Importância da localização anatômica do ramo infrapatelar do nervo safeno na reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendões flexores.

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Artigo

Original

Importância

da

localizac¸ão

anatômica

do

ramo

infrapatelar

do

nervo

safeno

na

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

com

tendões

flexores

夽

Julio

Cesar

Gali

∗

_,

_André

_Franc¸a

_Resina,

_Gabriel

_Pedro,

_Ildefonso

_Angelo

_Mora

_Neto,

Marco

Antonio

Pires

Almagro,

Phelipe

Augusto

Cintra

da

Silva

e

Edie

Benedito

Caetano

Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúdedeSorocaba,PontifíciaUniversidadeCatólica

deSãoPaulo(PUC-SP),Sorocaba,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem8deoutubrode2013 Aceitoem11deoutubrode2013

On-lineem26dejulhode2014

Palavras-chave:

Joelho

Ligamentocruzado anterior/inervac¸ão

Ligamentocruzadoanterior/cirurgia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Descreverotrajetodoramoinfrapatelardonervosafeno(RIPNS)comousodalinha

articularmedial,datuberosidadeanteriordatíbia(TAT),doligamentocolateraltibialede umalinhahorizontal,paralelaàlinhaarticularmedialequepassasobreaTAT,comopontos dereferência,afimdepoderauxiliaroscirurgiõesadiminuiraprobabilidadedelesãodesse ramonervosonareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior(LCA)comtendõesflexores.

Métodos:Foram examinados 10 joelhos congelados, originados de amputac¸ões. Na

dissecaçãoanatômica,feitacomaspeçasflexionadas,procuramosencontraroRIPNS,desde asuaporçãomaismedialeproximalatésuaporçãomaislateraledistal.Emseguida,as peçasanatômicasforamfotografadase,comoprogramaImageJ,determinamosadistância doRIPNSatéalinhaarticularmedialeatéumalinhahorizontalinferior,quepassapelaTAT eéparalelaàprimeira.Medimos,também,oângulodadireçãodotrajetodoramonervoso emrelaçãoaessalinhahorizontalinferior.

Resultados: Oângulomédiodotrajetodoramonervoso,emrelac¸ãoàlinhahorizontal

infe-rior,foide17,50◦_±_6,17◦_._A_distância_média_do_RIPNS_até_a_linha_articular_medial_foi_de

2,61±0,59cmeatéalinhahorizontalinferior,de1,44±0,51cm.

Conclusão:ORIPNSfoiencontradoemtodososjoelhosestudados;emtrês,encontramos

umsegundoramo,proximalaoprimeiro.Adireçãodeseutrajetofoisempredeproximale medialparadistalelateral.ORIPNSestevesempreproximalemedialàTATedistalàlinha articularmedial.Aangulaçãomédiadesuadireção,emrelaçãoaumalinhahorizontalque passapelaTAT,foide17,50◦_±_6,17◦_.

夽

TrabalhodesenvolvidonaFaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúdedeSorocaba,daPUC-SP,Sorocaba,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:juliogali@note.med.br(J.C.Gali). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.021

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Importance

of

anatomically

locating

the

infrapatellar

branch

of

the

saphenous

never

in

reconstructing

the

cruciate

ligament

using

flexor

tendons

Keywords:

Knee

Anteriorcruciate ligament/innervation Anteriorcruciate ligament/surgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Todescribethepathoftheinfrapatellarbranchofthesaphenousnerve(IBSN)

usingthemedialjointline,anteriortibialtuberosity(ATT),tibialcollateralligamentanda horizontallineparalleltothemedialjointlinethatpassesovertheATT,asreferencepoints, inordertohelpsurgeonstodiminishthelikelihoodofinjuringthisnervebranchduring reconstructionoftheanteriorcruciateligament(ACL)usingflexortendons.

Methods:Tenfrozenkneesthatoriginatedfromamputationswereexamined.Through

ana-tomicaldissectionperformedwiththespecimensflexed,wesoughttofindtheIBSN,from itsmostmedialandproximalportiontoitsmostlateralanddistalportion.Followingthis, theanatomicalspecimenswerephotographedand,usingtheImageJsoftware,we determi-nedthedistancefromtheIBSNtothemedialjointlineandtoalowerhorizontallinegoing throughtheATTandparalleltothefirstline.Wealsomeasuredtheangleofthedirection ofthepathofthenervebranchinrelationtothislowerline.

Results: Themeanangleofthepathofthenervebranchinrelationtothelower

horizon-tallinewas17.50◦_±_6.17◦_._The_mean_distance_from_the_IBSN_to_the_medial_joint_line_was

2.61±0.59cmandfromtheIBSNtothelowerhorizontalline,1.44±0.51cm.

Conclusion: TheIBSNwasfoundinallthekneesstudied.Inthree,kneeswefoundasecond

branchproximaltothefirstone.Thedirectionofitspathwasalwaysfromproximaland medialtodistalandlateral.TheIBSNwasalwaysproximalandmedialtotheATTanddistal tothemedialjointline.Themedialanglebetweenitsdirectionandahorizontallinegoing throughtheATTwas17.50◦_±_6.17◦_.

Introduc¸ão

Areconstruc¸ãocirúrgicadoligamentocruzadoanterior(LCA)é umprocedimentomuitofrequente.Estima-sequesejamfeitas 100milcirurgiasdessetipoporano,nosEstadosUnidos,e queessesejaosextoprocedimentocirúrgicoortopédicomais comumnessepaís.1

Ousodeenxertosdostendõesdográciledo semitendí-neopara areconstruc¸ãocirúrgica doLCA é cada vezmais comum,porquesuportamumaaltacargaparafalha,têmuma grandeáreadesecc¸ãotransversa,têmpassagemfácilpelos túneis,necessitamdepequenaincisão,têmbaixamorbidade pós-operatóriaecausammenormorbidadenosítiodoador.2

Entretanto,porcausadasualocalizac¸ãoanatômica,existe umrisco potencialde lesão doramoinfrapatelar donervo safeno(RIPNS)nacolheitadostendõesautólogosdográcile dosemitendíneo.3–6

Naliteratura,aporcentagemdeocorrênciadelesões iatro-gênicas do RIPNS na reconstruc¸ão do LCA com tendões flexoresvariade14,9%a77%.5–10

Aorientac¸ãodaincisãocirúrgicaparaacolheitados ten-dões pode, teoricamente, influenciar o risco de lesão do RIPNS.11_Tifford_et_al.12_reportaram_que_incisões_verticais_são perpendiculares ao tronco nervosoe colocam o RIPNS em risco.SegundoSabateKumar,13_incisões_verticais_têm_maior incidênciadelesõesdoRIPNS,comhiperestesiapersistente, extensaáreadeperdasensorialepioresresultadossubjetivos.

Váriosautoresrecomendamqueessaincisãoseja preferenci-almenteoblíqua.3,4,6,8,9,11,13

OobjetivodenossotrabalhofoidescreverotrajetodoRIPNS naregiãode colheitadostendõesflexores,afim deprover informac¸õessobreondeesseramoémaiscomumente encon-trado,paradiminuiraschancesdelesãoiatrogênica.

Materiais

e

métodos

Foram dissecados 10 joelhos congelados, originados de amputac¸ões. Seis eram de indivíduosdosexomasculino e quatro,dofeminino.Seiseramdireitosequatro,esquerdos. Aidadedospacientesvarioude28a72anos,commédiade 41.

Retiramosapeledoterçoproximalemedialdapernaedo terçodistalemedialdacoxa.Cuidadosamente,procuramos encontraroRIPNS,desdeasuaporçãomaismedialeproximal atésuaporçãomaislateraledistal.Adissecçãoanatômicafoi feitacomaspeçasflexionadas.

DepoisdeisoladososRIPNS,fotografamoscadapec¸acom umamáquinadigitalNikonD3100.Asimagensobtidasforam avaliadaspeloprogramaImageJ.

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A

B

1

α

2 3

4

x

y

Figura1–Fotografiadejoelhodireitodissecado(A)eilustrac¸ão(B)quemostram:1=tuberosidadeanteriordatíbia;

2=inserc¸ãodostendõesflexores;3=oRIPNS;4=ligamentocolateraltibial;x=distânciaatéalinhaarticularmedialey=até alinhahorizontalinferior.

(TAT);eumalinhahorizontalinferior,quetambémpassava pelaTAT,perpendicular àsduas verticaiseparalelaàlinha horizontalsuperior.

Medimosoângulodadireçãodotrajetodoramonervoso emrelaçãoaoladoinferiordoretângulo.Traçamosum seg-mentodereta,comextremidadesnospontosmédiosdoslados horizontaisdoretângulo.Sobreessesegmento,medimosas distânciasdoramonervosoatélinhahorizontalsuperioreaté alinhahorizontalinferior(fig.1).

Resultados

EmtodasaspeçasanatômicasoRIPNSfoiencontradodistal àlinhaarticularmedial,proximalemedialemrelaçãoàTAT eapresentavatrajetocomdireçãodeproximalemedialpara distalelateral.

Emtrêsjoelhosencontramosumsegundoramo,localizado proximalmenteao primeiroedistalmente àlinha articular medial(fig.2).

Oângulomédiodotrajetodoramonervoso,emrelac¸ão aoladoinferiordoretângulo,foide17,50◦_±_6,17◦_._A distân-ciamédia doRIPNS, sobre o segmento de reta atéa linha articular medial foi de 2,61±0,59cm e até o lado infe-rior do retângulo, paralelo à linha articular medial, foi de 1,44±0,51cm.Todasasmedidasencontram-senatabela1.

Discussão

Depois de deixar o canal adutor, o nervo safeno segue um curso posteromedial em direc¸ão ao lado medial do joelho, ondeemerge entre ostendõesdográcil edo semi-tendíneo. O RIPNS emerge proximalmente ao ponto onde onervosafenocruzaotendãodográcilesecurvasobapatela, parasuprirapelesobreafaceanteriordatíbiaproximal.3

Nacolheitadostendõesflexorexdográciledo semiten-díneoparaareconstruc¸ãodoLCAexisteperigoiminentede lesãodoRIPNS.3–6

EbraheimeMekhail14_reportaram_que_a_lesão_desse_ramo nervosopodesercausadapelaincisãofeitaparaacoletados tendões;Figueroaetal.5_acreditam_que_a_lesão_ocorra_na reti-rada dostendões,enãonaincisãodepele.Poroutrolado, Kartusetal.15_acreditam_que_a_lesão_inadvertida_possa ocor-rernaincisãodapele,naexposic¸ãoinicialdostendõesouna perfurac¸ãodotúneltibial.

A incidência de lesões iatrogênicas do RIPNS na reconstruc¸ão do LCA com tendões flexores chega a ser deaté77%.5

AlesãodoRIPNSpodecausarhipoestesianaregião antero-lateraldoterc¸oproximaldaperna,3,7,11,16_neuroma_doloroso,12

(4)

Tabela1–DistânciasdoRIPNSatéalinhaarticular medial(x)eatéoladoinferiordoretângulo(y),emcm; comprimentodosegmentodereta(x+y)emcmeângulo médiodadirec¸ãodotrajetodoramonervoso(emgraus)

Distribuic¸ãodasmedidaseângulos

Joelho X y x+y Ângulo

1 2,50 1,00 3,50 15,00 2 2,50 2,10 4,60 25,00 3 2,30 1,50 3,80 22,00 4 3,30 1,00 4,30 25,00 5 2,00 1,40 3,40 9,00 6 2,30 0,70 3,00 9,00 7 4,00 1,10 5,10 22,00 8 2,30 1,40 3,70 12,00 9 2,50 2,10 4,60 20,00 10 2,40 2,10 4,50 16,00 Média 2,61 1,44 4,05 17,50 DP 0,59 0,51 0,67 6,17 Mínima 2,00 0,70 3,00 9,00 Máxima 4,00 2,10 5,10 25,00

distrofia simpática reflexa,17 _dor _para _ajoelhar7,12,18,19 _ou quandopressãoéaplicadadiretamentesobreolocal.20 Entre-tanto,emapenasumapequenaporcentagemdospacientes comlesãodoRIPNSessessintomascausamlimitac¸ãodas ati-vidadesdiárias.4,7,10,13

A exploração dos ramos do nervo safeno causa um enormeefeitonataxa dedéficitssensitivos.6 _{Alterações}_de sensibilidade nas extremidades superiores são considera-dasdeextremaimportância;talvezaproteçãosensitivadas extremidadesinferiorestambémmereçaumgrandeesforço, especialmente para a área sensitiva do joelho usada para ajoelhar.19_Portanto,_é_importante_localizar_esses_ramos sen-sitivos,afimdeevitarsualesão.

NossoobjetivofoideterminarocursodoRIPNSnaregião decoletadostendõesflexores,parafornecerreferênciassobre ondeesseramoémaisfrequentementeencontrado,como propósitodepoderdiminuiraprobabilidadedelesãoquando ostendõesautólogosdográciledosemitendíneosãousados nareconstruc¸ãodoLCA.

Oestudoanatômicoqueefetuamosfoifeitocomaspec¸as flexionadas,domesmomodoqueacolheitadostendões fle-xoresémaiscomumentefeitanareconstruc¸ãodoLCA.Na literatura,algunsautoresrelataramquefizeramsuapesquisa comojoelhoemextensão.14,20

Tiffordetal.12 _avaliaram_o_efeito_que_a_mobilidade dinâ-micadojoelhopodecausaremrelac¸ãoàposic¸ãodonervo,em 20joelhosdecadáveresrecentes.Concluíramqueonervose movedistalmentecomaflexãoerecomendaramqueincisões noaspectoanteriordojoelhodevessemserfeitasemflexão, paraevitarlesãonervosa.

EmtodososjoelhosestudadosoRIPNSmostrouumpadrão anatômicoconsistente:adirec¸ãodeseutrajetofoideproximal emedialparadistalelateraleestevesemprelocalizada dis-talmenteàlinhaarticularmedialeproximalemedialmente emrelac¸ãoàTAT.Umsegundoramo,proximalaoprimeiroe distalàlinhaarticularmedial,foiencontradoemtrêsjoelhos. MochidaeKikuchi,20_em_um_estudo_feito_em₁₂₉_joelhos decadáveres,descreveramdoispadrõesparaoRIPNS:otipo

I,presenteem68,2%,noqualoramocruzaabordamedial

datíbia,eotipoII,comocorrênciade31,8%,cujoramopassa proximalàlinhaarticularmedial.

Tifford et al.12 _encontraram _dois _troncos _principais _do nervoquetrespassamojoelhonumadireçãodemedialpara lateraledeproximalparadistalemtodososjoelhosavaliados. Notrabalho quefizemos,o trajetodoRIPNS apresentou umaangulaçãomédiade17,50◦_±_6,17◦_em_relação_a_uma_linha horizontalquepassapelaTAT.

AdeterminaçãodessaangulaçãodoRIPNSéimportante para que, na reconstrução doLCA, se possa planejar uma incisão para colheita dos tendões flexores que diminua a possibilidade de lesão desseramo. Sea direçãoda incisão for similarà docurso doRIPNS, existefacilidade parasua identificaçãoeretração.19

Váriosautoresrecomendamousodeincisõesoblíquase horizontaisparaaexposic¸ãodainserc¸ãotibialdostendões dosisquiotibiaisesuacoleta,poistêmmenorchancede pro-duzirdanoaoramonervosoquandocomparadasàsincisões verticais.3,4,6,8,9,11,13

Podemos afirmar que, em nossas mãos, não foi fácil a identificação do RIPNS nas peças anatômicas avaliadas, mesmocomdissecaçãocuidadosa.

Mirzatolooei ePisoodeh6 _fizeram _{dissecação} _meticulosa para encontrar e poupar os ramos superficiais e sensiti-vosdonervosafenoem98pacientes,durantereconstrução doLCAcomtendõesquádruplosdosisquiotibiais.Apesardo tipodeincisãorelativamenteconstante,sóencontraramos ramossensitivosem44,8%doscasoseatribuíramtalfatoàs variaçõesanatômicas.

Defato,ogarroteamentousadonasreconstruções cirúrgi-casdoLCApodedificultaradiferenciaçãoentrevasosenervos evariaçõesanatômicaspodemestarpresentes.6,12,14,19–21

Como implicação prática de nosso estudo, passamos a fazer, na reconstruçãodo LCA com tendões flexores, uma incisãooblíqua,quetendeahorizontal,medialàTAT,sobre a região de inserção dos isquiotibiais. Procuramos afastar proximalmente aspartesmoles,junto ao periósteo,paraa perfuraçãodostúneis.Acreditamosque,dessamaneira, pode-remosdiminuirachancedelesãodoramosensitivodonervo safeno.

Conclusão

Emnossapesquisa,oramoinfrapatelardonervosafenoesteve presenteemtodososjoelhosestudados. Emtrês encontra-mos umsegundoramo,emsituação proximalaoprimeiro. Adireçãodeseutrajetofoisempredeproximalemedialpara distalelateral.EmtodasaspeçasoRIPNSesteveproximal emedialàTATedistalàlinhaarticularmedial.Aangulação médiadesuadireção,emrelaçãoaumalinhahorizontalque passapelaTAT,foide17,50±6,17graus.

Conflitos

de

interesse

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