REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Relaxantes
musculares
não
despolarizantes
melhoram
a
visibilidade
em
laringoscopia
direta
sem
efeito
sobre
a
ventilac
¸ão
via
máscara
facial
Marwan
S.
Rizk
a,
Salah
M.
Zeineldine
b,
Mohamad
F.
El-Khatib
a,
Vanda
G.
Yazbeck-Karam
c,
Sophie
D.
Ayoub
a,
Pierre
K.
Bou-Khalil
b,
Elie
Abi-Nader
c,
Marc
M.
Ghabach
de
Chakib
M.
Ayoub
a,∗aAmericanUniversityofBeirut---MedicalCenter,DepartmentofAnesthesiology&PainManagement,Beirut,Líbano bAmericanUniversityofBeirut---MedicalCenter,DepartmentofPulmonaryandCriticalCare,Beirut,Líbano cLebaneseAmericanUniversity,DepartmentofAnesthesiology,Beirut,Líbano
dAmericanUniversityofBeirut,DepartmentofBiology,Beirut,Líbano
Recebidoem14demarçode2016;aceitoem28dejulhode2016 DisponívelnaInternetem10deabrilde2017
PALAVRAS-CHAVE Relaxantes
muscularesnão despolarizantes; Visibilidadeem laringoscopia; Ventilac¸ãovia máscarafacial
Resumo
Justificativa: Aventilac¸ãodifícilouimpossívelviamáscarafacialcomplicadapelaintubac¸ão traqueal difícil durantea induc¸ão daanestesia ocorre em 0,4%dos casos de anestesia em adultos,possivelmentelevaacomplicac¸õesfatais.Devidoatais catástrofes,recomendou-se que aadministrac¸ão de relaxantes musculares seja feita apósa confirmac¸ão deventilac¸ão adequadaviamáscarafacial,semumavalidac¸ãocientíficasólidadessaconduta.
Métodos: Nesteestudoobservacional,afacilidadedeventilac¸ãoeosescoresdevisibilidade em laringoscopiadiretaanteseapósaadministrac¸ãodecisatracúrioforamavaliadosem90 adultosjovensesaudáveis,semriscosanestésicosesemintubac¸ãodifícilprevista,agendados paracirurgiaseletivasgerais.
Resultados: Antesdorelaxamentomuscular,43pacientes(48%)eramCormackGrauI,enquanto os47(52%)restanteseramouCormackGrauII(28,31%)ouCormackGradeIII(19,21%).Apóso relaxamentomuscularcomcisatracúrio,onúmerodepacientescomCormackGrauIaumentou significativamente de 43 (48%) para 65 (72%) (p=0,0013). Apenas um paciente (5%)dos 19 melhorousuaclassificac¸ãodeCormack doGrauIIIpara oGrauI,enquanto 16dos 19(84%) melhoraramsuasclassificac¸õesdeCormackdoGrauIIIparaograuIIapósousodecisatracúrio. Aqualidadedaventilac¸ãoviamáscarafacialnãodiferiucomousemrelaxantesmuscularesem todosospacientes.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](C.M.Ayoub). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.07.006
Conclusão:O uso de cisatracúrio em adultos jovens saudáveis submetidos a cirurgias ele-tivas gerais sem intubac¸ão traqueal difícil prevista não teve efeito sobre a qualidade da ventilac¸ãoviamáscarafacial,mesmoresultandoemmelhoraquantificáveldavisibilidadeda laringe.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeAnestesiologia. Este ´e um artigo Open Access sobuma licenc¸a CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Nondepolarizing musclerelaxants; Laryngoscopyview; Facemaskventilation
Nondepolarizingmusclerelaxantimprovesdirectlaryngoscopyviewwithnoeffect
onfacemaskventilation
Abstract
Background: Difficultorimpossiblefacemaskventilationcomplicatedwithdifficulttracheal intubationduringanesthesiainductionoccursin0.4%ofadultanesthesiacases,possiblyleading tolife-threateningcomplications.Becauseofsuchcatastrophes,musclerelaxantshavebeen recommendedtobeadministeredafterconfirmingadequatefacemaskventilationwithouta solidscientificvalidationofthisprincipal.
Methods:In thisobservationalstudy,theeaseofventilationandthe scoresofdirect laryn-goscopyviewsbeforeandafteradministrationofcisatracuriumwereassessedinninetyyoung healthyadults,withoutanestheticrisksandwithoutforeseendifficultintubationandwhowere scheduledforgeneralelectivesurgeries.
Results:Beforemusclerelaxation,43patients(48%)wereCormackGradeI,whiletheremaining 47 patients(52%) were eitherCormack GradeII (28patients,31%)or CormackGrade II(19 patients,21%).Followingmusclerelaxationwithcisatracurium,thenumberofpatientswith CormackGradeIsignificantlyincreasedfrom43patients(48%)to65patients(72%)(p=0.0013). Only1patientoutof19patients(5%)improvedhisCormackgradefromGradeIIItoGradeI while16out19patients(84%)improvedtheirCormackgradefromGradeIIItoGradeIIafter theuseofcisatracurium.Thequalityoffacemaskventilationdidnotdifferwithandwithout musclerelaxantsinallpatients.
Conclusion:Theuseofcisatracuriuminhealthyyoungadultsundergoinggeneralelective sur-gerieswithnoanticipateddifficultendotrachealintubationhadnoeffectonthequalityofface maskventilationdespiteresultinginaquantifiableimprovementinthelaryngealview. ©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradeAnestesiologia. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Ventilac¸ão via máscara facial (VMF) e intubac¸ão traqueal adequadassãoashabilidadesmaisimportanteseessenciais paraomanejosegurodasviasaéreasduranteainduc¸ãoda anestesia.VMFdifícilouimpossível,combinadacom dificul-dadedeintubac¸ãotraquealduranteainduc¸ãodaanestesia, ocorre em aproximadamente 0,4% dos casos de aneste-sia em adultos, leva a complicac¸ões com risco de vida.1 Devidoao possível desenvolvimentodetais catástrofes,a administrac¸ãoderelaxantesmuscularestemsido recomen-dadaapósaconfirmac¸ãodeumaVMFadequada.2,3
Recentemente,Ikeda etal. mostraramque os relaxan-tesmusculares nãodespolarizantesnãoafetama VMF em pacientesanestesiadoscomanatomianormaldasviasaéreas superiores.4Alémdisso,evidênciasadicionaissugeremque os relaxantes musculares não apenas não influenciaram a VMF em indivíduos anestesiados com anatomia normal das vias aéreas superiores, mas também melhoraram as condic¸õesdeintubac¸ão.5,6
O objetivo deste estudo foi comparar a facilidade de ventilac¸ão, bem como avaliar os graus de visão
laringoscópica com a classificac¸ão de Cormack-Lehane7,8 nosmesmospacientesantese depoisdaadministrac¸ãode relaxantesmuscularesnãodespolarizantesdurantecirurgias geraiseletivas.
Material
e
métodos
Aprovac¸ões éticas para este estudo (Comitê de Ética n◦
ANES.CA.06)foramfornecidaspeloComitêdeÉticada Uni-versidadeAmericanadeBeirute(ReitorProf.FuadZiyadeh) em 19 de dezembro de 2011 e pela Universidade Ameri-canaLibanesa(ComitêdeÉtican◦ UMCRH.VA3,ReitorProf.
cardiovasculares, respiratórias, hepáticas, renais, neuro-muscularesouestadosfísicosASAIII,IVouV.Ospacientes nãocolaborativos,comhistória derefluxogastroesofágico ouriscoaumentadodeaspirac¸ãoeaquelescomdistúrbiosde coagulac¸ãotambémforamexcluídos.Ospacientescom ano-maliascongênitasouadquiridasdasviasaéreassuperiores, tumores,pólipos,trauma, abcessos,inflamac¸ãooucorpos estranhosnasviasaéreassuperioresnãoforamincluídos.
Durantea visitapré-operatória,umanestesiologistada equiperegistrouidade,sexo,peso,estaturaeclassificac¸ão deMallampatimodificadaporSamsoone Young,feitacom opacienteemposic¸ãosentada,comacabec¸aemextensão completa,línguaparaforaecomfonac¸ão.9Adistância tire-omentonianafoimedidacomopacienteemposic¸ãosentada eacabec¸aemextensão.Adistânciainterincisivos determi-nouaaberturabucal.10Alémdisso,umaavaliac¸ãosubjetiva doanestesiologistaantecipouadificuldadedeventilarsob máscara(VDM), quetambémfoiregistrada.Essaavaliac¸ão subjetiva incluiu apresenc¸a ouausênciade macroglossia, retrac¸ãomandibular,faltadedentes,presenc¸adebarbae seopacienteroncavaounão.11
Nodiadacirurgiaenachegadaàsaladecirurgia,todos os pacientes foram posicionados com a cabec¸a estendida eopescoc¸oflexionado(sniffingposition)sobreuma almo-fadaeconectadosa dispositivosdemonitorac¸ão padrãoe receberam oxigênio a 100% atéque a concentrac¸ão expi-radadeoxigênioatingisse90%.Osvaloresdepressãoarterial nãoinvasiva,frequênciacardíacaesaturac¸ãoperiféricade oxigênio foram inicialmenteregistrados na fase basale a saturac¸ãodehemoglobinafoimedidanafasebasaleacada três minutos durante a induc¸ão da anestesia. Aanestesia foiinduzidacommidazolam(30mcg.kg−1),fentanil
intrave-noso(2mcg.kg−1)injetadoem 60segundos (s),seguido de
propofolintravenoso(2mg.kg−1)injetadoem30s,eos
pul-mõesforamventiladosmanualmenteviamáscarafacialcom sevofluranoa2%emoxigênio.Apósainduc¸ãodaanestesia, aVMFfoiavaliadacomaescaladeventilac¸ãoviamáscara adaptadade Langeronetal. como fácil,difícilou impos-sível(tabela 1).11 Pelo menos umdos itens darespectiva listadeve serencontrado para classificara ventilac¸ão via máscaracomofáciloudifícil.Depoisdeaproximadamente quatrominutos (min), um anestesiologista independente,
Tabela1 Critériosdeavaliac¸ãodaqualidadedaventilac¸ão
viamáscarafacial
Fácil
SpO2>97%
Técnicacomumamão Boaelevac¸ãodotórax
Difícil
Vazamentoimportantedofluxodegáspelamáscarafacial
↑fluxodegásacimade15L.min−1eusodeválvulade
fluxodeO2>2vezes
Nenhummovimentotorácicoperceptível Técnicadeventilac¸ãocomduasmãos Mudanc¸adeoperadorexigida
Impossível
Requerumaopc¸ãoparaVMFemcondic¸ãodeemergência paramanterSpO2>90%
nãoenvolvidonoestudo,fezumalaringoscopiadiretainicial comumaclássicalâminaIIIdeMacintosh(HeineOptotechnik GmbH&Co.KG,Herrsching,Alemanha),semtentativasde intubac¸ão.Avisãolaringoscópicafoiidentificadadeacordo comosistemadeclassificac¸ãodeCormackeLehane(C&L), noqualoGrauIindicaqueamaiorpartedagloteé visu-alizadaeoGrau4indicaqueambas,epigloteeglote,não podemservisualizadas.Apósaretiradadalâmina, cisatra-cúrio(0,15mg.kg−1)foiadministrado.Apósaconfirmac¸ãode
umbloqueioneuromuscular adequado (sequência de qua-troestímulos),umsegundo anestesiologistaindependente foichamado para ventilaro paciente com a mesma más-cara facial por quatromin adicionais e depois a VMF foi novamenteavaliada.11 Em seguida, aglote foivisualizada enovamenteclassificadadeacordocomosistemadeC&L. Porfim, a equipedeanestesia designada parao paciente fezaintubac¸ãocom amesma lâmina deMacintosh usada nasavaliac¸õesanterioresdasviasaéreas.Todosos anestesi-ologistasenvolvidosnoestudofaziampartedaequipesênior eerambemexperientes.
A qualidade da ventilac¸ão via máscara facial e a classificac¸ão da visão laringoscópica foram analisadas e comparadascom o teste do qui-quadrado. A significância estatísticafoiconsideradaemp<0,05.Combaseemnossa experiênciaenosdadospreviamentepublicados,o percen-tualdepacientescomCormackII,IIIouIVéde aproximada-mente50%.12 ConsiderandoumerroTipoIde5%,erroTipo IIde10%,níveldesignificânciade5%eumareduc¸ãodo per-centualdeCormackII,IIIeIVde50%para35%,umaanálise dopoderindicouquepelomenos85pacientesseriam neces-sários.Nossaintenc¸ãofoiincluir90pacientesnoestudo.
Resultados
Foramidentificadoserecrutadosparaoestudo90 pacien-tesestudo.Orecrutamentodospacientescomec¸ou em15 demaiode2012.Ascaracterísticasdemográficasdos paci-entessãoapresentadasnatabela2.Antesdorelaxamento muscular com cisatracúrio, 43 pacientes (48%) eram Cor-mackGrauI,enquantoosrestantes47(52%)eramCormack GrauII(28,31%)ouGrauIII(19,21%).Apósousode cisatra-cúrio,onúmerodepacientescomCormackGrauIaumentou deformasignificativade43(48%)para65(72%)(p=0,0013) (fig. 1).Quasetodososaumentosnonúmerodepacientes comCormackGrauIapósousodecisatracúrioresultaramde melhorianaclassificac¸ãodeCormackdoGrauIIparaoGrauI em21de28pacientes(75%).Apenasumde19pacientes(5%) melhoroudoGrauIIIparaoGrauIapósousode cisatracú-rio.Alémdisso,16(84%)melhoraramsuasclassificac¸õesdo GrauIIIparaoGrauII,enquantoosdoispacientesrestantes mantiveramaclassificac¸ãoemGrauIII(fig.1).
Tabela2 Característicasdospacientes
Idade(anos) 47±18
Peso(kg) 74±16
Estatura(cm) 168±8
Índicedemassacorporal(kg.m−2) 26±5
Homem/Mulher 42/48
Aberturabucal(mm) 45±6
Distânciatireomentoniana(mm) 53±14
ClassedeMallampati(n)
1 31
2 37
3 22
4 0
GraudeCormack-Lehane(n)
I 43
II 28
III 19
IV 0
Fatoresderiscoparaventilac¸ãodifícilviamáscara (sim/não)
Macroglossia 13/77
Retrac¸ãomandibular 5/85
Faltadedentes 9/81
Barba 8/82
Ronco 15/75
43
21
7
2 1
16
Grau 2 (n = 7) Grau 1
(n = 43)
Grau 1 (n = 65)
Grau 2 (n = 28)
Grau 3
(n = 19) Grau 3(n = 2)
Antes do relaxante muscular Depois do relaxante muscular
Figura1 Alterac¸õesnos grausdevisibilidade dalaringede
Cormack-Lehaneapósaadministrac¸ãoderelaxantesnão des-polarizantesdomúsculo.
Discussão
No presente estudo, mostramos que o uso de relaxante muscular não despolarizante (RMND) não afetou a facili-dadedeventilac¸ão viamáscarafacial; porém, houveuma melhoriaquantificável davisibilidade dalaringe. Defato, o uso de relaxante muscular não despolarizante resultou emumgraudemelhoria davisibilidade dalaringeem um
número significativode pacientes que inicialmente foram classificadoscomC&LGrauIIeIIIantesdousodorelaxante. Aadministrac¸ãodeRMNDparafacilitaraventilac¸ãovia máscaraécontroversa.Obloqueioneuromuscularcompleto podefacilitaraventilac¸ãoviamáscaraaoaumentara com-placência daparede torácica oureduzir o tônus das vias aéreas superiores;13 de forma contrária, o uso de RMND poderiatornaraventilac¸ãoviamáscaramaisdifícilao indu-zirocolapsodasviasaéreassuperiores.14,15Deacordocom Ikeda et al., nossos dados mostraram que a VMF não foi afetadadeformasignificativacomousodeRMND.4 Obser-vamos apenasum aumento mínimoe nãosignificativo no percentualdepacientescomC&LGrauIqueeramfáceisde ventilarantes(93%dospacientes)edepois(98% dos paci-entes)daadministrac¸ãodoRMND.Alémdisso,ospacientes comC&LGrausII eIIIexibiramumatendência estatistica-mente nãosignificativadealterac¸ãona qualidadedaVMF antes(68%fácil,32%difícil)edepois(60%fácil,40%difícil) daadministrac¸ãodoRMND.Oaumentonãosignificativodo percentualdeVMFdifícilnospacientescomC&LGrausIIeIII antes(32%)edepois(40%)doRMNDpoderiaseratribuídoao relaxamento dos músculos daorofaringe e à subsequente obstruc¸ão dos tecidos submandibulares em um grupo de pacientesjápredispostosàVMFdifícil(i.é,C&LIIeIII).Vale ressaltar quenãohouvecaso deVMF impossívelem nossa populac¸ãodepacientesantesedepoisdaadministrac¸ãode RMND,semelhantementeaestudosanteriores.3,15,16
Algumaslimitac¸õesdenossoestudomerecem ser men-cionadas. Primeiro, nosso estudo foi feito com pacientes saudáveis e relativamente jovens, com vias aéreas nor-mais e sem fatores de risco conhecidos para ventilac¸ão ou intubac¸ão difícil, submetidos a procedimentos cirúrgi-cos eletivos. Portanto, nossos resultados não podem ser generalizadosparaumapopulac¸ãomaisvelhaouparauma populac¸ãocom históriaconhecidadeviaaéreadifícil,nos quaisaintubac¸ãocomopacienteacordadoéindicada.
Emnossoestudo,cadapacienteserviucomoseupróprio controle. Pode-se argumentar que um projeto de estudo randomizadopoderiatersidosuperior paratestaranossa hipótese; no entanto, acreditamos firmemente que ter o paciente como seu próprio controle reduz significativa-mente os potenciais fatores de confusão, especialmente os relativos às características anatômicas que podem ter influenciadoasmudanc¸asobservadas ounãona facilidade de ventilac¸ão, bem como a classificac¸ão da visualizac¸ão em laringoscopia direta antes e depois da administrac¸ão dorelaxante muscular nãodespolarizante. Aavaliac¸ão da facilidade de ventilac¸ão e do grau da classificac¸ão de Cormack-Lehane antese depoisdaadministrac¸ãodo rela-xante muscular nãodespolarizante no mesmo paciente é maisútilparaidentificarequantificar asalterac¸õesvistas comoumresultadodaadministrac¸ãodoRMND.
Conclusão
NossoestudoconfirmaqueosRMNDnãotêmefeitosobrea facilidadedeventilac¸ãoviamáscarafacial,apesardeuma melhoriaquantificávelnavisibilidadedalaringe.Emgeral, osrelaxantesmuscularesnãodespolarizantespodem melho-rar em um grau a visibilidade da laringe avaliada com a classificac¸ãodeC&L.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.KheterpalS,HanR,TremperKK,etal.Incidenceand predic-torsofdifficultandimpossiblemaskventilation.Anesthesiology. 2006;105:885---91.
2.CalderI,YentisSM.Could‘safepractice’becompromisingsafe practice?Shouldanaesthetistshavetodemonstratethatface maskventilationispossiblebeforegivinganeuromuscular bloc-ker?Anaesthesia.2008;63:113---5.
3.PanditJJ.Checkingtheabilitytomaskventilatebefore adminis-teringlong-actingneuromuscularblockingdrugs.Anaesthesia. 2011;66:520---2.
4.IkedaA,IsonoS,SatoY,etal.Effectsofmusclerelaxantson mask ventilation in anesthetizedpersons withnormal upper airwayanatomy.Anesthesiology.2012;117:487---93.
5.GoodwinMW,PanditJJ,HamesK,PopatM,YentisSM.Theeffect ofneuromuscularblockadeontheefficiencyofmaskventilation ofthelungs.Anaesthesia.2003;58:60---3.
6.CombesX, Andriamifidy L, Dufresne E,et al.Comparison of two induction regimens using or notusing muscle relaxant: impactonpostoperativeupperairwaydiscomfort.BrJAnaesth. 2007;2:276---81.
7.CormackRS,Lehane J.Difficulttracheal intubationin obste-trics.Anaesthesia.1984;39:1105---11.
8.Yentis SM, Lee DJ. Evaluation of an improved scoring sys-tem for the grading of direct laryngoscopy. Anaesthesia. 1998;53:1041---4.
9.SamsoonGL,YoungJR.Difficulttrachealintubation:a retros-pectivestudy.Anaesthesia.1987;42:487---90.
10.WilsonME,SpiegelhalterD,RoberstonJA,LesserP.Predicting difficultintubation.BrJAnaesth.1998;61:211---6.
11.LangeronO, MassoE,HurauxC,etal.Prediction ofdifficult maskventilation.Anesthesiology.2000;92:1229---36.
12.GuptaA,SharmaB,KumarA,SoodJ.ImprovementinCormack andLehanegradingwithlaparoscopicassistanceduringtracheal intubation.IndianJAnaesth.2011;55:508---12.
13.AbramsJT,HorrowJC, BennettJA,VanRiperD,StorellaRJ. Upper airway closure. A primary source of difficult ventila-tion with sufentanil induction of anesthesia. Anesth Analg. 1996;83:629---32.
14.OdehM,SchnallR,GavrielyN,OlivenA.Effectofupperairway musclecontractiononsupraglotticresistanceandstability. Res-pirPhysiol.1993;92:139---50.
15.VanLunterenE,StrohlKP.Themusclesoftheupperairways. ClinChestMed.1986;7:171---88.
16.WartersRD,SzaboTA,SpinaleFG,DeSantisSM,RevesJG.The effectof neuromuscular blockadeon mask ventilation. Ana-esthesia.2011;66:163---7.
17.Baillard C, Adnet F, Borron SW, et al. Tracheal intubation inroutinepracticewithandwithoutmuscular relaxation:an observationalstudy.EurJAnaesth.2005;22:672---7.
18.SivarajanM,JoyJV.Effectsofgeneralanesthesiaand paraly-sisonupperairway changesduetoheadpositioninhumans. Anesthesiology.1996;85:787---93.
19.Alexander R, Olufolabi AJ, Booth J, El-Moalem HE, Glass PS. Dosing study of remifentanil and propofol for tracheal intubationwithout theuseofmusclerelaxants.Anaesthesia. 1999;54:1037---40.
20.TraboldF,CasettaM,Duranteau J,et al.Propofoland remi-fentanil for intubation without muscle relaxant: the effect ofthe orderofinjection. ActaAnaesthesiol Scand.2004;48: 35---9.
21.GreenlandKB.Aproposedmodelfordirectlaryngoscopyand trachealintubation.Anaesthesia.2008;63:156---61.
