¸ãopré-anestésicafoi inicialmenteformuladohá poucomaisde 50 anos11 _e _tem _sido_implantado _de_forma

gradativanoBrasil.

Oconhecimentodascaracterísticasdemográficase clíni-casdapopulaçãocandidataa procedimentoscirúrgicosde umestabelecimento hospitalaré fundamental parao pla-nejamento administrativo e o dimensionamento físico do blocooperatórioedossistemasdeacolhimento,taiscomo internação/altaehospital-dia.Auxiliatambémnaatuação daequipemultiprofissional,naformaçãoetreinamentode recursoshumanosenofuncionamentodesetoresdeapoio, comolaboratório,agênciatransfusionalefarmácia.Éuma ferramentadegrandeutilidadenabuscadesegurança, qua-lidade,efetividadeeracionalizaçãoderecursosdegestão hospitalar. O objetivo deste estudo foi verificar as carac-terísticas demográficas e clínicas dos pacientescirúrgicos atendidosnoAmbulatóriodeAvaliaçãoPré-Anestésica(APA) doHospitalUniversitárioGaffréeeGuinle(HUGG).

Métodos

Estudodescritivo,transversal,feitodemarc¸o adezembro de2014.FoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisasob o n◦ _{27505514.4.0000.5258,e} _todos_os _pacientes _que

con-cordaram em participar o fizeram por meio do Termo de ConsentimentoLivreeEsclarecido(TCLE).

A população estudada foi composta de pacientes com doenças cirúrgicas de tratamento eletivo, encaminhados paraavaliaçãopré-operatóriapelasseguintesclínicas: cirur-giageral, cirurgiadoaparelhodigestivo e coloproctologia (especialidadesquenesteestudo compreenderamo grupo denominadocirurgiageral), urologia,ginecologia, cirurgia torácica,cirurgiavascular,otorrinolaringologia,ortopedia, neurocirurgia,cirurgiaplásticaeoftalmologia.Foram con-sideradoscritériosdeexclusão:pacientesabaixode18anos eausênciaoufalhadepreenchimentodafichadeavaliação. Aconsultapré-anestésicaseguiuasrecomendaçõesdo Gui-deline paraambulatório de anestesia e cirurgia aprovado pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).12 _Os

dadosforamcoletadospelo pesquisador pormeiodeuma ficha de obtenção de dados, que coletou informações de entrevistaeexamefísicoregistradasemfichasdeavaliação pré-anestésicasindividuais(fichadesenvolvidaeusadapelo Serviço de Anestesiologia [SANE/HUGG]). As consultas de APAforamfeitasportrêsanestesiologistasdoSANE-HUGG.

Foramconsideradososseguintesgruposdevariáveis:

1. Variáveis demográficas e antropométricas: sexo;idade estratificadaem duasfaixas (18-59anos e ≥60 anos); peso e altura usados para cálculo do índice de massa corporal(IMC).13

2. Variáveis clínicas: presença de doença(s) associada(s) identificada(s) por história e/ou exame físico e seu quantitativo;históriadetabagismo;usodemedicações; classificação funcional segundo equivalentes metabóli-cos - MET (índice de atividade de Duke), índice de atividadedeDuke,14_classificac_¸ão_de_estado_físico_ASA,15

necessidadedeinterconsulta comespecialista segundo

critériosclínicoseaocorrênciadedoenc¸aassociada cli-nicamentedescompensada.

3. Variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico: especialidade cirúrgica, porte cirúrgico segundo a classificac¸ão proposta por Eagle16 _e _histórico _de

pro-cedimento cirúrgicoe/ou anestesia préviose possíveis complicac¸ões.

Paracálculodaamostra,obteve-seamédiahistóricado númerodepacientesatendidosnoambulatóriodeavaliação pré-anestésicadoHUGG.Comousodocálculopara amos-tras de população finita e procedimentos de amostragem semreposição,obteve-seumnde329,oquegarante95% deconfiançaeníveldesignificânciadep≤0,05.Osdados coletadosforamprocessadospeloprogramaSPSS® (Statistic Package for the Social Sciences,Chicago, IL, USA) versão 17.0 para Windows® e foi feito por meio de estatística descritiva;asvariáveisqualitativasforamdescritasem por-centagenseascontínuascomomédiaedesvio-padrão.Para verificar a distribuição das características por faixa etá-riaesexofoiusadootestedequi-quadrado(intervalode confiançade95%eníveldesignificânciadep≤0,05).

Resultados

Foramanalisadosdadosde491pacientes.Dos500pacientes consecutivos inicialmenterecrutados, seis serecusarama participaretrêsnãopreencheramoscritériosdapesquisa. Foi observado predomínio do sexo feminino (64,8%); médiade56,12 ±15,3anos (18-90anos);55,9%dos paci-entesforamalocadosnogrupoaté59anos.Dospacientes, 67,2%tinham excessode peso, sendoque38,3% nogrupo sobrepesoe28,9%comoobesos(grauI,II eIII),como pode

servistonatabela1.

Doenças associadas foram identificadasna maioria dos pacientes estudados (71,3%) e a associação de duas ou maisdessasestevepresenteem32%daamostra.Adoença associadamaisprevalentefoi ahipertensãoarterial sistê-mica(HAS),queacometeuametadedospacientes(50,1%), seguidapor diabetes melito(11,4%), pneumopatias(9,5%) edislipidemia(7,9%).Quantoaoshábitosdevida,11%dos pacientes eram fumantes. O uso de medicação de forma contínuafoiobservadoem77,4%.Dentreosfármacosmais usados,osanti-hipertensivosdo tipoinibidoresdaenzima conversoradaangiotensina(IECA)ebloqueadoresdos recep-toresda angiotensina II (BRA) eram usados por 36,9% dos

pacientes,enquanto25,5%usavamdiuréticose11,2%outras classesdeanti-hipertensivos(␤bloqueadores,inibidoresdo canaldeCa+,etc.).Aessesgruposdefármacosseguiram-se oshipoglicemiantesoraisouinjetáveisem14,9%, corticos-teroidesem5,3%,imunossupressoresequimioterápicosem 1,6%eanticoagulantesem1,4%daamostraestudada(tabela 1).

(4)

Tabela 1 Variáveis demográficas, antropométricas e clínicas

Variáveis n %

Sexo

Feminino 316 64,4

Masculino 175 35,6

Idade

18-59anos 275 56

≥ 60anos 216 44

Índicedemassacorporal

Baixopeso 11 2,2

Eutrófico 150 30,5

Sobrepeso 188 38,3

ObesidadegrauI,IIeIII 142 28,9

Doenc¸asassociadas

Sim 350 71,3

Não 141 28,7

Duasoumaisassociadas 157 32

HAS 246 50,1

DM 56 11,4

Tabagismo

Fumante 54 11

Nãofumante 437 89

Usodemedicac¸ão

Sim 380 77,4

Não 111 22,6

Classificac¸ãofuncional(MET)

<4METs 59 12

≥4METs 322 65,6

≥ 10METs 110 22,4

Classificac¸ãoestadofísico(ASA)

ASAI 131 26,7

ASAII 316 64,4

ASAIII 44 9

Necessidadedeinterconsulta

Sim 33 6,7

Não 458 98,3

Doenc¸adescompensada

Sim 18 3,7

Não 473 96,3

Total 491 100

HAS,hipertensãoarterialsistêmica;DM,diabetesmelito.

doenc¸aclinicamentedescompensadaduranteaconsultade APA(tabela1).

Adistribuiçãodospacientes pelasespecialidades cirúr-gicasémostrada natabela 2.Ogrupo cirurgiageral foio predominante(36,5%),seguidopelaurologia(17,9%)e gine-cologia(13,8%);cercadametadedasoperaçõesfoideporte médio(52,5%).Naamostra,amaioriadospacientes(72,7%) tinhahistória de intervenções cirúrgicas préviase apenas 4,7%relataram aocorrênciadecomplicaçõesem procedi-mentosanestésicoscirúrgicos.

As tabelas 3 e 4 mostram a distribuic¸ão das caracte-rísticaspor faixaetária feitaà análise por meiodoteste de qui-quadrado e adotou-se um nível de significância

Tabela2 Variáveisrelacionadasaoprocedimentocirúrgico

n %

Especialidade

Cirurgiagerala ₁₈₃ _37,3

Urologia 88 17,9

Ginecologia 68 13,8

Oftalmologia 57 11,6

Outras 95 19,4

Portecirúrgico

Pequenoporte 164 33,4

Médioporte 258 52,5

Grandeporte 69 14,1

Procedimentocirúrgicoprévio

Sim 356 72,5

Não 135 27,5

Complicac¸õesanestésico-cirúrgicasprévias

Sim 23 4,7

Não 468 95,3

Total 491 100

a _Cirurgia_geral _compreende_os _{procedimentos} _cirúrgicos_da

cirurgiageral,cirurgiadoaparelhodigestivoecoloproctologia.

de p ≤ 0,05. Foram encontradas diferenças significativas para sexo,com maiorconcentração demulheres na faixa maisidosa(p<0,001);doençasassociadas,que predomina-ram nafaixadosidosos(p<0,001),assimcomotabagismo (p=0,006), usode medicação (p<0,001), MET(p<0,001), ASA (p<0,001), especialidade cirúrgica (p<0,001), porte cirúrgico (p=0,016) e procedimento cirúrgico prévio (p=0,022). As tabelas 5 e 6 mostram a distribuição das características por sexo. Encontrou-se predomínio de mulheresnafaixadeobesidade(p=0,007)enousocontínuo demedicação(p=0,013);dehomensnogrupodetabagistas (p<0,001)etambémdehomensnaclassificaçãofuncional MET≥10(p<0,001).Tambémhouvediferençasignificativa entre ossexos na distribuição por especialidade cirúrgica (p<0,001),comosexofemininomaisfrequentenas espe-cialidadesdeginecologiaeoftalmologiaeomasculinomais frequentenaurologia,alémdepredomíniodosexofeminino nohistóricodeprocedimentoscirúrgicosprévios(p=0,039) enascomplicaçõesanestésico-cirúrgicas(p=0,045).

Discussão

Os objetivos primários da avaliação pré-anestésica são promover a segurança em cirurgia e anestesia por meio da redução da morbidade e da mortalidade cirúrgicas, além de melhorar a qualidade de atendimento e redu-zircustosdoscuidadosperioperatórios.Estudosconduzidos na Austrália2,17 _mostraram _que _14% _das _complicac_¸ões

anestésico-cirúrgicas e 39% das mortesatribuídas à anes-tesia estavam inequivocamente associados à avaliac¸ão pré-operatóriainsuficientee/ouinadequada.

(5)

Tabela3 Distribuic¸ãodascaracterísticasantropométricaseclínicasporfaixaetária

Características Faixaetária Totaln(%) p-valor

18-59anos n(%)

≥ 60anos n(%)

Sexo <0,001

Feminino 195(70,9) 121(56,0) 316(64,4)

Masculino 80(29,1) 95(44,0) 175(35,6)

IMC 0,285

Baixopeso 6(2,2) 5(2,3) 11(2,2)

Eutrófico 82(29,8) 68(31,5) 150(30,5)

Sobrepeso 98(35,6) 90(41,7) 188(38,3)

ObesidadegrauI,II,III 89(32,4) 56(24,6) 142(28,9)

Doenc¸asassociadas <0,001

Não 113(41,1) 28(13,0) 141(28,7)

Uma 103(37,5) 90(41,7) 193(39,3)

Duasoumais 59(21,5) 98(45,4) 157(32,0)

HAS 95(34,5) 151(69,4) 246(50,1) <0,001

DM 18(6,5) 38(17,6) 56(11,4) <0,001

Tabagismo 0,006

Fumante 33(12,0) 21(9,7) 54(11)

Nãofumante 242(88,0) 195(90,2) 437(89)

Usodemedicac¸ão <0,001

Sim 193(70,2) 187(86,6) 380(77,4)

Não 82(29,8) 29(13,4) 111(22,6)

Classificac¸ãofuncional(MET) <0,001

<4METs 10(3,6) 49(22,7) 59(12,0)

≥ 4METs 165(60,0) 157(72,7) 322(65,6)

≥ 10METs 100(36,4) 10(4,6) 110(22,4)

Classificac¸ãoestadofísico(ASA) <0,001

ASAI 105(38,2) 26(12,0) 131(26,7)

ASAII 154(56,0) 162(75,0) 316(64,4)

ASAIII 16(5,8) 28(13,0) 44(9)

Necessidadedeinterconsulta 0,182

Sim 14(5,1) 19(8,9) 33(6,7)

Não 261(94,9) 197(91,2) 458(98,3)

Doenc¸adescompensada 0,576

Sim 10(3,6) 8(3,7) 18(3,7)

Não 265(96,4) 208(96,3) 473(96,3)

Total 275(100) 216(100) 491(100)

HAS,hipertensãoarterialsistêmica;DM,diabetesmelito. Emnegrito,resultadoestatisticamentesignificativo.

desempenho.18---20 _No _HUGG,_a _APA _ambulatorial _tem _sido

feitahá20anospeloSANE.Pesquisassobreavaliação pré--anestésicadopontodevistadoperfilepidemiológicodos pacientescirúrgicossãoescassastantonaliteraturamédica brasileiraquantonainternacional, demodoqueamaioria dosestudosenfocaaanálisederesultadosdaimplantação declínicasdeavaliaçõespré-operatóriasambulatoriais.19,20

A predominância do sexo feminino (65%) na presente amostra é semelhante à observada no país conforme o censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)de2010.21_A_explicac_¸ão_reside_no_maior_quantitativo

dapopulac¸ão feminina brasileira, além dapredominância de mulheres na faixa etária mais elevada. Essa caracte-rística representa aquilo que é chamado de processo de feminizac¸ão do envelhecimento,22 _{comportamento}

expli-cado pelofatode amortalidade masculina sersuperior à feminina,assimcomopelamaiordemandaemaiorusodos servic¸osdesaúdepelasmulheres.23

Emboraafaixade18-59anostenharepresentadoa maio-riadospacientes(55,9%),semelhantementeaoidentificado noestudo deGusman18 _em _hospital_{universitário}_de

(6)

Tabela4 Variáveisrelacionadasaoprocedimentocirúrgicoclassificadodeacordocomafaixaetária

Variáveisrelacionadasao procedimentocirúrgico

Faixaetária Total

n(%)

p-valor

18-59anos n(%)

≥ 60anos n(%)

Especialidade <0,001

Cirurgiagerala ₁₀₈_(39,3) ₇₁_(32,9) ₁₈₃_(37,3)

Urologia 33(12,0) 55(25,5) 88(17,9)

Ginecologia 56(20,4) 12(5,6) 68(13,8)

OftalmologiaOutras 8(2,9) 49(22,7) 57(11,6)

Outras 66(24,0) 29(13,4) 95(19,4)

Portecirúrgico 0,016

Pequenoporte 77(28,0) 87(40,3) 164(33,4)

Médioporte 157(57,1) 101(46,8) 258(52,5)

Grandeporte 41(14,9) 28(13,0) 69(14,1)

Procedimentocirúrgicoprévio 0,022

Sim 189(68,7) 167(77,3) 356(72,5)

Não 86(31,3) 49(22,7) 135(27,5)

Complicac¸õesanestésico-cirúrgicasprévias 0,275

Sim 11(4) 12(5,6) 23(4,7)

Não 264(96) 204(94,4) 468(95,3)

Total 275(100) 216(100) 491(100)

a_Cirurgia_geral_compreende_os_{procedimentos}_cirúrgicos_da_cirurgia_geral,_cirurgia_do_aparelho_digestivo_e_{coloproctologia.}

Emnegrito,resultadoestatisticamentesignificativo.

umíndiceexpressivonaamostraestudada(44,1%).Talfato exprimeoverificadonasúltimasdécadasnopaís,ouseja,a reduçãoprogressivanataxadecrescimentopopulacionale alteraçõesnaestruturaetáriademonstrada,dentreoutros fatos,peloaumentodapopulaçãode pessoasidosas. Esse processodeenvelhecimentopopulacionalidentificadopelo estreitamentodabaseepeloalargamentodotopoda pirâ-mideetáriaéconfirmadopeloúltimocensopopulacionalde 2010.21_Essa_observac_¸ão_implica_necessidade_de_preparo_dos

profissionaisdesaúdeedasinstituic¸õesparaoatendimento cadavezmaiordessegrupodepacientes.

O processo de envelhecimento dapopulação brasileira temmodificadooseuperfilepidemiológico,demodoa pas-sara existirelevação dataxa demortalidade pordoenças crônicas não transmissíveis em detrimento das doenças infecto-parasitárias.Oaumentodaprevalênciadasdoenças crônicas traz consigo a necessidade de tratamentos con-tínuos e aumento da ocorrência de graus variáveis de disfunçõesedependências,o quetrazimplicaçõesdiretas noatendimentodopacientecirúrgico.Talfatoéde relevân-ciasignificativaparaasdemandassociaiseosgastospúblicos comsaúde,seguindoassimastendênciasverificadasem paí-sesemestágios maisavançados datransição demográfica. Portanto,umaagendadepesquisanaáreadecuidado hos-pitalar,qualidadedeatendimentoegastosemsaúdedeve buscarencontrarainfraestruturahospitalaradequadapara absorveressamudança populacional,temdeconsiderara necessidadedeinstalaçõesfísicaseconsiderandoformação ealocaçãoderecursoshumanosbaseadosnacomplexidade dosproblemasedogrupoetárioquetendeaprevalecernas próximasdécadas.

A avaliac¸ão doIMC permitiuidentificar umpredomínio dosgruposclassificadoscomosobrepeso(35%)eobesidade

(28,9%),compredomíniodemulheresnessesgrupos,oque seassemelhaemparte aoreferidonaavaliac¸ãofeitapelo IBGE,24 _na _qual _o _excesso _de _peso _(IMC _≥ ₂₅ _kg.m−2₎ _foi

diagnosticado em 50% dos homens e 48% das mulheres e o diagnóstico de obesidade (IMC ≥ 30 kg.m−2₎ _foi

encon-trado em 12,5% dos homens e em 16,9% das mulheres. Tantooexcessodepesocomoaobesidadeaumentaramde frequênciacoma idadeatéafaixade45-54 anosparaos homens e 55-64 anos para mulheres, declinando a partir daí,diferentementedoobservadonesteestudo,noqualnão houve diferença estatísticaao seanalisar o IMC porfaixa etária. Achados semelhantes foram descritos pelo Vigitel Brasil2013 (Vigilânciadefatoresderisco eproteçãopara doençascrônicasporinquéritotelefônico),25 _de_forma_que

nacomparac¸ãodosúltimosinquéritosdoIBGE24_a

frequên-ciadepessoascomexcessodepesoaumentouemmaisde um pontopercentual ao ano,o que apontapara a possi-bilidade de que em cerca de 10 anos o excesso de peso poderá alcançar dois terços dapopulação adulta do Bra-sil.

A obesidade é um dos principais problemas de saúde públicaem âmbito mundial,com tendênciacrescentenos últimosanos.Essacondiçãoestáassociadaaumaumentoda mortalidadeeéumdosprincipaiscomplicadoresnocontrole dasdoençascrônicasnãotransmissíveis(DCNT),emespecial asdoenças cardiovascularese o diabetes, situações essas muito prevalentes nos pacientescirúrgicos. Além disso, é sabidoque é a obesidadeé umimportante fator derisco paracomplicaçõespós-operatórias,principalmente respira-tóriaseinfecciosas.26_Esse_achado_implica,_para_esse_grupo

(7)

Tabela5 Distribuic¸ãodascaracterísticasantropométricaseclínicasporsexo

Características Sexo Totaln(%) p-valor

Feminino n(%)

Masculino n(%)

Faixaetária <0,001

18a59anos 195(70,9) 80(29,1) 275(56)

≥ 60anos 121(56,0) 95(44) 216(44)

IMC 0,007

Baixopeso 8(2,5) 3(1,7) 11(2,2)

Eutrófico 82(25,9) 68(38,9) 150(30,5)

Sobrepeso 118(37,3) 70(40,0) 188(38,3)

ObesidadegrauI,II,III 108(34,2) 34(19,5) 142(28,9)

Doenc¸asassociadas 0,692

Não 87(27,5) 54(30,9) 141(28,7)

Uma 123(38,9) 70(40) 193(39,3)

Duasoumais 106(33,6) 51(29,2) 157(32)

HAS 162(51,3) 834(47,4) 246(50,1) 0,236

DM 34(10,8) 22(12,6) 56(11,4) 0,321

Tabagismo <0,001

Fumante 29(9,2) 25(14,3) 54(11,0)

Nãofumante 287(90,8) 150(85,7) 437(89,0)

Usodemedicac¸ão 0,013

Sim 255(80,7) 125(71,4) 380(77,4)

Não 61(19,3) 50(28,6) 111(22,6)

Classificac¸ãofuncional(MET) <0,001

<4METs 31(9,8) 28(16) 59(12)

≥ 4METs 231(73,1) 91(52) 322(65,6)

≥ 10METs 54(17) 56(32) 110(22,4)

Classificac¸ãoestadofísico-ASA 0,151

ASAI 82(25,9) 49(28) 131(26,7)

ASAII 211(66,8) 105(60) 316(64,4)

ASAIII 23(7,3) 21(12,0) 44(9)

Necessidadedeinterconsulta 0,633

Sim 20(6,3) 13(7,4) 33(6,7)

Não 296(94,9) 153(91,2) 458(98,3)

Doenc¸adescompensada 0,474

Sim 11(3,5) 7(4,2) 18(3,7)

Não 305(96,5) 168(95,8) 473(96,3)

Total 316(100) 175(100) 491(100)

HAS,hipertensãoarterialsistêmica;DM,diabetesmelito. Emnegrito,resultadoestatisticamentesignificativo.

atentarminimizarasconsequênciasadversaspassíveis de ocorrer.

Nopresenteestudo,71,3%dospacientesavaliados apre-sentavam doença associada, sendo que 32% do total da amostratinhamduas oumais.Dentre asmaisprevalentes estão aHAS, presente nametade doscasos, e odiabetes melito, de modo que apenasessas duas são responsáveis por 61,5% das doenças crônicas associadas. A prevalência dedoençasassociadasfoimaiornosidosos,conforme discu-tidoanteriormente,massemdiferençaestatísticaporsexo. AsDCNTsãoumdosmaioresproblemasdesaúdepúblicada atualidadeeestimativasdaOrganizaçãoMundialdeSaúde (OMS) indicam que elas são responsáveis por 63% de 36

milhões de mortesocorridas nomundo em 2008.29 _Séries

históricasdeestatísticasdemortalidadedisponíveisparaas capitaisdosestadosbrasileirosindicamqueaproporc¸ãode mortespor DCNT aumentou em maisde três vezes entre 1930e2006.24

APesquisaNacionaldeSaúde201327_indica_que_as_DCNT

(8)

Tabela6 Variáveisrelacionadasaoprocedimentocirúrgicoclassificadasdeacordocomosexo

Variáveisrelacionadasao procedimentocirúrgico

Sexo Total

n(%)

p-valor

Femininon(%) Masculinon(%)

Especialidade <0,001

Cirurgiagerala ₁₁₅_(36,4) ₆₈_(38,8) ₁₈₃_(37,3)

Urologia 26(8,2) 62(35,4) 88(17,9)

Ginecologia 68(21,5) 0(0) 68(13,8)

Oftalmologia 44(13,9) 13(7,4) 57(11,6)

Outras 63(25,4) 32(13,3) 95(19,4)

Portecirúrgico 0,101

Pequenoporte 112(35,4) 52(29,7) 164(33,4)

Médioporte 167(52,8) 91(52) 258(52,5)

Grandeporte 37(11,7) 32(18,3) 69(14,1)

Procedimentocirúrgicoprévio 0,039

Sim 189(68,7) 167(77,3) 356(72,5)

Não 78(24,7) 57(32,6) 135(27,5)

Complicac¸õesanestésicascirúrgicasprévias 0,045

Sim 19(6) 4(3,3) 23(4,7)

Não 297(94) 171(97,7) 468(95,3)

a_Cirurgia_geral_compreende_os_{procedimentos}_cirúrgicos_da_cirurgia_geral,_cirurgia_do_aparelho_digestivo_e_{coloproctologia.}

Emnegrito,resultadoestatisticamentesignificativo.

graudelimitac¸ãodaspessoasdoentesemsuasatividadesde trabalhoedelazer.

Ainda segundo a PNS 2013, a proporc¸ão de indivíduos de18 anosou maisque referemdiagnóstico de hiperten-são arterial no Brasil foi de 21,4%, o que corresponde a 31,3milhõesdepessoas,commaiorproporc¸ãodemulheres (24,2%)relativamenteahomens(18,3%).27_Nesse_inquérito,

dototaldepessoasentre60e64anos,44,4%referiram diag-nósticodehipertensão,proporc¸ãoqueerade52,7%entreas pessoasde65-74anosede55%entreaspessoasde75anos oumais,dadosmuitosemelhantesaosencontradosno Vigi-tel2013.25 _Na_presente_pesquisa_foi_encontrado_que_50,1%

dospacientesapresentavamHAS,semdiferençaestatística naanáliseporsexo.Possivelmenteissoéreflexodonúmero deidososnapopulaçãoestudada,naqualataxadeDCNTe, dentreelasaHAS,ésuperioràdapopulaçãogeral.

AHASéosegundofatorderiscomaiscomumassociado àmorbidadecirúrgica.Apráticaclínicadeadiaraoperac¸ão pormotivodehipertensãogravenãocontroladaéligadaa umestudoclássicoquemostrouqueahipertensãoestá asso-ciadaacomplicac¸õescardiovascularesnoperioperatório.30

Numa revisão sistemática com metanálise de 30 estudos observacionais,31 _foi_identificado _que_existe_pouca

evidên-cia de que pressão sistólica menor do que 180 mmHg e diastólica menor do que 110 mmHg estejamassociadas a complicações perioperatórias. Portanto,é consenso entre a maioria dos autores que graus moderados de hiperten-são(até180×110mmHg),semlesãopréviaemórgãoalvo, nãodevamsercausadeadiamentooususpensãocirúrgicas. Para hipertensãograve, os benefícios de adiaro procedi-mentopara controlepressórico devemser pesadoscontra osriscosdoadiamentodaoperaçãocurativa.Deve-se sem-preteremvistaqueotempodeaprimoramentodapressão arterialdeveserrespeitado,deve-seevitarcorreções súbi-tase assegurarumacompanhamento clínicoadequado no

pós-operatório.32 _Outro _desafio_que_essa_morbidade _impõe

éacorretaidentificaçãoemensuraçãodepossíveislesões emórgãosalvoemorbidadesassociadas,comodoença coro-narianaoculta,insuficiênciacardíacacongestiva,hipertrofia e/ousobrecargaventricularesquerda,doença ateroscleró-ticacerebralecomprometimentodafunçãorenal.Enquanto queaHASisolada,nãocontrolada,éconsideradafatorde riscomenor,16_quando_acompanhada_de_hipertrofia_ou

sobre-cargaventricularesquerdaésabidamenteumfatorderisco cardiovascularindependente.33

Nestaamostraaocorrênciadepacientescomquadrode hipertensãodescompensada(acimade180×110mmHg)foi muito baixa, mas, em vista do acima exposto, acredita--sequeé naavaliaçãopré-operatóriaambulatorialquese deve identificar e tratar o paciente nessa condição por meio de interconsultas de clínica médica e/ou cardiolo-gia e orientação adequada quanto à obediência estrita à prescrição medicamentosa. Além disso, é nesse momento queumaavaliaçãocriteriosadepossíveislesõesemórgãos alvo permite uma correta estratificação do risco cardio-vascular e planejamento da conduta anestésica cirúrgica perioperatória.

Segundo Sartorelli,34 _a _prevalência _do _diabetes _melito

tipo 2 tem aumentado de forma exponencial, par-ticularmente nos países em desenvolvimento. Já nas nac¸õesdesenvolvidas,oaumentoocorreprincipalmentena populac¸ão de maior faixa etária, de modo que no grupo populacionalde45-64 anosa prevalênciadeverátriplicar, enquantoquenasfaixasetáriasde20-44e65emaisanos há expectativadeduplicar. DeacordocomaVigitelBrasil 2013,25 _a_frequência_do_diagnóstico _médico_prévio_de

dia-betes foide6,9%, de6,5% entrehomense de 7,2%entre mulheres.SegundoaPNS2013,27 _6,2%_da_populac_¸ão

(9)

resultados obtidos na nossapopulação mostramuma pre-valênciade11,5%,tambémcompercentuaismaisaltosna faixadosidosos(17,6%)esemdiferençaestatísticaentreos sexos.ComooDMéumpreditorimportantedemorte pós--operatóriaeadoençaisquêmicadocoraçãoacausamais comum de morbidade pós-operatória nesses pacientes,35

é necessária uma rigorosa avaliac¸ão pré-operatória, que envolvesemprequenecessárioainterconsultacomo espe-cialista.

Os dados obtidos nesta pesquisa, quando comparados comosencontradospelaPNS2013referentesà hipercoleste-rolemia(8,1%vs.12,5%),ocorrênciadeasma(5,1%vs.4,4%) ecardiopatias(5,2%vs.5,0%),mostram-sesimilares.

Amaioriadospacientes(77,4%)fazusodemedicaçõesde formacontínua.Essacircunstânciatrazimplicaçõesdiversas noperíodoperioperatório,como, porexemplo, a necessi-dade deexames complementares, que deoutra feitanão seriamsolicitados.Alémdisso,ousodealgumasmedicações poderepresentarriscodeinteraçãocomosfármacos anesté-sicos.Aocorrênciadessetipodeeventodependedefatores comootempodeusodomedicamento,aidadeeopesodo pacienteeaconcomitânciacominduçãoenzimática,entre outros.36

Durante a APA, identificado o uso continuado de qual-quer medicação,a condutademanter, retirar outrocaro medicamentodeveráserpautadanaavaliaçãocasoacaso, oque, porvezes,requera interaçãocomoutra especiali-dade médica. Faz-se necessário chamara atenção parao fatodequenesteestudo,porseraHASadoençaassociada maisfrequente,tambémofoiousodeanti-hipertensivos. Entreesses,osinibidoresdaenzimaconversorada angioten-sina(IECA)eosbloqueadoresdosreceptoresdaangiotensina II (BRA) foram os mais usados (36,8%), seguidos pelos diuréticos (25,5%). Tais medicações são alvo de recentes controvérsiasquantoàsuamanutençãonoperioperatório.37

Issosedeveaofatodeseremaindainsuficientesas evidên-ciasque permitamdefinirque grupos depacientesouem quaisoperac¸õeshaveriabenefícioounãodainterrupc¸ãodo usodeinibidoresdaIECAeBRAnoperíodoperioperatório.

Dentre ospacientesestudados,11% disseramfazer uso detabaco,oshomenscomumpercentualmaiordoqueas mulheres(14,3%vs.9,2%).SegundoaPNS2013,27 _a

preva-lênciadeusuáriosatuaisdeprodutosderivadosdetabaco, fumado ou não fumado, de uso diário ou ocasional, foi de15%,tambémcompercentualmaiselevadodeusuários entreoshomens(19,2%)doqueentreasmulheres(11,25%), resultadopróximoaorelatadonesteestudo.Outrosestudos comresultadossimilares sãooVigitel2013,27 _que _no

con-juntodas27cidades pesquisadasencontroufrequênciade fumoemadultosde11,3%;eaindaumapesquisaconduzida noHospitalUniversitáriodaUniversidadeFederaldeSanta Catarinaqueencontrouprevalênciadetabagismode18,7% dapopulac¸ão estudada.28 _Dado _o _fato_de_o _tabagismo _ser

umimportantefatorderiscoparaoaparecimentode diver-sas doenc¸as de natureza crônica, esse hábito se mantém comolíderglobal entreascausasdemortesevitáveis.29 _É

inconteste que acircunstância descrita acima é demaior relevância entre os pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico.

O emprego do índice de atividade de Duke14 _revelou

que a minoria dos pacientes (12,6%) apresentava capaci-dadefuncionalruim(MET<4).Particularmentenessegrupo

é descrito o aumento do risco cardíaco perioperatório.32

Em estudo com 600 pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, a isquemia miocárdica perioperatória e outras complicac¸õescardiovascularesforammaiscomunsnaqueles pacientescomcapacidadefuncionalabaixode4MET,mesmo apósajustedeoutrosfatoresderisco.32_A_categorizac_¸ão_da

capacidadefuncionalfeitaparatodosospacientesdurante aAPAtemporobjetivonortearaescolhadoregime cirúr-gico, a opc¸ão da técnica e agente anestésicos, o tipo de monitorac¸ão intraoperatória e nível de vigilância pós--operatória.

Nesta pesquisa, o estado físico mais frequente foi o ASA II, o que significa que a maioria dos pacientes

apresentavadoençasistêmicamoderada,semlimitação fun-cional.OpredomíniodepacientescomestadofísicoASAII tambémfoiobservadoemoutrosestudosdeavaliação pré--operatória.18-20_Ao_se_analisar_essa_variável_por_faixa_etária

vê-seumpredomíniodosidosostanto naclassificac¸ãoASA IIcomona ASAIII.Issoconfirmaser essegrupoo mais

pre-valentenodiagnósticodedoenc¸asassociadasmoderadasou graves,compensadasounão.

Nossoresultadodeapenas6,7%depacientesdaamostra que necessitavamde interconsultas com outras especiali-dadesmédicas difere dos dadosdo estudo conduzido por Bisinotto,20 _o _qual _evidenciou _que _11,9% _da _populac_¸ão

estudadaapresentavamdescompensac¸ãoclínicae,por con-seguinte, necessitavam de interconsultas, principalmente noâmbito dacardiologia. Acreditamosqueessa diferenc¸a sedeva à baixa frequência(3,7%) de pacientes com esse quadronanossaamostra.

Nos EUA, a populac¸ão idosa representa 20%-40% dos procedimentoscirúrgicos,50%das operac¸õesde emergên-cia e 75% da mortalidade cirúrgica.38 _A _morbidade _do

idoso em cirurgia eletiva varia de10%-58%; essa variação decorre da ausência de definições uniformes quanto ao conceito de complicação, variabilidade dos procedimen-tos operatórios efetuados e na não divisão proporcional dos indivíduos por faixa acima de 60 anos.38 _A

mortali-dade e a morbidade em operação eletiva tem declinado nasúltimasdécadasemrazão demelhoriasna segurança, nas técnicasanestésicas e cirúrgicas e na avaliação e no cuidado pré-operatórios.38 _Existe _consenso _de _que _nessa

populaçãoamortalidadeeamorbidadecirúrgicasnãoestão relacionadas à idade, e sim aos aspectos fisiológicos do envelhecimento e à sua resposta à agressão cirúrgica. A presençadedoençasassociadaspreexistenteseagravidade da afecção cirúrgica básica tornam a avaliação e o cui-dadopré-operatóriosachaveparaosucessonaatençãoao idosocirúrgicoenaprevençãoenotratamentodepossíveis complicações.

Napopulaçãodesteestudo,ogrupopredominantefoio denominadocirurgiageral,seguidodaurologia,ginecologia e oftalmologia. Ao analisarmos asvariáveis cirúrgicas em relaçãoàfaixaetáriaesexo,foiencontradopredomíniodos idososnasoperaçõesdepequenoporteenasespecialidades deoftalmologia e urologia; demulheres na ginecologia e oftalmologiaedehomensnaurologia.Essesachadosestão deacordo com o encontrado na literatura, qualseja que asdoençascirúrgicasmaiscomunsnosidosossãoas oftal-mológicas,urológicas,ortopédicaseafecçõescirúrgicasdo aparelhodigestivo.38 _Em _relac_¸ão_a _procedimento_cirúrgico

(10)

numeroso,oqueconfirmaoaumentocrescentedessegrupo nototaldeprocedimentoscirúrgicosnomundo.38

Por nãoser obrigatório o encaminhamentodos pacien-tes candidatos a tratamento cirúrgico eletivo à avaliação pré-anestésicanoHUGGeporseracapacidadede atendi-mentodoAmbulatóriodeAPAinferioràdemandacirúrgica dessehospital,acreditamosqueaprincipallimitaçãodeste estudosedeva aofatodequepodeexistirumatendência deencaminhamentopeloscirurgiõesdepacientesmais ido-soscomdoençascrônicasassociadasecandidatosacirurgia demaiorporteao ambulatóriodeAPA,em detrimentode pacientesmaisjovens,deoperaçõesdemenorporteesem históriade doençasassociadas. Nessesentido,cabe refle-tirsobreapossibilidadedefuturamenteserpadronizadoo procedimentodeAPAtambémnesseaspecto,comtodosos pacientescirúrgicosdohospitalavaliadosinloco.

Conclusão

Amaioriados pacientesencaminhadosàAPA ambulatorial doHUGG/UNIRIO foi do sexofeminino, na faixa de18-59 anos,comsobrepeso, comgrandeprevalência dedoenças associadas,emusodemedicaçãodeformacontínuaesem descompensação clínica. Em relação ao estado físico e à capacidadefuncional,amaioriadapopulaçãoestudadafoi classificadacomoASAIIeMET≥4.Aanálisedas caraterís-ticasporfaixaetáriamostrouque osidososapresentaram maisdoençasassociadaseusocontínuodemedicação,além de predomínio de classificação de estado físico ASA II e III.Essesresultadospoderãosubsidiar oplanejamentodos cuidadosperioperatórioseaatuaçãodaequipe multidisci-plinar,permitindo melhorara qualidadee a segurança no atendimentoaospacientessubmetidos acirurgiaseletivas nohospitaldoestudo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse

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