Atrofia muscular proximal neurogenica hereditaria (doença de Wohlfart-Kugelberg-Welander): estudo clinico, eletromiografico e anatomo-patologico de 3 irmãos.

ATROFIA MUSCULAR PROXIMAL NEUROGENICA

HEREDITARIA

(DOENÇA DE WOHLFART-KUGELBERG-WELANDER)

E S T U D O C L I N I C O , E L E T R O M I O G R A F I C O E A N A T O M O - P A T O L O G I C O D E 3 I R M A O S

MARCOS R . G . DE FREITAS *

OSVALDO J. M . NASCIMENTO * *

As afecções caracterizadas por atrofias musculares, de evolver lento,

devido ao comprometimento das células das pontas anteriores da medula,

vêm sendo melhor estudadas após o advento da eletromiografia e da

histopa-tologia muscular. Assim, várias doenças incluídas entre as atrofias

muscula-res progmuscula-ressivas merecem ser melhor situadas no grupo das amiotrofias

es-pinhais. Wohlfart e c o l .

, em 1955, estudaram 7 pacientes com fraqueza

e amiotrofia proximal dos membros de origem medular, aparentando afecção

muscular primária. Kugelberg e Welander

, em 1956, revendo 12 pacientes

em 8 famílias com o diagnóstico de distrofia muscular progressiva mediante

eletromiografia e biópsia muscular, procuraram situar a lesão no

motoneurô-nio medular, caracterizando assim uma nova entidade nosológica, que

consistiria, basicamente, em: 1) fraqueza e amiotrofia proximal, começando

nos membros inferiores e comprometendo mais tarde os superiores; 2)

pre-sença em alguns casos de miofasciculações; 3) início na infância ou na

adolescência; 4) evolver lentamente progressivo; 5) transmissão hereditária

do tipo recessivo; 6) alterações eletromiográficas e histopatológicas

mus-culares de caráter neurogênico. Os casos descritos por

Hausmanowa-Petru-sewics e c o l .

e Spira

ocorreram também em jovens com herança do tipo

recessivo não ligado ao sexo. F i n k e l

e Tsukagoshi e c o l .

relataram a

mesma entidade em pacientes adultos, com o mesmo padrão genético.

En-tretanto, alguns autores como Magee e De J o n g

, Levy e W i t t i g

,

Arms-trong e col.

, Cianchetti e col.

, descreveram herança do tipo dominante

nos pacientes estudados. Em alguns destes o início era na infância e em

outros na adultidade. Nos exemplares mórbidos examinados por Hurwitz

e c o l .

e Gross

não houve evidência de antecedentes familiares.

Devido à evolução lenta e, na maioria das vezes benigna, poucos são

os estudos anátomo-patológicos confirmando a origem medular deste processo

mórbido. Os casos estudados por Gardner-Medwin e col.

, Kohn

e

Kenne-dy e c o l .

revelaram degeneração celular nas pontas anteriores da medula

e desmielinização das raízes anteriores.

A oportunidade que tivemos de examinar três irmãos, com afecção

seme-lhante à descrita inicialmente por Wohlfart, Kugelberg e Welander, levou-nos

à apresentação das seguintes observações. É apresentado também o estudo

anátomo-patológico medular em um deles.

O B S E R V A Ç Õ E S

C A S O 1 — J . C . A . ( R e g . 89620, H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o A n t o n i o P e d r o ) , 34 anos, b r a n c o , b r a s i l e i r o , s o l t e i r o , i n t e r n a d o e m 014874. I n i c i o a o s 8 a n o s c o m d i f i c u l -d a -d e p a r a a n -d a r , -de e v o l v e r l e n t o e p r o g r e s s i v o , sen-do que, aos 14 anos, só o f a z i a a m p a r a d o ; aos 26 anos ficou r e s t r i t o a o l e i t o ; n e s t a m e s m a é p o c a , o p a c i e n t e r e f e r e f r a q u e z a e a t r o f i a nos m e m b r o s s u p e r i o r e s . N a i n t e r n a ç ã o , a p r e s e n t a v a - s e i n t e n s a m e n t e d i s p n e i c o . Antecedentes pessoais -— V i r o s e s c o m u n s à i n f â n c i a .

An-tecedentes familiares — D o i s i r m ã o s ( c a s o s 2 e 3 ) c o m o m e s m o q u a d r o ( F i g . 1 ) . Exame neurológico — A m i o t r o f i a s g e n e r a l i z a d a s , m a i s i n t e n s a s nas c i n t u r a s

escap u l a r e escap é l v i c a . M i o f a s c i c u l a ç ã o nos m e m b r o s s u escap e r i o r e s . A s t a s o a b a s i a . D i m i n u i ç ã o a c e n t u a d a de f o r ç a nos q u a t r o m e m b r o s , p r i n c i p a l m e n t e nos s e g m e n t o s p r o -x i m a i s . H i p o t o n i a g e n e r a l i z a d a . R e f l e -x o s c u t â n e o - p l a n t a r e s e p r o f u n d o s a b o l i d o s . S e n s i b i l i d a d e s u p e r f i c i a l e p r o f u n d a n o r m a l . N e r v o s c r a n i a n o s s e m a l t e r a ç õ e s .

Exa-mes complementares — H e m o g r a m a n o r m a l . G l i c o s e , uréia, c r e a t i n i n a n o r m a i s .

C A S O 2 — L . C . A . ( R e g . 69609, H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o A n t o n i o P e d r o ) , 13 anos, b r a n c o , b r a s i l e i r o , e x a m i n a d o e m 011074. I n i c i o aos 7 anos de i d a d e c o m d i f i c u l d a d e p a r a a n d a r , q u e v e m a c e n t u a n d o s e l e n t a m e n t e . N e g a d i s t u r b i o s nos m e m -bros s u p e r i o r e s . Antecedentes pessoais — V i r o s e s c o m u n s à i n f â n c i a . Exame

neu-rológico — A m i o t r o f i a d e c i n t u r a p é l v i c a , c o x a s e c i n t u r a e s c a p u l a r ( F i g . 3 ) . P é s

c a v o s . M i o f a s c i c u l a c õ e s n a s r e g i õ e s g l ú t e a s . M a r c h a a n s e r i n a . D i m i n u i ç ã o d e f o r -ca nos m ú s c u l o s p r o x i m a i s dos m e m b r o s i n f e r i o r e s . H i p o t o n i a d e m e m b r o s i n f e r i o r e s . R e f l e x o s p a t e l a r e s d i m i n u í d o s e a q u i l e u s a b o l i d o s . S e n s i b i l i d a d e n o r m a l . N e r v o s c r a n i a n o s s e m a l t e r a ç õ e s . Exames complementares — H e m o g r a m a n o r m a l . G l i c o -se, uréia, c r e a t i n i n a n o r m a i s . R e a ç õ e s p a r a sifílis n e g a t i v a s . E x a m e de u r i n a n o r m a l . R a d i o g r a f i a d e t ó r a x n o r m a l . R a d i o g r a f i a de c o l u n a l o m b o s a c r a m o s -t r a n d o fusão i n c o m p l e -t a d o a r c o p o s -t e r i o r de LÃ e Si. Eletromiograma dos m é d i o s

g l ú t e o s e s q u e r d o e d i r e i t o ( F i g . 4 A e 4 B ) — P o t e n c i a i s d e i n s e r ç ã o n o r m a i s . E m r e p o u s o , f a s c i c u l a ç ã o . D u r a n t e a c o n t r a ç ã o v o l u n t á r i a : a ) f r a c a , u n i d a d e s m o t o r a s a m p l a s , f r e q ü ê n c i a s u p e r i o r a 15 c / s ; d u r a ç ã o s u p e r i o r a 7 m / s , d a n d o a o t r a ç a d o a s p e c t o s i m p l e s a c e l e r a d o ; b ) m é d i a , p o t e n c i a i s p r o l i f á s i c o s c o m p o n t a s de c u r t a d u r a ç ã o . C o n c l u s ã o : E M G s u g e s t i v o de processo n e u r o g ê n i c o . C o n e o m i t a n t e m e n t e , v i s u a l i z a m s e p o t e n c i a i s p o l i f á s i c o s de c u r t a d u r a ç ã o , s u g e s t i v o s de a l -t e r a ç ã o d a f i b r a m u s c u l a r . E M G c o m a l -t e r a ç õ e s n e u r o g ê n i c a s e a l -t e r a ç õ e s d o -t i p o m i o g ê n i c o ( D r . F e r n a n d o S e p ú l v e d a ) . Biópsia muscular da p a n t u r r i l h a D ( F i g . 5 B ) — F i b r a s m u s c u l a r e s i g u a l m e n t e a t r o f i a d a s , c o m p s e u d o p r o l i f e r a ç ã o dos n ú c l e o s no s a r c o l e m a , e m p e r m e i o a f i b r a s m u s c u l a r e s e m v á r i o s g r a u s de a t r o f i a , c o m d i s c r e t a s u b s t i t u i ç ã o a d i p o s a . C o n c l u s ã o : a t r o f i a m u s c u l a r n e u r o g ê n i c a c o m á r e a s de a c e n t u a d a d e g e n e r a ç ã o .

C A S O 3 — B . C . A . ( R e g . 69610, H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o A n t o n i o P e d r o ) , l l anos, b r a n c o , b r a s i l e i r o , e x a m i n a d o e m 011074. A o s 9 a n o s d e i d a d e p r i n c i p i o u a a p r e s e n t a r d i f i c u l d a d e n a m a r c h a , c o m q u e d a s f r e q ü e n t e s . T a l d i f i c u l d a d e v e m a g r a -v a n d o - s e l e n t a m e n t e . N ã o a p r e s e n t a q u e i x a s e m r e l a ç ã o a o s m e m b r o s s u p e r i o r e s .

Antecedntes pessoais — V i r o s e s c o m u n s à i n f â n c i a . Exame neurológico — A m i o

t r o f i a d i s c r e t a d e c i n t u r a p é l v i c a e e s c a p u l a r ( F i g . 3 ) . M a r c h a a n s e r i n a . D i m i n u i ç ã o p r o x i m a l de f o r ç a nos m e m b r o s i n f e r i o r e s , c o m h i p o t o n i a dos m e s m o s . R e -f l e x o s a q u i l e u s a b o l i d o s . D e m a i s r e -f l e x o s p r e s e n t e s . S e n s i b i l i d a d e n o r m a l . N e r v o s c r a n i a n o s s e m a l t e r a ç õ e s . Exames complementares — H e m o g r a m a n o r m a l . G l i c o s e , uréia, c r e a t i n i n a n o r m a i s . R e a ç õ e s p a r a s í f i l i s n e g a t i v a s . E x a m e de u r i n a n o r m a l . R a d i o g r a f i a s de t ó r a x e c o l u n a v e r t e b r a l n o r m a i s . Eletromiograma dos m é d i o s g l ú t e o s e s q u e r d o e d i r e i t o ( F i g . 4 C e 4 D ) — P o t e n c i a i s de i n s e r ç ã o n o r m a i s . E m r e p o u s o , s i l ê n c i o e l é t r i c o . D u r a n t e c o n t r a ç ã o m u s c u l a r i n t e r p õ e m - s e : a ) p o t e n c i a i s d e l o n g a d u r a ç ã o ; b ) p o t e n c i a i s p o l i f á s i c o s c o n s t i t u í d o s de p o n t a s de c u r t a d u r a -ç ã o ; c ) u n i d a d e s m o t o r a s d e a m p l i t u d e v a r i á v e l . C o n c l u s ã o : E M G s u g e s t i v o de a l t e r a ç ã o n e u r o g ê n i c a m e s c l a d a d e a l t e r a ç ã o do t i p o m i o g ê n i c o ( D r . F e r n a n d o Se-p ú l v e d a ) . BióSe-psia muscular d a Se-p a n t u r r i l h a D ( F i g . 5 C ) — M ú s c u l o d e m o n s t r a n d o a t r o f i a d e suas f i b r a s d e m a n e i r a u n i f o r m e d e n t r o de seus f a s c í c u l o s . A s a n g u l a -ç õ e s h a b i t u a i s d a f i b r a m u s c u l a r s ã o o b s e r v a d a s nos c o r t e s t r a n s v e r s a i s . Os n ú c l e o s m o s t r a m - s e g r u p a d o s n o s a r c o l e m a ( p s e u d o p r o l i f e r a ç ã o dos n ú c l e o s ) . C o n c l u s ã o : a t r o f i a m u s c u l a r n e u r o g ê n i c a .

C O M E N T A R I O S

anos após o início dos primeiros sintomas. A hereditariedade parece ser do

tipo recessivo, porém, o fato da doença ter ocorrido em paciente do sexo

masculino, não nos autoriza a classificá-la como ligada ao sexo, uma vez

que somente uma geração foi examinada. O eletromiograma realizado nos

casos 2 e 3 mostrou-se com alterações do tipo neurogênico, mescladas com

traçados do tipo miogênico. N o estudo histopatológico em um deles (caso

1), a atrofia muscular era acentuada, não permitindo caracterizar com

pre-cisão tratar-se do tipo de denervação ou distrófico. Em outro paciente (caso

2 ) , entre as fibras musculares mostrando atrofia do tipo secundário,

obser-vavam-se fibras em diferentes graus de degeneração compatível com processo

distrófico. N o irmão mais novo (caso 3 ) , as alterações histopatológicas eram

somente do tipo neurogênico. Com estes elementos chegamos à conclusão de

tratar-se de afecção caracterizada por atrofias musculares, por lesão do

neu-rônio motor da medula (doença de Wohlfart-Kugelberg-Welander).

É sabido que em doenças dos motoneurônios medulares, de evolução lenta,

podemos encontrar alterações histológicas compatíveis com quadro miopático.

Wohlfart e c o l .

, Gross

, Tsukagoshi e c o l .

e Hausmanowa-Petrusewics

e col.

das biópsias musculares de seus pacientes. Drachmann

, estudando os

mús-culos de 17 pacientes acometidos de poliomielite, encontrou em todos eles,

alterações tidas como de padrão miopático; variação do tamanho da fibra

muscular, presença de núcleo central, floculação do sarcoplasma, regeneração

da fibra, fibrose endomisial e outras. Assim, consideramos as alterações

distróficas encontradas em um dos nossos pacientes como sendo devidas à

denervação de evolução lenta. Com o mesmo raciocínio, podemos explicar

os achados do tipo miogênico, verificados em dois traçados eletromiográficos

(caso 2 e caso 3 ) . Estes não traduziriam a existencia de processo primário

muscular e sim a ocorrência de amiotrofia por denervação de longa duração.

Tal aspecto eletromiográfico foi visto por Haase e S h y

, estudando 17

pa-cientes com doença de Charcot-Marie-Tooth. Em 4 deles foram feitos

eletro-miogramas, dos quais 2 revelaram alterações neurogênicas e miogênicas.

Não encontramos, nos casos publicados sobre doença de

Wohlfart-Kugelberg--Welander, padrões eletromiográficos mistos, como os nossos. Devido à

evo-lução crônica desta entidade, somente 3 casos são relatados na literatura

com estudos de autópsia (Gardner-Medwin e col.

, Kennedy e c o l .

e

K o h n

) . Em todos eles foi encontrada degeneração celular nas pontas

an-teriores da medula, localizando, assim, o início do processo mórbido no

neuro-eixo. No paciente estudado por K o h n

, é citada ainda degeneração

ocasional de neurônios das pontas laterais e posteriores, além da

desmielini-zação das raízes anteriores. A oportunidade que tivemos de realizar estudo

de necropsia em um dos nossos pacientes (caso 1) nos levou a encontrar

as mesmas alterações dos referidos autores. Constitui, assim, a nossa

obser-vação, a quarta citada na literatura universal.

R E S U M O

Os autores relatam os casos de três irmãos com fraqueza e amiotrofia

proximal dos membros de início na infância. Os estudos eletromiográficos

e de biópsias musculares revelaram alterações do tipo neurogênico de permeio

com alterações miogênicas. Fazem consideração sobre esta singular

asso-ciação, considerando as alterações do tipo miopático como secundárias à

de-nervação de longa duração. O estudo histcpatológico medular, em um dos

pacientes, revelou degeneração das células motoras das pontas anteriores,

constituindo, assim, o 4.° estudo de autópsia da doença de

Wohlfart-Kugel-berg-Welander, na literatura.

S U M M A R Y

Hereditary proximal neurogenic muscular atrophy

(Wohlfart-Kugelberg--Welander disease): report of three cases

picture. I t is concluded that this histological and eletromyographic picture

can occur in pure partial denervation of long standing. The histopathologic

study of the spinal cord of one patient revealed degenerative changes and

loss of anterior horn ganglion cells. This is the fourth case of

Wohlfar--Kugelberg-Welander disease with postmortem examination.

R E F E R E N C I A S

1. A R M S T R O N G , R . M . ; F O G E L S O N , M . A . & S I L B E R B E R G , H . — F a m i l i a l p r o x i m a l spinal m u s c u l a r a t r o p h y . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 14:208, 1966. 2 . B E C K E R , P . E . — G e n é t i c a H u m a n a . T o m o V / l . E d i c i o n e s T o r a y S . A . ,

B a r c e l o n a , 1969.

3 . C I A N C H E T T I , C ; T O N A T O , M . & S I G N O R I N I , E . — A m i o t r o f i a p r o s s i m a l e f a m i l i a r e b e n i g n a a d i n i z i o t a r d i v o . R i v . P a t . N e r v . M e n t . 90:481, 1969. 4 . D R A C H M A N , D . B . — M y o p a t h i c c h a n g e s in c h r o n i c a l l y d e n e r v a t e d m u s c l e .

A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 16:14, 1967.

5 . F I N K E L , N . — A f o r m a p s e u d o m i o p á t i e a t a r d i a da a t r o f i a m u s c u l a r p r o g r e s -s i v a h e r e d o f a m i l i a l . A r q . N e u r o - P -s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 20:307, 1962. 6. G A R D N E R - M E D W I N , D . ; H U D G S O N , P . & W A L T O N , J. N . — B e n i g n s p i n a l

m u s c u l a r a t r o p h y a r i s i n g in c h i l d h o o d a n d a d o l e s c e n c e . J . N e u r o l . S c i . 5: 121, 1967.

7 . G R O S S , M . — P r o x i c a l spinal m u s c u l a r a t r o p h y . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y -c h i a t . ( L o n d o n ) 29:29, 1966.

8 . H A A S E , G . R . & S H Y , M . — P a t h o l o g i c a l c h a n g e s i n m u s c l e b i o p s i e s f r o m p a t i e n t s w i t h p e r o n e a l m u s c u l a r a t r o p h y . B r a i n 83:631, 1960.

9 . H A U S M A N O W A P E T R U S E W I C Z , I . ; S O B K O W I C Z , H . ; Z I E L I N S K , S. & D O -B O S Z , I . — A p r o p o s d ' a t r o p h i e s m u s c u l a i r e s j u v e n i l e s h é r é d o - f a m i l i a l e s . S c h w e i z A r c h . N e u r o l . N e u r o c h i r . P s y c h i a t . 90:255, 1962.

1 0 . H U R W I T Z , L .; L A P R E S L E , J . & G A R C I N , R . — A t r o p h i e m u s c u l a i r e n e u r o

-g è n e de t o p o -g r a p h i e p r o x i m a l e e t s y m é t r i q u e s i m u l a n t u n e m y o p a t h i e . R e v . N e u r o l . ( P a r i s ) 104:97, 1961.

1 1 . K E N N E D Y , W . R . ; A L T E R , M . & S U N G , J. H . — P r o g r e s s i v e p r o x i m a l spinal and b u l b a r m u s c u l a r a t r o p h y o f l a t e o n s e t . N e u r o l o g y 18:673, 1968. 1 2 . K O H N , R . — P o s t m o r t e m f i n d i n g s in a case o f W o h l f a r t - K u g e l b e r g - W e l a n d e r

d i s e a s e . C o n f i n . n e u r o l . 30:253, 1968.

1 3 . K U G E L B E R G , E . & W E L A N D E R , L . — H e r e d o f a m i l i a l j u v e n i l e m u s c u l a r a t r o -p h y s i m u l a t i n g m u s c u l a r d y s t r o -p h y . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . ( C h i c a g o ) 7 5 : 500, 1956.

14. L E V Y , J. A . & W I T T I G , E . O . — A t r o f i a m u s c u l a r p r o x i m a l f a m i l i a r . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 20:233, 1962.

1 5 . M A G E E , K . R . & D E J O N G , R . N . — N e u r o g e n i c m u s c u l a r a t r o p h y s i m u l a -t i n g m u s c u l a r d y s -t r o p h y . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 2:677, 1960.

1 6 . S P I R A , R . — N e u r o g e n i c , f a m i l i a l , g i r d l e t y p e m u s c u l a r a t r o p h y . C o n f i n . n e u r o l . 23:245, 1963.

1 7 . T S U K A G O S H I , H . ; K A K A R U S H I , T . ; K O N D O , K . & T S U B A K I , T . — H e r e -d i t a r y p r o x i m a l n e u r o g e n i c m u s c u l a r a t r o p h y in a -d u l t . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 12:597, 1965.

1 8 . W A L T O N , J. N . — M o t o r N e u r o n e D i s e a s e s . In D i s o r d e r s o f V o l u n t a r y M u s -c l e . C h u r -c h i l l L i v i n g s t o n e , E d i n b u r g h & L o n d o n , 1974.

1 9 . W O H L F A R T , G . ; F E X , J. & E L I A S S O N , S. — H e r e d i t a r y p r o x i m a l s p i n a l m u s c l e a t r o p h y s i m u l a t i n g p r o g r e s s i v e m u s c u l a r d i s t r o p h y . A c t a p s y c h i a t . n e u r o l . S c a n d . 30:395, 1955.