Esofagopatia chagásica na área endêmica de Bambuí - M.G., Brasil.

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R evis ta d a S o c ie d a d e B ra s ile ira d e M e d ic in a T r o p ic a l. 16:46-57, Jan-Mar, 1983

E S O F A G O P A T IA C H A G Â S IC A N A Â R E A E N D Ê M IC A DE B A M B U I' M .G ., B R A S IL

1 João Carlos Pinto Dias2 , Luis Antônio B Cam acho

3

José Cândido da Silva3 , João Soares M agalhães

3

Henrique Krieger

4

S ã o e s t u d a d o s c l í n i c a e r a d io l o g i c a m e n t e 5 6 6 c h a g á s ic o s c r ô n ic o s n ã o s e le c io n a d o s ,

d a á re a e n d ê m ic a d e B a m b u í , M in a s G e ra is . U ti l iz o u - s e o m é t o d o d o t e m p o d e t r â n s i t o

e s o fá g ic o , e m a b r e u g r a fia s d e 7 0 m m , i n c i d ê n c ia p e r f i l e s q u e r d o o u o b l í q u a a n t e r i o r d i  r e ita .

V e r if ic o u - s e u m a p r e v a lê n c ia g l o b a l d e 8 ,8 3 % d e d is p e r is ta ls e e s o fá g ic a , e s p e c ia l

m e n t e a p a r t i r d a te r c e ir a d é c a d a d e v id a s e m d if e r e n ç a q u a n t o a o s s e x o s . O b s e r v o u -s e

7 2 % d e e s o f a g o p a t ia s n o g r a u I, 1 8 % n o g r a u I I e 1 0 % n o g r a u I I I . P a r a 8 0 i n d i v í d u o s

s o r o - n e g a tiv o s v e r if ic o u - s e a p e n a s u m c a s o d e d is p e r is ta ls e , n o g r a u I.

P a r a 1 1 5 p a c ie n te s c o m a fa s e a g u d a d a tr ip a n o s s o m ía s e d e te c ta d a h á 2 7 a n o s , e m

m é d ia , a p r e v a lê n c ia g l o b a l d a e s o f a g o p a t ia f o i d e 1 8 ,3 % , s e n d o c r e s c e n te a p r o p o r ç ã o d e

a lt e r a ç õ e s c o m o t e m p o d e e v o lu ç ã o d a d o e n ç a . V e r if ic o u - s e d if e r e n ç a s i g n i f i c a t i v a e n t r e

e s te s n ú m e r o s e a p r e v a lê n c ia e n c o n tr a d a n o s p a c ie n te s s e m f o r m a a g u d a d e te c ta d a , d is c u

-ti n d o - s e s e a m a i o r p r o p o r ç ã o d e e s o f a g o p a -tia s n o s i n d i v í d u o s c o m fa s e a g u d a m a is i n t e n 

sa n ã o s e d e v e r ia à m a i o r d e s n e r v a ç ã o o c o r r i d a n e s te s c a s o s

V e r if ic o u - s e a c o n c o m i t â n c i a d e c a r d io p a t i a c r ô n ic a c h a g á s ic a e m p e l o m e n o s 5 0 %

d o s c a s o s d e d is p e r is ta ls e d e e s ô fa g o , e m a c o r d o c o m o u t r o s A u t o r e s . A p a r e n t e m e n t e e s ta

a s s o c ia ç ã o é m a is e v id e n te n a q u e le s c a s o s d e e s o fa g o p a tia s d e g r a u s m a is a v a n ç a d o s

R e s s a lta -s e a s im p l ic i d a d e d o m é t o d o e m p r e g a d o e s e u b a i x o c u s to o p e r a c i o n a l q u a n 

d o u t i l i z a d a a a b r e u g r a f ia p o s t a l , a d e q u a d o p o r t a n t o à r e a lid a d e s o c ia l d a s á re a s e n d ê m i

c a s d e d o e n ç a d e C h a g a s n o B r a s il.

( P a la v ra s - c h a v e s : D o e n ç a d e C h a g a s . T rip a n o s s o m ía s e . E s o fa g o p a tia . D is p e r is ta ls e . C a r d io 

p a t i a c h a g á s ic a . A b r e u g r a f ia )

As p rim e ira s observações sobre a o c o rrê n c ia em 192 3, re fe rin d o a e xis tê n cia , na e n fe rm id a de esofagop atia em áreas de trip a no ssom ía se de crô n ic a , de "s in to m a s especiais c o m o o m al americana se devem ao p ró p rio C arlos Chagas, de engasgo. . . de fre q u ê n c ia in s ó lita nas regiões em 1 9 1 6 10. V e rific a a c o n c o m itâ n c ia d o infestadas, m as de p a th og e nia ain da obscura . . "m a l de engasgo" co m alterações em paciente s a o co rrê n cia d o m al de engasgo no Brasil te m co m a infe cçã o aguda e crô n ic a e já m en cio n a sido assinalada desde o século X V I I I , em dis-os p rim e iro s resu lta ddis-os de ra d io lo g ia de esôfa- tin ta s regiões, segundo preciosa revisão de Vam -go nestes pacientes, que p edira a L. Chaves pré 45 em 1916. O u tras im p o rta n te s citações para rea lizar, d e m o n stra n d o d ila ta çã o d o esô- p e rm ite m id e n tific a r o p ro b le m a d o m al de en-fa go e espasmo de cardia. Chamava a atenção gasgo em áreas ru ra is e urban as de São Paulo, para a possível e tio lo g ia e sq u iz o trip a n ó sica M inas G erais, Bahia, Brasil C e n tra l e N orde ste , desta afecção, su gerindo estudos co m p le m e n - em épocas d is tin ta s nos ú ltim o s 2 0 0 anos, bem tares. 0 assunto fo i re to m a d o p o r V ille la 47 relatad os p o r S ilva 41. Este A u to r,

especial-1 T r a b a lh o d o C e n tro d e Pesquisas " E m m a n u e l D ia s , F io c r u z ( C x . P ostal 2 9 , B a m b u í, M G ) . 2 F u n d a ç ã o O s w a ld o C ru z e U n iv e rs id a d e F e d e ra l d e M in a s G erais .

3 F u n d a ç ã o O s w a ld o C ru z

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Dias JCP, Camacho LAB, Silva JC, Magalhães JS, Krieger H. Esofagopatia chagásica na área endêmica de Bambuí, MG, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:46-57, 1983

m ente, pod e analisar a presença da doença de Chagas em Sáo Paulo desde o século X IX , u t i liza n d o c o m o m arcadore s os reg istros d is p o n í veis sobre a presença de tria to m ín e o s e a o c o r rência d o "m a l de engasgo", v e rific a n d o especi fic a m e n te a e xistê n cia da end em ia no Estado antes m esm o da in tro d u ç ã o d o T r ia t o m a in -fe s ta n s . Em 1 9 4 9 O ria e R am os28 v e rific a

ram alterações da ifierva ção cardíaca em p o rta dores de m egaesôfago, em São Paulo.

A e tio lo g ia chagásica da disp erista lse e n d ê m i ca de esôfago no Brasil fo i d e fin itiv a m e n te c o m provad a n o fim da década de 5 0 , após a re to m ada d o p ro b le m a p o r A lm e id a Prado em 1 9 4 5 2 . Deve-se a K o b e rle 22 24 a d e fin iç ã o das bases a n á to m o -p a to ló g ica s necessárias para que um a série de estudos c lín ic o -e p id e m io ló g i- cos pudessem ser d ivu lg a d o s, especialm ente no Brasil C e n tra l35' 37' 39 e na região de R ib e i rão P re to 19' 22' 46. H oje , a esofago patia cha gásica te m sid o assinalada em diversos p o n to s d o País, e ainda em o u tra s áreas endêm icas da e squ iz o trip a n o se , c o m o no C h ile , na A rg e n tin a , no Paraguai, n o U ru gu a i e no Peru38. Nos países a n o rte da lin h a e q u a to ria l "escasseiam os casos de megas em chagásicos c rô n ic o s "38.

A p re valê ncia da disperistalse d o esôfago na doença de Chagas crô n ic a , em áreas endêm icas, te m sido o b je to de poucas p ub licaçõ es, p ro va ve lm e n te pelas d ific u ld a d e s o p e ra cio n ais de in vestigação. O m é to d o de investigação ra d io ló g i- ca através da té cn ica de e stu d o d o trâ n s ito eso- fá g ic o de H addad e G o d o y 21 veio fa c ilita r as pesquisas, m o rm e n te d e p ois de sua u tiIiz a ç |p ^ em massa através de em p rego da a b re u g ra fia 1, 8, 1 7, 2 6, 31 Prevalências de 5 a 10%, e n tre

chagásicos c rô n ic o s a d u lto s , in d ica m a im p o r tâ n cia m éd ico -socia l desta afecção, co nsid e rando-se que pelo m enos 40% dos in d iv íd u o s estudados no h o s p ita l apresentam um a d ila ta - ção im p o rta n te d o órg ão , m erecedora de in te r venção c irú rg ic a 4 ' 14' 16' 38' 39.

D o c u m e n to s o fic ia is , c o m o os d o C N ÍV ]7 e da W H O 48, tê m in s is tid o na im p o rtâ n c ia de se co nhecerem dados de pre valê ncia das fo rm a s digestivas da e sq u iz o trip a n o se c rô n ic a , em d ife rentes regiões, recom endação ta m b é m fe ita p o r A u to re s q u e ressaltam as aparentes d iferen ças geográficas da afecção, c o m o R ezende35, 31' 3 8 1

Prata31 e C oura e c o ls 12.

O m a te ria l a cu m u la d o sobre a trip a n o sso m ía - se am e ricana aguda o u c rô n ic a no C e n tro de Pesquisas E m m an ue l D ias (F IO C R U Z ).d e Bam b u í, M inas G erais, é m u ito grande, co m boa d o cu m e n ta çã o , c o m p re e n d e n d o o p e río d o de

1941 a 1 9 8 2 13' 1S. E ncontram -se fich a d o s 3 6 4 casos agudos e m ais de 7 .5 0 0 crôn ico s, o b je to de vá rios estudos clín ic o -e p id e m io ló g ic o s , d e s c ritiv o s o u de n atureza lo n g itu d in a ll s . R esultados p re lim in a re s sobre a esofagopatia chagásica em crô n ic o s não selecionados fo ra m apresentados n o X V I Congresso da Sociedade B ra sile ira de M e d ic in a T ro p ic a l, em 1 9 8 0 17, e n co ntra nd o-se um a pre valência g lo b a l de 8 ,95% de esofago patia em chagásicos a dultos, espe cialm ente a p a rtir da te rc e ira década de v i da, sem d ife re n ç a e s ta tís tica q u a n to ao sexo. N o presente tra b a lh o retom am -se estes dados, em m a io r p ro fu n d id a d e , acrescentando-se um n ovo g ru p o de in d iv íd u o s não selecionados, co m so ro lo g ia p o s itiv a o u negativa para doença de Chagas. A o c o rrê n c ia da esofagopatia em in d iv íd u o s co m p e río d o agudo c o n h e cid o é ta m bém avaliada, n um a perspectiva lo n g itu d in a l, em pacien tes acom pa nh ad os até 4 0 anos após a in fecçã o in ic ia l15. A associação da esofago p a tia co m alguns fa to re s de risco é buscada nesta revisão, assim c o m o co m c a rd io p a tia s su gestivas de e tio lo g ia chagásica.

M A T E R IA L E M É T O D O S

F ora m estud ado s chagásicos crô n ic o s fic h a dos no C e n tro de Pesquisas E m m an ue l Dias ( F 10- C R U Z ) de B a m b u í, M G , to d o s p o rta d o re s de sorologia a tu a l p o s itiv a para a n tic o rp o s anti-

T r y p a n o s o m a c r u z i pelas té cnicas de fix a ç ã o de

c o m p le m e n to e /o u im u n o flu o re s c ê n c ia in d ire ta . Os pacientes eram de am bos os sexos, e de idades e n tre 2 0 e 5 9 anos. N ão houve nen hu m a sele ção in ic ia l nestes paciente s q u a n to à presença de sin to m as e sinais de fo rm a s clín ic a s d e fin id a s da doença de Chagas crô n ic a . Pacientes sem so ro lo g ia co nh ecid a , geralm en te parentes d os cha gásicos e xam inado s, fo ra m convocados para exam e c lín ic o -la b o ra to ria l, ensejando o surgi m e n to de c o n tro le s soro -neg ativo s. De um to ta l de 3 6 4 casos agudos fich a d o s, 117 vieram à re visão e n tre 1 97 6 e 1981, c o m p o n d o u m g ru po especial para e stu d o e v o lu tiv o 15.

A lé m de anamnese pad ro niza da , sorologia, exam e c lín ic o e e le tro c a rd io g ra fia , os pacientes subm eteram -se de ro tin a ao e studo ra d io ló g ico d o esôfago, através da té cn ica de H addad e G o d o y 21, para a breu grafia em 7 0 m m . Esta té c nica pode ser sum ariada c o m o a seguir:

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Ce-Dias JCP, Camacho LAB, Silva JC, Magalhães JS, Krieger H. Esofagopatia chagásica na área endêmica de Bambuí, MG, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:46-57, 1983

lob ar, Lab. B e e ch a m -V ile la ), em fo rm a de sus pensão pre parada de m o d o p a d ro n iz a d o ;

b) Por c o n tro le c ro n o m é tric o , o pacie n te na p osição de p e rfil esqu erdo, bate-se a chapa um m in u to após a d e g lu tiçã o . Para pacientes de tó ra x m u ito largo, o u m u ito g ordos, deu-se p re ferência à in cid ê n cia o b líq u a a n te rio r d ire ita , que p e rm ite m e lh o r visualização d o esôfago;

c) L e itu ra p o r u m dos a uto res (J.C .P .D .), u tiliz a n d o um n eg atoscópio de tra n s ilu m in a ç ã o , com len te de a u m e n to . Os " c rité rio s de n o rm a lid a d e ", c o n fo rm e C ançado e co ls 8 são os seguintes:

c.1. n en hu m resto de co n tra ste no esôfago; c.2. restos de co n tra ste d e lin e a n d o n itid a

m en te pregas m ucosas;

c.3 . retenção de co n tra ste n o te rç o s u p e rio r d o esôfago, co m o te rç o d is ta i va zio ; c.4. pequena q u a n tid a d e de c o n tra s te n o te r

ço in fe rio r d o esôfago, p o ré m co m v i sualização de d obras de m ucosa e co m a p a rte d is ta i ro m b a , não a fila da .

U tiliz o u -se u m apa re lh o de a breu grafia m a r ca P hilips, de 1 00 M .A . d o ta d o de câm ara O delca, para film e s d e 7 0 m m . U n ifo rm iz o u -s e o p o sicio n a m e n to dos pacientes, p re fe rin d o -se a in cid ên cia em PE para obterem -se m elhores in fo rm açõ es sobre a área cardíaca e ta m b é m e vi ta-se a superposição de m am as, c o lu n a to rá c i- ca, coração e m u scu la tu ra p ara-verte bral sobre o esôfago8 .

Para 7 6 dos paciente s co m p e río d o agudo co n h e cid o q ue fo ra m e xam in a do s em a m b ie n te h osp itala r, u tilizo u -se a te le -ra d io g ra fia de tó rax em chapas de 3 0 x 4 0 cm , ao invés de abreu gra fia , obedecendo-se às mesmas incid ên cia s e te m p o de d isp aro após a d e g lu tiç ã o de c o n tra s te. Estas te le -ra d io g ra fia s fo ra m to m a da s em v ir tu d e de fa c ilid a d e e x is te n te n o H o s p ita l das C lí nicas da Faculdade de M e d ic in a da U niversid ad e Federal de M inas Gerais.

Os c rité rio s para avaliação dos graus de eso fagopatia fo ra m aqueles consagrados p o r Rezen de36, 38. Os de c a rd io p a tia fo ra m os c rité rio s da W H O48

A m e to d o lo g ia e sta tís tica básica c o n s to u d o teste de associação de a trib u to s ( X 2 ), co m re je i ção da hipótese nula ao n ív e l de p = 0 ,0 5 . A n á lise de regressão lin e a r sim p les fo i em pregada considerando-se co rrela ção " f o r t e " a p a rtir de ± 0 ,7 5 . O c o m p o n e n te e tio ló g ic o e xclu sivam en te chagásico da esofagopatia fo i avaliad o p e lo m é to d o de Sheps, d e s c rito p o r D u a rte e c o ls 18.

R E S U L T A D O S

C h a g á s ic o s C r ô n ic o s N ã o S e le c i o n a 

d o s . F o ra m e xa m in a do s 5 6 6 pacien tes co m

doença de Chagas c rô n ic a , sem pré via seleção, a m a io ria a d u lto s e n tre 2 0 e 5 9 anos, obtend o-se u m to ta l de 5 0 provas alteradas, o u 8 ,8 3 % de a no rm alida d es. A T ab ela 1 e x p lic ita estes re sultad os p o r g ru p o e tá rio dos pacientes, o bse r vando-se u m progressivo acréscim o de esofa go patias, especialm ente na q u a rta década de vida. A co rrela ção o b tid a é fo rte , n um a análise de regressão, co m “ r " igual a 0 ,9 9 2 9 . O c o n fro n -

ta m e n to dos re su ltad os de 2 0 a 5 9 anos revelou- se e s ta tis tic a m e n te s ig n ific a tiv o pelo te ste X 2 (p = 0 ,0 1 9 ). Os cru za m e n to s in te rm e d iá rio s m o stra ra m , basicam ente, u m co m p o n e n te de a n o rm a lid a d e na fa ix a e tá ria de 5 0 -5 9 anos, na a m ostra analisada, co m d iferen ças sig n ifica tiva s em relação aos g ru p o s de 2 0 -2 9 e 3 0 -3 9 anos.

A d is trib u iç ã o p o r sexo nesta a m ostra é apresentada na T abela 2, observando-se m a io r p e rce n tu a l de alterações e n tre os hom ens sem, e n tre ta n to , sig n ifica çã o e sta tís tica .

A d is c rim in a ç ã o dos graus de e sofa go patia , segundo os c rité rio s de R ezende38 s itu o u , pa ra os 5 0 casos de d isperista lse:

grau I = 3 6 casos (72,0% ) grau II = 9 casos (18,0% ) grau III = 5 casos (10,0% )

As Figuras 1 e 2 m o stra m abreu grafias de in d iv íd u o s co m doença de Chagas c rô n ic a co m graus I e III da esofago patia.

P o p u la ç ã o S o r o - N e g a tiv a e C o m p o n e n te

E t i o l ó g i c o e x c lu s iv a m e n te C h a g á s ic o d a D is p e 

r is ta ls e e n t r e C h a g á s ic o s C r ô n ic o s A d u l t o s d e B a m b u í.

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Dias JCP, Camacho LAB, Silva JC, Magalhães JS, Krieger H. Esofagopatia chagásica na área endêmica de Bambuí MG Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:46-57, 1983

F ig . 1 — E s o fa g o p a tia grau I em p a c ie n te chag ásico . A b re u g ra fia e m p e rfil e s q u e rd o , 7 0 m m .

E s o fa g o p a tia chag ásica grau I I I (c r it é r io de R e z e n d e 3 8 ). A b re u g r a fia e m p e rfil es q u e rd o , 7 0 m m . P a c ie n te m a s c u lin o , 3 7 an os, B a m b u í, M G , 1 9 7 9 .

Pelo m é to d o de Sheps pode-se e stim ar o n ú m ero de esofagopatia s de n atureza exclusiva m en te chagásica o c o rre n te na m ostra estudada. Pela fó rm u la

PC

X C X O

N C N O

N O

N O - XO

em que,

PC = p ro p o rç ã o de alterações de e tio lo g ia e x clu siva m e n te chagásica

X C = n ú m e ro de chagásicos co m a alteração N C = n ú m e ro de chagásicos

X O = n ú m e ro de não-chagásicos co m a a lte ração

N O = n ú m e ro de não-chagásicos

U tiliz a n d o -s e os dados da Tabela 2 pode-se esti- ta ar que a p ro p o rç ã o de esofagopatias devida à trip a no ssom ía se na p op ula çã o a du lta soro-posi- tiv a de B a m b u í deve o scila r em to rn o de 0 ,0 7 7 9 ou 7,79% .

P a c ie n te s A c o m p a n h a d o s E v o lu t iv a m e n t e

d e s d e o p e r í o d o a g u d o d a D o e n ç a .

Dos 115 pacientes exam inado s, em m édia 27 anos após a fase aguda, 21 apresen ta ra m disperistalse esofágica dete ctável radio- lo g icam en te , co rresp on de m a 18,3% dos casos. N ão houve d ife re n ça q u a n to aos sexos, nesta ca suística . A im agem ra d io ló g ica d e fin iu 17 casos (81 % ) n o grau I da esofagopatia, restando três in d iv íd u o s n o grau 11 e um no grau III. Res salte-se que dois in d iv íd u o s d o grau I tin h a m passado p o r tra ta m e n to co m d ila ta çã o hiper- b árica há p ou cos meses antes d o exam e a tua l. A c o n fro n ta ç ã o e n tre este g ru p o de pacientes com aqueles crô n ic o s sem p e río d o agudo co nh ecid o , apresentada na Tabela 1, m o s tro u que a m a io r pre va lê ncia da disperistalse no g ru p o co m fase aguda dete cta da fo i e sta tistica m e n te sig n ifica tiv a , ao n ív e l de p = 0 14 .

A avaliaçã o da prevalê ncia da esofagopatia e das o u tra s p rin c ip a is fo rm a s c lín ic a s neste g ru po de pacien tes co m te m p o de evolução co nh e c id o pod e ser vista na Tabela 4. V e rific o u -s e nes

te m a te ria l u m a u m e n to progressivo da preva lência no cu rso da doença, especialm ente após os 2 0 anos de e volução.

(5)

Sr V!> f - Mf 9t í h^ S- JSL.Krie9er H- Esofagopatia chagásica na área endêmica de Bam buí MG oras/l. Hevista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:46-57, 1983

A lte r a ç õ e s C a r d io ló g ic a s n o s c a s o s d e E s o fa 

g o p a tia s C h a g á s ic a s .

Sinais de alterações ca rd io ló g icas co m carac te rística s de c a rd io p a tia c rô n ic a fo ra m d e te c ta dos em 4 5,6% de in d iv íd u o s co m so ro lo g ia p o sitiva para a n tic o rp o s anti-7". c r u z i , e em 12,3%

dos soro-neg ativos estudados sim u lta n e a m e n te . A Tabela 5 d is c rim in a estes re su lta d os fre n te aos resulta'dos da ra d io lo g ia d o esôfago. O bser va-se um a te n d ê n cia para a u m e n to da pre va lê n cia de c a rd io p a tia na m e d id ^ em que aum en ta a gravidade da eso fagop atia sem, e n tre ta n to , sign i fica ção e s ta tís tica (am ostra pequena?).

N o caso dos 21 p o rta d o re s da disperistalse com fase aguda co nh ecida , a esofago patia apre sentou-se isola da m ente em apenas d o is casos (9,5% ), sendo um de cada sexo. Nas m ulheres, a disperistalse d o esôfago teve c a rd io p a tia asso ciada em 8 4,6% dos casos e c o lo p a tia chagásica em 69,2% . Nos hom en s c rifra s co rresp on de ram

respectivam ente a 75,0% e 37,5 % .

D IS C U SS ÃO

A pre valência da esofagop atia chagásica apre senta-se bastante s ig n ific a tiv a na p o p u la çã o geral de algumas áreas endêm icas ond e te m sid o estu dada, pod en do c o n s titu ir im p o rta n te p ro b le m a m é d ic o -p re vid e n ciá rio e social4 ' 7' 31 z 37. 41. 46

N o Q u a d ro I podem -se c o te ja r alguns dados d is p o n ív e is na lite ra tu ra para e studos em m a te ria l não se lecionad o, ve rifica n d o -se , c o m R ezende38, e le m e n to s de discrep âncias re g io nais.

A pre valência da e sofa go p atia chagásica pare ce va riar c o n fo rm e d is tin ta s circu nstân cia s, co m o o g ru p o e tá rio estud ad o , a nature za da a m o stra (tip o de seleção), o ta m a n h o da amos tra e, p ro vave lm e nte , a região geo gráfica em q u e s tã o 19, 31'

381

_{48. Estud os sobre d ife re n} tes cepas de T. c r u z i , em m a te ria l e x p e rim e n ta l,

tê m d e m o n s tra d o d is tin ta s localizações viscerais dos n in h o s de am a stigotas em m a te ria l agudo o u c rô n ic o 3, 5 ' 22' 43' 44, e m esm o em ma te ria l h u m a n o 3, 5 ' 10' 23* 27' 33' 43.

A prevalência de 8,8% de esofago patia cha gásica dete cta da n o m a te ria l não se le cionad o de B a m b u í deve espelhar a realid ad e da área, uma vez que se a p ro x im a de o u tro s dados regionais c o lh id o s ta m b é m çm m a te ria l não se lecionado p o r té cn ica sem elhante, co m o d o N o rte de M i

nas12, d o Oeste de M in a s12, da Bahia 26 e de G o iá s1 . Por o u tro lad o, a re p re se n ta tivi- dade da am ostra de 5 5 6 in d iv íd u o s é sa tis fa tó ria na m ed id a em q u e .jie la té cn ica das am ostras casualizadas sim p le s7, levando-se em co n ta o

Q u ad ro I — D is p e r is ta ls e d o e s ô fa g o e n t r e c h a g á s ic o s c r ô n ic o s , p o r e x a m e r a d io l ó g i c o , s e g u n d o a lg u n s A u t o r e s .

E xa m in ad os

Observações A u to r e R eferência Loca l

n*? % co m

esofago patia

A le c rim e c o ls 1 M am bai, GO 171 9 6 ,5 Po pulação geral

Brasil6 M inas Gerais 6 1 0 3 9 ,6 C lín ic a de c a rd io lo g ia

C oura11 R io de Ja n e iro 2 6 0 11.5 Vária s pro cedências

Coura e co ls 12 M inas Gerais e Pia uí 6 4 7 6 a 9 Áreas end. p op . geral

M acedo26 São F elipe, B A 8 4 0 8 ,6 Áreas end. p op . geral

Prata e co ls32 U be raba, MG 32 15,4 P e río d o agudo co nh e

c id o

Prata e co ls32 Goiás 17 3 1 ,3 P e río d o agudo

conhe-c id o

A tia s (/n 38) C hile 186 23,1

B la nd on ( i n x ) Panamá 126 0 ,0

Ledesma25 S. Estero (A rg e n tin a ) 54 2 7 ,8 De a m b u la tó rio

Malaga e cols (/n 38) Peru 130 2,3 —

Presentes dados B a m b u í, M G 5 5 6 8 ,8 N ão selecionados

(6)

n ú m e ro esperável de chagásicos a d u lto s em B a m b u í p o r v o lta de 4 .0 0 0 in d iv íd u o s ( * ), o ta m a n h o m ín im o da am ostra deveria ser de 2 2 9 pessoas, a d m itin d o -s e u m desvio m á x im o de 10% em relação ao va lo r esperado.

D o p o n to de vista m é d ico -so cia l, a d is trib u i ção dos graus de gravidade da disp erista lse in d i cou 30% dos in d iv íd u o s já nos graus II e III da classificação de R ezende38. Este A u to r, co n sid e ra n do 1 .5 9 2 casos de esofago patia de sua c lín ic a , em Goiás, v e rific o u uma d is trib u iç ã o co m 2 0,1% n o grau 1 ,3 9 ,7 % no grau II, 24,1% no grau IH e 16,1 % no grau IV . A discrep ância aparente co m os presentes n úm eros se deve ao tip o de seleção d o m a te ria l, p e rfe ita m e n te dis tin to nos d ois tra b a lh o s. D isperistalses in c ip ie n tes e casos b ra nd os d o grau I c e rta m e n te irã o p re d o m in a r na área endêm ica, c o n s u lta n d o o especialista aqueles casos mais a ntig os, nos graus mais avançados. Interessa n o ta r que nos casos de esofago patia grau I, m esm o em Bam b u í, 24% dos paciente s estavam assínto m áticos, especialm ente os d o sexo m a s c u lin o 15. Rele va n o ta r que os 30% de in d iv íd u o s que já apre sentam d ila ta ç ã o d o órgão , na rea lid ad e estuda da, s ig n ific a m a p ro x im a d a m e n te 3% de to d o s os chagásicos a d u lto s, o que representa considerá vel peso m é d ic o p re v id e n c iá rio 14' 16, v is to que estes casos ca m in h a m para tra ta m e n to

ci-t 4

ru rg ic o '

A m a io r pre valência de disperista lse apresen- tou-se a p a rtir da q u a rta década de vida, nos chagásicos crô n ic o s de B a m b u í, e m b ora se de tectassem casos de esofago patia m u ito precoce e n tre os in d iv íd u o s que tiv e ra m fase aguda co n h e c id a 15. Este padrão e v o lu tiv o fo i ta m b ém d e te c ta d o p o r C o u ra 11, p o r C astro 9 , p o r

Ledesm a25 e p o r R ezende38.

O te m p o de evolu çã o e a idade d o paciente parecem relacionar-se co m a emersão dos q ua d ro s c lín ic o s da disp erista lse , c o n fo rm e observa ção c o rre n te . Para K o b e rle 23' 24 desnerva-ção a u to n ô m ic a d o órgão, que é o su b stra to f i sio ló g ic o da disp erista lse 5' 35 , 46, o corre p rin c ip a lm e n te na fase aguda da trip a n o sso m ía - se. E n tre ta n to , só haverá a tra d u ç ã o c lín ic a de disp erista lse q u a n d o o grau de desnervação su p la n ta r o lim ia r de to le râ n c ia fis io ló g ic a d o esô fa go , que s u p o rta m ais que 80% de desnervação 25' 29. A p e rp e tu a çã o dos processos fisio p a - to g e n é tico s na in fecçã o c rô n ic a o co rre p o r d i versos m ecanism os em vias de e sclarecim ento

3, 5 , 4 3, 4 4 . a c re s c e > na esofagopatia, especial m e n te a c o n tin u id a d e da desnervação, som ada à desnervação fis io ló g ic a que cursa com o enve lhecer d o p a cie n te 23' 24. C o n fo rm e T e ix e ira 44 a progressão c lín ic a da doença depende de u m balanço d in â m ic o e n tre o n ú m e ro de u nida des fu n c io n a n te s e o lim ia r de com pensação do órg ão , o que e x p lic a ria o su rg im e n to ta rd io de sin to m as e sinais da eso fagopatia em parte da p o p u la çã o chagásica. Este aspecto pode ser ana lisa do ta m b é m no m a te ria l d is p o n ív e l de paci entes c o m p e río d o agudo co n h e cid o , em que se observa uma pre valência crescente de casos de esofago patia , na m ed ida em que aum enta o te m p o de evo lu çã o da d oe nça 15' 32. Por ou tr o lad o, não são raros aqueles in d iv íd u o s em que a esofagop atia se apresenta e xtre m a m e n te precoce, m esm o iá no p e río d o agudo, co m o sa lie n ta ra m Chagas10, D ias15, K o b e rle 22, Paiva29 e Rassi e co ls 34.

A prevalê ncia de esofagopatia e ntre os in d i v íd u o s que tiv e ra m fase aguda dete cta da fo i

m a io r q ue a da p op ula çã o chagásica crôn ica , na mesma fa ix a e tá ria e na mesma realidade sócio- c u ltu ra l, Este fa to , a p o n ta d o e d is c u tid o p or D ia s15, e n co n tra eco na observação de Prata e co ls32, apresentada n o Q u a d ro 1. Para D ias15, a grande m a io ria dos in d iv íd u o s não apresen ta um a fo rm a aguda da doença c lin ica m e n te aparente o u m u ito exub eran te , em a cordo com as observações p io n e ira de Chagas10, em es pecial para aqueles in d iv íd u o s que se in fe cta m após os c in c o o u dez anos de idade. A d m itin d o - se co m K o b e rle 23' 24, co m Paiva29, com Rezen de37, co m B ra n d ã o 5 e co m M anço e co ls27 que a desnervação é ta n to m a io r q u a n to mais in te n sa fo r a in fecçã o aguda, poder-se-ia especular, c o m o D ias15, que um a m a io r prevalência de esofa go patia e n tre in d iv íd u o s que t^ ive ra m fo r ma aguda apa rente p od eria , em p arte explicar-se p e lo m a io r c o n tin g e n te de desnervação, nestes in d iv íd u o s .

Por o u tro lad o, in d iv íd u o s chagásicos sem desnervação não apresentam , g eralm en te, dispe ristalses de c o lo o u esôfago, ra tific a n d o a h ip ó tese de K o b e rle 22' 25 sobre o su bstrato des tas disfu nçõe s. Observações em m a te ria l hum a no fo ra m realizadas p o r Suarez e co ls42, e p o r Guevara e co ls20, q ue v e rific a ra m em chagásicos crô n ic o s respectivam ente da Vene zuela e d o Panamá a ausência de "p a tia s " diges tiva s, assim c o m o não co nseguiram d e m o n stra r alteraçõ es fu n c io n a is o u n u m ericam en te

(7)

sivas nos gânglios parassim pá ticos in tra m u ra is. N ão houve relação no presente estud o, e n tre o sexo e a pre valê ncia de esofagop atia, e m bora

o perce n tu al de hom ens co m a afecçã o fosse um p ou co m aio r. Este fa to é ta m b é m assinalado p o r Rezende e Rassi39, que e n co n tra ra m uma prevalência m a io r no sexo m ascu lin o, na p ro p o rçã o de 2:1. Tal p ro p o rç ã o se repete na casuística de Rezende38, a tu a liza d a 2 0 anos após o tra b a lh o su pra-citad o. Nos casos de Bam b u í co m p e río d o agudo c o n h e c id o , ta lvez d e vi d o à pequena am ostra, o n ú m e ro de m ulheres com disperistalse esofágica fo i lig e ira m e n te su p e rio r ao de hom ens, sem d ife re n ça e sta tis tic a m ente s ig n ific a tiv a . Para o d e s e n v o lv im e n to de m io c a rd io p a tia crô n ic a , a lite ra tu ra fe g istra um tra b a lh o de W id m e r e A ze ve d o 49 em que uma m a io r p ro p o rç ã o de alterações e n tre chagá sicos d o sexo m a scu lin o é evidenciada e os A u tores especulam se isso não p od eria ser d e v id o a um e fe ito h o rm o n a l o u a um p o lim o rfis m o de enzimas ligado ao sexo. N o m a te ria l expe rim an - ta l, várias observações tê m sid o fe ita s em d ife rentes m od elos, apa re nte m en te o sexo m ascu li no sendo mais suscetível ao d e se n vo lv im e n to de fo rm as clín ica s da infe cçã o que o fe m in in o 3' 43. A associação de disperistalse esofágica com ca rd io p a tia chagásica (Tabela 5) apa re nte m ente sugere que nos megas mais avançados a ca rd io p a tia está presente em m a io r freq üê n cia . Em 196 8, R ezende35 já a firm a va que o cha- gásico p o rta d o r de megaesôfago é sem pre um ca rd io p ata em p o te n c ia l, e n q u a n to que o in v e r so era m enos provável em sua observação. Re zende e Rassi39 v e rific a ra m , em chagásicos crô n ico s de Goiás, a o co rrê n cia de 50% de car

d io p a tia e n tre 170 in d iv íd u o s co m megaesôfa go, e n q u a n to que, p o r sua vez, e n tre 2 7 7 in d iv í d uo s co m c a rd io p a tia c rô n ic a chagásica, a pre valência de megaesôfago fo i de 27,9 % . Dados sem elhantes e n c o n tra ra m Ledesma e co ls 25 e P o rto e P o rto 30 em casos crô n ic o s de áreas endêm icas. E stu d a n d o as alterações fu n c io n a is na doença de Chagas, M anço e co ls27 obser vam que o m ecanism o da desnervação não é o ú n ic o na gênese da c a rd io p a tia chagásica c rô n i ca, in te rv in d o fe n ô m e n o s in fla m a tó rio s m uscu lares, fib ro ses e alterações no sistem a e sp e cífico de co nd uçã o. A desnervação no coração é mais eviden ciável q u a n d o o co rre m as "p a tia s '' diges tivas, fa to já v e rific a d o , e n tre o u tro s , p o r O ria e R am os28 e p o r R am os e C a rva lh a l33. Por sua vez, Salgado e co ls40 m e n cio n am , e n tre o u tro s fa to re s de d e se n vo lv im e n to da c a rd io p a tia c rô nica chagásica, a e xis tê n cia de "m e g a s " q ue fu n c io n a ria m c o m o e le m e n to s e xtra s de e sfo rço e de d e s e q u ilíb rio vago -sim pá tico, bem c o m o ide d e sn u triçã o .

D ia n te da necessidade e p id e m io ló g ic a e so cia l de se co nh ecerem a prevalência da esofago pa tia e os casos in d iv id u a is , para tra ta m e n to , ve rifica-se que o m é to d o de te m p o de trâ n s ito esofágico de H a d d a d 19' 21 ê p e rfe ita m e n te ad a p ta d o à realidade de nossas áreas endêm icas. Sua s im p lic id a d e e b a ix o c u sto o pe ra cio n a l per m ite m grandes in q u é rito s , especialm ente qua n d o u tiliz a d a a ro e tg e n fo to g ra fia . Som am -se até a qu i os estud os bem sucedidos de A le c rim e c o ls 1 , Prata31 e C ançado e co ls8 em que a abreu grafia fo i p le na m en te s u fic ie n te na de tecção da disp erista lse esofágica.

S U M M A R Y

F iv e h u n d r e d s i x t y s ix u n s e le c te d c h r o n i c c h a g a s ic p a t i e n t s f r o m a n e n d e m ic a re a

( B a m b u í, M in a s G e ra is , B r a s il) W e re S t u d ie d c l i n i c a i a n d r a d io l o g i c a l l y . T h e o e s o p h a g e a l

t r a n s i t t i m e m e t h o d u s e d w a s th e r o e n t g e n p h o t o g r a p h y w i t h 7 0 m m f i l m , w i t h a l e f t

in c id e n c e p r o f i t e o r r i g h - a n t e r i o r o b l i q u e a s p e c t

A 8 .3 3 % o e s o p h a g ic d y s p e r is ta ls is p r e v a le n c e w a s v e r i f i e d i n th e s e p a ti e n ts . T h is w a s s p e c ia lly c o m m o n a f t e r th e t h i r d d e c a d e o f l i f e a n d n o d if f e r e n c e r e la t e d t o s e x w a s

o b s e rv e d . S e v e n t y - t w o p e r c e n t o f o e s o p h a g ic d y s f u n c t i o n w e r e o f d e g r e e I, 1 8 % o f d e g re e

I I a n d 1 0 % o f d e g re e I I I , b a s e d o n t h e c la s s i f i c a t i o n a d a p t e d b y R e z e n d e . O n l y o n e ca se

o f d y s p e r is ta ls is (d e g r e e I ) w a s o b s e r v e d a m o n g 8 0 s e r o - n e g a tiv e p a t ie n t s .

T h e g lo b a l p r e v a le n c e o f o e s o p h a g o p a t h y w a s 1 8 .3 % i n 1 1 5 p a t i e n t s i n w h o m th e

a c u t e p h a s e o f C h a g a s 'd is e a s e w a s d e t e c t e d u p to 2 7 y e a r s b e f o r e . T h e p r o p o r t i o n o f a lte

-r a ti o n s w a s d i -r e c t l y -r e l a t e d t o t h e d is e a s e e v o l u t i o n tim e .

A s i g n i f i c a n t d if f e r e n c e w a s v e r i f i e d b e tw e e n th e a b o v e p r e v a le n c e a n d th e p r e v a le n c e

f o u n d in p a t i e n t s w i t h o u t a d e te c ta b le a c u te p h a s e . T h is s u g g e s ts t h a t th e h ig h p e r c e n ta g e

o f o e s o p h a g o p a t h y i n p a t i e n t s w i t h d e te c ta b le a c u te p h a s e w a s d u e t o a m o r e in t e n s e d e

(8)

ri-Dias JCP, Camacho LAB, Silva JC, Magalhães JS, Krieger H. Esofagopatia chagásica na área endêmica de Bambuí, MG, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:46-57, 1983

f i e d i n 5 0 % o f t h e ca ses d is p t a y in g o e s o p h a g u s d y s p e r is ta ls is , i n a c c o r d w i t h o t h e r

A u t h o r s .

T h e s i m p l i c i t y o f th e m e t h o d u s e d f o r d e t e c t i n g o e s o p h a g u s d y s f u n c t i o n a n d i t s l o w

o p e r a t i o n a l c o s t a r e e v id e n t , d e m o n s t r a t i n g i t t o b e s u it a b le f o r th e s o c ia l r e a l i t y p r e s e n t

i n C h a g a s 'd is e a s e e n d e m ic á re as.

( K e y / w o r d s : C h a g a s ' d is e a s e . A m e r i c a m tr y p a n o s o m ia s is . O e s o p h a g o p a th y . D y s p e r is ta ls is .

C h a g a s ic c a r d i o p a t h y 7 0 m m f i l m r o e n t g e n p h o t o g r a p h y ) .

Tabela 1 — A n o r m a l i d a d e r a d io l ó g i c a n o e x a m e d e t e m p o d e t r â n s i t o e s o fá g ic o e m p o p u  la ç ã o c h a g á s ic a n ã o s e le c io n a d a d e B a m b u í , M G , p o r g r u p o s d e id a d e

G r u p o d e

Id a d e s

{ a n o s )

E x a m in a d o s A n o r m a i s % A n o r m a i s

10 - 19 5 0 0 ,0 0

2 0 - 29 61 2 3 ,2 7

3 0 - 3 9 2 08 11 5,2 8

4 0 - 4 9 152 16 1 0,53

5 0 - 59 140 21 1 5,00

T o t a l 5 6 6 50 8 ,8 3

A n álise de Regressão: " r " - + 0 ,9 9 2 9 X 2 = 1 3 ,3 1 9 4 p = 0 ,0 1 9 (-i/ = 3)

Tabela 2 — T e m p o d e t r â n s i t o e s o fá g ic o e n t r e c h a g á s ic o s n ã o s e le c io n a d o s d e B a m b u í, M G , d e a c o r d o c o m o s e x o .

A l t e r a d o

S e x o N o r m a l N ° % T o t a l

M a s c u li n o 199 24 1 0,76 223

F e m i n i n o 3 12 26 7 ,6 9 3 3 8

T o ta l 511 50 8,91 561

X 2 = 1 ,4 6 4 p == 0 ,1 5 9 (v = 1)

Tabela 3 — R e s u lt a d o s d o e x a m e d e t r â n s i t o e s o fá g ic o e m i n d i v í d u o s d e 2 0 a 5 9 a n o s , s o r o - p o s i t i v o s e s o r o - n e g a tiv o s p a r a tr ip a n o s s o m fa s e a m e r ic a n a , n ã o s e le c io 

n a d o s , d e B a m b u í , M G

S o r o lo g ia

p a r a T r ip a n o s

-s o m la -s e *

N 9 d e

e x a m in a d o s N o r m a is G r a u 1 * * G r a u I I G r a u I I I

% d e A n o r m a i s

P ositiva 2 4 6 2 2 4 16 4 2 8 ,9 4

N egativa 8 0 79 1 0 0 1,15

T o ta l 3 2 6 3 0 3 17 4 2

(9)

Tabela 4 — P r in c ip a is fo r m a s c lí n ic a s d a d o e n ç a d e C h a g a s , c o m fa s e a g u d a c o n h e c id a , e m B a m b u í , M in a s G e ra is .

T e m p o d a

d o e n ç a

e m a n o s

N 9 d e

P a c ie n te s

I n d e t e r m in a d a

N ? %

F o r m a s c l í n ic a s d e te c ta d a s

C a r d io p a t ia E s o fa g o p a tia

N ? % N ? %

C o l o p a t i a

N ? %

10 - 20 68 41 6 0 ,3 23 3 3,8 7 10,3 5 7 ,4

21 - 30 73 2 9 39,7 36 49,3 13 17,8 16 2 1 ,9

31 - 4 0 31 10 3 2 ,3 18 58,1 6 19,4 8 25,8

Tabela 5 — C o n c o m it â n c ia d e a lte r a ç õ e s r a d io ló g ic a s d o e s ô fa g o c o m c a r d io p a t i a c h a g á  s ic a c r ô n ic a e m i n d i v í d u o s d e 2 0 a 5 9 a n o s , n ã o s e le c io n a d o s , e m B a m b u í,

M G , s e g u n d o a s o r o lo g ia p a r a d o e n ç a d e C ha ga s.

C o n d iç õ e s R a d io ló g ic a s S o r o lo g ia p a r a N ú m e r o d e P r e s e n ç a d e C a r d io p a t ia

d o E s ô fa g o ( ' ) C h a g a s f 2) E x a m in a d o s C r ô n ic a C h a g á s ic a ( 3)

N ? %

Positiva 220 97 44,1

N o rm a l

N egativa 80 10 12,5

Positiva 13 7 5 3 ,8

G rau I

Negativa 1 0

-Positiva 5 4 8 0 ,0

G rau II e III

N egativa 0 0 —

Positiva 237 108 4 5 ,6

T O T A L

N egativa 81 10 12,3

C l C R IT É R IO S D E R E Z E N D E

(2 ) R E A Ç Ã O D E F I X A Ç Ã O D O C O M P L E M E N T O

( 3 ) C A R D I O P A T I A C O M A S P E C T O S U G E S T IV O D E E T I O L O G I A C H A G Á S IC A C O N F O R M E C A R A C T E  R ÍS T IC A S C L IN IC A S , R A D I O L Ó G IC A S E E L E T R O C A R D I O G R A M A .

R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S

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