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Acta Cirurgica Brasileira
Online version ISSN 16782674
biológico da neoplasia e assim , influir no prognóstico (SPRATT e SPJUT,1967 22; THYNNE, WEILAND, MOERTEL e SILVERS, 1980). 24
JASS, ATKIN, CUZICK, BUSSEY, MORSON, NORTHOVER e TODD (1986) 10 reconheceram a independência
estatística desta variável após estudo multifatorial de vários parametros morfológicos no câncer retal. Mais recentemente porém, ADACHI, MORI, KUROIWA, SUGIMACHI e ENJOJI (1989) 1 não conseguiram associar este parâmetro com melhores índices de sobrevivência ao estudarem neoplasias malignas coloretais.
O objetivo do presente trabalho é estudar, em uma série de doentes com tumores coloretais operados, os parâmetros anátomopatológicos que compõem a Classificação de DUKES e o padrão de crescimento da margem invasiva do tumor, relacionandoos ao prognóstico.
MÉTODO
Foram estudados 320 portadores de adenocarcinoma coloretais do Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Publico Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira (HSPEFMO), entre 1964 e 1980, submetidos a exerese considerada curativa de suas neoplasias.
Foram excluidos do estudo os enfermos com seguimento inferior a cinco anos, os que faleceram nos dois primeiros meses de pósoperatorio por complicações cirúrgicas e aqueles falecidos por causas não relacionadas à neoplasia.
O acompanhamento clínico desses doentes foi feito pela análise de seus prontuários e mediante contatos pessoais com os mesmos ou seus aparentados. O período máximo de acompanhamento foi de 295 meses e o mínimo de 3 meses.
Dos 320 doentes, 300 (93,75%) eram brancos, 10 (3,12%) eram pardos, 6 (1,88%) amarelos e 4 (1,25%) eram negros. A idade dos mesmos variou de 28 a 86 anos, com média de 58,1 anos.O sexo feminino foi o mais acometido pela doença 199 ( 62,2% ), que no sexo masculino incidiu em 121( 37,8 % ) doentes.
Foram efetuados os seguintes procedimentos operatórios : 64 colectomias direitas, 87 colectomias esquerdas, 14 sigmoidectomias, 96 amputações abdominoperineais de reto, 21 retocolectomias abdominais, 15 reto colectomias abdominoperineais, 16 transversectomias, 4 colectomias totais e 3 proctocolectomias totais. O estudo anátomopatológico foi realizado por uma patologista do mesmo hospital, que revisou todas as lâminas estocadas desconhecendo a evolução clínica dos doentes. Sempre que necessário , os blocos de parafina foram reprocessados para o estudo por hematoxilina e eosina. As lâminas foram estudadas em objetivas de pequeno (40 vezes), médio (100 vezes) e grande aumento (400 vezes).
A invasão neoplásica foi avaliada conforme atingisse até a submucosa, a muscular, a serosa e o tecido adiposo periintestinal respectivamente. Os tumores que não ultrapassaram a última camada do segmento em que se alojavam foram chamados de confinados à parede intestinal.
Os linfonodos foram estudados em relação ao seu comprometimento ou não pela neoplasia; em nove das peças ressecadas não foram encontrados nodos linfáticos.
A margem invasiva dos tumores foi analisada de acordo com os critérios de MING (1977) 15 que caracteriza o crescimento neoplásico pela presença dos padrões expansivo e infiltrativo.
Considerouse como DUKES A aquelas neoplasias que não atingiam a túnica externa do segmento intestinal; como DUKES B , as que se estendiam por toda a parede, atingindo inclusive a gordura adventícia e como DUKES C, aquelas com comprometimento dos linfonodos. O estadiamento anátomopatológico segundo DUKES classificou como A 44 (13,8%) das neoplasias, como B a 156 (48,8%) e como C a 120 (37,4% ) delas.
Para análise dos resultados deste trabalho foram utilizados testes estatísticos não paramétricos : qui ao quadrado e partição do quiquadrado ( COCHRAN, 19546 SIEGEL, 1975 21 e LEE, 1980 12 . Em todos os cálculos
adotouse um nível mínimo de significância de 95%. Os valores significantes foram assinalados com asterístico (*)
RESULTADOS
A sobrevivência de cinco anos, conforme o acometimento dos diferentes parâmetros morfológicos pode ser analisada na Tabela II.
Neoplasias que não ultrapassaram a túnica muscular da parede intestinal associaramse a um menor comprometimento dos linfonodos, como pode ser observado na Tabela III.
A correlação entre sobrevida, nível de invasão parietal e comprometimento dos linfonodos, permitiu concluir que o acometimento dos linfonodos de tumores que invadem a submucosa e a túnica muscular não impediu a sobrevida prolongada de seus portadores; o avanço neoplásico na parede intestinal, além daqueles limites, associouse a um maior número de enfermos com nodos linfáticos comprometidos e com menor sobrevida, conforme mostra a Tabela IV.
A sobrevida mostrouse sempre maior para os enfermos com o padrão de crescimento expansivo, em quaisquer dos níveis da parede intestinal, como é mostrado na Tabela VI.
Portadores de linfonodos livres associados ao padrão expansivo de crescimento neoplásico apresentaram os maiores índices de sobrevivência. Os menores foram observados naqueles enfermos com linfonodos
comprometidos associados ao padrão infiltrativo de crescimento tumoral (Tabela VIII).
O padrão expansivo de crescimento tumoral associouse ao estádio A da classificação de DUKES e o infiltrativo aos estádios B e C. A análise estatística destas associações mostrouse significante (Tabela IX).
A sobrevida dos doentes com este tipo de associação mostrouse sempre melhor na presença do padrão expansivo de crescimento neoplásico. A análise estatística destas associações foi significante no estádio B de DUKES (Tabela X).
DISCUSSÃO
Apesar dos avanços propedêuticos, a maioria dos enfermos com tumores coloretais tem suas neoplasias diagnosticadas e tratadas em adiantada fase evolutiva da doença.
O nível de penetração da neoplasia na parede intestinal é reconhecido como um dos mais importantes parâmetros prognósticos.
Os tumores limitados à submucosa são encontrados em pequeno número : 22 (2,6%) na experiência de
SPRATT e SPJUT (1967)22 , 4 (2,7%) na de SCHMITZMOORMANN, HIMMELMANN, BAUM, NILLES (1987) 20 e 11
(3,4%) no presente estudo (Tabela I)
Já aqueles que atingem o tecido adiposo periintestinal, constituemse na maioria dos tumores extirpados com intenção curativa; orçaram em 421 (50,4%), 108 (72%) e 230 (71,9%) respectivamente,na experiência dos autores já citados .
Considerando a grande maioria dos pacientes e na ausência de comprometimento extraintestinal, o limite divisório de importância prognóstica parece ser a invasão mesotelial (NEWLAND, CHAPUIS e SMYTH,1987 17; JASS e MORSON, 1987 11.
SPRATT e SPJUT (1967) 22 encontraram 35,1% dos tumores coloretais confinados a parede intestinal e SCHMITZMOORMANN e col. 28% (1987) 20. No presente estudo, 28,1% dos tumores situavamse no mesmo nível de invasão, valor semelhante aos relatados por aqueles pesquisadores.(Tabela I)
A sobrevida estimada de cinco anos destes pacientes foi de 82,4 17,4% para SCHMITZMOORMANN e col. (1987) 20 e de 87,3% neste trabalho (Tabela II). Enfermos com tumores extraparietais apresentaram sobrevivência de 37,3 11,4% e 48,3% respectivamente. (Tabela II)
Estes resultados demonstram claramente a necessidade de diagnosticar cuidadosamente a invasão neoplásica nos diferentes níveis parietais,visto ser esta variável uma das mais significantes no prognóstico da doença. COMPROMETIMENTO DOS LINFONODOS E SOBREVIDA Uma das variáveis mais importantes no prognóstico do câncer coloretal é a presença ou não do comprometimento dos linfonodos. À medida que aumenta o número de nodos linfáticos comprometidos diminui a sobrevivência.
DUKES e BUSSEY (1958) 8 assinalaram uma sobrevida corrigida de cinco anos de 83,7% para aqueles pacientes sem acometimento dos linfonodos , que, quando presente, correspondeu a uma sobrevivência de 32%. Para SPRATT e SPJUT(1967)22 estes dados foram respectivamente de 47% e 20%; para SCHMITZMOORMANN e col. (1987) 20, de 72,8% e 30,9% e no presente estudo de 71,7% e 36,7% (Tabela II).
PADRÃO DE CRESCIMENTO NEOPLÁSICO E SOBREVIDA – Segundo MING, no tipo expansivo as células
difuso do órgão ; muitas áreas da neoplasia não apresentam arranjo glandular. 15
Esta variável morfológica é pouco estudada e por isso os dados existentes na literatura referentes a incidência dos diferentes padrões de crescimento da margem neoplásica são contraditórios.
SPRATT e SPJUT (1967) 22, estudando 813 neoplasias coloretais, assinalaram a presença de 63,8% de tumores com o padrão infiltrativo, 12,7% com o padrão expansivo e os restantes 23,5% ou apresentavam padrão misto ou não puderam ser determinados.
CARLON, FABRIS, PAGNINI, PLUCHINOTTA, CHINELLI e CARNIATO (1985)4 estudando 124 neoplasias colo retais, encontraram predomínio do padrão expansivo 65,3%, à semelhança de ADACHI e col.(1989) 1, que referiram incidência de 85,5% .
JASS e col.(1986) 10, em câncer retal, também encontraram nítido predomínio do padrão expansivo, que incidiu em 72% de seus espécimes.
Neste estudo, a incidência foi próxima a de SPRATT e SPJUT (1967) 22 : 75,3% para o padrão infiltrativo e 24,7% para o expansivo.(Tabela I)
A contraditoriedade destes dados, além de dificultar comparações quanto a incidência, não permite o confronto de estudos que associam esse parâmetro histológico aos seus resultados.
O modo de crescimento da margem neoplásica é variável histológica de importância, pelo melhor prognóstico observado nos portadores do padrão expansivo (QUIRKE, DIXON, CLAYDEN, DURDEY, DYSON, WILLIAMS e BIRD ,1987 19; LING, YANPING, YUNYUAN, XINRU e ZHIRANG ,1989) 13.
No estudo de CARLON e col. (1985) 4 75% dos enfermos com o padrão expansivo sobreviveram mais de cinco
anos, ao passo que somente 40% daqueles com o padrão infiltrativo apresentaram a mesma sobrevivência.
ADACHI e col.(1989) 1 não conseguiram detectar maior sobrevivência em doentes com o padrão expansivo, ao compararem um grupo com sobrevida de até dois anos com outro de dez anos, em estudo multifatorial.. Na experiência desses autores, o padrão de crescimento mostrou ser dependente da gradação histológica e do estádio clínico, fatores que influenciaram o prognóstico destes doentes.
No entanto, JASS et col.(1986) 10 ao selecionarem quatro variáveis microscópicas independentes, em estudo multifatorial, incluiram o padrão de crescimento da margem neoplásica entre elas.
Os resultados desta série assemelhamse aos de CARLON e col. (1985) 4, mostrando sobrevivência de cinco anos de 83,5% para os doentes com o padrão expansivo e de 49,8% para aqueles com o padrão infiltrativo. (Tabela II)
O padrão expansivo está associado a tumores polipoides , que apresentam melhor prognóstico que os
ulcerados, que quase sempre estão associados ao padrão infiltrativo (STEINBERG,BARWICK e STABLEIN ,1986).
23
O pior prognóstico deste parâmetro anátomopatológico pode ser explicado pelo estudo de QUIRCKE e col. (1987)19 , que demonstraram correlação significante entre atividade proliferativa e o caráter invasivo da margem neoplásica em espécimes de câncer coloretal. Altos índices proliferativos associaramse à aneuploidia e ao padrão infiltrativo de crescimento. Esses mesmos pesquisadores acreditam que múltiplas biópsias préoperatórias, submetidas a citometria de fluxo , conseguem refletir o conteúdo em D.N.A. desses tumores. A avaliação dos índices proliferativos neste material determinaria o potencial de malignidade neoplásica,de aplicação prática na terapêutica a ser instituída. CLASSIFICAÇÃO DE DUKES E SOBREVIDA Na literatura, a sobrevida de cinco anos, quase sempre calcada no estádio de DUKES, apresenta índices dependentes da amostragem utilizada para estudo. Quando analisa somente pacientes que morreram de câncer, esta correção melhora, automaticamente, seus resultados. Assim, tornase necessário conhecer a metodologia adotada, o que nem sempre é possível nos trabalhos consultados. Constatamse índices de sobrevivência corrigida de 5 anos variando de 62%(CHAPUIS, DENT, FISHER,
NEWLAND, PHEILS, SMYTH e COLQUHOUN, 1985 5 a 92% (YAMAGUCHI, MAEDA e KITAMURA , 1990) 25 para DUKES A , de 79% (MASCAREL e col., 1981) 14 a 40,9% (BRANDÃO,SOBRINHOSIMÕES, SERRÃO 1985 2 para DUKES B e de 53,1% (MOREAUX e CATALA, 1987)16 a 22% (OHMAN , 1985) 18para DUKES C.
Em nosso meio, BRENNER (1990) 3 relatou uma sobrevida de 75,8% , 62,2 % e 25,8% para os mesmos estádios.
câncer coloretal.
INVASÃO PARIETAL E COMPROMETIMENTO DOS LINFONODOS À medida que a neoplasia avança na parede intestinal aumenta concomitantemente o número de nodos linfáticos acometidos.(DUKES , 1932 7; SPRATT e SPJUT , 1967 22 ; CHAPUIS e col.,1985 5; SCHMITZMOORMANN e col., 1987) 22
Quando a invasão neoplásica limitouse a submucosa e a túnica muscular , a incidência de metástases nos linfonodos foi de 17 e 36,2% respectivamente no estudo de HOJO, KOYAMA , MORIYA (1982) 9
Nesta casuística, dois (22,2%) em nove pacientes, com tumores limitados à submucosa e cinco (12,5%) em 40 deles situados na musculatura própria, mostraram ter linfonodos comprometidos pela doença (Tabela III). Entretanto , tal fato não impediu que todos eles apresentassem expressivo tempo de sobrevivencia. Quando a neoplasia invadiu a serosa e os tecidos adventícios, pouco menos da metade dos enfermos com linfonodos comprometidos (46,1% e 44,9% respectivamente) sobreviveram os primeiros cinco anos (Tabela IV). Estes dados realçam, uma vez mais, a importância do confinamento neoplásico as paredes do segmento
intestinal.
PADRÃO DE CRESCIMENTO E INVASÃO PARIETAL O padrão expansivo de crescimento da margem neoplásica caracterizase por seu menor potencial invasivo (JASS, MORSON 1987) 11
THYNNE e col.(1980) 24 , ao estudarem doentes com neoplasias metastáticas, identificaram um grupo com o
padrão expansivo de crescimento e invasão neoplásica limitada à subserosa, cuja sobrevida de cinco anos foi de 86 %.
Neste trabalho , neoplasias com o padrão expansivo associaramse à caracteres de pouca invasividade parietal (submucosa e muscular própria), ao passo que o padrão infiltrativo associouse à possibilidade de alcançar a periferia do segmento intestinal (serosa e tecido gorduroso adventício) (Tabela V).
Em quaisquer dos níveis observouse sempre maior sobrevivência para os doentes com o padrão expansivo de crescimento . Esta constatação contribuiu na identificação de um grupo de doentes de melhor risco prognóstico, com neoplasias que infiltravam a túnica externa e o tecido adiposo peri intestinal (Tabela VI).
PADRÃO DE CRESCIMENTO E COMPROMETIMENTO DOS LINFONODOS O padrão expansivo associouse também à presença de linfonodos livres de comprometimento neoplásico ; os enfermos com esta associação alcançaram sobrevivência significantemente maior que os demais (Tabelas VII e VIII).
Doentes com seus linfonodos comprometidos também se beneficiaram, em termos de sobrevida, quando suas neoplasias mostravam o padrão de crescimento expansivo.
Os menores índices de sobrevivência foram observados em enfermos com linfonodos comprometidos e padrão infiltrativo da margem de crescimento neoplásica (Tabela VIII).
PADRÃO DE CRESCIMENTO E DUKES A associação do padrão expansivo decrescimento da margem neoplásica ao estádio A de DUKES foi relatada por JASS e col. em 1986. A mesma associaçào foi confirmada neste estudo (Tabela IX).
A sobrevivência dos enfermos foi sempre melhor, no mesmo estádio de DUKES, para aqueles com o padrão expansivo de crescimento.
No estádio B, ela diferenciou grupos de risco, conforme pode ser observado na Tabela X. Concluindo, podemos afirmar que o padrão de crescimento expansivo associouse à presença de tumores menos invasivos, à
categoria A de Dukes e a um menor número de casos metastáticos. Mesmo na presença de metástases em linfonodos, o prognóstico foi melhor para os doentes com o padrão expansivo.
CONCLUSÕES
O padrão de crescimento expansivo associouse à presença de tumores menos invasivos, à categoria A de Dukes e a um menor número de casos metastáticos.
Mesmo na presença de metástases em linfonodos, o prognóstico foi melhor para os doentes com o padrão expansivo.
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SUMMARY : The morfologic features of DUKES ‘ classification , depth of penetration through the bowel wall and metastasis to lymph nodes and the growth pattern of tumor were studyed to evaluate their prognostic
significance in 320 patients with colorectal cancer. Cancers were called expansive when the invasive margin was pushing or node circunscribed and infiltrative when the tumor invaded in a diffuse manner with widespread penetration of normal tissues. Significant correlations were observed between expansive growth and free lymph nodes (90,2%) as well as with DUKES’Stage A (70,4%) and with a small rate of metastasis (12,5%).The five year survival rate was 83,5% for patients with expansive growth and 49,8% for infiltrative growth pattern.In the same DUKES Class , the fiveyear survival was significantly higher for patients with expansive growth pattern, made possible the identification of patients sub groups within the same stage of disease.
SUBJECT HEADINGS: Colon. Rectum. Neoplasms. Prognosis.
Endereço para correspondência : Dr. Sansom H. Bromberg
Av. Angélica, 589/81 São Paulo SP CEP: 01227000 Fone/Fax: (011) 665873
Data do recebimento: 05.03.97 Data da revisão: 16.04.97 Data da aprovação: 21.05.97
1. Trabalho realizado nos Serviços de Gastroenterologia Cirúrgica e Anatomia Patológica do Hospital do Servidor Público Estadual de S.Paulo Francisco Morato de Oliveira (HSPEFMO)
2 ViceCoordenador da PósGraduação em Gastroenterologia Cirúrgica do HSPEFMO
3. Diretora do Serviço de Anatomia Patológica
4. Prof. Adjunto do Departamento de Bioestatística daUniversidade Federal deSão Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP EPM).
5. Prof. Titular do Departamento de Cirurgia da UNIFESPEPM
Al. Rio Claro, 179/141 01332010 São Paulo SP Brazil
Tel./Fax: +55 11 32878814
