Lesão do nervo safeno na retirada de 1 ou 2 tendões flexores na reconstrução do ligamento cruzado anterior.

rev bras ortop.2015;50(5):546–549

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Artigo

original

Lesão

do

nervo

safeno

na

retirada

de

1

ou

2

tendões

flexores

na

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

anterior

夽

Vitor

Barion

Castro

de

Padua

_,

_Paulo

_Emílio

_Dourado

_Nascimento,

_Sergio

_Candido

_Silva,

Sergio

Marinho

de

Gusmão

Canuto,

Guilherme

Nunes

Zuppi

e

Sebastião

Marcos

Ribeiro

de

Carvalho

FaculdadedeMedicina,UniversidadedeMarília,Marília,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem16dejulhode2014 Aceitoem17deagostode2014 On-lineem27demaiode2015

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior Parestesia

Tendõesflexores

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarsearetiradadosdoistendõesflexores(semitendíneo[ST]egrácil[GC])tem omesmoíndicedelesãonervosaquearetiradaisoladadotendãoSTusadocomoenxerto triplo.

Métodos:Foiavaliadaaalterac¸ãodesensibilidaderelacionadaàlesãodoramoinfrapatelar donervosafenoem110pacientesseismesesapósseremsubmetidosàreconstruc¸ãodoLCA comousodostendõesflexores,divididonumgruponoqualseusousomenteoSTeoutro comoSTeoGC.

Resultados:OgruponoqualseusousomenteoSTcomoenxertoapresentouumíndice delesãonervosade36,1%enogrupocomostendõesSTeGC58,1%dospacientestiveram alterac¸ãodasensibilidade.Naavaliac¸ãogeraldetodosospacientesoíndicedelesãonervosa foide50,9%.

Conclusão:A retirada do ST isolado e usado de forma tripla é uma opc¸ão viável na reconstruc¸ãodoLCAepodeocasionarum menornúmerodelesãonervosarelacionada aramosdonervosafeno.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Saphenous

nerve

injury

during

harvesting

of

one

or

two

hamstring

tendons

for

anterior

cruciate

ligament

reconstruction

Keywords:

Anteriorcruciateligament Paresthesia

Hamstring

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Theaimofthisstudywastoassesswhetherharvestingoftwohamstring ten-dons(semitendinosusandgracilis)hasthesamerateofnerveinjuryasharvestingofthe semitendinosustendonalone,usedasatriplegraft.

夽

TrabalhofeitonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeMarília,Marília,SP,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:drvitorpadua@gmail.com,vtrpadua@yahoo.com.br(V.B.C.d.Padua). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.08.013

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Methods: Changesinsensitivityrelatingtoinjuryoftheinfrapatellarbranchofthe saphe-nousnervewereevaluatedin110patientssixmonthsaftertheyunderwentanteriorcruciate ligament(ACL)reconstructionusinghamstringtendons.Theyweredividedintotwogroups: oneinwhichonlythesemitendinosuswasusedandtheother,thesemitendinosusand gracilis.

Results: Thegroupinwhichonlythesemitendinosuswasusedasagraftpresentedanerve injuryrateof36.1%.Inthegroupinwhichthesemitendinosusandgracilistendonswere used,58.1%ofthepatientspresentedalteredsensitivity.Inthegeneralassessmentonall thepatients,thenerveinjuryratewas50.9%.

Conclusion:Harvestingthesemitendinosusaloneandusingitintripleformisaviableoption forACLreconstructionandmaygiverisetofewernerveinjuriesrelatingtobranchesofthe saphenousnerve.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Alesão doligamento cruzadoanterior (LCA),incapacitante paracertasatividadesfísicasdevidoàinstabilidade, predis-põe lesõesno meniscoenacartilagem que podemevoluir paraartrose1_{esuareconstruc¸ãobuscadevolveraestabilidade}

articular.

Com a evoluc¸ão dos procedimentos cirúrgicos de reconstruc¸ão do LCA, a expectativa do resultado é cada vez maior pelos pacientes, que buscam um retorno mais rápidoàsatividadesdiáriasecommenormorbidade.2

Ostendõesmaisusadosparaoprocedimentosãoos ten-dõesflexores(semitendíneo[ST]egrácil[GC])eoterc¸ocentral doligamento patelar.A literaturamostra resultados seme-lhantescomousodosdoisenxertos,3-6_{masseacreditaque}

o uso dos tendões flexores leve a menor morbidade pós--operatória.7

Porémsuaretiradanãoéisentaderiscos.Acomplicac¸ão maiscomuméaparestesiaouanestesia regionalnaperna causadaporlesãodoramoinfrapatelardonervosafeno(IPNS) comrelatosdeincidênciamaiordoque70%.8,9

Parareduziraincidênciadessacomplicac¸ão,alguns auto-resoptamporumaincisãomaisoblíqua,10_{enquantooutros}

tentamexplorareidentificaronervo2_{durantearetiradado}

enxerto.

Oobjetivodestetrabalhoécompararsearetiradadeum tendãoflexor(ST)temamesmaincidênciadelesãonervosa quearetiradadedoistendões(STeGC)atravésdeumaincisão vertical,nousocomoenxertosnareconstruc¸ãodoLCA.

Materiais

e

métodos

Foramavaliadoscomseismesesdepós-operatório110 paci-entes submetidos à reconstruc¸ão do LCA com o uso dos tendõesflexores.FoiusadootendãodoSTtriploquandohavia remanescente do LCA roto que era preservado ou quando o diâmetro do enxerto era superior a 8mm, numtotal de 36pacientes.

QuandonãohouvesseremanescentedoLCAouoSTnão atingisseodiâmetrode8mmfoifeitaareconstruc¸ãocomos

tendõesflexoresquádruplos(STeGC),sempremantendosua inserc¸ãodistalnatíbia,totalizando74pacientes.

Nãoforamincluídosnaavaliac¸ãoospacientesnosquais foirealizadoasuturadomeniscomedialpelatécnica“inout” ou“outin”naqualumapequenaincisãomedialfoiefetuada, epacientescomcicatrizoucirurgiaspréviasnojoelho.

Técnicacirúrgica

Areconstruc¸ãodoLCAfoifeitacomousodogarrotenabase dacoxaeanestesiaraquidianaemtodososcasos.

Inicia-seoprocedimentocomaretiradadotendãoST atra-vésdeumaincisãoverticalaproximadamente1,5cmmedial edistalàtuberosidadeanteriordatíbiadeemmédia2,8cm decomprimento.Afásciadosartórioquerecobreostendões flexoreséabertahorizontalmenteecomajudadedois “mix-ter”isola-seoSTesefazsuaretiradaatravésdeum“stripper” aberto(tiporabodeporco)mantendosuainserc¸ãodistalna tíbia.6

Faz-se a limpeza da parte muscular e inicia-se o pro-cedimento artroscópico através dos portais convencionais anteromedialeanterolateral.Apósotratamentodas lesões associadas,verifica-seaexistênciaderemanescentesviáveis deLCAeprepara-seofêmurparaperfurac¸ãodotúnelqueé feitaatravésdaperfurac¸ãoindependenteedeforaparadentro pelatécnicadeChambat.11

Na tíbia, quando háremanescente de LCA viável, faze-mosaperfurac¸ãocomousodosrestoscomoparâmetrode localizac¸ãoecomaajudado“shaver”cria-seumtrajetodentro doremanescente.12

Quando não existemrestos do LCA ou nãosão viáveis, o túnel tibial é feito no “foot print” tibial utilizando-se o corno anteriordomeniscolateraleaespinhatibialmedial como parâmetro de localizac¸ão. Nesse caso, ou quando o enxertotriplodoSTapresentaodiâmetromenordoque8mm, retorna-seàincisãosobreosflexoreseretira-seotendãodo GCdamesmaforma.

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Tabela1–Incidênciadelesãonervosa

Sensibilidade* _Total

Normal Alterada

Númerodetendões

1tendãoST n 23 13 36

%dentrodetendões 63,9% 36,1% 100,0%

2tendõesSTeGC n 31 43 74

%dentrodetendões 41,9% 58,1% 100,0%

Total n 54 56 110

%dentrodetendões 49,10% 50,90% 100,0%

Testedoqui-quadrado ␹2(gl=1)=4,689;p=0,030

∗ _{Paraascolunascomletrasdiferentes,suasproporc¸õesapresentamdiferenc¸asignificativaaonívelde5%deprobabilidade.}

Nãoforamusadosdrenos,ospacientesreceberamaltacom 24horas,quandoseiniciaafisioterapiaecargaparcial progres-sivacomauxíliodemuletaspor15dias.

Os pacientes foram avaliados com seis meses de pós--operatório eforam solicitadosa delimitar a área em que houvessealterac¸ãodasensibilidadenapernadoladooperado.

Analiseestatística

Oresumo dosdadosfoi feitopormeiode tabelas,número totaldeindivíduos,frequênciasabsolutasepercentuaispara asvariáveisqualitativas.

Averificac¸ãodaassociac¸ãoentresensibilidade(normale alterada)enúmerodetendões(STouSTeGC)foifeitapor meiodotestedoqui-quadradodePearsoneusou-seotestez paraacomparac¸ãoentreasproporc¸õesdascolunas.13

Resultados

Aalterac¸ãodasensibilidadefoiencontradaem36,1%(13/36) dospacientesemquefoiusadosomenteotendãoSTcomo enxertoeem58,1%(43/74)dospacientesnosquaisseusaram osdoistendões(STeGC).Naavaliac¸ãogeralcomtodosos paci-entes,50,9%(56/110)apresentaramlesãonervosa(tabela1).

O resultado do teste do qui-quadrado foi significativo (p=0,030)epermiteafirmarqueaocorrênciadealterac¸ãode sensibilidadepós-cirurgiaémaiorcomousodedoistendões (STeGC).Observou-senogrupocomapenasumtendão(ST) maiorproporc¸ãodeindivíduos(63,9%)queapresentaram sen-sibilidadenormaldo quede sensibilidade alterada(36,1%), ocorrendooinversoquandoselevouemcontaogrupocom doistendões(STeGC),poisaproporc¸ãodeindivíduoscom sensibilidadenormal(41,9%)émenordoqueaproporc¸ãocom lesãonervosa(58,1%).

Discussão

Areconstruc¸ãodoLCAcomostendõesflexoresnãoéisentade complicac¸ões.Amaiscomuméalesãodeumramodonervo safeno,comrelatosdaincidênciadeaté77%.8,9

Alesãomaiscomumédoramoinfrapatelar(IPNS), que cruzaaregiãoanteriordojoelhobeminferioràpatela14_efica

perpendiculareemriscodelesãodevidoàincisãoverticalda

retiradadostendõesflexoresedapróprialesãopeloportalde artroscopia.14,15

Luoetal.10_{compararamaincidênciadelesãonervosacom}

aretiradadostendõesflexoresentreaincisãoobliquae verti-caleconcluíramqueaincisãooblíqualevouumataxade24% delesãonervosacontra56%naincisãovertical.

Papastergiouetal.,16_{pormeiodaincisãoverticalpara}

reti-radadoligamentopatelar,encontraram39,7% depacientes comlesãonervosa,enquantoSaglioneetal.,8_comaretirada

isoladadoST,tiveram37,5%delesão,semelhantementeao nosso grupo de STisolado, no qualencontramos 36,1% de lesão.

Mochizukietal.17_{relatam58%deincidênciadealterac¸ão}

desensibilidadecomaretiradadostendõesflexoresque tam-bémésemelhanteaonossogrupoemqueforamretiradosos doistendõesflexorescom58,1%dealterac¸ão.

Mirzatolooei e Pisoodeh,2 _{durante o procedimento de}

retirada do enxerto dos tendões flexores, isolaram ramos superficiaisdonervosafenoeospreservaramdurantea reti-radaerelataramumtaxadelesãonervosade20,5%contra 72%nospacientesnosquaisnãoforamencontradososramos nervosossuperficiais.Aindarelatamque9,8%dospacientes queapresentaramalterac¸ãodesensibilidadereferiamnaface medialdapernaesupuseramqueessaalterac¸ãonãoestaria relacionadaaoramoIFNS,esimàlesãodoramosartóriodo nervosafeno(RSNS),quetemseutrajetoinicialmentevertical juntoaomúsculodosartório,emergenosubcutâneoentreo tendãodosartórioeoGC,continuadistalmentejuntoàveia safenaeéresponsávelpelainervac¸ãodojoelho,dapernaedo tornozelo.3,18 _{Essetipodelesãoestariarelacionadaà}

passa-gemdo“stripper”.3,19

AlesãodoRSNStambémédescritaporSandersetal.,19

quenoseuestudode164pacientesencontraram23%delesão isolada doRSNS e19% doIPNS eumaincidênciade lesão concomitantede32%.ConcluíramquealesãodoRSNSpela passagemdo“stripper”podesermaiscomumdoquea lite-raturarelata,devidoaoseutrajetomuitopróximodoGCna regiãodistaldacoxa.

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Natentativade evitaralesão doRSNS algunsautores20

orientamaretiradadostendõesflexoresprincipalmentedo GCemposic¸ão“figure-four” dojoelho pararelaxar onervo safeno,masoutros19_{relatamlesãonervosamesmocomessa}

técnicaderetirada.

A preservac¸ão de um dos tendões flexores (GC) na reconstruc¸ãodoLCA poderialevaraumamenorincidência delesãonervosaemenosperdadeforc¸amuscular,oqueseria benéficonareabilitac¸ão.

Conclusão

A retirada do ST isolado e usado de forma tripla na reconstruc¸ãodoLCApodeserumaopc¸ãoviáveldeenxerto ecommenorriscodelesãonervosaderamosdonervosafeno quandocomparadacomousodosenxertosflexoresSTeGC.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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