opoj I BOJHOCAHHTETCKI1 TIPErJlE,l{ CrpaHa53 UDC 616.61:616.379--008.64
Znacaj peritoneumske dijalize u lecenju
dijabetesne nefropatije
Doko Maksic
Vojnomedicinska akademija, Klinika za nefrologiju, Beograd
K Ijuc n e r e c i :
Key words:
dijabeticke nefropatije; dijaliza, peritonealna; hemodijaliza; transplantacija bubrega; bolest, progresija.
diabetic nephropathies; peritoneal dialysis; renal dialysis; kidney transplantation; disease progression.
Uvod
Uprkos primeni najnovijih dostignuca na polju uspo-renja progresije dijabetesne nefropatije, ona i dalje ostaje znacajan uzrok terminalne bubreine insuficijencije i razlog za lecenje metodama za zamenu bubreine funkcije. U Jugo-slaviji je dijabetesna nefropatija uzrok terminalne hronicne bubrezne insuficijencije (HBI) kod 7% bolesnika lecenih hemodijalizom i kod 20% lecenih peritoneumskom dijali-zorn(1).
U visoko razvijenim zemljama sveta, posebno Sjedi-njenim Americkim Driavama (SAD), dijabetesna nefropati-ja je vodeci uzrok nastanka terminalne HBI, tako da je36% bolesnika koji pocinju lecenje dijalizom iz ove grupe (2). Pravovremena transplantacija bubrega, odnosno simultana transplantacija bubrega i pankreasa u lecenju bolesnika sa terrninalnom fazom dijabetesne nefropatije, pruia brojne prednosti u odnosu na lecenje dijalizom. Uprkos tome, sarno 1,7% bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom podvrgnuto je u naSoj zemlji transplantaciji tokom 1999. god. sto je u od-nosu na25%u SAD, bez obzira na razlicitost u prevalenciji ovog entiteta, nedovoljno (I, 2). Petogodisnje prezivljava-nje bubreznog alografta kod bolesnika sa dijabetesnom nef-ropatijom i drugim bubreinim bolestima ne razlikuje se znacajno.
Prezivljavanje bolesnika sa dijabetesnom nefropati-jom kod kojih je uradena transplantacija bubrega, iii simul-tana transplantacija bubrega i pankreasa, znacajno je bolje u odnosu na prezivljavanje tih bolesnika lecenih bilo kojom metodom dijalize (2).
Dakle, u svim onim stanjima kod kojih iz objektivnih razloga nismo u mogucnosti da uradimo predijaliznu trans-plantaciju predstoji nam priprema bolesnika za aktivno le-cenje jednom od dijaliznih metoda - peritoneumskom dijali-zorn (PD)iiihemodijalizom (HD).
Prednosti i mane peritoneumske dijalize
Zahvaljujuci brojnim inovacijama u pogledu kvalite-ta sistema za dijalizu i dijaliznih rastvora, uvodenju novih pufera, redukciji stope peritonitisa, uvodenju automatske peritoneumske dijalize, podizanju nivoa adekvatnosti dija-lize - peritoneumska dijaliza je u lecenju bolesnika sa di-jabetesnom nefropatijom postala ravnopravna metoda lecenja hemodijalizi (1, 3). Smrtnost bolesnika sa dijabe-tesnom nefropatijom tokom prve godine lecenja peritone-umskom dijalizom i hemodijalizom drasticno je smanjena. Uprkos tome, u odnosu na bolesnike koji nemaju secernu bolest, ona je mnogostruko veca. Skoro 50% ovih boles-nika ne prezivi dye godine lecenja peritoneumskom dijali-zorn iii hemodijalizom, a sarno 20%ih je psihosocijalno i radno rehabilitovano (4, 5). Pome'nuti podaci namecu ve-liku odgovornost u izboru najboljeg dijaliznog modaliteta lecenja, koji ce bolesniku omoguciti bolje potencijalno prezivljavanje i bolji kvalitet zivota.
Poznati problemi sa preparacijom krvnih sudova za hemodijalizu, peritoneumsku dijalizu u mnogim slucajevi-rna stavljaju u prvi plan kao metodu izbora u lecenju boles-nika sa dijabetesnom nefropatijom. Implantacija katetera za peritoneumsku dijalizu klasicnom hirurskom iii
CrpaHa 54 BOJHOCAHI1TETCKI1 TIPE[JIE.ll: opoj I
skom tehnikom uspesna je u najvecem broju bolesnika i nije povezana sa vecom incidencijom infektivnih i neinfektivnih komplikacija u odnosu na druge grupe bolesnika na perito-neumskoj dijalizi. Naime, incidencija infekcija izlaznog me-sta katetera i tunela, njihova tezina i ishod ne razlikuju se znacajno u odnosu na ostale bolesnike lecene ovom meto-dom (2,5).
Sledeca prednost peritoneumske dijalize u odnosu na hemodijalizu, je mogucnost kontinuisane ultrafiltracije, bez brzih promena u ukupnom volumenu i elektrolitnom sasta-vu, 8tO je od velikog znacaja za izbegavanje epizoda hipo-tenzije i dobru regulaciju arterijske hiperhipo-tenzije.
Rezidualna bubrezna funkcija kod bolesnika sa dijabe-tesnom nefropatijom odrzava se znacajno duze na peritone-umskoj dijalizi nego na hemodijalizi, tako da nije retko da bolesnici imaju rezidualnu diurezu i po 5 godina (6).
Mogucnost intraperitoneumske primene insulina bole-snicima pruza njegovo kontinuirano i sigurno delovanje, sa manje oscilacija nivoa secera u krvi, rede epizode hipogli-kemije i bolju kontrolu lipidnog statusa (2, 7).
Za razliku od pomenutih prednosti, u odnosu na he-modijalizu, peritoneumska dijaliza ima i neke znacajne ma-ne koje ogranicavaju njenu j08 siru primenu.
Iako je stopa peritonitisa znacajno smanjena zahva-Ijujuci svim inovacijama na polju sistema i rastvora za pe-ritoneumsku dijalizu, peritonitis je i dalje znacajan uzrok morbiditeta i gubitka ove metode lecenja. Dalji problem predstavljaju kontinuirani gubitak proteina preko trbusne maramice i stalna apsorpcija glukoze iz dijaliznog rastvo-ra, sto moze uticati na pogorsanje nutricionog statusa, od-nosno dovesti do gojaznosti, hipertrigliceridemije i ubrza-nog razvoja ateroskleroze sa posledicnim vaskularnim problemima.
Ultrafiltraciona slabost tip-l usled visokih transport-nih karakteristika peritoneumske membrane takode zna biti cest problem kod dijabeticara na peritoneumskoj dijalizi.
Od primene biokompatibilnih rastvora za peritoneum-sku dijalizu, zamene glukoze kao glavnog osmolskog sreds-tva aminokiselinama, polimerima glukoze, glicerinom i dr., uvodenja automatske peritoneumske dijalize (APD) sa svim svojim modalitetima ocekuje se da ce negativni efekti me-tode biti znacajno umanjeni, a samim tim peritoneumska di· jaliza uciniti dugotrajnijom i adekvatnijom (2, 3, 7).
Kada zapoceti peritoneumsku dijalizu?
VeCina istraiivaca i radnih grupa daju prvenstvo zapo-cinjanju peritoneumske dijalize ranije kod bolesnika sa di-jabetesnom nefropatijom u odnosu na druge grupe bolesni-ka, tj. pri vrednostima kIirensa kreatinina ispod 15 mllmin.
Pravovremeno zapoCinjanje dijalize (Kt/V<2), postup-nim povecanjem broja izmena i volumena punjenja, u odno-su na kasno zapocinjanje, nosi dobro poznate brojne medi-cinske i ekonomske prednosti - bolje prezivljavanje u prvoj godini lecenja, manji komorbiditet, kao i nize troskove le-cenja (I, 8).
Izbor metode dijalize
Kontinuisana ambulalorna peritoneumska dijaliza (KAPD) je najsire upolrebljavana metoda peritoneumske di-jalize u lecenju bolesnika sa dijabelesnom nefropalijom. Nakon procene lransportnih karakterislika membrane i uvi-da u rezidualnu bubreznu funkciju, individualno se planira broj izmena i volumen punjenja, kao i koncentracija gluko-ze u njima. Obuka za samostalno izvodenje KAPD je krat-ka, a posebni izumi (ultravioletni boksovi, Y set, Oreopou-los-Zellerman konektor) omogucavaju i slepim bolesnicima samostalnost i sigurnost u njenom izvodenju . Adekvatna nedeljna doza KAPD, izrazena nedeljnim Kt/V ureje mora biti najmanje 2,0, odnosno klirensom kreatinina 601/1 ,73m2 (DOQl preporuka br.15). Rezultali CANUSA studije potvr-dili su povezanosl adekvatne doze peritoneumske dijalize i prezivljavanja bolesnika na ovoj metodi lecenja (2).
APD po metodama kontinuisane ciklicne peritoneum-ske dijalize (KCPD), odnosno nocne intermitentne perito-neumske dijalize (NlPD) predstavlja danas najpopularniju metodu lecenja medu bolesnicima koji pocinju lecenje peri-toneumskom dijalizom. Kao metoda kucne dijalize koja se izvodi nocu dok bolesnik spava, APD omogucava radno sposobnim bolesnicima maksimalnu radnu i psiho-socijalnu rehabilitaciju. Veci broj kraCih izmena, sa volumenima pu-njenja od 1,5 do 2,5 litara, znacajno smanjuje ucestalost komplikacija vezanih za povisen intraabdominalni pritisak, a manja apsorpcija glukoze iz dijaliznog rastvora tokom br-iih izmena olaksava glikoregulaciju jublaiava metabolicke poremecaje. Usled manjeg broja konekcija i podizanja od-brambenih snaga peritoneumske membrane, incidenca peri-tonitisa pri ovoj metodi znacajno je manja u odnosu na KAPD. Transportne karakleristike peritoneumske membra-ne i nivo rezidualmembra-ne bubrezmembra-ne funkcije odreduju potrebu za dodatnim dnevnim izmenama radi postizanja sto boljih pa-rametara adekvatnosti dijalize i dnevne ultrafiltracije.
Adekvatna nedeljna doza za bolesnike na KCPD izra-zena kroz Kt/V ureje je 2,1, odnosno klirensom kreatinina 631.Za NIPD, s obzirom na to da ona ne podrazumeva do-datnu dnevnu izmenu, ove vrednosti su vise i iznose za Kt/V ureje 2,2, odnosno za klirens kreatinina 66 I (2, 5).
Znacaj dobre kontrole nivoa secera u krvi i putevi primene insulina
Epoj I BOJHOCAHI1TETCKI1 nPErnE.lJ. CrpaHa 55
Glikozilovani hemoglobin C (HbA1C) je najbolji po-kazatelj kvaliteta glikoregulacije kod bolesnika na peritone-umskoj dijalizi. Ciljne vrednosti HbA\C su 7% ili nize, a vrednosti seeera u krvi oko 150mg/dl.
Adekvatnu kontrolu nivoa seeera u krvi bolesnici sa dijabetesom na peritoneumskoj dijalizi postizu samo insuli-nom u 86%, kombinacijom isulina i peroralnih hipoglike-mika u 2%; samo oralnim hipoglikernicima u 4%, odnosno samo dijetom u 8% slucajeva (2, 5, 7).
Najcesee primenjivani put primene insulina danas je intraperitoneumski. On omogueava kontinuiranu i sigurnu resorpciju insulina fizioloskim putem kroz portnu vensku cirkulaciju, a njegovim metabolizmom u jetri znacajno se smanjuje hiperinsulinemija u perifernoj cirkulaciji, sto pozi-tivno utice na korekciju lipidnog statusa i smanjenje rizika nastanka ateroskleroze. Takode, itraperitoneumska primena insulina je praeena manjim varijacijama koncentracije seee-ra u krvi i redim stanjima hipoglikemije u odnosu na supku-tanu primenu. Usled slicnosti izmedu intraperitoneumski primenjenog insulina i sekrecije insulina kod zdravih osoba, kontrola seeera kod bolesnika na KAPD je bolja u odnosu na bolesnike na hemodijalizi (4, 7).
Ranija iskustva ukazivala su na mogucnost da intra-peritoneumska primena insulina moze biti povezana sa veeom incidencom peritonitisa u odnosu na bolesnike na supkutanoj terapiji. Rezultati prospektivnih studija opovr-gli su ovu hipotezu i pokazali da se incidenca peritonitisa kod bolesnika lecenih supkutanom i intraperitoneumskom primenom insulina ne razlikuje znacajno (1,03, odnosno 1,06 epizoda).
Identicni rezultati dobijeni su i kod slepih bolesnika na supkutanoj i intraperitoneumskoj terapiji insulinom, iz cega je proistekla hipoteza0 baktericidnim svojstvima
intraperi-toneumski primenjenog insulina (2, 5).
U autopsijskom materijalu kod bolesnika lecenih in-traperitoneumskom primenom insulina zapazena je u veli-kom procentu supkapsularna nekroza masnog tkiva jetre. Znacaj i posledice ovakvog nalaza nisu jasne i zahtevaju dalje pracenje (2). Doze intraperitoneumski primenjenog insulina, u odnosu na supkutanu, veee su cesto i za 100%. Prilikom promene supkutanog u intraperitoneumski put davanja insulina, ukupnu dozu datu supkutano treba ras-porediti na cetiri, odnosno pet del ova, shodno broju izme-na, stirn da je doza za vecernju izmenu umanjena za 30-50% radi izbegavanja noenih hipoglikemija. Ubrizgan u kesu za peritoneumsku dijalizu kroz poseban medicinski nastavak, kristalni insulin se razreduje oko 2000 puta i zbog malog koncentracionog gradijenta sporo difunduje kroz kapilare peritoneuma u portnu cirkulaciju. Sarno 60% insulina tokom 4-5 casovne izmene biva apsorbovano i bioraspolozivo.
Potrebe za insulinom medu bolesnicima su razliCite, a na njih uticu tip secerne bolesti, senzitivnost bolesnika na insulin, prihvatanje insulina u limfotok, transportne karakte-ristike peritoneumske membrane, koje ujedno odreduju i koliCinu apsorbovane glukoze po izmeni.
Bolesnici sa insulin zavisnom seeernom boleseu zah-tevaju manje doze insulina od onih sa insulin nezavisnom formom bolesti (4, 5, 7) .
Kod bolesnika na APD (NIPD, KCPD), gde se celo-kupan iii najveei deo dijalize zavrsava noeu dok bolesnik spava, terapija insulinom se bazira na kombinaciji supkuta-ne i intraperitosupkuta-neumske primesupkuta-ne. Tokom dana obicno se da-je supkutana doza dugodelujueeg insulina, a noeu, tokom automatskih izmena, odgovarajuea doza kristalnog insulina u svaku kesu (2) .
Klini~ki rezultati
Kontrola krvnog pritiska
Zahvaljujuei kontinuisanoj ultrafiltraciji tokom KAPD i odstranjenju viska natrijuma, veeina bolesnika na ovoj me-todi dobro regulise svoju telesnu tezinu i arterijsku hi per-tenziju. Bolesnici na KAPD ultrafiltracijom odstranjuju dnevno oko 1-1,5 litara ultrafiltrata, koji sadrii oko 132-198 mEq natrijuma. Neunosenje dovoljnih kolicina so-li hranom cest9 dovodi do arterijske hipotenzije, koja dobro reaguje na liberalizaciju unosa soli.
Za razliku od KAPD, bolesnici na APD (KCPD INIPD) zbog intermitentnosti tehnike i manjeg gubitka nat-rijuma ultrafiltracijom teie regulisu arterijsku hipertenziju. Oni ujedno cesto zahtevaju redukciju unosa i soli i tecnosti, uz striktnu kontrolu telesne tezine (8-10).
Koristi od spore i kontinuisane ultrafiltracije tokomKAPD
Tokom uobicajenog cetvorocasovnog trajanja hemodi-jalize na relativno brz nacin odstranjuju se veliki ultrafiltra-cioni volumeni (4-5 I), sto kod veeine bolesnika sa seeer-nom boleseu dovodi do gubitka tecnosti intravaskularno i ozbiljne hipotenzije. Kod bolesnika sa ishemijskom boleseu srca, mozga, iIi boleseu perifernih arterija, hipotenzija moze provocirati nastanak ireverzibilnih ishemijskih komplikaci-ja, kao sto su akutni infarkt miokarda iii mozga. Nasuprot bolesnicima na hemodijalizi, bolesnici na KAPD usled spo-re i kontinuisane ultrafiltracije spo-rede imaju probleme sa arte-rijskom hipotenzijom (9).
Rezidualna bubreina funkcija
zapaljenja-inter-CrpaHa56 BOJHOCAHHTETCKH ITPErnE,lJ; lipoj I
leukina-I i tumor nekrozis faktora (IL-I, TNFa ), preostala
bubrema funkcija na zadovoljavajueem nivou sacuva se i do 5 godina (2, 6).
Tokom vodenja bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom radi sto duieg ocuvanja preostale rezidualne bubrezne funkci-je treba izbegavati primenu nefrotoksicnih lekova, kontrastne pretrage i pravovremeno leciti sva stanja koja mogu dovesti do hipoperfuzije i ishemijske lezije nativnih bubrega.
Problemi sa vidom
Veeina bolesnika sa insulin zavisnim dijabetesom pre zapoCinjanja aktivnog lecenja peritoneumskom dijalizom ima ireverzibilne lezije na retini. Sem dobre glikoregulacije, kontrole arterijske hipertenzije i hipervolemije, veeina bole-snika zahteva i hirursko lecenje - vitrektomiju i panretinalnu fotokoagulaciju. KAPD, u odnosu na intermitentne tehnike peritoneumske dijalize i hemodijalizu, ima prednosti u ocu-vanju i stabilizaciji preostalog vida s obzirom na to da naj-manje provocira ishemiju retine (2).
Kardiovaskularne bolesti
Bolesti srca i krvnih sudova tipa mikro i makroangio-patije najcesei su uzrok morbiditeta i mortaliteta bolesnika sa dijabetesnom nefropatijom na aktivnom lecenju peritone-umskom dijalizom.
Najcesei faktori rizika za bolesti srca i krvnih sudova, sem osnovne bolesti, su; arterijska hipertenzija, anemija, hi-pertrofija miokarda leve komore, hipoalbuminemija, disli-pidemija, losa kontrola metabolizma kalcijuma i fosfora, hi-perhomocistienemija, nedostatak vitamina E i pusenje.
Ehokardiografske studije ukazuju da samo 16% boles-nika koji pocinju lecenje peritoneumskom diajalizom ima normalan ehokardiografski nalaz.
Koncentricna hipertrofija miokarda registruje se kod 45% bolesnika, 28% ima dilataciju leve komore, a 16% sis-tolnu disfunkciju. Ranom primenom humanog eritropoetina, lecenjem arterijske hipertenzije angiotensin-konvertujuei enzim (ACE) inhibitorima i antagonistima kalcijuma, uz re-savanje hemodinamskih cinilaca koji potenciraju nastanak srcane slabosti, moze se postiCi parcijalna regresija hipertro-fije miokarda leve komore.
Terapija koronarne okluzivne bolesti podrazumeva primenu konzervativne, palijativne i invazivne terapije . Bo-lest malih krvnih sudova donjih ekstremiteta, sa posledic-nim ishemijskim promenama i gangrenom, relativno su cest problem bolesnika na KAPD. Kljucni problem u ocuvanju adekvatne cirkulacije u donjim ekstremitetima predstavlja apstinencija od pusenja, izbegavanje epizoda hipotenzije i lecenje hiperlipidemije (2, 4, 8, 10).
Metabolicki i nutricioni problemi
Svakodnevni gubitak proteina, aminokiselina, polipep-tida i vitamina dijaliznom tecnoseu daje znacajan doprinos morbiditetu i sporoj rehabilitaciji bolesnika sa dijabetesom na peritoneumskoj dijalizi.
Ovaj problem posebno je bitan za pothranjene bolesni-ke, sa brojnim prateCim oboljenjima, koja potenciraju slab apetit i katabolizam.
Dnevni gubici aminokiselina kreeu se do 2,5 g, a pro-teina i do 8 g. Za vreme peritonitisa ovi gubici se visestruko uveeavaju i u kombinaciji sa neadekvatnom ishranom mogu prouzrokovati tesku hipoproteinemiju, hipoalbuminemiju i snizenje koncentracije imunoglobulina. Zbog toga u tezim i prolongiranim epizodama peritonitisa treba razmotriti ranu primenu parenteralne ishrane (2, 4, 7).
Kontinuisana apsorpcija glukoze za vreme KAPD mo-ze pogorsati vee postojeeu hipertrigliceridemiju, koja je najcesei lipidni poremeeaj bolesnika u predijaliznoj i dijali-znoj fazi. Prevalenca hipertrigliceridemije kod bolesnika na dugogodisnjem KAPD je do 80%, a hiperholesterolemije 15-30%. Serumska koncentracija insulina u direktnoj je ko-relaciji sa nivoom serumskih triglicerida. Bolesnici sa hipe-rinsulinemijom, bilo endogenog iii egzogenog porekla, ima-ju znacajno izraZeniji problem hipertrigliceridemije (3, 10).
Peritonitis
Peritonitis je znacajan uzrok morbiditeta i mortaliteta bolesnika sa dijabetesom na peritoneumskoj dijalizi. Dugo-godisnje iskustvo ukazuje da u pogledu uzrocnika, inciden-ce, tezine klinicke slike, odgovora na antibiotsku terapiju, duzine njenog trajanja i reperkusija po membranu, nema ve-eih razlika izmedu bolesnika sa i bez dijabetesa (2, II,12).
Tokom peritonitisa poveeava se apsorpcija glukoze kroz peritoneumsku membranu, sto je propraeeno hipergli-kemijom i poveeanim potrebama za insulinom. Nije redak ni problem hipoglikemije sa istim dozama insulina zbog slabije i neredovne ishrane. Sve ovo nameee potrebu stroge kontrole seeera za vreme akutnog peritonitisa i blagovreme-ne korekcije doza insulina. Geblagovreme-neralno, peritonitis lecen prema vazeCim preporukama ima dobru prognozu u pogledu ishoda i sarno 2-5% bolesnika nakon tezih formi peritoniti-sa, ukljucujuei i mikoticni, mora da promeni metodu aktiv-nog lecenja (II, 12).
Potrebe za bolnickim leeenjem
Zbog brojnih komplikacija koje prate seeernu bolest di-jabeticari na peritoneumskoj dijalizi zahtevaju cesce bolnicko lecenjeUodnosu na druge bolesnike. Ucestalost i duiina
bol-nickog lecenja ne zavisi znacajno od tipa dijabetesa, kao ni od metoda dijalize - peritoneumske iii hemodijalize (I).
Zakljucak
Bolesnici sa dijabetesnom nefropatijom u faziHBI za-htevaju multidisciplinarno vodenje i lecenje, koje u termi-nalnoj fazi ukljucuje i aktivno lecenje dijalizom i transplan-tacijom.
lipoj I BOJHOCAHMTETCKM flPErJIE.n: C'rpaHa 57 bolesnicima koji ne boluju od secerne bolesti, dijabeticari
imaju mnogostruko veci mortalitet na dijalizi, a vodeci uz-rok su kardiovaskularne bolesti.
Zahvaljujuci nekim prednostima peritoneumske dijali-ze, u odnosu na hemodijalizu, kao !lto su intraperitoneumska primena insulina, dufe ocuvanje rezidualne bubrezne funk-cije, kontinuisana i ravnomerna ultrafiltracija, rede epizode hipotenzije, bolje prezivljavanje mladih insulin zavisnih
di-jabeticara, peritoneumska dijaliza je danas postala ravnop-ravna metoda hemodijalizi u integrisanom programu lecenja ovih bolesnika. Dobra funkcija mokracne besike, znacajno rede obolevanje od hepatitisa B i C, reda senzibilisanost na HLA antigene, Cini bolesnike na peritoneumskoj dijalizi idealnim kadidatima za predstojecu transplantaciju bubrega, odnosno bubrega i pankreasa (14).
LITERATURA
1. Dukanovic Lj, RadovicM. Annual Report on treatment by dialises and renal transplantation in Yugoslavia in 1999. Beograd: Klinicki centar Srbije; 200I. (in Ser-bian)
2. Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K, editors. Text-book of peritoneal dialysis. 2nd ed. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers; 2000.
3. Van Biesen W. Vanholder R, Lameire N. The role of peritoneal dialysis as the first-line renal replacement modality. Perit Dial Int 2000; 20(4): 375-84.
4. Brady RH, Wilcox SC, editors. Therapy in nephrology and hypertension. Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders Company; 1999.
5.
Walker RJ. Early start dialysis in diabetic nephropathy. Perit Dial Int 1999; 19(2 suppl): S219-21.6. Singhal MK, Bhaskaran S, Vidgen E, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Rate of decline of residual re-nal function in patients on continuous peritoneal dialy-sis and factors affecting it. Perit Dial Int 2000; 20(4): : 429-38.
7. Williams P, Mariott J, Coles G, Stead R, Tranaeus A, Hopwood AM, et al. Insulin efficacy with a new bicar-bonatenactate peritoneal dialysis solution. Perit Dial Int 2000; 20(4): 467-9.
8. Silaruks S, Sirivongs D, Chunlertrith D. Left ventricu-lar hypertrophy and clinical outcome in CAPD pa-tients. Perit Dial Int 2000; 20(4): 461-6.
9. Lameire N, Van Biesen W. Importance of blood pres-sure and volume control in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2001; 21(2): 206-11.
10. Wang MC, Tseng CC, Tsai WC, Huang JJ. Blood pres-sure and left ventricular hypertrophy in patients on dif-ferent peritoneal dialysis regimens. Perit Dial Int 2001; 21(1): 36-42.
11. Vas SI, Keane WF. Treatment of peritonitis: update or new course. Perit Dial Int 2000; 20(4): 384-5.
12. Keane WF, Bailie GR, Boeschoten E, Gokal R, Golper TA, Holmes CJ, et al. Adult peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendation: 2000 update. Perit Dial Int 2000; 20(4): 396-411.
13. Thodis E, Passadakis P, Vargemezis V, Oreopoulos DG. Peritoneal dialysis: better than, eljual to, or worse than hemodialysis? Data worth knowing before choos-ing a dialysis modality. Perit Dial Int 2001; 21(1): : 25-35.
14. Hrvaeevic R, Maksic D, AleksicS, Radojevic M, Vel-jane/c Lj, /gnjatovic Lj. Renal transplantation in pa-tients on peritoneal dialisys. Srp Arh Celok Lek 1998; 126(1suppl): 82-4. (in Serbian)
Rad je primljen 30. X 2001. god.
Correspondence to: Doko Maksic, Vojnomedicinska akademija, Klinika za nefrologiju; Crnotravska 17, 11040 Beograd,
