REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Intubac
¸ão
orotraqueal
e
disfunc
¸ão
temporomandibular:
estudo
longitudinal
controlado
Cláudia
Branco
Battistella
a,∗,
Flávia
Ribeiro
Machado
b,
Yara
Juliano
c,
Antônio
Sérgio
Guimarães
a,
Cássia
Emi
Tanaka
a,
Cristina
Talá
de
Souza
Garbim
a,
Paula
de
Maria
da
Rocha
Fonseca
ae
Monique
Lalue
Sanches
aaDepartamentodeGenéticaeMorfologia,EscolaPaulistadeMedicinadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil bDepartamentodeAnestesiologia,DoreTerapiaIntensiva,EscolaPaulistadeMedicinadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,
SãoPaulo,SP,Brasil
cDepartamentodeSaúdePública,UniversidadeSantoAmaro,SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem7demaiode2014;aceitoem26dejunhode2014 DisponívelnaInternetem12demarçode2015
PALAVRAS-CHAVE
Transtornos daarticulac¸ão temporomandibular; Síndromedador miofascial; Anestesiageral; Intubac¸ão; Dororofacial
Resumo
Justificativaeobjetivos: Determinaraincidênciadesinaisesintomasdedisfunc¸ão temporo-mandibular(DTM)empacientesdecirurgiaeletivasubmetidosàintubac¸ãoorotraqueal.
Métodos: Estudolongitudinalcontroladocomdoisgrupos.Ogrupodeestudoincluiupacientes queforamsubmetidosàintubac¸ãoorotraquealeumgrupo controle.Usamosoquestionário daAcademiaAmericanadeDorOrofacial(AAOP)paraavaliarossinaisesintomasdaDTMno primeiro diadepós-operatório(T1) eosestadosbasaisdospacientesantesdacirurgia (T0) tambémforamregistrados. Omesmoquestionáriofoiusadoapóstrês meses(T2).A ampli-tudedaaberturabucalfoimedidaemT1eT2.Consideramosumvalorpinferiora0,05como significativo.
Resultados: Nototal,71pacientesforamincluídos,com38pacientesnogrupodeestudoe 33nogrupocontrole.Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposquantoàidade(grupo deestudo:66[52,5-72];grupocontrole:54[47-68],p=0,117)ougênerofeminino(grupode estudo:57,9%;grupocontrole:63,6%,p=0,621).NoT1,nãoforamencontradasdiferenc¸as esta-tisticamentesignificativasentreosgruposquantoàincidênciadelimitac¸ãodeaberturabucal (grupo de estudo: 23,7% vs. grupo controle: 18,2%, p=0,570) ou amplitude de abertura bucal(grupodeestudo:45[40-47]vs.grupocontrole:46[40-51],p=0,278).EmT2,os resul-tadosobtidosforamsemelhantes.Nãohouvediferenc¸asignificativanarespostaafirmativaa todasasperguntasindividuaisdoquestionárioAAOP.
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:cbb4680@yahoo.com.br,contato@indof.com.br(C.B.Battistella).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.06.009
Conclusões: Emnossapopulac¸ão,aincidênciadesinaisesintomasdeDTMdeorigemmuscular nãofoidiferenteentreosgrupos.
©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
KEYWORDS
Temporomandibular jointdisorders; Myofascialpain syndromes;
Generalanesthesia; Intubation;
Orofacialpain
Orotrachealintubationandtemporomandibulardisorder:alongitudinalcontrolled study
Abstract
Backgroundandobjectives: Todeterminetheincidenceofsignsandsymptomsof temporoman-dibulardisorderinelectivesurgerypatientswhounderwentorotrachealintubation.
Methods:Thiswasalongitudinalcontrolledstudywithtwogroups.Thestudygroupincluded patients whounderwent orotrachealintubationandacontrolgroup.We usedtheAmerican AcademyofOrofacialPainquestionnairetoassessthetemporomandibulardisordersignsand symptomsone-daypostoperatively(T1),andthepatients’baselinestatuspriortosurgery(T0) wasalsorecorded.Thesamequestionnairewasusedafterthreemonths(T2).Themouth ope-ningamplitudewasmeasuredatT1andT2.Weconsideredapvalueoflessthan0.05tobe significant.
Results:Weincluded71patients,with38inthestudygroupand33inthecontrol.Therewas nosignificantdifferencebetweenthegroupsinage(studygroup:66[52.5-72];controlgroup: 54[47-68];p=0.117)orintheirbelongingtothefemalegender(studygroup:57.9%;control group:63.6%;p=0.621).AtT1,therewerenostatisticallysignificantdifferencesbetweenthe groups intheincidence ofmouthopeninglimitation(study group:23.7% vs. controlgroup: 18.2%;p=0.570)orinthemouthopeningamplitude(studygroup:45[40-47]vs.controlgroup: 46[40-51];p=0.278).AtT2weobtainedsimilarfindings.Therewasnosignificantdifferencein theaffirmativeresponsetoalltheindividualquestionsintheAmericanAcademyofOrofacial Painquestionnaire.
Conclusions: In ourpopulation,the incidenceofsignsandsymptomsoftemporomandibular disorderofmuscularoriginwasnotdifferentbetweenthegroups.
© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
A disfunc¸ão temporomandibular (DTM) compreende uma série de condic¸ões clínicas que envolvem osmúsculos da mastigac¸ão, a articulac¸ão temporomandibular (ATM) e as estruturasassociadas.OssinaisesintomascomunsdaDTM são ruídos articulares (estalos), capacidade limitada de abertura mandibular, desvios nos movimentospadrões da mandíbulaedornos músculosdamastigac¸ãoena ATMou facial.1-3ADTMé,delonge,amaisprevalentedetodasas condic¸õesdedororofacial crônica.4AprevalênciadeDTM entreosindivíduosqueapresentampelomenosumsinal clí-nicovariade40%a75%.2NoBrasil,pelomenosumsintoma deDTMfoirelatadopor39,2%dapopulac¸ão.5RuídosdaATM edesviosnaaberturadabocaedosmovimentosde fecha-mentoocorrememaproximadamente50%dapopulac¸ãonão paciente e são considerados normais, sem a necessidade detratamento.6OsubtipomaiscomuméoDTMdeorigem muscular,7caracterizadopordorlocalizadaesensibilidade nosmúsculosdamastigac¸ão.8
Durante a intubac¸ão, as manobras de rotac¸ão e translac¸ão da ATM usadas pelo anestesista para obter a abertura máxima da boca do paciente e a passagem
atraumática de um tubo endotraqueal pode resultar em danosdoaparelhodaATM,devidoàsforc¸asexcessivas apli-cadas manualmente ou com o laringoscópio. Além disso, podemocorrerdanosdevidoaoperíododetempoem que asestruturasficamemposic¸ãodetensão.Hámuitoquese consideraa intubac¸ão orotraqueal umfator derisco para odesenvolvimentoouexacerbac¸ão daDTMque incluidor facial.9,10
Métodos
Estudo longitudinal controlado feito com pacientes cirúr-gicos eletivos de um hospital universitário. O estudo foi aprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisadainstituic¸ão, sobonúmero00595012.1.0000.5505,etodososindivíduos assinaramoformuláriodeconsentimentoinformado.Os cri-tériosde inclusãoforampacientesconsecutivos com mais de18anos,admitidosemunidadedeterapiaintensiva(UTI) após cirurgia eletiva sob anestesia geral. Esses pacientes foramdivididosem doisgrupos. Ogrupodeestudo consis-tiuempacientessubmetidosàintubac¸ãoorotraquealpara anestesiageraleogrupocontroleincluiuospacientes sub-metidosa umprocedimentoalternativodeanestesia,sem intubac¸ão.Nogrupocontrole,tambémincluímosos pacien-tesnasenfermariasdecuidadospós-operatórios.Oscritérios de exclusão foram pacientes incapazes de responder ao questionárioou assinar o termo deconsentimento, aque-lescomumatraqueostomia ouque usassem umamáscara laríngeaduranteacirurgia,aquelessubmetidosacirurgias decabec¸a oupescoc¸oe aquelescom trauma facialouda ATMoucomtratamentoprévioparaaDTMoudororofacial. Dadosdemográficos,idade,sexoedurac¸ãodaintubac¸ão foramregistrados.Depoisdainclusão,ospacientes respon-deramaumquestionáriomodificadodetriagemdeDTMda AcademiaAmericanadeDorOrofacial(AAOP).2Esse questi-onáriotem10perguntasobjetivassobreossinaisesintomas mais frequentes de DTM e dor orofacial. Como não foi possívelavaliarospacientesantesdacirurgia,eles foram solicitadosaresponderasperguntasreferentestantoaoseu estadoinicialantesdacirurgia(T0)quantoao seuestado atualapósacirurgia(T1).Asperguntasoitoe10nãoforam avaliadasporqueospacientesdoestudonãopoderiam apre-sentarascondic¸õesmencionadasdevidoaosnossoscritérios deexclusão.
Tambémmedimosaamplitudemáximadeaberturabucal desses pacientes com uma régua de papel descartável, conforme relatado anteriormente.21 Medimos a distância entreosincisivoscentraissuperioreseinferiores,enquanto ospacientesabriam a boca. Em usuáriosde prótesesque estavamsemelas,medimosadistânciadoincisivocentral direitoatéabordaalveolarantagonista,subtraindo10mm casofossemparcialmenteanodontes.Nocasodepaciente totalmenteanodonte, medimosa distância desdea borda alveolarsuperioratéainferioresubtraímos15mmconforme relatadoanteriormente.22Aaberturadabocafoimedidapor umúnico examinador.Ospacientesreceberam umarégua depapelsemelhanteeinstruc¸õesparaoseuuso.Apóstrês meses (T2), o questionário foi aplicado por telefone e a aberturamáximadaboca foimedidapelopaciente sobas mesmascondic¸õesdeT1(comousempróteses).
Umamedidainferiora40mmfoiconsideradacomouma limitac¸ãodeaberturadaboca.23 Ospacientescomumaou maisrespostaspositivasaoquestionáriodetriagemdaAAOP foramconsideradoscomoportadoresdesinaisesintomasde DTM.
Análiseestatística
Otamanhodaamostrafoicalculado combasena frequên-ciadalimitac¸ãodeaberturadaboca(<40mm).Esperava-se
que 20% dos pacientes no grupo de estudo teriam uma limitac¸ão, enquanto no grupo controle nenhum paciente teria limitac¸ão. Considerando um erro alfa de 0,05 e um poderde80%eusandoumtestebicaudal,estimou-se que 35pacientesseriamnecessáriosemcadagrupo.
Paraa análiseestatística,o testedeMann-Whitney foi usado para comparar as características gerais e a ampli-tude de abertura da boca entre os grupos. O teste de Wilcoxon foi usado para comparar a amplitude da aber-tura da boca em T1e T2 entreos grupos. O teste exato deFisher ouotestedoqui-quadrado foiusadopara com-parar a presenc¸a de limitac¸ão de abertura da boca e as respostas ao questionário entre os grupos. Fizemos uma análise descritiva para relatar as mudanc¸as intragrupos, comparamos T1 e T2, e os resultados foram comparados com o teste do qui-quadrado com correc¸ão de Yates. O teste de Spearman foi usado para avaliar a correlac¸ão entre o tempo de intubac¸ão e a amplitude de abertura da boca em T1. A significância estatística foi estabele-cida em p<0,05. Todosos dados foram analisados com o programa SPSS11.0paraWindows(SPSSInc.,Chicago,IL, EUA).
Resultados
Entre fevereiro e maio de 2012, 159 pacientes interna-dos em UTI foram triados e 101 foram excluídos. Outros 34 de enfermarias foram incluídos. Assim, 92 receberam a primeira avaliac¸ão em T0 e T1.Para 21 deles,o acom-panhamentodurantetrêsmesesnãofoipossível.Portanto, nossaamostrafinalfoicompostapor71,com38nogrupode estudoe33nogrupocontrole.Ofluxogramadospacientes está disponívelnafigura 1.Nãohouve diferenc¸a significa-tiva entreosgrupos quanto àidade (grupo deestudo: 66 [52,5-72];grupocontrole:54[47-68];p=0,117)ougênero feminino (grupode estudo: 57,9%;grupo controle: 63,6%; p=0,621).
Não houve diferenc¸a estatisticamente significativa na incidênciadelimitac¸õesdeaberturadabocaquandoogrupo de estudo foi comparado com o grupo controle em T1 e T2. Quandoanalisamosa amplitudede aberturadaboca, nenhumadiferenc¸afoiencontradatantoemT1quantoem T2.Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentre asavaliac¸õesemT1eT2daamplitudedeaberturadaboca emnenhumgrupo(tabela1).Nãohouvecorrelac¸ãoentreo tempodeintubac¸ãoeaamplitudedeaberturadabocaem T1(r=0,07;p=0,671).
Pacientes selecionados / cirurgia eletiva (n = 159)
Grupo de estudo (n = 47)
Pacientes incluídos (n = 58)
Perda do acompanhamento (n = 9)
Grupo de estudo (n = 38)
Grupo controle (n = 33)
Perda do acompanhamento
(n = 12) Grupo controle
(SRPA, n = 11; enfermaria, n = 34) Cirurgia de cabeça e pescoço (n = 55)
Incapaz de responder o questionário (n = 33) Máscara laríngea / traqueostomia (n = 10)
Facial ou ATM (n = 3)
Figura1 Fluxogramadoestudo.ATM,articulac¸ãotemporomandibular.
Discussão
Nesteestudo,descobrimosquenãohouvediferenc¸ana inci-dência de sinais e sintomas de DTM de origem muscular nospacientessubmetidosàintubac¸ãoorotraquealem cirur-giaseletivasemcomparac¸ãocomospacientessubmetidos à cirurgia sem intubac¸ão. Esses sinais e sintomas foram
avaliadoscomousotantodeumamedidaobjetivada aber-tura da boca quanto de respostas subjetivas dadas pelos pacientesnoquestionáriodetriagemdaAAOP.
Nossosresultadossãoconsistentescomosdeumestudo anteriorquenãoassociouaintubac¸ãoaosurgimentoou pio-riadaDTM.14Noentanto,estudosmaisrecentesmostraram queosurgimentoouaprogressãodaDTMfoiassociado(a)
Tabela1 DadosdemográficosecaracterísticasdaDTM
Variável Grupodeestudo (n=38)
Grupocontrole (n=33)
pa
Idade,anos 66(52,5-72) 54(47-68) 0,117
Mulher 22(57,89%) 21(63,63%) 0,602
Tipodecirurgia
Gastrointestinal 16(42,1%) 0
---Ginecológica 1(2,63%) 14(42,42%)
---Urológica 2(5,26%) 11(33,3%)
---Vascular 3(7,89%) 2(6,06%)
---Ortopédica 6(15,78%) 6(18,18%)
---Neurológica 6(15,78%) 0
---Torácica 2(5,26%) 0
---Outro 2(5,26%) 0
---Limitac¸ãodeaberturadaboca
T1 9(23,7) 6(18,2%) 0,570
T2 10(26,3%) 5(15,2%) 0,246
Amplitudedeaberturadaboca
T1 45(40-47) 46(40-51) 0,278
T2 42(36,25-50)b 50(40-52)b 0,128
T1,períodopós-operatório;T2,trêsmesesdeacompanhamento.Osresultadossãoexpressoscomomediana±primeiroquartil-terceiro quartiloupercentagens,comoapropriado.
a Testedoqui-quadrado,testetdeStudentoutestedeMann-Whitney.
Tabela2 QuestionáriodetriagemdaAAOPparaDTMaplicadoapacientessubmetidosàanestesiageralcomintubac¸ão(estudo) esemintubac¸ão(controle)antesdacirurgia(T0),apósacirurgia(T1)etrêsmesesapósacirurgia(T2)
AcademiaAmericanadeDorOrofacial-Perguntas Gruposa Taxasderespostaspositivasb
T0 T1 T2
1---Vocêtemdificuldade,dor,ouambas,aoabrir aboca,porexemplo,aobocejar?
Controle 0(0) 0(0) 1(3) Estudo 0(0) 0(0) 2(5,3) 2--- Suamandíbulaficapresa,travadaousaido
lugar?
Controle 0(0) 0(0) 0(0) Estudo 0(0) 0(0) 1(2,6) 3--- Vocêtemdificuldade,dor,ouambas,ao
mastigar,falarouusarseusmaxilares?
Controle 0(0) 0(0) 0(0) Estudo 0(0) 1(2,6) 0(0) 4---Vocêperceberuídosnaarticulac¸ãodeseus
maxilares?
Controle 5(15,1) 4(12,1) 4(12,1) Estudo 8(21,0) 4(10,5) 6(15,8) 5---Seusmaxilaresficamrígidos,apertadosou
cansadoscomregularidade?
Controle 2(6,1) 2(6,1) 4(12,1) Estudo 3(7,9) 6(15,8) 2(5,3) 6---Vocêtemdornasouaoredordasorelhas,
têmporasoubochechas?
Controle 1(3) 2(6,1) 2(6,1) Estudo 2(5,3) 2(5,3) 0(0) 7---Vocêtemcefaleia,doresnopescoc¸oounos
dentescomfrequência?
Controle 6(18,2) 5(15,2) 12(36,4) Estudo 12(31,6) 11(28,9) 18(47,4) 8---Vocêsofreualgumtraumarecentenacabec¸a,
pescoc¸ooumaxilares
Controle --- --- ---Estudo --- --- ---9---Vocêobservouqualqueralterac¸ãorecentena
suamordida?
Controle 0(0) 0(0) 1(3) Estudo 0(0) 1(2,6) 3(7,9) 10---Vocêrecebeutratamentoanteriorparador
facialnãoexplicadaouparaalgumproblemada articulac¸ãomandibular?
Controle --- --- ---Estudo --- ---
---T0,pré-cirurgia;T1,pós-cirurgia;T2,trêsmesesdeacompanhamento.
aGrupocontrole,n=33;grupodeestudo,n=38. b Todasascomparac¸õesnãoforamsignificativas.
àintubac¸ãoorotraqueal.9,11-13Amaioriadessesestudosnão teveumgrupo controle,usou uma avaliac¸ão subjetiva da DTMenãoconsiderouosdiferentessubtiposdeDTMemsuas análises.Ascondic¸õesrelacionadasaosmúsculos represen-tamomaiorsubtipoentreasváriasdisfunc¸õesreunidassob adefinic¸ãoDTM,responsávelpor50-70%doscasos.Em25% desses pacientes osmúsculos damastigac¸ão são a princi-palfontededor.24,25Outroestudorecentetambémmostrou queem 31,4-88,7%detodososcasosdeDTMaorigemera muscular.26 Essespacientesapresentaramdorcomoqueixa principalquelevou aumalimitac¸ãodomovimento mandi-bular.Emnossoestudo,nãosóincluímosumgrupocontrole, mastambémusamosaberturadabocacomonossodesfecho primáriodemensurac¸ão,oquepermitiuumaavaliac¸ão obje-tivadaDTM.Amédiaaltadeidadedanossapopulac¸ãopode tercontribuídoparaafalhaemdetectarossinaisesintomas deDTM.Comorelatadoanteriormente,aDTMémais preva-lenteemjovenseadultosdemeia-idade,7emboratambém hajadadosquesugeremqueospacientesmaisvelhospodem apresentar sinais e sintomas objetivos de DTM com mais frequência.27
Aamplitudedeaberturadabocanãofoidiferenteentre osgrupostanto emT1quantoemT2.Essesresultadossão consistentescomasdescobertasanteriores,nasquaisuma limitac¸ãonãofoiobservada;9,14 embora emoutro relatoa reduc¸ãodaaberturamáximatenhasidoobservadaem66% dospacientesnodiaseguinteàanestesiacomintubac¸ão.13 Umadaspossíveisexplicac¸õesparaaausênciadelimitac¸ão emT1éousodeanalgésicosduranteainternac¸ãoemUTI,
poisadoréumdosfatoreslimitantesmaisimportantespara omovimento.Nossasmensurac¸õesemT2tambémnãoforam diferentesentreosgrupos.Afaltadeumaassociac¸ãoentrea aberturadabocaeotempodeintubac¸ãoreforc¸aahipótese dequenãohádanosàATMeàsestruturasassociadas,tanto imediatamenteapósacirurgiaquantotrêsmesesdepois.
poiscefaleiaedordegargantatambémsãocondic¸õesmuito prevalentesnapopulac¸ãoemgeral.Aincidênciasemelhante nogrupocontrolesugerequeessasrespostaspositivasnão estãoassociadasaoprocedimentodeintubac¸ão.Tais sinto-masestãointimamenteassociadosàDTM,masnãopodem serosúnicosdeterminantesdadoenc¸a.
Nosso estudo tem algum poder.Analisamos uma amos-tradetamanhoadequadodeumapopulac¸ãohomogênea.A presenc¸adeumgrupocontroleemnossoestudo permitiu--nosinterpretarmelhorosnossosachados.Nossaavaliac¸ão daDTMfoiobjetivaecombaseemvariáveispré-validadas --- a amplitude de abertura da boca e o questionário da AAOP.Contudo,comocomqualquerpesquisadeavaliac¸ão, a nossa deve ser considerada como uma ferramenta de pré-triagem,enãodediagnóstico. Tivemostambém algu-maslimitac¸ões:nãomedimosaaberturadaboca antesda cirurgia e nossaavaliac¸ão dacondic¸ão pré-operatóriados pacientesfoiautorrelatadapelos pacientesapósacirurgia como usodoquestionáriodaAAOP.Aamplitude de aber-turadabocaemtrêsmesesfoideterminadapelospróprios pacientes, e não pelos investigadores. Embora isso possa terresultado emalgum viés,essa pareceserumamedida confiável,comopreviamenterelatadoporoutros.21Nós tam-bémnãoavaliamospacientesmaisjovensouintubac¸õesde emergência.
Opresenteestudotevecomoobjetivocontribuirparaa compreensãodasconsequênciassintomáticasdaintubac¸ão orotraqueal ea incidênciadeDTMem pacientesde cirur-giaeletiva porquea literaturaé escassa nessecampo.Os resultadosnãoapontamparaumefeitonegativodesse pro-cedimentoporqueonossogrupocontrole apresentouuma frequênciasemelhantedesinaisesintomas.Novosestudos devemserfeitoscomamostrasmaioresetempode acompa-nhamentomaisprolongadoparaconfirmaressesresultados.
Autoria
CBBattistella,desenhodoestudo,feituradoestudo,coleta de dados, análise de dados e preparac¸ão do manuscrito. FRMachado,YJuliano,CETanaka,CTSGarbim,PMR Fon-seca e ML Sanches, desenho do estudo, análise de dados epreparac¸ãodomanuscrito.ASGuimarães, preparac¸ãodo manuscrito.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AgradecemosaoAmericanJournalExpertspelarevisãoda versãoeminglêsdenossomanuscrito.
Referências
1.Carlsson GE, Magnusson T, Guimarães AS. Tratamento das disfunc¸õestempomandibularesnaclínicaodontológica.1sted. SãoPaulo:Quintessence;2006.
2.DeLeeuwR.Orofacialpain:guidelinesforassessment, diagno-sisandmanagement.4thed.Chicago:QuintessencePublishing; 2008.
3.SessleBJ.Theorofacialpainpublicationprofile.JOrofacPain. 2008;22:177.
4.DworkinSF.TheOPPERAstudy:actone.JPain.2011;12:T1---3.
5.Gonc¸alvesDA,DalFabbroAL,CamposJA,etal.Symptomsof temporomandibulardisordersinthepopulation:an epidemio-logicalstudy.JOrofacPain.2010;24:270---8.
6.DworkinSF,HugginsKH,LeRescheL,etal.Epidemiologyofsigns andsymptomsoftemporomandibulardisorders:clinicalsignsin casesandcontrols.JAmDentAssoc.1990;120:273---81.
7.ScrivaniSJ,KeithDA,KabanLB.Temporomandibulardisorders. NEnglJMed.2008;359:2693---705.
8.Ernberg M,Hedenberg-MagnussonB, Alstergren P,etal. The levelofserotonininthesuperficialmassetermuscleinrelation tolocalpainandallodynia.LifeSci.1999;65:313---25.
9.Martin MD, Wilson KJ, Ross BK, et al. Intubation risk fac-tors for temporomandibular joint/facial pain. Anesth Prog. 2007;54:109---14.
10.Oofuvong M. Bilateral temporomandibular joint dislocations duringinduction of anesthesia and orotrachealintubation.J MedAssocThai.2005;88:695---7.
11.RodriguesET,SuazoIC,GuimarãesAS.Temporomandibularjoint soundsanddiscdislocationsincidenceafterorotracheal intuba-tion.ClinCosmetInvestDent.2009;1:71---3.
12.Agrò FE, Salvinelli F, Casale M, et al. Temporomandibu-lar joint assessment in anaesthetic practice. Br J Anaesth. 2003;50:707---8.
13.LippM,vonDomarusH,DaubländerM,etal.Effectsof intuba-tionanesthesiaonthetemporomandibularjoint.Anaesthesist. 1987;36:442---5.
14.TaylorRC, WayWL,HendrixsonRA.Temporomandibular joint problemsinrelationtotheadministrationofgeneral anesthe-sia.JOralSurg.1968;26:327---9.
15.American Society of Anesthesiologists Task Force on Mana-gement.Practice guidelinesfor management of thedifficult airway:anupdatedreportbytheAmericanSocietyof Anesthe-siologists TaskForce onManagement ofthe DifficultAirway. Anesthesiology.2003;98:1269---77.
16.BenumofJL,AgròFE.TMJassessmentbeforeanaesthesia.BrJ Anaesth.2003;91:757.
17.SiaSL,ChangYL,LeeTM,etal.Temporomandibularjoint dislo-cationafterlaryngealmaskairwayinsertion.ActaAnaesthesiol Taiwan.2008;46:82---5.
18.Wang LK, Lin MC, Yeh FC, et al. Temporomandibular joint dislocation during orotracheal extubation. Acta Anaesthesiol Taiwan.2009;47:200---3.
19.Small RH, Ganzberg SI, Schuster AW. Unsuspected temporo-mandibularjointpathologyleadingtoadifficultendotracheal intubation.AnesthAnalg.2004;99:383---5.
20.Gould DB, Banes CH. Iatrogenic disruptions of right tem-poromandibular joints during orotracheal intubation causing permanentclosedlockofthejaw.AnesthAnalg.1995;81:191---4.
21.SaundDS,PearsonD,DietrichT.Reliabilityandvalidityof self--assessment of mouthopening: avalidation study. BMC Oral Health.2012;12:48.
22.Camargo HA, Ribeiro JF. Correlac¸ão entre comprimento da coroa e comprimento total do dente em incisivos, caninos e pré-molares, superiores e inferiores. Rev Odont Unesp. 1991;20:217---25.
23.DworkinSF,LeRescheL.Researchdiagnosticcriteriafor tem-poromandibulardisorders:review,criteria, examinationsand specifications,critique.JCraniomandibDisord.1992;6:301---55.
24.Cairns BE.Pathophysiologyof TMDpain --- Basicmechanisms and theirimplications for pharmacotherapy. J OralRehabil. 2010;37:391---410.
25.StohlerCS.Muscle-relatedtemporomandibulardisorders.J Oro-facPain.1999;13:273---84.
AcademyofOrofacialPainversustheresearchdiagnostic cri-teria/temporomandibulardisorders(RDC/TMD).JOralRehabil. 2012;39:941---7.
27.SchmitterM,RammelsbergP,HasselA.Theprevalenceofsigns andsymptomsoftemporomandibulardisordersinveryold sub-jects.JOralRehabil.2005;32:467---73.
28.TrueloveEL,SommersEE,LeRescheL,etal.Clinicaldiagnostic criteriaforTMD:newclassificationpermitsmultiplediagnoses. JAmDentAssoc.1992;123:47---54.
29.HelkimoM.Studiesonfunctionanddysfunctionofthe masti-catorysystem.II:indexforanamnesticandclinicaldysfunction andocclusalstate.SvenTandlakTidskr.1974;67:101---21.
30.FrictonJR,SchiffmanEL.Thecraniomandibularindex:validity. JProsthetDent.1987;58:222---8.
31.Fonseca DM, Bonfate G, Valle AL, et al. Diagnóstico pela anamnesedadisfunc¸ãocraniomandibular.RevGauchaOdontol. 1994;42:23---8.
32.OkesonJP.AmericanAcademyofOrofacialPain.Orofacialpain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chi-cago:Quintessence;1996.
33.StegengaB,deBontLG,deLeeuwR,etal.Assessmentof mandi-bularfunctionimpairmentassociatedwithtemporomandibular jointosteoarthrosisandinternalderangement.JOrofacPain. 1993;7:183---95.
34.DinizMR,SabadinPA,LeiteFP,etal.Psychologicalfactors rela-tedtotemporomandibulardisorders:anevaluationofstudents preparingforcollegeentranceexaminations.ActaOdontol Lati-noam.2012;25:74---81.
