Jović N. Vojnosanit Pregl 2002; 59(4): 363−367.
UDC 617.52:616−001.45
Rekonstrukcija defekata lica nastalih
ratnim ranjavanjem vaskularizovanim
peteljkastim režnjevima galee
i parijetalne kosti
Nebojša Jović
Vojnomedicinska akademija, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju, Beograd
Defekti lica koji nastaju kao posledica ratnih povreda predstavljaju veliki problem za zadovoljavajuću rekonstrukciju. U primarnoj hirurškoj obradi ratnih rana maksilofaci-jalne regije postoji princip minimalnog debridmana koštanih struktura i mekih tkiva. Posle 2-3 meseca od povrede tkiva su spremna da se načini konačna rekonstrukcija defekata. Tkivo oko defekta uvek je slabo vaskularizovano i ožiljno promenjeno. U ta-kvim situacijama, radi rekonstrukcije, moramo upotrebljavati režnjeve koji imaju svoju vaskularizaciju.U ovom radu, kod 15 povređenih, predstavljene su mogućnosti prime-ne peteljkastih režnjeva galee i galee-paritalprime-ne kosti u rekonstrukciji defekata kostiju i mekih tkiva lica nastalih kao posledica ratnog ranjavanja. Primena ovih režnjeva daje dobre funkcionalne i estetske rezultate, te se preporučuje u slučaju manjih defekata li-ca i vilili-ca kada su ivice defekata slabo vaskularizovane.
K lj učn e r eči : lice, povrede; maksilofacijalne povrede; hirurgija, operativna, procedure; režnjevi, hirurški; medicina, ratna.
Uvod
Rekonstrukcija defekata mekih tkiva, kao i kostiju lica i vilica jedan je od najvećih izazova sa kojima se rekon-struktivni hirurg može sresti.
Mnoge hirurške tehnike i materijali korišćeni su za re-konstrukciju defekata lica. Defekti mekih tkiva rešavani su: slobodnim i lokalnim kožnim, kao i dermoadipoznim, pe-teljkastim i slobodnim vaskularizovanim režnjevima (1, 2). Defekti kostiju nadoknađivani su slobodnim (avaskular-nim), peteljkastim ili vaskularizovanim režnjevima (1−3).
Poseban problem su defekti lica nastali ratnim ranjava-njem jer su u tim slučajevima zahvaćene velike površine, a okolina rane je ožiljno promenjena (1, 2). Primenom petelj-kastih ili vaskularizovanih režnjeva u rekonstrukciji defeka-ta lica nasdefeka-talih ratnim ranjavanjem dobijaju se bolji rezuldefeka-tati nego upotrebom avaskularnih (1−5).
Avelar i Psillkis su 1981. godine prvi primenili petelj-kasti režanj galee u rekonstrukciji defekata mekih tkiva lica (6), a Cutting 1984, Psillakis 1986. i Casanova 1986. godine
spoljnu tabulu parijetalne kosti i galeu za rekonstrukciju de-fekata kostiju lica (4, 6).
Na Klinici za maksilofacijalnu hirurgiju VMA u perio-du od 1993. do 1999. godine kod 15 povređenih sa defekti-ma mekih i koštanih struktura lica učinjena je rekonstrukci-ja peteljkastim režnjem galee i/ili galee i parijetalne kosti.
Metode
Na Klinici za maksilofacijalnu hirurgiju VMA u perio-du od 1993. do 1999. godine kod 9 osoba povređenih min-skoeksplozivnim sredstvima i 6 povređenih projektilima, sa defektima mekih i koštanih tkiva lica, primenjena je metoda rekonstrukcije pomoću peteljkastih režnjeva: galea i/ili ga-lee i spoljnje tabule parijetalne kosti.
veličine 2×3 cm. Kod četvoro povređenih postojao je defekt mekih tkiva obraznog predela, a kod jednog zigomatične kosti i poda orbite.
Peteljkasti režanj galee priprema se tako što se nakon reza u temporalnoj regiji uradi subfolikularna preparacija a.temporalis superfitialis do predela gornjeg pripoja m.tem-poralis gde se preseče, a zatim se oko nje prepariše galea u širinu koliko je potrebna. Koža lica se podminira i kroz na-činjeni tunel galea se provuče do željenog mesta.
Sl. 1 − Vaskularizacija galealnog (a) i galeoparijetalnog (b) režnja
Peteljkasti režanj sastavljen od spoljnje tabule parije-talne kosti i galee priprema se na isti način kao kod pred-hodnog režnja tako što se uradi preparacija a.temporalis su-perfitialis, a zatim se učini osteotomija spoljnje tabule pari-jetalne kosti i ona se zajedno sa galeom izdvoji i mobiliše, a zatim se postavi na željeno mesto.
Kod pet povređenih sa defektima kostiju lica, takođe, su funk-cionalni i estetski rezultati bili dobri. Kod pet povređenih sa koštanim defektima rađene su dodatne korektivne hirurške in-tervencije. Kod njih je zbog delimične osteolize koštanog re-žnja ili zbog nezadovoljavajućih estetskih rezultata rađena do-datna hirurška rekonstrukcija osteotransplantatom sa ilijačne kosti. Kod jednog povređenog zabeležena je infekcija na do-nornom mestu, koja je uspešno rešena antibiotskom terapijom.
Diskusija
Rekonstrukcija defekata lica najuspešnije se postiže tki-vom iz neposredne okoline (7). Međutim, kod defekata lica nastalih ratnim ranjavanjem u primarnoj hirurškoj obradi vrši se debridman i rekonstrukcija defekata od tkiva koja su ostala vitalna. Nakon saniranja infekcije i restitucije tkiva pristupa se konačnoj rekonstrukciji. Defekti nastali ratnim ranjavanjem su opsežni, a okolina je ožiljno promenjena te predstavlja ne-povoljnu sredinu za prihvat režnjeva (8).
Za rekonstrukciju defekata mekih tkiva lica upotreblja-vaju se slobodni kožni transplantati, lokalni kožni i kožno-mišićni režnjevi (m.temporalis, m.platisma, m.sternocleido-mastoideus, m.pectoralis major, galea), kao i slobodni va-skularizovani režnjevi (podlakatni i skapularni) (1, 2).
Kod četvoro povređenih sa defektom u predelu obraza primenjen je u rekonstrukciji režanj galee sa vaskularnom peteljkom na a.temporalis superficialis. Avelar i Psillakis su 1981. godine prvi put primenili ovaj režanj kao peteljkasti na zadnjoj aurikularnoj i površnoj temporalnoj arteriji. Do 1988. godine primenili su 15 ovakvih režnjeva baziranih na površnoj temporalnoj arteriji u rekonstrukciji defekata me-kih tkiva lica sa zadovoljavajućim rezultatima kod 66% operisanih (6).
a) b) c) d)
Fukuta, u svojim istraživanjima kod 16 povređenih, napominje da ovaj režanj ima ograničenu veličinu, te da se samo defekti mekih tkiva do 40 cm3 mogu zadovoljavajuće nadoknaditi (9).
Musouas navodi da se režnju može dodati i temporalni mišić ako je defekt veći (2).
Potparić i grupa autora navode u svojoj studiji da dis-talni delovi režnja galee imaju sumnjivu vaskularizaciju, te da u preparaciji ne treba ići dalje od gornjeg pripoja tempo-ralnog mišića, a ako je za rekonstrukciju defekata lica po-trebno više materijala, treba se opredeliti za slobodne va-skularizovane režnjeve (10).
Kod četvoro povređenih sa defektima obrazne regije primenjeni peteljkasti režanj galee dao je zadovoljavajuće funkcionalne i estetske rezultate.
Kost za rekonstrukciju defekata kosti lica i vilica mora biti dovoljno jaka, dobro oblikovana i dobro učvršćena na ivicama defekta. Kranijalne kosti su najbolje za rekonstruk-ciju defekata lica zato što mogu biti vaskularizovane i što su membranozne a to ih čini superiornijim u odnosu na enhon-dralne koštane režnjeve (2, 5).
Miller i Konig su 1890. godine prvi primenili kranijal-ni koštakranijal-ni režanj kao osteokutakranijal-ni, a kao peteljkasti Jones 1933. godine (11). Ovaj režanj kao osteomiokutani Conley je primenio 1972, a McCarthy i Zide 1984. godine kao ko-štano-mišićno-fascijalno-periostealni (12, 13).
McCarthy i Zide su preoblikovali svoj režanj 1986. go-dine u koštano-fascijalno-periostealni (14).
Površnu temporalnu arteriju kao hranilju ovog režnja opisali su mnogi autori (Conley 1972, Cutting 1984, Abul Hassan 1986, Casanova 1986). Spoljnja tabula parietalne kosti ishranjena je perforatorima površne temporalne arteri-je (4, 6, 12, 15).
Većina autora slaže se da ovaj režanj treba primenjiva-ti kod manjih koštanih defekata srednje trećine lica i kontur-nih defekata donje vilice (16−19). Pri upotrebi ovog režnja mogu se pojaviti i prolazne sekvele: alopecija u predelu re-za, pareza frontalnih mišića i infekcija (1, 2).
Od 11 povređenih kod kojih smo učinili rekonstrukciju defekata kostiju kod 5 smo uradili reintervencije jer estetski rezultat nije bio zadovoljavajući. Radilo se o defektima zigo-matične regije kod 4 povređena i kod jednog na donjoj vilici većim od 3 cm. Od komplikacija zabeležena je jedna infekcija koja je sanirana adekvatnom antibiotskom terapijom.
Zaključak
Oba režnja su dobro ishranjena preko površne tempo-ralne arterije tako da je svih 15 primenjenih režnjeva pri-hvaćeno u nepovoljnoj sredini koja kod ratnih povreda po-stoji, tj. ivice defekata većinom su ožiljno promenjene, te su slabo vaskularizovane.
a) d)
b) c) e)
Sl. 3 − Ortopan − defekt kosti donje vilice u predelu angulusa sa leve strane (a), galeoparijetalni režanj (b), mobilisani galeoparijetalni režanj (c), ortopan − popunjen koštani defekt u predelu
L I T E R A T U R A
1. Choung PH, Nam IW, Kim KS. Vascularized cranial bone grafts for mandibular and maxillary reconstruction. The parietal osteofascial flap. J Craniomaxillofac Surg 1991; 19: 235−42.
2. Musolas A, Colombini E, Michelena J. Vascularized full-thickness parietal bone grafts in maxillofacial reconstruction: the role of the galea and superficial temporal vessels. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 261−7. 3. Munoz FI, Juncosa AM, Carrillo FO. Vascularized
parietal bone flaps. A new dimension in mandibular reconstruction. J Craniomaxillofac Surg 1990; 18: : 158−63.
4. Cutting CB, McCarthy JG, Berenstein A. Blood supply of the uppercranofacial skeleton: the search for composite calvarial bone flaps. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 603−10.
5. Zins JE, Whitaker LA. Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 778−85. 6. Casanova R, Cavalcante D, Grotting JC, Vasconez LO,
Psillakis JM. Anatomic basis for vascularized outer-table calvarial bone flaps. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 300−8.
7. Jović N, Cvetinović M, Mirković Z, Stošić S. Maxillofacial war injuries during the war in former Yugoslavia. Vojnosanit Pregl 1997; 54 (4 Suppl): : 9−12.
8. Jović N, Cvetinović M. Ratne povrede maksilofacijalne regije. In: Dragović M, Todorić M. Urgentna i ratna hirurgija. Beograd: Velarta; 1998. p. 291−305.
9. Fukuta K, Jackson IT, Collares MV, Har-Shai Y, Namiki Y. The volume limitation of the galeal temporalis flap in facial augmentation. Br J Plast Reconstr Surg 1991; 44: 281−4.
10. Potparić Z, Fukuta K, Colen LB, Jackson IT, Carraway JH. Galeo-pericranial flaps in the forehead: a study of blood supply and volumes. Br J Plast Surg 1996; 49: : 519−28.
11. Jones RW. The repair of scull defects by new pedicle bone graft operation. Br Medical Surg 1933; 6: 780−5. 12. Conley J. Use of composite flaps containing bone for
major repairs in the head and neck. Plast Reconstr Surg 1972; 7: 522−6.
13. McCarthy JG, Zide BM. The spectrum of calvarial bone grafting: introduction of the vascularized calvarial bone flap. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 10−8.
14. Jackson IT, Adham MN, Marsh WR. Use of the galeal frontalis myofascial flap in craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 905−10.
15. Abul-Hassan HS, von Drasek Ascher G, Acland RD. Surgical anatomy and blood supply of the fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg 1986; 77: : 17−28.
16. Tse DT, Goodwin WU, Johnson T, Gilberg S, Meldrum M. Use of galeal or pericranial flaps for reconstruction of orbital and eyelid defects. Arch Ophthalmol 1997; 115(7): 932−7.
17. Tighe JV. Restricted mandibular opening complicating intraoral galeal flap reconstruction and radiotherapy: case report. Br J Plast Surg 1996; 49: 187−9.
18. Choung PH. The auriculomastoid fasciocutaneous island flap: A new flap for orofacial reconstruction. J Oral Maxillofacial Surg1996; 54: 559−67.
19. Manganello-Souza LC. Reconstruction of frontonasal region with postauricular flap and calvarial bone split graft: case report. Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 23: : 276−8.
Rad je primljen 8. X 2001. god.
A b s t r a c t
Jović N. Vojnosanit Pregl 2002; 59(4): 363−367.
RECONSTRUCTION OF FACIAL DEFECTS AFTER COMBAT WOUNDING USING VASCULARIZED PEDICLED GALEAL AND PARIETAL BONY GRAFTS
surrounding tissues. Success of the reconstructive procedures is more certain if flaps with its own blood supply are used, either arterial or vascularized grafts from the other parts of body (by microvascular technique). This paper presents our experiences with galeal flap in reconstruction of facial soft tissue defects, as well as galea, together with external table of parietal bone in reconstruction of soft and bony tissues of maxillofacial region in 15 patients.
