rev bras ortop.2015;50(2):164–167
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Artigo
Original
Referência
anatômica
para
retirada
de
enxerto
de
flexores
na
reconstruc¸ão
artroscópica
do
ligamento
cruzado
anterior
夽
Clécio
de
Lima
Lopes
∗,
Gabriel
Arantes,
Rodrigo
Victor
Lapenda
de
Oliveira,
Dilamar
Moreira
Pinto,
Marcelo
Carvalho
Krause
Gonc¸alves
e
Romeu
Carvalho
Krause
Gonc¸alves
InstitutodeTraumatologiaeOrtopediaRomeuKrause,Recife,PE,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem5defevereirode2014 Aceitoem13demarçode2014 On-lineem12desetembrode2014
Palavras-chave:
Ligamentocruzadoanterior Tendões/anatomiaehistologia Tendões/transplante
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Avaliaraprevalênciadatramavascularadjacenteàinserc¸ãodapatadeganso, paraquepossaserusadacomoreferênciaanatômicaparafacilitararetiradadeenxertodos flexoresnareconstruc¸ãoartroscópicadoligamentocruzadoanterior(LCA).
Métodos:Foramselecionadosdeformaaleatória30pacientescomroturadoLCA,osquais foramsubmetidosàreconstruc¸ãodoLCAtendocomoenxertoostendõesdosemitendíneo (ST)egrácil(G).Durantea retiradadostendõesdoSTeG,foiobservadaapresenc¸aou ausênciadareferênciaanatômica.
Resultados:Todosospacientesapresentaramtramavascularemmenoroumaiordiâmetro. Conclusão:OusodatramavascularduranteretiradadostendõesdoSTeGpareceseruma boareferênciaanatômicaparafacilitararetiradadoenxerto.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Anatomical
reference
point
for
harvesting
a
flexor
graft
during
arthroscopic
reconstruction
of
the
anterior
cruciate
ligament
Keywords:
Anteriorcruciateligament Tendons/anatomyandhistology Tendons/transplantation
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives:Toevaluatetheprevalenceofavascularnetworkadjacenttotheinsertionof thepesanserinus,sothatitcouldbeusedasananatomicalreferencepointtofacilitate harvestingflexorgraftsforarthroscopicreconstructionoftheanteriorcruciateligament (ACL).
Methods:ThirtypatientswithACLtearswhoweregoingtoundergoACLreconstructionusing thetendonsofthesemitendinosusandgracilismusclesasgraftswereselectedrandomly.
夽
TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,InstitutodeTraumatologiaeOrtopediaRomeuKrause,Hospital Esperanc¸a,RedeD’Or,Recife,PE,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:cleciolimopes@yahoo.com.br(C.L.Lopes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.03.009
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Duringtheharvestingofthesetendons,thepresenceorabsenceofthisanatomicalreference pointwasnoted.
Results: Allthepatientspresentedavascularnetworkofgreaterorlesserdiameter. Conclusion: Thevascularnetworkseemstobeagoodreferencepointduringharvestingof thetendonsofthesemitendinosusandgracilismuscles,forfacilitatinggraftharvesting.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Acirurgiadereconstruc¸ãoporviaartroscópicadoligamento cruzadoanterior(LCA)setornouumadasmaiscomunsfeitas naáreadaortopediaatualmente.
Umdospassosdacirurgiaéaescolhadoenxerto.Os ten-dõesflexoressemitendíneoegrácil(STeG)setornaramuma opc¸ão de enxerto bastante comum usada na reconstruc¸ão deLCA.Quando comparadoaenxerto detendãopatelar,o usode ST eGpermite umaretirada com incisãopequena eprovocamenosdornosítiodoadoremenordisfunc¸ãono mecanismo extensor, com resultados clínicossemelhantes emlongoprazo.1
OusodeenxertoautólogodeSTeGemrelac¸ãoao hete-rólogo apresenta como benefícios: menor risco de falhas, ausênciaderiscodetransmissãodedoenc¸as eumarápida incorporac¸ão do enxerto. Por outro lado, a retirada desse tipodeenxertotemalgumaspotenciaiscomplicac¸ões,como: dificuldadedeidentificarapropriadamenteostendões,lesão nervosa, deiscência de ferida, amputac¸ão do enxerto e comprimentoinadequado,cicatrizanteriornojoelho cosme-ticamentedesagradável.2
Oobjetivodestetrabalhofoiavaliaraprevalênciadatrama vascularadjacenteàinserc¸ãodapataanserina(PA),paraque possaserusadacomoreferênciaanatômicaefacilitara reti-radadeenxertodosflexoresnareconstruc¸ãoartroscópicado LCA.
Materiais
e
métodos
Foram selecionados, de forma não probabilística e conse-cutiva, 30 pacientes portadores de lesão do LCA. Foram adotados como critérios de inclusão no estudo: pacientes comlesãodeLCA,semlesõesassociadas(excetomeniscais eventuais); não houve restric¸ão quanto à idade, com uma média de 30,7 anos (de 16 a 52); não houve restric¸ão de sexo,eram23(76,67%)homensesete(23,33%)mulheres,ou lado afetado: foramcontabilizadas 21 (70%)lesões em joe-lho direito e nove (30%) no esquerdo. Foram excluídos do estudoospacientesqueapresentaramlesõesassociadasou deformidadesanatômicasoucirurgiaspréviasnojoelho afe-tado.
Todosospacientesforamoperadospelogrupodecirurgia dojoelhodoInstitutodeTraumatologiaeOrtopediaRomeu Krausedejaneiroadezembrode2013.
OprojetofoiaprovadopelaComissãodeÉticaemPesquisa, deacordocomaResoluc¸ão196/96doConselhoNacionalde
Saúde (Diretrizese NormasRegulamentadorasde Pesquisa Envolvendo Seres Humanos). O estudo foi informado para cadapacienteesolicitadoaeleumtermodeconsentimento livreeesclarecido(TCLE),queeraassinadopelopróprio paci-enteouparentepróximo,casoopacientefosseconsiderado incapazdefazê-lo.
Considerac¸ões
anatômicas
Apataanserinacorrespondeàinserc¸ãocomum,noaspecto anteromedialdatíbia,dostendõesdosmúsculos semitendí-neo,grácilesartório.3
Os tendõesusados como enxerto são o semitendíneoe ográcil.Emborasejamestruturasseparadasproximalmente, elesconvergememdirec¸ãoàsuainserc¸ãoanteriornatíbia. Ainserc¸ãodográcilésuperioràdosemitendíneo.Apata anse-rinaseinsereacercade19mm(médiade10-25mm)distale 22,5mm(médiade13-30mm)medialaoápicedatuberosidade anteriordatíbia.4
A inserc¸ão da pata anserina é circundadapor um arco vascular, cujosuprimento sanguíneo éproveniente de três principais artérias do joelho: 1) genicular medial inferior (ramossuperficialeprofundo);2)genicularlateralinferior;e 3)tibialanteriorrecorrente5(fig.1).
Técnica
cirúrgica
Todos os pacientes operadosde reconstruc¸ãode LCA com enxertoSTeGporviaartroscópicaforamsubmetidosa esva-ziamento do membro por elevac¸ão e isquemia com faixa de Esmarch e garrote pneumático a 300mmHg, indepen-dentemente do diâmetro da coxa ou da pressão arterial média.
Emtodososcasos,aredevasculardainserc¸ãodapatade gansofoiidentificadaeusadacomoreferênciapararetirada doenxerto,conformetécnicadescritaabaixo.
PararetiradadoenxertodoSTeG,foifeitoumacesso ante-romedial natíbia de maisou menos2cm, iniciado a2cm distal e 2cm medialao ápice da tuberosidade anterior da tíbia.
Apósseccionarpeleetecidosubcutâneo,identificou-seo arcovascularadjacenteàinserc¸ãodaPA(fig.2).
Emseguidaàidentificac¸ãodoarcovascular,procedeu-se aumaincisãocomlâminadebisturin◦15notrajetodoarco
166
rev bras ortop.2015;50(2):164–167Figura1–Pec¸aanatômicadejoelhodecadáverfrescocuja artériafemoralfoicateterizadaerecebeuadministrac¸ão desoluc¸ãogelatinosadetintadaÍndiaquemostraoarco vascularquecircundaainserc¸ãodapataanserina.Setas denotamastributáriasdoarcovascular:1,artériagenicular medialinferior(ramossuperficialeprofundo);2,artéria genicularlateralinferior;3,artériatibialanterior recorrente.5
Resultados
Dos 30 pacientes que se submeteram ao procedimento de reconstruc¸ãoartroscópicadoLCA comusodostendõesdos músculosflexores(STeG),todosapresentaramoarcovascular emmenoroumaiordiâmetro.
Figura2–Presenc¸adoarcovascularadjacenteàinserc¸ão dapataanserina.
Figura3–Incisãonapataanserina,quesegueotrajeto doarcovascular.
Discussão
Osprocedimentosde reconstruc¸ãoligamentarsãobastante difundidos na ortopedia, principalmente no joelho. Para a reconstruc¸ãodoLCA,os cirurgiõestêmumagama de pos-sibilidadesparaescolhadoenxerto,desde aloenxerto,para aquelescomacessoabancodetecidos,passandoportendão quadríceps,tendãopatelare,nosúltimosanos,ostendõesdo semitendíneoegrácil.
Emparalelo aoaumentodousodostendõesdoST eG, surgiramváriascomplicac¸õesemsuaretirada.Dentreessas, destacam-se:lesãodoligamentocolateraltibial,retirada equi-vocadadomúsculosartório,aumentodotempocirúrgicopor
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Figura5– Identificac¸ãodostendõessemitendíneoegrácil.
causadedificuldadesparaisolamentoeextrac¸ãodostendões STeG,6lesãodoramoinfrapatelardonervosafeno7eaté
pro-blemasdecicatrizac¸ãonaincisãopararetiradadosenxertos.8
Essascomplicac¸ões podemserexplicadasempartepela inexistênciaderelatosnaliteratura,principalmentenoque dizrespeitoàstécnicasderetiradadeenxerto,deuma refe-rênciaanatômicaquenorteieefacilitearetiradadosenxertos. Nesteestudofoianalisadaaprevalênciadeumatrama vas-cular,emformadearco,adjacenteàinserc¸ãodapataanserina. Verificou-seumaassociac¸ãode100%dessearcovascularea áreadeincisãopararetiradadosenxertos,oquefavoreceu umaextrac¸ãomaisfácilesemcomplicac¸ões,deacordocom atécnicadescrita.
Conclusão
Hajavistaaprevalênciaefacilidadedeidentificac¸ãodarede vasculardapataanserina,seuusocomoreferênciaanatômica
paraextrac¸ãodosenxertosdesemitendíneoegráciléútile reprodutível.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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